Falsas pandemias. Sobre el caso de los suplementos de vitamina D y la industria del metanálisis

Por Gonzalo Casino. Traducido de Falses pandèmies en El diari de la sanitat

Murieron los dinosaurios de osteomalacia, un fatal debilitamiento de los huesos causado por falta de vitamina D? La gigantesca nube de polvo creada por el impacto de un asteroide en la Tierra hace 65 millones pudo haber impedido la llegada de la radiación solar responsable de la síntesis de vitamina D en la piel, provocando la extinción de los dinosaurios y muchas otras especies animales. Esta especulación tiene entre sus adeptos a Michael Holick , el eminente endocrinólogo estadounidense que con más fervor, influencia y conflictos de intereses ha defendido el uso de suplementos de vitamina D para prevenir las fracturas, según una investigación periodística de Liz Szabo publicada en 2018 por el New York Times.

La investigación refleja que la venta de estos suplementos se ha multiplicado por nueve en una década, convirtiéndose en un negocio mil millonario: 936 millones de dólares de ventas en 2017, sólo en Estados Unidos, a los que hay que añadir otros 365 millones para los análisis de niveles de esta vitamina. Buena parte de este negocio se sustenta en un supuesto déficit de vitamina D en la población general y, en consecuencia, en la necesidad de tomar suplementos para reducir el riesgo de fracturas. Pero la creencia de que los suplementos de vitamina D pueden prevenir las fracturas ha resultado ser falsa, como demuestran las mejores y más recientes revisiones sistemáticas con metaanálisis , y confirma una evaluación de Nutrimedia. El grado de certeza de los resultados actuales es alto, lo que implica que es muy improbable que nuevos estudios vayan a cambiar esta consideración. Así pues, el efecto beneficioso de los suplementos ha sido mitificado y el supuesto problema de salud pública que pretenden solucionar es una falsa pandemia.

Como ocurre en todos los problemas de salud definidos por un umbral numérico (por ejemplo, la hipertensión o la diabetes) que separa los valores normales de los patológicos, el déficit de vitamina D es arbitrario. Cuanto más exigente se sea con este umbral, más enfermedad habrá. El umbral de normalidad para los niveles de vitamina D fue fijado por la Sociedad Americana de Endocrinología, a instancias de Holick, de forma demasiado estricta, en 30 ng / ml. Con semejante umbral, no es de extrañar que más del 80% de la población necesitara suplementos para paliar este déficit. Sin embargo, una institución más rigurosa, como la Academia Nacional de Medicina de EE.UU., fija ahora este umbral en 20 ng / ml, lo que implica que el 97,5% de la población tiene niveles normales y no precisa suplementos.

El caso de la falsa pandemia de insuficiencia de vitamina D y las falsas soluciones (en 2010, el Holick escribió un libro titulado precisamente The vitamin D solution) es un ejemplo más de mala ciencia, con deficientes metanálisis por medio. Como se explica en un esclarecedor editorial de la revista Atención Primaria (Vitamina D: el vestido nuevo el Rey Sol), El primer autor es el médico de familia Alberto López, el rancio consenso de expertos ha dado paso a una «industria del metanálisis» encargada de producir resultados a medida. La mala ciencia, en este caso, reside en reanalizar subgrupos y extrapolar a la población general los resultados de ancianos institucionalizados. Y su pernicioso efecto ha sido la creación de una moda y un mito que no será fácil desmontar. De hecho, muchas organizaciones recomiendan aún suplementos de vitamina D en la población general, a pesar de las evidencias científicas en contra y del creciente número de casos de intoxicación por esta vitamina. Las sospechas de conflictos de intereses con la industria farmacéutica, la alimentaria y la del bronceado, como apuntan los editorialistas, son inevitables.

Leones por corderos 2: la elección

¿Y si yo pudiera elegir, …, qué pasaría? ¿Y si, los demás, pudieran elegir, …, que pasaría?

por Angel Ruiz Tellez

En este conflicto de la Atención Primaria y la crisis de la Gestión de la Demanda, la ausencia de sustituciones ha sido la gota que ha rebosado el vaso, al sobrecargar la natural saturación de la demanda.

¿Se hubiera producido la misma crisis, si se hubiera mantenido el “petróleo barato” (Juan Simó) de los años anteriores, por el que la medicina y la enfermería instaladas (>45años) –Estudio La Precariedad Laboral en el colectivo médico. COMB- lo soportaba bastante bien a base de la “elasticidad” de la profesión no instalada (<45 años), tan invisible como presa de la mayor precariedad e incertidumbre imaginable (docenas de contratos al mes, contratos por horas, contratos de lunes a viernes, semana tras semana, 10 destinos al mes, con 10 contratos por horas …), por cuatro perras?

