la comodidad de la evidencia

La revista Canadian Family Physicians mantiene una seccion denominada Tools for Practice cuyo objetivo es acercar la “evidencia” de forma clara y resumida al médico  de familia atareado. En su genesis esta la constatación de que:

La información cambia rápidamente en la práctica médica. Con frecuencia nuestros estándares de la práctica, se basan en mecanismos fisiológicos y datos observacionales,  que en muchas ocasiones son cuestionados y refutados por estudios con mayor fuerza o evidencia.

Comparte la necesidad de satisfacer este problema con otra excelente sección, en este caso Española, de la revista AMF-Actualización en Medicina de familia titulada: Toda la vida se ha hecho así…  Hace un año Tools for Practice publico un artículo corto que pretendia responder a la pregunta ¿ El uso de lubricante  ( en especulo durante la toma) reduce la calidad o idoneidad de la citología  (o Papanicolaou)?

La respuesta es que los médicos pueden utilizar lubricante según sea necesario, ya que una pequeña cantidad de lubricante soluble en agua en el espéculo no reduce la calidad de la citología (pruebas de Papanicolaou) y, probablemente, no afecta a los resultados microbiológicos. La evidencia actual  también sugiere que  la idoneidad de las citologías de base líquida no se afecta o si lo hiciera sería mínimamente .

La consecuencia más importante es la comodidad de la paciente y conviene que los pocos médicos de familia que hacen citologías a sus pacientes (como era mi caso hasta que me cambien de centro) estén atentos a esta novedad,  que como se ve en esta antigua presentación no estaba establecida o incluso contraindicada por las guías y experiencias al uso.

E-Receta y control

Policy statement:  Electronic Prescription Monitoring
Ann Emerg Med. 2012;59:241-242.

El Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) apoya el uso de la receta electrónica y cree que los sistemas de control de la prescripción electrónica deben:

  • proteger la privacidad del paciente
  • no desincentivara a los paciente con un problema  de saludmédico a consultar con un médico
  • apoyar el acceso a uso médico legítimo de sustancias controladas
  • asegurar la exactitud y la totalidad de los datos
  • ser voluntario
  • proporcionar una protección de responsabilidad para el médico
  • minimizar los requisitos gravosos para el médico
  • utilizar un sistema férreo de control  con vínculos interestatales, fácilmente accesible y navegable por los médicos 7 días a la semana, 24 horas al día
  • limitado a las personas y organismos pertinentes, incluidos los médicos, farmacéuticos y personal autorizado por ley.
  • no se utilizara para evaluar la práctica de un médico
  • permiten a los médicos controlar a sus propios patrones de prescripción e identificar potenciales usos no autorizados

 

 

Prescripción para indicaciones no aprobadas- uso off label -: un estudio en atención primaria

Resumen del trabajo original Tewodros Eguale, David L. Buckeridge, Nancy E. Winslade, Andrea Benedetti, James A. Hanley, and Robyn Tamblyn. Drug, Patient, and Physician Characteristics Associated With Off-label Prescribing in Primary Care.  Arch Intern Med 2012 On line first

Extraido del Blog Medicamentos, Salud y Comunidad 

Características de  fármacos,  pacientes y médicos asociados con la prescripción fuera de indicación (en ficha técnica) en Atención Primaria

