inequidad de acceso a la asistencia sanitaria

 Nuevas y llamativas evidencias de inequidad de acceso a la asistencia médica por motivos económicos

por Carlos García Marco. Médico Inspector de la Seguridad Social

Es sabido que la equidad horizontal de acceso a la asistencia médica,  es decir,  el que los enfermos reciban igual nivel de servicios ante igual grado de necesidad clínica, al margen de cuan desigual sea su edad, renta, etc.., constituye un elemento clave de la cohesión y confianza social de un país,  máxime en momentos de crisis como el que atravesamos.

En el caso de España, la equidad es valorada por la opinión pública como uno de los atributos del sistema sanitario (público y privado). Sin embargo, una reciente comparación internacional efectuada por la OCDE  posiciona a la España del 2009 entre los países con mayor  grado de inequidad pro-ricos en la utilización de servicios médicos especializados y de dentistas. Algo que ya apuntaban estudios previos, en especial otro realizado con la misma  metodología y datos del año 2000.

Para llegar a estos resultados, los autores calculan, con datos de encuestas poblacionales, la probabilidad y frecuencia de visitas al médico (general y especialista), al dentista y realización de pruebas de screening con mamografías y papanicolau, obteniendo el índice C de desigualdad según  nivel de renta : de -1 a +1, cifra ésta que expresaría máxima desigualdad pro-ricos.  En las consultas médicas, obtienen el índice H de inequidad ajustando los indicadores de desigualdad según el grado de necesidad clínica (edad, género, salud percibida y limitación de actividad),  de forma que si el intervalo de confianza de H queda por encima del 0 implica inequidad pro-ricos significativa (a su vez, multiplicando H por 75 se obtiene el % de consultas a redistribuir).

Dicho ésto, paso a  ilustrar los resultados alcanzados en los diferentes ítems:

Inequidad en la utilización de consultas de medicina general,

Inequidad en la utilización de  consultas de medicina general:

La generalidad de los países, y España entre ellos, muestran desigualdad pro-pobres tanto en probabilidad como en frecuencia de utilización de este tipo de consultas, si bien cuando se ajustan datos por necesidad y se obtienen los intervalos de los índices H, no se observan inequidades significativas en la mayoría de los países.

inequidad en el uso de consultas médicas de especialistas

Inequidad en la utilización de  consultas de  médicos especialistas:

La utilización de este tipo de servicios muestra  en casi todos los  países un patrón pro-ricos, que se mantiene al obtener los índices H de inequidad, cuyos valores en el caso de  España y en lo relativo a frecuencia de consultas médicas serían los más inequitativos de la OCDE (los autores no han podido obtener datos de USA y Alemania), hasta el punto de que habría que redistribuir de ricos a pobres el 14,7 % de todas las consultas especializadas hispanas, para lograr la equidad.

desigualdad en acceso a consultas dentales

Desigualdades en la utilización del dentista y de pruebas de screening con mamografía y papanicolau:

El índice C de acceso al dentista muestra desigualdad pro-ricos en casi todos los países, que en lo referente a España y en frecuencia de consultas al dentista alcanza cifras máximas sólo superados por USA, de modo y manera que habría que redistribuir de ricos a pobres el 11,3% de dichas consultas para conseguir una distribución equitativa. Por el contrario,  no se observan desigualdades económicas en el acceso a la mamografía, pero sí en el uso del papanicolau.

Con respecto a las causas de tantas y tan graves desigualdades e inequidades, los autores no encuentran una explicación, si bien es probable que los elevados índices registrados en España tengan relación con el acceso directo y gratuito al médico especialista (sin pasar por el médico de cabecera) practicado frecuentemente por las clases sociales más favorecidas y propiciado por la tenencia de  seguros médicos privados. Una cobertura privada que es utilizada de forma teóricamente alternativa al SNS (mutualidades de funcionarios, …) o suplementaria a éste, previas compras realizadas por una miscelánea de agentes sometidos a escaso control social, pese a sufragarse con cargo a diferentes partidas presupuestarias. Lo que contrasta con el modelo financiero “single-payer”  aplicado a la población cubierta por SNS, cuyos constantes recortes presupuestarios estarían contribuyendo a retroalimentar el modelo de dualización asistencial descrito.