Caben dudas.

Al profesional instalado le ha llegado la precariedad del no instalado, y ¡eso no se puede consentir!. Pues, ¡ya era hora!, piensa el invisible precario.

Pues bienvenida sea la crisis. Aprovechémosla.

Lo cierto es que se nos han mezclado la sobredemanda (la genuina) y la demanda sobrevenida (la secundaria a falta de sustituciones y a la precariedad), en un coctel explosivo, alimentado por nuestra tolerancia general al invisible malestar de los no instalados más una enorme incompetencia directiva por la falta secular de previsión ante futuros evidentes, “Elefantes lejanos” horizontes de jubilación, profesión con mayores exigencias de conciliación -72% Mujeres/28% hombres-, manejo del inglés, experiencias de Erasmus y ampliación de fronteras, diferente tolerancia al abuso laboral,… que precisaban modificaciones normativas para captar más -más MIR- y retenerlos mejor (más sueldo, mejores contratos, primas por ruralidad, aislamiento, dificultad social….).

La confusión está servida y es grave, pues parece haberse creado la necesidad de establecer una dicotomía, entre la propia responsabilidad (estilo de praxis, modelo de organización) como parte del problema de la demanda, y la necesidad de incrementos de recursos en la Atención Primaria para abordarla, como si fueran condiciones mutuamente excluyentes y, como si la segunda fuera la acertada, que también.

Lo digo por lo que puede inferirse en la lectura de las opiniones de nuestro reputado colega, el Dr. Repullo , en relación con la lectura de Leones por corderos, publicada por mí en este blog Primun Non Nocere de Rafael Bravo (no en mi blog)

Por otra parte, también el autor, pareciera desear conducir el debate del agobiante problema de la demanda al limoso terreno de las emociones, de nuevo tratando de contraponerlas al del conocimiento, como si ambas perspectivas, de nuevo, fueran factores de una dicotomía mutuamente excluyente y como si la primera fuera la orientación acertada, que también.

Elefantes lejanos, que se veían, que ya han llegado y que han comenzado a apisonarnos. Y como nada de esa avalancha se ha contenido, la Tormenta Perfecta se ha hecho carne.

¿Malas noticias? Solo a medias, pues la resolución de la demanda sobrevenida (la secundaria a falta de sustituciones, y a la precariedad) solo es cosa de dinero. No así la sobredemanda (la genuina), que es cosa de cambio de modelo y de forma de pensar.

A ver, respecto a resolver el problema de la demanda sobrevenida, estamos a dos decretos urgentes, por consejería. La gravedad de la situación lo recomienda. Dos decretos que prohíban los contratos basura y que favorezcan, tanto, las buenas condiciones laborales, que sea más atractivo que irse a Suecia, irse a un pueblo de 400 habitantes, allá en la España vacía, como se hace en todas partes, con casa gratis, y buen sueldo y todas las facilidades para los niños.

¿Hay alguna duda que tal salida solo es secundaria a un incremento de presupuesto en Atención Primaria para aumentar sueldos y eliminar la precariedad? ¿Alguien espera que sin eso las angloparlantes médicas españolas, la mayoría (el 70% de la profesión) menores de 45 años, licenciadas todas y doctoradas unas cuantas, quieran sacrificar su profesión, su vida familiar y filial, así como así? ¡Ja!

Pero, siento el disgusto, porque ninguna de estas imperativas medidas de mejora de las condiciones laborales arreglará la sobredemanda (la genuina).

Por eso no conviene mezclar las dos dimensiones, la sobredemanda (la genuina) y la demanda sobrevenida (la secundaria a falta de sustituciones y a la precariedad), que es lo que estamos haciendo o escuchando al pretender creer que la reducción de cupos a 1300 o las soluciones 28/12 (28 pacientes, 12 min por paciente) vayan a ayudar al control de la demanda. Todo lo contrario, empeorará, como explicaba en el anterior post Leones por corderos .

Y, tampoco, en esta intensidad de anhelos, por humano que sea, es inteligente pretender, por lo peligroso e incontrolable de las consecuencias, jugar a interesadas alianzas, con el paciente, claro, frente al enemigo común, el político, en este caso. Gráfica de las “3Ps”.