 Antecedentes: La prescripción por fuera de las indicaciones aprobadas- “off- label”- puede dar lugar a reacciones adversas. Se sabe poco sobre su prevalencia y los factores determinantes, como resultado de problemas en la documentación de la indicación de tratamiento.
Métodos: Se utilizo la red de historias electrónicas de Medical Office of the XXI Century, en Quebec, Canadá, donde es obligatorio documentar la indicación de tratamiento. 113 médicos de atención primaria escribieron de 253.347 recetas electrónicas para 50.823 pacientes desde enero 2005 hasta diciembre de 2009. Las indicaciones de los medicamentos fueron clasificadas como dentro de la indicación o fuera de ella -de acuerdo con la base de datos de medicamentos de Health Canada. Se identificaron usos off –label que carecían de evidencia científica sólida. Se utilizó regresión logística alternante para estimar la asociación entre el uso fuera del etiquetado y las características de fármacos, pacientes y médicos.
Resultados: La prevalencia de uso off-label fue de 11,0%, de las prescripciones off-label, el 79,0% carecía de evidencia científica sólida. El uso off label fue mayor en medicamentos para el sistema nervioso central (26,3%), incluyendo anticonvulsivantes (66,6%), antipsicóticos (43,8%) y antidepresivos (33,4%). Los fármacos con 3 o 4 indicaciones aprobadas se asociaron con un menor uso fuera del etiquetado en comparación con los fármacos con una y dos indicaciones aprobadas (6,7% vs 15,7%; odds ratio ajustado (AOR), 0,44, IC 95%: 0,41 a 0,48). Los medicamentos aprobados después de 1995 se prescribieron por fuera del etiquetado con menos frecuencia que aquellos aprobados antes de 1981 (8,0% frente a 17,0%; AOR, 0,46, IC 95%: 0,42 a 0,50). Los pacientes con un índice de Comorbilidad de Charlson de 1 o más tuvieron un menor uso fuera del etiquetado que los pacientes con un índice de 0 (9,6% vs 11,7%; AOR, 0,94, IC 95%, 0,91 a 0,97). Los médicos con una orientación basada en la evidencia fueron menos propensos a recetar por fuera del etiquetado (AOR, 0,93, IC 95%, 0,88 a 0,99), una reducción del 7% por cada 5 puntos en la “sección evidencias” de la Escala Evidence-Practicality-Conformity Scale.
Conclusiones: La prescripción por fuera de las indicaciones aprobadas es común y varía según las características de fármacos, pacientes y médicos. La receta electrónica debe documentar la indicación de tratamiento para controlar el uso off label.
Editorial de Patrick G. O’Malley  What Does Off-label Prescribing Really Mean?  Arch Intern Med. 2012

Viagra: A Success Story For Rationing?

Hace tiempo, con el lanzamiento del sildenafilo (Viagra) se levanto un temor generalizado entre las compañías aseguradoras y los gobiernos sobre sus consecuencias presupuestarias. Las estrategias adoptadas en su racionamiento fueron diferentes según los países y las características de los diferentes sistemas sanitarios.

En Viagra: A Success Story For Rationing? Rudolf Klein y Sturm Heidrun analizaron las restricciones (rationing) en la financiación de medicamentos en cuatro países distintos y las políticas que adoptaron con respecto a este tema. Ademas  hicieron una clasificación de los diferentes tipos de restricciones,  una especie de taxonomía de “estrategias de racionamiento”

Las formas de racionamiento (rationing) entendiendo este como las decisiones para ofrecer una atención sanitaria por debajo de la óptima, como resultado del establecimiento de prioridades entre las diferentes demandas al sistema, se da en todos los sistemas sanitarios, independientemente de los niveles de gasto. Toma muchas formas, de los cuales la negación explícita de un servicio es el más dramático, pero no necesariamente el más importante. Otras formas de racionamiento son la exclusión (segmentos de población no cubiertos), la dilución (menor número de pruebas ordenadas, menor número de enfermeras en la sala), la disuasión (haciendo que el acceso a la atención difícil), y la demora (listas de espera).

Pero no sólo las formas de racionamiento son diferentes, también como se ponen en practica, es decir cambia el modo de toma de decisiones sobre la cuestión. Según este parámetro podemos  así mismo adoptar una “tipología en las estrategias nacionales de racionamiento”, que básicamente es:

  • Difusión por la inacción.
  • Judicialización.
  • Centralización-politización.
  • Burocratización.
  • Racionamiento con asesoría especializada

Una pena que nuestros gestores no lean mucho, porque podrían aprender las conclusiones de este articulo sobre restricciones: permitir excepciones a la prohibición,  e  involucrar a la profesión médica en la toma de decisiones.

Si lo tuvieran en cuenta cumpliría con el titulo de otro articulo importante en este asunto: Muddling through elegantly: finding the proper balance in rationing. Health Affairs 1997; (5): 83-92. pero claro pedir elegancia  a esta gente es como pedir peras al olmo.

Las modificaciones de la maniobra de Epley para el vértigo posicional paroxístico benigno

Utilización del resumen de Hunt WT, Zimmermann EF, Hilton MP. Modifications of the Epley (canalith repositioning) manoeuvre for posterior canal benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD008675. para un ejercicio naif de presentación de información médica en Internet.

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es un síndrome caracterizado por episodios cortos de vértigo asociados con los cambios rápidos de la posición de la cabeza. Es la causa más frecuente de vértigo que se presenta en las consultas de atención primaria y otorrinolaringología.