 

—-

epistolario septembrino

Gestión Farmaceutica Consejería de Sanidad
Asunto: Fármacos excluidos de la prestación farmacéutica
Estimados profesionales:

El pasado 17 de agosto la dirección General de Cartera de Servicios y Farmacia del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad,  emitió una Resolución por la que una serie de fármacos eran excluidos de la prestación farmacéutica. A fin de hacer efectiva dicha Resolución se modificó la Base de Datos de Medicamentos de la Comunidad de Madrid, dando de baja los medicamentos excluidos y se dicto una Resolución por parte de esta Dirección General con los criterios para la prescripción y dispensación de los medicamentos exceptuados para determinadas indicaciones.

Esto nos ha permitido que las nuevas prescripciones se adecuen a lo establecido en la norma. Sin embargo se hacía necesario revisar las prescripciones previamente establecidas, de forma que supusiera el mínimo impacto asistencial. Para ello se han realizado varias propuestas a la Comisión Científico Técnica del Servicio Madrileño de Salud y se han establecido una serie de actuaciones a realizar que son las siguientes:

1.- Realizar un cambio centralizado de estas prescripciones pasándolas de “vigentes” a “no vigentes” de forma que no deba realizarse de forma individual para cada paciente. Esta acción se ejecutará el jueves por la noche por lo que, a partir del viernes se visualizará en los Centros (dada la envergadura de la intervención es posible que tarde más de una jornada en actualizarse).

2.- A partir de esta actualización estará disponible en Farmaweb, y para cada CIAS, la relación de pacientes en los que había sido prescrito un medicamento afectado por la Resolución del Ministerio. Se podrá acceder a estos listados a través de la intranet Salud@, pestaña farmacia, apartado Farmaweb con vuestro usuario y contraseña habituales para internet. En ese mismo apartado dispondréis de un Manual que resume las actuaciones realizadas en el módulo de prescripción.

3.- Se incluirá en AP Madrid un Flash que se active cuando se abra la Historia Clínica de los pacientes en los que se han realizado modificaciones de forma que se advierta al médico que el paciente tiene prescrito un fármaco afectado por la resolución.

Toda la información relacionada con esta Resolución de la Dirección General de Cartera de Servicios y Farmacia la tenéis disponible en la pestaña de Farmacia de la intranet.

——-

De: Dr Coco Chomin. Centro de salud Barrio Sesamo

Para: D.G. Gest. Economica y Compras de Productos Farmaceuticos

Asunto: Receta de farmacos excluidos

Estimado Sres.

Sirva esta para mostrarles mi agradecimiento por la tarea realizada. Como probablemente no sean conscientes del bien que han hecho, les paso a resumir la nueva situación creada tras su inteligente decisión.

Realizar un cambio centralizado de las prescripciones de fármacos actualmente no financiados pasándolas de “vigentes” a “no vigentes” supone que no se sepa fácilmente que medicamento estaba tomando cada paciente. Si, ya se que cada vez que necesite saberlo, puedo recurrir a  ver los no vigentes (no siempre) o ir a Farmaweb, donde se puede ver la relación de pacientes en los que había sido prescrito un medicamento determinado. Se pierde algo de tiempo pero es muy entretenido.

No sé si Uds lo saben, pero estos medicamentos aunque no sean financiados seguirán siendo utilizados. Aunque no se lo crean, a pesar de no estar financiados, necesitan receta médica. Gracias a Uds. uniremos a la deliciosa pérdida de tiempo de buscar el medicamento,  otra no menos deliciosa energía intentando buscar y recetar los medicamentos que el paciente usaba y que Uds. de un plumazo y sin ningún tipo de permiso han eliminado.

Por ultimo también muchas gracias por tomarse la molestia de inundarnos de flashes informativos que no aportan nada y nos retrasan la consulta. Ya sabemos que esta tarea tediosa, es por el bien de nuestros delicados dedos, la cantidad ingente de clicks de ratón que hay que efectuar seguramente los hará mas fuertes.