En la sobredemanda (la genuina) ¿no es, también el paciente parte del problema? ¿O es que tras haber conseguido la reducción de cupos o el 28/12 le vamos a decir al paciente que deje de venir por tanta paparrucha, tontalgia o nadería? Porque vendrá y vendrá más y más, alentado por la victoria contra el enemigo común, el político, como si el dinero que va a tener que destinar a ello no saliera de nuestros propios bolsillos.

Tiro en el pie de la Atención Primaria. Reitero.

¿Y si yo pudiera elegir, …, qué pasaría? ¿Y si, los demás, pudieran elegir, …, que pasaría?

La tesis de Leones por corderos, síntesis abreviada de la tesis, más ampliamente desarrollada en La Sanidad Eludida, pasa por una solución sistémica del modelo sanitario de relación de nuestro SNS, en la que no queda otra opción que la Atención Primaria sea, no la puerta del Sistema, sino “El Sistema” mismo que acompaña longitudinalmente la biografía de cada uno de nosotros, en nuestro rol de paciente, y en la que el hospital se constituye y se alinea a su rol trasversal y puntual de valioso complemento circunstancial, cuando nuestra salud se tuerce seriamente, deseablemente, lo más brevemente posible, por su efectividad, e, imperativamente limitado por un marco insuperable de sostenibilidad económica. Realidades muy alejadas del actual y cada vez más amenazante y destructivo modelo hospitalocéntrico, inalterado a pesar de una crisis mundial que, paradójicamente, por primera vez en 100 años, dejó de ser una oportunidad de mejora y de cambio para ayudarle a salir del mismo con su mejor baza, la Atención Primaria.

Para constatar la verdad del compromiso del Sistema, por la Atención Primaria, bastaría con monitorizar, anualmente, la elección de la Medicina de Familia como primera elección por los recién licenciados, que ya no se fugan al concluir su MIR. Simple.

Todo esto, evidentemente, es imposible sin incremento de inversión. Pero no estoy hablando de reducción de cupos. No estoy diciendo 28/12. Efectivamente hablo de incrementos de inversión y gasto en la Atención Primaria, que se llama sueldos más altos y desaparición de la precariedad, pero, para la sobredemanda (la genuina) hablo de cambio de Modelo, presupuesto 24x7x52 con responsabilidad presupuestaria, y autonomía de organización y software ( La Sanidad Eludida )

El silogismo de «cupos menores es igual a más tiempo, más calidad, más efectividad, menos derivaciones, menos gasto de farmacia, menos iatrogenia», es falso. Ya lo siento. La emoción y el hartazgo así lo cree, pero el conocimiento dice lo contrario. Y ésta es la amenaza, caer en la trampa de la desesperación real y dolorosa del agotado y agobiado profesional y en el oportunismo populista del sindicato cavernario metido a planificador.

Tampoco ayuda el fácil y ocurrente recurso a las “mil flores”, a las múltiples ideas de mejora que nos plantea el Dr. Repullo, ya que sin autonomía real de decisión y presupuestaria, solo son lo que son, el eco de las docenas de iniciativas de la Atención Primaria de los 80 que ya pasaron y que fueron enterradas, en los 90 y siguientes, bajo el cemento gris de la homogeneidad de los protocolos de crónicos, del Anexo 1 de medición de la cartera de servicios, de la imposición de soluciones informáticas que limitaban la personalización, de la ausencia de Feedback de información, del secuestro de tus datos, de la imposibilidad de singularización de tu organización y agenda, de la pérdida de la custodia del secreto, de ….

Los incentivos tampoco son la clave, pues hay una larga experiencia que los desestima por su perversidad.

Las experiencias de Harlow (1948), y Deci (1968) nos demostraron sin género de duda, ya hace 70 años, que no funciona ese modelo, tan, desgraciadamente actual, de incentivos por objetivos, por cumplimiento de carteritas de servicios, indicadores chiripitifláuticos, restricciones o prebendas. Y Mihály Csíkszentmihályi, nos propuso, siguiendo los hallazgos de los anteriores, que la verdadera motivación está en el Dominio, la Autonomía y la Meta.

Por tanto, no podemos mezclar las dos dimensiones, la laboral, y la profesional, ambas deben ser atendidas especifica y singularmente. La primera, a base de decretos y dinero, rapidito, (incremento de la inversión en Atención Primaria) y, la segunda, en base a cambios del Modelo de Entorno Relación o de organización, que precisa de más reflexión (La Sanidad Eludida) y una concreción presupuestaria para el 24horasx7diasx52semanas.