El VPPB es causado por partículas en los canales semicirculares del oído interno que siguen moviéndose cuando la cabeza ha dejado de moverse. Esto causa una sensación de marcha o movimiento que entra en conflicto con otra información sensorial.

La maniobra de Epley ha demostrado mejorar los síntomas de VPPB, aunque no hay suficientes ensayos que  muestren que la maniobra de Epley proporciona una resolución a largo plazo de los síntomas. Tampoco hay estudios que comparen la maniobra de Epley con otro tratamiento físico, médico o quirúrgico para el VPPB del canal posterior.

Esta maniobra es un procedimiento en el que se mueve la cabeza y el cuerpo en cuatro movimientos diferentes y está diseñado para reposicionar las partículas (que causan el problema subyacente) de los canales semicirculares del oído interno.

En la práctica clínica se han propuesto una serie de modificaciones a la maniobra de Epley, incluida la aplicación de la vibración en el hueso mastoides detrás del oído durante la maniobra,  un programa de ejercicios de equilibrio después de la maniobra , y la imposición de restricciones posturales al paciente (por ejemplo, no dormir en el oído afectado por unos días). También hay un número de maneras diferentes y adaptaciones para realizar la maniobra.

En esta revisión sistemática Cochrane se incluyeron 11 estudios con un total de 855 participantes. Nueve estudios evaluaron las restricciones posturales  (uso de collarín cervical / de las restricciones de movimiento de la cabeza  e instrucciones para dormir en posición vertical), tras la maniobra de Epley. Se encontraron diferencias significativas cuando estas restricciones se compararon con un tratamiento de control  ( solo maniobra de Epley). Aunque había diferencias entre los grupos,  añadir las restricciones posturales proporciono un beneficio adicional no muy grande ya que la  maniobra de  Epley fue eficaz por sí sola en casi un 80% de los pacientes. Cuatro de los estudios reportaron complicaciones menores tales como rigidez de nuca, VPPB horizontal (Un subtipo de VPPB, que es similar al VPPB  posterior del canal, pero tiene algunas diferencias en cuanto a los signos y síntomas),  mareo y desequilibrio (sensación de inestabilidad sobre un pie) en algunos pacientes.

Además, dos estudios evaluaron en la aplicación de la oscilación / vibración de la región mastoidea durante la maniobra de Epley. En comparación con el control, la intervención no produjo diferencias en el resultado entre estos grupos. Un estudio que también investigó las  restricciones posturales después del  tratamiento dentro se un estudio de modificaciones adicionales o extras en la maniobra de Epley. En comparación con el tratamiento de control no había  diferencias significativas en los resultados.

Automonitorización de la glucemia en diabetes tipo 2

THERAPEUTICS LETTER ISSUE 81 / ABRIL – JUNIO 2011

Desde principios de los años 80, la automonitorización de la glucemia (AMG) ha sido una herramienta de apoyo en el manejo de la glucemia y de la diabetes. Mientras que el papel de la AMG en pacientes tratados con insulina se acepta debido al alto riesgo de hipoglucemia1,2, hay bastante controversia sobre el valor de la AMG en diabéticos tipo 2 que no reciben insulina3. Este artículo presenta datos de los costes de la AMG y procura dar respuesta a si estos costes merecen la pena en pacientes con diabetes tipo 2 que no reciben insulina.

¿Cuánto cuesta la AMG en British Columbia (BC) y en Canadá?

En la figura se muestra el gasto de BC en tiras reactivas de glucemia desde 1996 hasta 2009 y la previsión para los años 2010 a 2014 según datos de PharmaNet. En 2009 se gastaron 50 millones de dólares, lo que representa el tercer lugar entre los productos sanitarios financiables y de venta en farmacia. Al menos 25 millones de dólares se destinaron al control de pacientes con diabetes tipo 2. A nivel nacional, el gasto público y privado en tiras reactivas de glucemia es superior a 330 millones de dólares al año, de los que 188 millones de dólares se destinan a pacientes que no reciben insulina4.

¿Cuáles son los beneficios de la AMG en la diabetes tipo 2?