Sin nada más que decir, por ahora, y reiterándoles una vez más nuestro profundo agradecimiento

Por la confusion del turco

Dr.Coco Chomin

que oscuros intereses

¿Podemos entender que un agencia de la Comunidad de Madrid  se dedique a promover una red social  profesional privada?

y si nos leyéramos las leyes

BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO

Núm. 17 Jueves 20 de enero de 2011

Disposición adicional tercera. Prescripción de medicamentos y productos sanitarios no financiados

La prescripción por los facultativos del Sistema Nacional de Salud de medicamentos y de productos sanitarios que no sean financiados por el Sistema Nacional de Salud y sujetos a prescripción médica, se realizará en el modelo de receta médica específico, de acuerdo con los criterios contenidos en el anexo de este real decreto, y deberán ajustarse en todo lo que les afecte, incluidos los requisitos de prescripción, a lo dispuesto en los capítulos III y IV de este real decreto. Asimismo, podrá utilizarse el citado modelo de receta médica para la prescripción de medicamentos y productos sanitarios que no sean financiados por el Sistema Nacional de Salud no sujetos a prescripción médica

2. Especificaciones técnicas de los modelos de recetas médicas

b) Los colores que diferencian el régimen o contingencia de pertenencia del usuario en las recetas oficiales del Sistema Nacional de Salud en soporte papel, se configurarán en los bordes sombreados y serán los siguientes:
Verde en las recetas de activo, para enfermedad común o accidente no laboral.
Rojo en las recetas de pensionistas, para enfermedad común o accidente no laboral.
Azul en las recetas de accidente de trabajo o enfermedad profesional.
Gris en las recetas de las Mutualidades de funcionarios.
Blanco en las recetas para medicamentos no financiados.

Esta diferenciación por colores será obligatoria para los talonarios de recetas, siendo optativa para las recetas en soporte papel para cumplimentación informatizada

e) En las recetas para medicamentos no financiados se hará constar la leyenda: «No válido para facturación». No se incluirán en el documento espacios reservados a cupones precinto o asimilados, utilizándose dicho espacio para hacer constar la citada leyenda

 

Alguien duda que el maligno se ubica en la Conserjería

La  Resolución de 2 de agosto de 2012, por la que se procede a la actualización de la lista de medicamentos que quedan excluidos de la prestación farmacéutica en el SNS contemplaba la exclusión de la financiación de 417 medicamentos a partir del 1 de septiembre, pero a la vez establecía una excepción para 97 de ellos (punto 3 del Anexo de la Resolución) que permanecen financiados con cargo al SNS exclusivamente para las indicaciones que se establecen en cada caso.

Ante la posibilidad de que llegaran a la farmacia recetas de medicamentos excluidos, pero que estén financiados por algunas de las excepciones contempladas, el  Colegio de Farmacéuticos de Madrid, con buen criterio, pidió instrucciones a los diferentes organismos e instituciones relacionadas con la asistencia sanitaria y prescripción en la Comunidad de Madrid.

Tras solicitar por escrito a la Consejería de Sanidad ,MUFACE, MUGEJU e  ISFAS instrucciones para la dispensación de las recetas en las que se prescriban estos medicamentos, las respuestas fueron las siguientes:

«En el caso de MUFACE, para los medicamentos que siguen estando financiados exclusivamente para indicaciones concretas, a partir del 1 de septiembre, en función de lo establecido en el punto 3 del Anexo de la Resolución de 2 de agosto de 2012, por la que se procede a la actualización de la lista de medicamentos que quedan excluidos, la determinación de su prescripción para que pueda ser financiada queda bajo la responsabilidad del facultativo prescriptor, con independencia de que, en un futuro, se establezcan en el ámbito de MUFACE otras medidas de control necesario para asegurar el adecuado cumplimiento de lo establecido »

«El criterio de la Mutualidad General Judicial, es que si un médico concertado ha prescrito alguno de estos medicamentos de los subgrupos que se recogen en el apartado 3 del anexo de la Resolución de 2 de agosto de 2012, de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia, se entiende que se encuentra dentro de las indicaciones que son financiables por el SNS.

«En respuesta a su consulta sobre el procedimiento para la dispensación de las excepciones en medicamentos desfinanciados por Resolución de 2 de agosto, le informo que en tanto el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad no establezca el uso de visado para su dispensación en el ámbito del Sistema Nacional de Salud, no vamos a adoptar medidas especiales en la dispensación y facturación de la receta con cargo al ISFAS, manteniéndose el mismo criterio que para el resto de los medicamentos con cupón precinto diferenciado y símbolo I en la parte superior derecha, por lo que, de momento, sólo será necesario la presentación de la receta oficial debidamente cumplimentada en sus datos por el médico que realiza la indicación, sin más requisitos».

