Etiquetado: Cobertura sanitaria

Coberturas sanitarias tras la ultima sentencia del tribunal constitucional

por Carlos Manuel García Marco, médico inspector seguridad social

Como es sabido, parte del Real Decreto Ley 16/2012 (RDL) ha quedado anulado tras esta sentencia del T. Constitucional, la cual confirma los recortes introducidos en la cobertura nacional e internacional del SNS (subida de copagos y autorización de residencia para acceder al título de derecho), al considerar que ambos aspectos son de configuración legal, al tiempo que suprime , por inconstitucional, el inciso que va entre paréntesis y en negrita :

  1. En aquellos casos en que no se cumpla ninguno de los supuestos anteriormente establecidos (que se refieren a  antecedentes de cotización a SS) , las personas de nacionalidad española o de algún Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza que residan en España y los extranjeros titulares de una autorización para residir en territorio español, podrán ostentar la condición de asegurado. (siempre que acrediten que no superan el límite de ingresos determinado reglamentariamente)

Dado el galimatías jurídico de la nueva redacción, que en la práctica impedirá denegar cobertura a los pocos no cotizantes  que sobrepasaban el  límite declarado inconstitucional (100.000 €/año), cabe pensar que el  futuro Gobierno tendrá que adecuar dicha legislación básica del SNS. Lo que debería aprovecharse para reformar algunos aspectos de otras  coberturas que introducen cierta dualidad en el acceso al sistema sanitario :

– la cobertura pública de las mutualidades de funcionarios (2,2 millones de personas), organizada al  margen de las Administraciones sanitarias  mediante contratos con seguros privados y cuyo régimen jurídico (incluido copago de recetas) fue declarado “intocable” tanto en la Ley 2011 de Salud Pública como por el RDL. Y ello, pese a que la Ley del Pacto de Toledo obliga a reestructurar sus recursos económicos, que se presupuestan como  “cotizaciones sociales” aunque van destinados a  una prestación no contributiva como la sanitaria

– la cobertura aseguradora privada, suplementaria a la que brinda el SNS (7,3 millones de personas), costeada por empresas privadas o públicas y por particulares, con ayuda de incentivos fiscales (exención del pago del impuesto por prima de seguro y de esta renta salarial en IRPF, y desgravación del gasto en impuesto de sociedades), que  suelen beneficiar a contribuyentes con mejor posición económica y edades más saludables.  

A este respecto hay que tener presente que según la última estadística de OCDE http://stats.oecd.org/Index , basada en datos de la Encuesta Europea de Salud 2014, España  contaba con  una cobertura pública del 99,1%, que se ha incrementado  respecto a 2011 (entonces el 99%), probablemente por la incorporación al SNS de buena parte de los profesionales liberales antes excluidos (arquitectos, abogados, …). Asimismo,  la OCDE constata que la población que duplica cobertura público-privada pasó del 13,3% en el  año 2011 al 15,6% en 2014, cifra a la que hay que añadir otro 1,6%  no contabilizado por OCDE pero que duplicaría cobertura pública en SNS y mutualidades (según se observa al comparar  los datos conjuntos y desglosados de ambas  en la  citada Encuesta – tabla 2171).

Así pues, el trato equitativo al conjunto de la población española exigiría corregir tales duplicidades en la cobertura pública y reorientar los incentivos fiscales por gastos privados  a complementar la débil cobertura SNS en prestaciones como las dentales u ópticas, que suponen un gasto elevado, en comparación con otros países de la OCDE, y aparentemente opaco al fisco.  

Enlaces

1- https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2012-5403

2- http://boe.es/boe/dias/2016/08/15/pdfs/BOE-A-2016-7904.pdf

3- http://saludineroap.blogspot.com.es/2016/04/clase-social-y-tipo-de-aseguramiento.html

4 – http://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-1997-15810

5 – http://www.bolsamania.com/declaracion-impuestos-renta/como-tributa-el-seguro-de-salud/

6 – http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_PROT

7 –http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/EncuestaEuropea/pdf/MODULO2RELATIVOweb.pdf

 

¿Pero hubo alguna vez cobertura sanitaria universal? ¿y equitativa?

Por Carlos García Marco. Médico Inspector de la Seguridad Social

Coincidiendo con una oleada de recortes presupuestarios sin precedentes y con la detección por el Tribunal de Cuentas de que 676.000 europeos habían eludido la facturación internacional obteniendo tarjeta del SNS como si fueran españoles sin recursos, el Gobierno español ha aprobado por vía urgente sendas normas (Real Decreto Ley 16/2012 y Real Decreto 1192/2012) que han modificado la cobertura sanitaria del SNS, en sus dimensiones objetiva (cartera de servicios y condiciones de acceso y utilización) y subjetiva (población protegida).