En 2009, la Agencia Canadiense del Medicamento y Tecnología Sanitaria (CADTH) realizó una revisión sistemática de los efectos de utilizar la AMG frente a no utilizarla en pacientes con diabetes tipo 2 no dependientes de insulina. Identificaron 7 ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA) con una duración media de 6 meses5. Un metanálisis de estos 7 ECA mostró que la utilización de la AMG (más de 7 veces por semana) se asociaba con una mejora estadísticamente significativa del control glucémico, con una diferencia en HbA1c = -0,25% (IC95%, -0,36% a -0,15%). Este descenso en HbA1c no se consideró clínicamente relevante. Se observó que la disminución en HbA1c era similar independientemente de si a los pacientes se les educaba en la interpretación de los resultados de la AMG y se les orientaba en cómo actuar en consecuencia. En los pacientes con diabetes tipo 2 que no estaban tratados con fármacos hipoglucemiantes, la utilización de la AMG no modificó el control glucémico. La CADTH no encontró evidencia de que la AMG ofrezca algún beneficio en otras variables al margen de la HbA1c, como mortalidad, complicaciones de la diabetes a largo plazo, peso corporal, satisfacción del paciente o calidad de vida.

Mensajes clave del informe de la CADTH5

La mayor parte de los adultos con diabetes tipo 2 controlados con fármacos antidiabéticos orales no requieren AMG de rutina. La monitorización periódica en pacientes seleccionados(ej, pacientes con glucemias inestables, fase aguda de la enfermedad, cambios en la medicación, riesgo de hipoglucemia por secretagogos tipo gliburida) debería ligarse a actuaciones específicas con el paciente (ej, prevención o manejo de la hipoglucemia, ajuste de dosis por el propio paciente).
La mayor parte de los adultos con diabetes tipo 2 controlados con dieta solamente no requieren AMG
A nivel internacional, en Gran Bretaña, Suecia, Alemania y Escocia se han realizado estudios parecidos al del CADTH que alcanzaron conclusiones similares.

Figura: Gasto total en tiras reactivas de glucemia en British Columbia

Implicaciones clínicas

La recomendación de practicar la AMG se fundamenta en dos asunciones no demostradas:

a) los beneficios de disminuir de forma intensiva la glucemia son superiores a los daños ocasionados.

b) La AMG es esencial para reducir las consecuencias de la hipoglucemia grave en pacientes en tratamiento intensivo con hipoglucemiantes.

Una revisión sistemática y metanálisis recientemente publicados que probaron si estas asunciones eran ciertas mediante la comparación de la disminución intensiva de la glucemia frente al tratamiento estándar, mostraron que con el tratamiento intensivo no se observaba una disminución de la mortalidad total o cardiovascular, mientras que aumentaba la incidencia de hipoglucemias graves6. Estos hallazgos deberían llevarnos a una disminución del número de pacientes en tratamiento intensivo, a una menor prescripción, al uso de dosis más bajas de hipoglucemiantes orales y a una menor utilización de tiras reactivas para la glucemia.

Otras actividades más eficaces a la hora de reducir la morbimortalidad en diabéticos tipo 2 incluyen la reducción de peso (más fácil de alcanzar cuando no se usa insulina o secretagogos), la mejora de la nutrición, práctica de actividad física regular y un buen control de la presión arterial.

Iniciativas actuales en BC para optimizar la AMG

La sección de Optimización del Uso de Medicamentos de la División de Servicios Farmacéuticos también considera importante este tema y anima a los facultativos y pacientes a realizar un “uso motivado” de la AMG. El “uso motivado” significa que los pacientes monitoricen su glucemia solamente cuando haya una razón que lo justifique (ej, en fase aguda de enfermedad, si reciben insulina o secretagogos y tienen riesgo de hipoglucemia, durante el embarazo, etc.). En Marzo de 2011 se distribuyeron materiales formativos a los médicos de familia y farmacias de BC, y las autoridades sanitarias han planificado actividades educativas adicionales.

Conclusiones

La AMG en pacientes diabéticos tipo 2 no insulinizados es muy cara y no ha demostrado producir mejoras en variables relevantes para los pacientes: mortalidad, morbilidad o calidad de vida.
La mayor parte de los pacientes diabéticos tipo 2 no insulinizados no requieren AMG de forma rutinaria.
Los diabéticos tipo 2 necesitan una educación eficaz sobre cuándo pueden estar en riesgo de hipoglucemia o hiperglucemia graves, en qué casos la AMG es adecuada y cómo proceder según los resultados obtenidos.
El manejo de la diabetes tipo 2 debería centrarse en la reducción de peso, una nutrición adecuada, la práctica regular de actividad física y el control de la presión arterial, más que en el tratamiento hipoglucemiante intensivo.