SERMAS placer

¿Pero hubo alguna vez cobertura sanitaria universal? ¿y equitativa?

Por Carlos García Marco. Médico Inspector de la Seguridad Social

Coincidiendo con una oleada de recortes presupuestarios sin precedentes y con la detección por el Tribunal de Cuentas de que 676.000 europeos habían eludido la facturación internacional obteniendo tarjeta del SNS como si fueran españoles sin recursos, el Gobierno español ha aprobado por vía urgente sendas normas (Real Decreto Ley 16/2012 y Real Decreto 1192/2012) que han modificado la cobertura sanitaria del SNS, en sus dimensiones objetiva (cartera de servicios y condiciones de acceso y utilización) y subjetiva (población protegida).

Algunos de los cambios operados en esta última dimensión han supuesto la retirada en pleno mes de agosto y de un día para otro de 900.000 tarjetas del SNS, mayormente de extranjeros que las habían obtenido con el simple empadronamiento y sin residencia autorizada. Este hecho ha tenido una notable repercusión mediática y ha suscitado críticas contra el actual Gobierno por “querer acabar con la vigente cobertura universal para volver a un sistema de Seguridad Social”, siendo así que con la salvedad de los cambios en extranjería las nuevas medidas amplían la cobertura SNS a españoles sin SS que hasta ahora carecían de tarjeta.

A este respecto y como nos recuerda el Consejo de Estado en reciente dictamen, el SNS se rige por los principios de universalidad, financiación pública y gestión autonómica, si bien los derechos subjetivos de su población protegida son reconocidos por el Estado y derivan de los antecedentes de cotización a la SS (y/o de la carencia de recursos económicos desde 1989), cobertura que sólo se extendió a todos los españoles residentes en territorio nacional (fuera del mismo rigen los convenios de SS) por Ley 33/2011 y según el siguiente esquema : el 1 de enero de 2012 a quienes hubieran agotado la subvención por desempleo y posteriormente y en función de la evolución de las cuentas públicas a los demás colectivos sin tarjeta.

Así las cosas, lo que hace la nueva normativa es profundizar en este esquema de la Ley del 2011 incorporando al SNS tanto a parados que dejaron de cotizar al finalizar la  subvención del desempleo (y a sus beneficiarios) como a cualquier español mayor de 26 años que declare menos de 100.000 €/año en base liquidable de IRPF, incluyendo así a colectivos que tradicionalmente no cotizan a la SS (abogados, arquitectos, médicos…) o que lo hacen en régimen de cuota reducida al excluir la cobertura sanitaria-IT (órdenes religiosas, funcionarios locales de la extinta Munpal…). Algo que teniendo en cuenta las escasas declaraciones que superan dicho umbral, , y sumando los 2 millones de funcionarios cubiertos por sus mutualidades a través de entidades de seguro privada, va a suponer la práctica universalidad de la cobertura financiada con presupuestos del SNS o de las mutualidades de funcionarios .

Ello explica que el Consejo de Estado no haya reprochado al Gobierno las lógicas diferencias de trato con los extranjeros irregulares, sino el hecho de que estando las cuentas públicas como están y sin realizar ningún estudio económico previo, el Gobierno haya extendido la cobertura gratuita del SNS a españoles con recursos que han optado tradicionalmente por no cotizar a la caja de la SS y que cuentan con cobertura sanitaria privada (y ello, sin eliminar la posibilidad de que se desgraven simultáneamente dicha asistencia privada en el IRPF o en el impuesto de sociedades).

Se da la circunstancia de que este mismo incentivo fiscal (aunque por compra de seguro privado y con tope de 500 € por persona y año) es disfrutado  desde hace décadas por otros colectivos con frecuente doble cobertura público-privada (autónomos y trabajadores de grandes empresas), lo que unido al mantenimiento de circuitos especiales en el SNS (periodistas con carné de la asociación de la prensa madrileña, empleados de antiguas empresas colaboradoras….) hace que el acceso al sistema sanitario no sea precisamente equitativo.