Otras formas de pensar, de pensar, sí de pensar, permiten el control de la demanda, incluso en este medio deteriorado como el nuestro (Centros en Transición©), cambiando el estilo de praxis, en base al conocimiento.

Nuevo Marco rígido de juego, sí, pero con reglas flexibles, que Ud. podrá variar, sin salirse del mismo. Hartos del café para todos, la clave estará en la Elección, para lo que debo estar muy bien informado, con buenos sistemas de información que midan el 100% de la actividad, consumos, en claves de efectividad y eficiencia, y, eso ya existe. Transparencia y rendición de cuentas (Accountability) inevitables.

Si sé que gasto 500.000€-año, con 9.000 episodios, por cupo estandarizado-año, frente a otro que difícilmente alcanza los 3.000 episodios pero gasta 1,5Mill€ al año:

  • como profesional, ¿por qué no puedo elegir cómo organizarme y con quién, si asumo un presupuesto con responsabilidad financiera?
  • como paciente, ¿Por qué no puedo elegir profesional o es mentira lo de la libre elección informada?
  • como gerente ¿por qué no podré primar con más autonomía al primero y apretar más al segundo?

¿Y si yo pudiera elegir, …, qué pasaría? ¿Y si, los demás, pudieran elegir, …, que pasaría?

¿Se puede curar la medicina? La corrupción de una profesión

Traduccion de La crítica más devastadora de la medicina desde Medical Nemesis por Ivan Illich en 1975 por Richard Smith

Seamus O’Mahony, un gastroenterólogo de Cork, ha escrito la crítica más devastadora de la medicina moderna desde Ivan Illich en Medical Nemesis en 1975. O’Mahony cita a Illich y argumenta que muchas de sus advertencias sobre la medicalización de la vida y la muerte; costos fuera de control; valor siempre decreciente; pacientes reducidos a consumidores; el crecientes imperio de los médicos y otros trabajadores de la salud e investigadores; así como la industrialización de la asistencia sanitaria se ha hecho realidad. Existe una sensación generalizada de que la medicina ha perdido el norte, y ¿Can Medicine Be Cured? The Corruption of a profession, que se ha publicado este mes, describe esa pérdida. El libro es tan legible como el último libro de O’Mahony The Way We Die Now, y ofrece un extraño cóctel de placer y desesperación.

De la edad de oro a la de la decepción. 
A diferencia de Illich, que creía que la medicina moderna creó contraproducentemente la enfermedad, O’Mahony ve lo que él llama una edad de oro de la medicina que comenzó después de la Segunda Guerra Mundial con la aparición de antibióticos, vacunas, una oleada de medicamentos efectivos, innovaciones quirúrgicas, mejores anestésicos y cobertura de salud universal para la mayoría de las personas en países ricos. Terminó a fines de la década de 1970, lo que significa que O’Mahony, quien se graduó en 1983 y aún práctica, disfrutó poco de la edad de oro. Ahora estamos ‘en la era de expectativas no cumplidas y poco realistas, la era de la decepción’.

Las edades de oro siempre están en el pasado o en el futuro y nunca ahora (excepto quizás en la televisión), pero muchas personas mayores que recuerdan cuándo morían personas de polio, difteria y tuberculosis estarían de acuerdo en que una edad de oro comenzó alrededor del nacimiento del NHS. en 1948; muchos médicos mayores también ven ese momento como una edad de oro en la que las enfermedades se curaban, los pacientes estaban en su mayoría agradecidos y eran respetuosos, y los médicos tenían roles más claros junto a más poder y estatus. Con su gusto por las imágenes religiosas, O’Mahony se describe a sí mismo como experimentando una apostasía a la edad de 50 años.  Él no ha perdido la fe en ‘el encuentro clínico y el cuidado a la antigua’ (aunque sigue en la medicina general, lo encuentra cada vez más agotador y frustrante), pero ha perdido la fe en ‘investigación médica, gerencialismo, protocolos’., métricas, e incluso progreso ‘. El libro analiza esos reinos uno por uno. La medicina se ha convertido en ‘una cultura industrializada del exceso’ e Illich ahora tiene razón en que la medicina es una amenaza para la salud.