† Esta información incluye solo los datos de PharmaNet de BC y excluye todos los seguros federales. Los costes de dispensación se incluyen como parte del coste total.

El borrador de este artículo fue enviado para su revisión a 60 expertos y médicos de atención primaria con el objeto de corregir cualquier imprecisión y asegurar que la información fuera concisa y relevante para los clínicos.

Bibliografia

UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). [Erratum appears in Lancet 1999;354(9178):602]. Lancet 1998;352(9131):837-53.
Canadian Diabetes Association. 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008;32(Suppl 1):S1–S201.
McGeoch G, Derry S, Moore RA. Self-monitoring of blood glucose in type-2 diabetes: What is the evidence? Diabetes Metab Res Rev 2007;23(6):423–440.
Canadian Optimal Medication Prescribing and Utilization Service (COMPUS); Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Current utilization of blood glucose test strips in Canada. 2009;3(4) http://www.cadth.ca/media/pdf/compus_CU_Report-BGTS.pdf
Canadian Optimal Medication Prescribing and Utilization Service (COMPUS); Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Systematic review of use of blood glucose test strips for the management of diabetes mellitus. 2009;3(2) http://www.cadth.ca/media/pdf/BGTS_Report_of_Clinical_Outcomes.pdf
Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, et al. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011;343:d4169. doi: 10.1136/bmj.d4169

Ni mucho ni poco

por  Rafael Bravo Toledo.

Centro de Salud Sector III, Getafe. Madrid publicado en la revista AMF en Enero 2011

 Muchos años, pocos medicamentos

John Sloan,médico de familia canadiense, considera (Sloan JP.  A Bitter Pill: How the Medical System is Failing the Elderly. Vancouver, Canada: Greystone 2009) que el estándar de la práctica médica moderna se basa en la prevención de enfermedades y la respuesta tipo rescate ante problemas agudos. Según él, ambos enfoques son correctos para la mayor parte de la población, pero chocan con las necesidades y circunstancias especiales de los ancianos, especialmente de los ancianos frágiles.Un ejemplo gráfico es la prevención de enfermedades cardiovasculares con medicamentos  que no tiene tanto sentido cuando tienes cerca de noventa años como lo hace cuando tienes cuarenta.

Por otro lado aplicar estrategias de “rescate” en la que hay curar todo y  a toda costa conlleva intervenciones que, sobre todo en ancianos, pueden causar más problemas de los que remedian.  Cuando estas estrategias se unen al desgaste emocional, físico y económico, de aquellos que cuidan a los ancianos, el paradigma del “rescate y prevención” puede conducir a la hospitalización excesiva, procedimientos diagnósticos innecesarios o costosos y a la toma excesiva de medicamentos. Cuando un anciano ingresa en el servicio de urgencias de un hospital comienza el problema. Las guías de práctica clínica y los protocolos de los hospitales suelen requerir una serie de procedimientos diagnósticos, que a menudo revelan patologías y problemas diversos. Los medicamentos que se prescriben en respuesta a los resultados de estas pruebas tienen efectos secundarios no deseados, por ejemplo inestabilidad en la marcha y consiguientes caídas, aumento de la confusión o dificultades cognitivas, etc.

Como remedio, y seguimos citando a Sloan, un buen procedimiento cuando se empieza a tratar a un paciente nuevo es lo que él llama farmacotectomía (drugectomy en el original ingles) que, en resumen, es un cuidadoso proceso por etapas para conseguir que el paciente suspenda algunos de los medicamentos que se han ido acumulado en su hoja de tratamiento. Cada día son más los profesionales sanitarios que consideran la polimedicación y el uso inapropiado de los fármacos cómo un problema muy importante en la asistencia a pacientes de edad avanzada, ya que estos que son más propensos a experimentar efectos adversos y tiene menos probabilidades de obtener un beneficio terapéutico similar al de las poblaciones más jóvenes.