En este sentido, algunos estudios recientes,  muestran que la España del año 2009 se situaba a la cabeza del ranking de países de la OCDE con mayor inequidad pro-ricos en la utilización de determinados servicios sanitarios (probabilidad y frecuencia de visitas a un médico especialista o en acceso al dentista), mientras que sólo se registraba inequidad pro-pobres en el acceso a la masificada y socialmente peor valorada medicina general.

Con estos preocupantes antecedentes de dualización asistencial y con los sangrantes recortes presupuestarios en salarios médicos y de otros profesionales sanitarios, parece evidente que los problemas prioritarios  no afectan a la dimensión subjetiva de la cobertura del SNS (sin perjuicio de arbitrar soluciones transitorias para los extranjeros excluidos) sino a la dimensión objetiva y material de la misma, es decir, a la cartera de servicios ofertada y a las condiciones de acceso y utilización real de los servicios sanitarios financiados o subvencionados públicamente, los cuales no siempre son preferentemente utilizados por los españoles que más los necesitan clínicamente sino por aquellos que atesoran mayores recursos o influencias, sociales o territoriales.

Marketing vs medicina basada en evidencia

Marketing vs medicina basada en evidencia (Marketing versus evidence-based medicine) 

Alain Braillon, Susan Bewley, Andrew Herxheimer, Peter Mansfield, Joel Lexchin , David B Menkes, Liliya E Ziganshina , Jean-Louis Montastruc
The Lancet, 2012 Jul 28;380(9839):340 http://bit.ly/TnOk5T
Traducido por Salud y Fármacos

La Asociación de la Industria Farmacéutica Británica ha publicado una nueva guía para promover la colaboración con los médicos. Se insta a los profesionales de la salud a no caer en la «la tentación de aceptar los mitos negativos sobre la cooperación con la industria». Apoyado por muchos, incluyendo a la Asociación Médica Británica, la Academia de los Reales Colegios Médicos, y el Departamento de Salud, entre otras organizaciones importantes del Reino Unido, se usó el logo de la revista The Lancet para apoyar reivindicaciones como que «la industria juega un papel importante y válido en la educación médica” y que “los visitadores médicos pueden ser un recurso útil para los profesionales de la salud «[1].

Estas afirmaciones contradicen la evidencia [2, 3]. The Lancet no ha tenido en cuenta el efecto de la promoción de medicamentos a través de los nuevos medios sociales que ahora es la autopista de marketing [4] lo que es peor que creer que los visitadores médicos o la educación médica tienen un papel imparcial y válido.

Reconocer la importancia de la industria farmacéutica, no es una excusa para la difusión de mitos positivos. Si todas las empresas tienen unos principios básicos de ética para evitar perjudicar a los pacientes, ¿por qué GlaxoSmithKline recientemente acordó pagar la multa por violaciones civiles y criminales de US$3.000 millones por sus prácticas de promoción y ventas de numerosos medicamentos, el cuarto caso de este tipo desde abril de 2008, y que ha superado a la multa a Pfizer que ostentaba el récord previo de US $ 2,3 mil millones en 2009? [5].

¿Por qué The Lancet apoyó esta guía? ¿Fue un asunto considerado como «comer con el diablo con una cuchara larga» * o una preocupación por la pérdida de la publicidad y de los ingresos de reimpresión de artículos que paga la industria farmacéutica?

Referencias

1. Association of the British Pharmaceutical Industry. Guidance on collaboration between healthcare professionals and the pharmaceutical industry. http://www.abpi.org.uk/our-work/library/guidelines/Pages/collaboration-guidance.aspx.
2. Steinman MA, Landefeld CS, Baron RB. Industry support of CME-are we at the tipping point? N Engl J Med 2012; 366: 1069-1071.
3. Fugh-Berman A, Ahari S. Following the script: how drug reps make friends and influence doctors. PLoS Med 2007; 4: e150.
4. Greene JA, Kesselheim AS. Pharmaceutical marketing and the new social media. N Engl J Med 2010; 363: 2087-2089.
5. Braillon A. Drug industry is now biggest defrauder of US government. BMJ 2012; 344: d8219.

* If you sup with the devil you need a long spoon:  Si se come sopa con el diablo necesitara una cuchara larga — No se acerque demasiado a algunas personas. Brewer’s Dictionary of Phrase and Fable  He needs a long spoon who sups with the Devil.  SHAKESPEARE alludes to this proverb in the Comedy of Errors, IV, iii, and again in The Tempest, II, ii, where Stephano says: «Mercy! mercy! this is a devil … I will leave him, I have no long spoon.»