Algunos de los cambios operados en esta última dimensión han supuesto la retirada en pleno mes de agosto y de un día para otro de 900.000 tarjetas del SNS, mayormente de extranjeros que las habían obtenido con el simple empadronamiento y sin residencia autorizada. Este hecho ha tenido una notable repercusión mediática y ha suscitado críticas contra el actual Gobierno por “querer acabar con la vigente cobertura universal para volver a un sistema de Seguridad Social”, siendo así que con la salvedad de los cambios en extranjería las nuevas medidas amplían la cobertura SNS a españoles sin SS que hasta ahora carecían de tarjeta.

A este respecto y como nos recuerda el Consejo de Estado en reciente dictamen, el SNS se rige por los principios de universalidad, financiación pública y gestión autonómica, si bien los derechos subjetivos de su población protegida son reconocidos por el Estado y derivan de los antecedentes de cotización a la SS (y/o de la carencia de recursos económicos desde 1989), cobertura que sólo se extendió a todos los españoles residentes en territorio nacional (fuera del mismo rigen los convenios de SS) por Ley 33/2011 y según el siguiente esquema : el 1 de enero de 2012 a quienes hubieran agotado la subvención por desempleo y posteriormente y en función de la evolución de las cuentas públicas a los demás colectivos sin tarjeta.

Así las cosas, lo que hace la nueva normativa es profundizar en este esquema de la Ley del 2011 incorporando al SNS tanto a parados que dejaron de cotizar al finalizar la  subvención del desempleo (y a sus beneficiarios) como a cualquier español mayor de 26 años que declare menos de 100.000 €/año en base liquidable de IRPF, incluyendo así a colectivos que tradicionalmente no cotizan a la SS (abogados, arquitectos, médicos…) o que lo hacen en régimen de cuota reducida al excluir la cobertura sanitaria-IT (órdenes religiosas, funcionarios locales de la extinta Munpal…). Algo que teniendo en cuenta las escasas declaraciones que superan dicho umbral, , y sumando los 2 millones de funcionarios cubiertos por sus mutualidades a través de entidades de seguro privada, va a suponer la práctica universalidad de la cobertura financiada con presupuestos del SNS o de las mutualidades de funcionarios .

Ello explica que el Consejo de Estado no haya reprochado al Gobierno las lógicas diferencias de trato con los extranjeros irregulares, sino el hecho de que estando las cuentas públicas como están y sin realizar ningún estudio económico previo, el Gobierno haya extendido la cobertura gratuita del SNS a españoles con recursos que han optado tradicionalmente por no cotizar a la caja de la SS y que cuentan con cobertura sanitaria privada (y ello, sin eliminar la posibilidad de que se desgraven simultáneamente dicha asistencia privada en el IRPF o en el impuesto de sociedades).

Se da la circunstancia de que este mismo incentivo fiscal (aunque por compra de seguro privado y con tope de 500 € por persona y año) es disfrutado  desde hace décadas por otros colectivos con frecuente doble cobertura público-privada (autónomos y trabajadores de grandes empresas), lo que unido al mantenimiento de circuitos especiales en el SNS (periodistas con carné de la asociación de la prensa madrileña, empleados de antiguas empresas colaboradoras….) hace que el acceso al sistema sanitario no sea precisamente equitativo.

En este sentido, algunos estudios recientes,  muestran que la España del año 2009 se situaba a la cabeza del ranking de países de la OCDE con mayor inequidad pro-ricos en la utilización de determinados servicios sanitarios (probabilidad y frecuencia de visitas a un médico especialista o en acceso al dentista), mientras que sólo se registraba inequidad pro-pobres en el acceso a la masificada y socialmente peor valorada medicina general.

Con estos preocupantes antecedentes de dualización asistencial y con los sangrantes recortes presupuestarios en salarios médicos y de otros profesionales sanitarios, parece evidente que los problemas prioritarios  no afectan a la dimensión subjetiva de la cobertura del SNS (sin perjuicio de arbitrar soluciones transitorias para los extranjeros excluidos) sino a la dimensión objetiva y material de la misma, es decir, a la cartera de servicios ofertada y a las condiciones de acceso y utilización real de los servicios sanitarios financiados o subvencionados públicamente, los cuales no siempre son preferentemente utilizados por los españoles que más los necesitan clínicamente sino por aquellos que atesoran mayores recursos o influencias, sociales o territoriales.