Una forma de resolver este problema es aplicar un algoritmo de toma de decisiones cuyo objetivo es suspender los medicamentos que no sean estrictamente necesarios y dejar solo los que tengan demostrada eficacia y seguridad en este tipo de pacientes. En un artículo publicado en la revista Archives of Internal Medicine, autores israelíes aplican (a una cohorte de setenta pacientes ancianos que vivían en sus casas o a cargo de familiares), un algoritmo que había sido previamente validado en un ensayo clínico no aleatorizado de ancianos institucionalizados en residencias. Siguiendo ese algoritmo y, tras administrar un cuestionario en una consulta inicial, se recomendó suspender  unos trescientos medicamentos  en 64 pacientes, más de la mitad del total de medicamentos consumidos. Se retiraron definitivamente 256 después de consultar y recabar el consentimiento de pacientes, familiares o tutores y los médicos de familia de los ancianos. Seis fármacos retirados se reintrodujeron debido a lo que se llamo fallo de la intervención es decir recurrencia de síntomas o signos clínicos o empeoramiento de los resultados de pruebas de laboratorio, por ejemplo, los síntomas de insuficiencia cardíaca, dispepsia, parkinsonismo o después de la interrupción de la furosemida, H2 bloqueadores, o levodopa, respectivamente. Teniendo en cuenta esta tasa de un 2% de fracaso y los casos en los que no se obtuvo el consentimiento, la interrupción tuvo éxito en un 81% de los casos recomendados. La suspensión del tratamiento no se asoció con efectos adversos significativos, y en el estudio previo ya comentado se vio una curiosa mejoría en la morbimortalidad.

Como es de rigor se necesitan más estudios tipo ensayos clínicos aleatorizados y en diferentes contextos que prueben que es factible disminuir el número de medicamentos en pacientes de edad avanzada sin consecuencias importantes. Disponer de instrumentos tipo algoritmo  como el que se describe en este estudio (o similares) podría ser una herramienta adecuada para ese fin.

Otra aproximación a este problema se describe en un artículo de revisión publicado en la revista JAMA donde, tomando como punto de partida el caso de una persona mayor polimedicada, se revisa y resume la evidencia sobre mejora  en el uso de medicamentos y la suspensión de determinados fármacos, en este tipo de pacientes. Ese enfoque aporta recomendaciones sobre métodos sistemáticos para evaluar y mejorar los regímenes terapéuticos de los pacientes.

La baja alfabetización para la salud incrementa la mortalidad en adultos de más de 50 años

por Genís Carrasco autor de El paciente inteligente. Barcelona: Sello editorial, 2012.

La alfabetización en salud (healthcare literacy) se ha definido como «el grado que las personas tienen de obtener, procesar y entender la información básica sanitaria para utilizar los servicios y tomar decisiones adecuadas respecto a sus problemas de salud». La baja alfabetización en salud se ha relacionado con un menor conocimiento de las enfermedades crónicas, una peor salud, tanto mental como física, el uso limitado los servicios preventivos y mayores tasas de hospitalización. Por estas razones, la Organización Mundial de la Salud y las organizaciones responsables de la salud pública en los Estados Unidos y Canadá habían identificado la educación sanitaria como un determinante importante de la salud de la población, pero hasta el momento ningún estudio había permitido establecer que los niveles bajos de educación sanitaria supusieran un riesgo intrínseco de morbimortalidad.

Sin embargo,  el panorama ha cambiado radicalmente con la publicación del estudio de Bostock et al. En su trabajo incluyeron 7.857 adultos mayores de 52 años que participaron en la segunda parte (2004-2005) del Estudio Longitudinal Inglés sobre el Envejecimiento (ELSA, por sus siglas en inglés). La evolución de estos pacientes fue monitorizada hasta octubre de 2009. Durante el seguimiento se observaron 621 muertes: 321 (6,1%) en la categoría de alfabetización en salud alta, 143 (9,0%) en alfabetización media, y 157 (16,0%) en la categoría baja. Después de ajustar por edad y sexo, los grupos con alfabetización en salud baja y media se asociaron con un 75% y un 24% más de riesgo de mortalidad, respectivamente, en comparación con el de alfabetización en salud de alta.

La baja educación sanitaria también se asoció con un mayor prevalencia de síntomas depresivos, limitaciones físicas, y padecimientos crónicos, específicamente enfermedades del corazón, diabetes, accidente cerebrovascular y asma. El tabaquismo, la inactividad física y el alcoholismo también  se relacionaron significativamente con la baja alfabetización. Las puntuaciones más altas de alfabetización en salud se relacionaron con buenas habilidades cognitivas, incluyendo orientación, fluidez verbal y memoria.  La asociación entre la educación en  salud y mortalidad no varió significativamente en función de la edad, sexo, etnia, educación o enfermedades preexistentes (p> 0,05).