The Comedy of Errors reference which is not given is
Dromio of Syracuse: Master, if you do, expect spoon-meat;
or bespeak a long spoon.
Antiophilus of Syracuse: Why, Dromio?
Dromio of Syracuse: Marry, he must have a long spoon
that must eat with the devil.

Madrid Innova (3)

Madrid 6 de septiembre de 2012.- Dentro de la atmósfera de  innovación, creatividad y espíritu emprendedor que caracteriza al Gobierno de la Comunidad de Madrid y en especial a su Consejería de Sanidad se ha presentado en primicia mundial «el IMCUPFM» también conocido como el Indice de Masa Corporal Universitario Para Fashion Models. Esta medida inaugurada como primicia mundial en la antigua pasarela Cimbeles, ahora conocida como Mercedes-Ven Fasion Wik (o algo así) se caracteriza por ser una medida  de asociación entre el peso y la talla de un individuo, que en el caso de los adultos se ha utilizado como uno de los recursos para evaluar su estado nutricional, de acuerdo con los valores propuestos por la Organización Mundial de la Salud (otros que tal bailan). 

Lo novedoso del IMCUPFM y el hecho diferencial que lo hace pionero y que sitúa a esta nuestra comunidad en la vanguardia mundial de pesos y medidas, es que al contrario del Indice de Quételet clásico o vulgar, este indice (el IMCUPFM) no puede ser realizado por cualquiera, ni en cualquier lado. Deber ser evaluado bajo rigurosa condiciones, por especialistas en endocrino-logia y en al menos un hospital universitario, explicó la Doctora Temareo, ademas el IMCUPFM no es como el IMC que se puede realizar en cualquier centro de salud o incluso en farmacias de esas de la calle,  apuntilló la Dra, jefa de servicios hormonales de dicho hospital.

Esta innovación puntera y pionera se enmarca en las soluciones imaginativas que la Consejería ha implementado para la MFW (Mercedes Fashion Week). Paty Flowers viceconserjera de la cosa, manifestó que al contrario de lo que se ha rumoreado en twitter, no hacemos el IMCUPFM en hospitales universitarios para alejar a las/los modelos de los rijosos médicos de familia que habitan algunos centros de  de salud,  lo hacemos porque es el sitio más adecuado para realizarlo, ya que cuentan con la tecnología validada (balanzas y tallimetros con topitos design by Agata Ruiz) y ademas son lugares muy innovadores, cool y fashion de la muerte.

Mira el pajarito

Esta imagen no corresponde a ningún paciente. Se obtuvo en Internet y el objetivo de la protagonista no parecía ser mostrarnos su problema dermatológico.

Las imágenes médicas y en concreto la fotografías se ha utilizado desde siempre en la docencia y practica de la medicina, si bien su producción estaba casi siempre reservadas a centros hospitalarios y/o académicos. La aparición de las fotografía digital y de la presencia de cámaras en los teléfonos móviles hace que prácticamente cualquier médico, en cualquier lugar y a cualquier hora se pueda convertir en generador de imágenes médicas.

Sin embargo frente a las ventajas indudables de esta situación, aparecen también algunos problemas no despreciables por su potencial generador de conflictos.

En un breve reportaje publicado en la revista Medical Journal of Australia titulado con el expresivo título de “Click first, care second” photography, se exponen estos problemas, se informa de las práctica habitual en los hospitales australianos y se apuntan probables soluciones. Los posibles inconvenientes vienen derivados de un mal uso del obligado consentimiento del paciente, los derechos de propiedad de la imagen, identificación del paciente  y la confidencialidad de los datos, que se acentúan con la facilidad de obtener las fotografías.

Además aparecen nuevos conflictos dada la capacidad de conexión y almacenamiento de los nuevos teléfonos móviles o Smartphones y el uso “inteligente” y recreativo que se le da este tipo de aparatos.

Mientras que no se dicten normas y códigos de conducta institucional o profesional conviene ser cauto, ahora es mucho más fácil hacer fotografías en la misma consulta, pero también es mucho más fácil meterse en un lío.

Pd Gracias a Raquel por proporcionarme el artículo desde Australia y a Jordi Soler por enseñarme a fotografiar