A pesar de que se desconocen las causas exactas de que la falta de alfabetización en salud empeore el pronóstico de los pacientes de más de 50 años, no cabe ninguna duda que los profesionales debemos incrementar nuestros esfuerzos  para mejorar la educación sanitaria de nuestros pacientes. Internet, las redes sociales y los medios de comunicación pueden ser herramientas, ahora imprescindibles, para conseguir ese objetivo prioritario.

También lo pueden ser publicaciones como Libro Blanco de los e-Pacientes o El paciente inteligente un manual del usuario de los servicios sanitarios públicos y privados que responde a la mayoría de preguntas que se hacen los ciudadanos cuando se enfrentan a un problema de salud en tiempos tan difíciles como los de la actual crisis global.

A pesar de las enormes dificultades que vive nuestro SNS y el desánimo que reina entre los profesionales, debemos esforzarnos para mejorar la educación sanitaria de nuestros pacientes y no flaquear en ello porque el éxito  no es más que  es el fracaso superado por la perseverancia.

ni más, ni menos, sino lo profesionalmente razonable (I)

El sistema de sanidad público de nuestro país, en el que trabajamos la mayoría de los médicos de familia, nos convierte, queramos o no, en asalariados. Esta peculiar situación hace que los que nos pagan, e incluso nosotros mismos, olvidemos que la medicina es una profesión con una serie de principios éticos y deontológicos, valores y conductas que forman las bases de un contrato implícito con el enfermo que se establece en el mismo momento que tomamos contacto con él. También de un contrato colectivo con la sociedad con la que nos comprometemos a que la atención se desarrolle con la mejor calidad técnica, basándose en la mejor evidencia científica disponible y al menor coste posible.

Este profesionalismo, que algunos olvidan y otros ven equivocadamente como una secuela de corporativismo rancio, es lo que ha inspirado que tradicionalmente la medicina se considere como el paradigma de las profesiones liberales.

Pues bien, apelando a este profesionalismo, un grupo de médicos estadounidenses encuadrados en una alianza cuyos objetivos son el servicio al paciente, la integridad y la profesionalidad, publico hace unos meses en la revista Archives of Internal Medicine -sección Less is More- un artículo muy impactante de título The “Top 5” lists of Primary Care: Meeting the Responsability of Professionalism  en el que desarrollan el proceso de trabajo y conclusiones sobre cinco medidas que deberían llevarse a cabo en las distintas especialidades de Atención Primaria (AP) (En el concepto americano de AP se incluye Medicina de Familia, Medicina Interna y Pediatría).

En su propias palabras:

An evidence-based top-5 list that would improve quality of care in the context of limited resources

Esas medidas en el ámbito de la terapéutica y del diagnóstico de la Medicina de Familia son:

  1. No hacer pruebas de imagen para la lumbalgia aguda en las seis primeras semanas de clínica, a no se que el paciente  presente síntomas y/o signos de alarma
  2. No prescribir de forma rutinaria antibióticos para la sinusitis aguda leve a excepción de la presencia de síntomas (como: rinorrea purulenta y  dolor maxilar o facial) o se hay producido un empeoramiento tras una mejoría inicial. La mayor parte son de origen viral.
  3. No pedir electrocardiogramas u otras pruebas de cribado cardíologicas para pacientes asintomáticos o de bajo riesgo coronario
  4. No realizar citologia de cervix en pacientes menores de 21 años o en pacientes post histerectomia por enfermedad benigna.
  5. No realizar densitometrias para cribado de osteoporosis en mujeres menores de 65 años, u hombres menores de 70 años, sin factores de riesgo.

En Medicina Interna se sustituyen las medidas 2 y 4 por:

2. Prescribir solamente estatinas genéricas al iniciar el tratamiento hipolipemiante.

4.  No pedir pruebas de laboratorio de forma indiscriminada, como bioquímica básica o sedimento de orina, a pacientes sanos y asintomáticos.

Para mas detalle, el artículo está disponbible en pdf en el siguiente enlace: The “Top 5” Lists in Primary Care

Publicado en formato resumido en: Bravo R. Un vistazo a las ultimas publicaciones-Ojos de carpintera-. AMF -Actualización en medicina de familia. Septiembre 2011

Toma de decisiones clínicas: herramientas (I)

En la famosa pirámide de Haynes el último nivel (o el primero según se mire) está conformado por los denominados Sistemas. Por Sistemas se entienden herramientas de información en las que los datos individuales del paciente se ligan automáticamente a las fuentes de información. Se puede decir que proporcionan al médico los aspectos clave de la gestión informacional del caso clínico que se le plantea. El ejemplo paradigmático de este tipo de herramientas son los sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones –SIATDs-.

Sin embargo conviene precisar el termino, para no confundirlos con otros sistemas también englobados bajo una amplia y genérica acepción del concepto SIATDs.

En su  más amplio sentido un SIATD es: cualquier “artilugio” dotado de un programa “algo” inteligente que nos ayuda en nuestra práctica diaria. En la realidad, estos sistemas se ciñen a las aplicaciones informáticas diseñadas para ayudar directa y específicamente en las decisiones clínicas que se toman en la atención a pacientes concretos. Básicamente son programas que recogen los datos de pacientes y producen recomendaciones a los médicos que les atienden.

Las principales funciones de estos SIATD son por tanto: alertar, recordar, interpretar, predecir, diagnosticar, asistir o sugerir y criticar.

Dentro de los SIATDs se pueden considerar una amplia variedad de aplicaciones que van desde los denominados “reminders” hasta programas de ayuda a procesos determinados como anticoagulación o dosificaciones especiales.

En el caso que nos ocupa todavía podríamos restringir más el concepto, y aplicarlo solo a aquellas aplicaciones diseñadas para utilizar la información (dan soporte informacional) como ayuda directa y específica en las decisiones que se toman en la atención a pacientes concretos. Estaríamos ante sistemas de información (informatizados) de apoyo a la toma de decisiones –SIiATDs-.

Siguiendo a Haynes podemos decir que en una situación ideal, bastaría con sistemas de información clínica basados en la evidencia que integren y resuman todas la evidencias provenientes de la investigación – pertinente e importante- sobre un determinado problema clínico, que se actualice conforme aparezcan nuevas evidencias y que se vincule automáticamente (a través de la historia clínica electrónica- HCE-) a las circunstancias específicas y relevantes del paciente. En estos sistemas de apoyo a la toma de decisiones (SIiATDs), los datos detallados de cada paciente introducidos en el ordenador, se aparearian automáticamente con programas o algoritmos de una base de conocimiento médico.

Lo que resulta es la generación de recomendaciones medicas específicas para cada paciente.

En general se considera que estas herramientas deben tener las siguientes características:

  • Vinculación a través de la historia clínica electrónica de los datos del paciente y  sus circunstancias específicas con bases de conocimiento medico mediante algoritmos rápidos , fiables y transparente al usuario.
  • Volumen: Con una cobertura amplia y profunda de la mayoría de los problemas de salud vistos en las consultas tanto en su vertiente de diagnóstico, como de tratamiento.
  • Desarrollados con la metodología que la medicina basada en la evidencia científica propone. Es decir, los contenidos han de estar confeccionados mediante la búsqueda o seguimiento sistemático de la evidencia, con valoración crítica y estar unido a un sistema formal de grados de recomendación de la evidencia y con enlaces a la bibliografía pertinente.
  • Calidad editorial: con transparencia del proceso de desarrollo y redacción del contenido (autoría, proceso de revisión por pares, apoyo comercial, etc.).
  • Escalables y multiformato de tal forma que se puedan visualizar en diferentes formato y extensiones a demanda del usuario y dependiendo de ltiempo que ese les pueda dedicar
  • Presentar los resultados de la investigación de forma sintetizada y resumida pero no tanto que se omita información.
  • Actualización constante y regular de la información.
  • Con interfaces amigables diseñadas para una consulta rápida. El contenido debe estar fácilmente disponible a través de búsqueda por palabras clave o navegando por los menús de diferentes clasificaciones (alfabéticas, especialidades enfermedades, órganos y sistemas, etc.).
  • Sistemas de uso rápido, accesible y ubicuo. La rapidez lo es todos con tecnologías de búsqueda, que además de rápidas sean suficientemente sensibles a al contexto. La accesibilidad a estos sistemas debe estar garantizada en cualquier escenarios donde se desarrolle la tención médica y por tanto disponible en todo tipo de ordenadores sistemas operativos y tipo de portabilidad.