Investigación médica: buena para la ciencia, menos buena para los pacientes

O’Mahony comienza su disección con la investigación médica, “el motor intelectual del complejo médico-industrial”. Los gobiernos ven a las ciencias de la vida como una salvadora de las economías, y las organizaciones benéficas nos instan a dar más para curar cada enfermedad. Big Science, que apareció después de la edad de oro, ha proporcionado puestos de trabajo y estatus, pero ‘los beneficios para los pacientes han sido modestos y poco espectaculares’. Un estudio de 101 descubrimientos científicos básicos publicados en revistas importantes y que reclamaban una aplicación clínica, encontró que 20 años después solo uno había producido beneficio clínico. Big Science está corrompida por los ‘incentivos perversos, el interés profesional y la comercialización’. La investigación médica se ha desconectado de la práctica médica, cuando la mortalidad prematura ha disminuido, se debería ocupar principalmente del dolor, el sufrimiento y la discapacidad. La investigación médica sigue librando una ‘batalla imposible de ganar e innecesaria’ contra la muerte.

Los practicantes de la genómica prometen grandes beneficios para el mañana (siempre es mañana), pero el Premio Nobel y ex director de los Institutos Nacionales de la Salud, Harold Varmus, dijo que ‘la genómica es una forma de hacer ciencia, no de medicina’. Robert Weinberg, biólogo del cáncer, dice que las aplicaciones clínicas del Proyecto Genoma Humano ‘han sido modestas, muy modestas en comparación con los recursos invertidos.

Macfarlane Burnet, otro premio Nobel escribió, escribió en 1971 que ‘la contribución de la ciencia de laboratorio [a la medicina] prácticamente ha llegado a su fin’. Sin embargo, otro premio Nobel, Peter Medawar, lo contradijo, pronosticando en 1980 habría cura para la diabetes juvenil y esclerosis múltiplesis 10 años más tarde. O’Mahony concluye que “la historia está del lado de Burnet, no de Medawar”. Luego hace una comparación divertida, y para algunos insultante, entre la ciencia biomédica contemporánea y el papado de la pre-Reforma medieval: “ambos fueron tomados por los profesionistas… que consideraban que las trampas del éxito mundano eran más importantes que el ideal original”. La investigación biomédica está a la espera de su Reforma, tal vez vendrá con un cambio hacia una investigación mucho más práctica y un énfasis en hacer una diferencia en lugar de publicar artículos.

Inventar y comercializar nuevas enfermedades: el caso de la ‘sensibilidad al gluten no celíaca’

Como gastroenterólogo que ha realizado, como él admite, algunas investigaciones mediocres sobre la sensibilidad al gluten, O’Mahony cuenta la historia de la ‘sensibilidad al gluten no celíaca’ para Ilustrar la moda médica moderna de inventar enfermedades, que parece ser más fácil que curar algunas de las antiguas. Willem-Karel Dicke, un pediatra holandés, identificó que el trigo causaba la enfermedad celíaca en el invierno de la inanición en los Países Bajos durante la guerra. Las revistas pediátricas estadounidenses ni siquiera reconocieron las aportaciones de Dicke, pero finalmente se identificó que el gluten era la causa de la enfermedad celíaca y algunos niños muy enfermos se curaron. Ahora, la mayoría de los adultos con diagnóstico de enfermedad celíaca en Estados Unidos, no tienen síntomas, o si los tienen son mínimos.

Pero como todos los médicos, y en particular los gastroenterólogos, saben hay muchos pacientes con «problemas médicos inexplicables» o psicosomáticos. El estigma asociado a los problemas de salud mental, la renuencia a diagnosticar lo que O’Mahony llama ‘síndrome de la vida de mierda’ y el apetito por el complejo médico-industrial para inventar enfermedades significa que existe una demanda sustancial de nuevas ‘enfermedades físicas’. Algunos pacientes con síntomas gastroenterológicos ya habían experimentado con dietas sin gluten, y el efecto placebo y la naturaleza fluctuante de sus síntomas inevitablemente llevaba a que muchos se sentirían mejor. O’Mahony describe cómo, en febrero de 2011, 15 investigadores de enfermedad celíaca se reunieron en un hotel en Heathrow patrocinado por el Dr. Schar, un fabricante líder de alimentos sin gluten, y dieron credibilidad médica a la ‘sensibilidad al gluten no celíaca’.

Tras esta reunión se publicaron muchos trabajos científicos científicamente débiles, artículos de revisión y conferencias de consenso; O’Mahony enumera en un artículo de revisión que resulta de una conferencia de consenso patrocinada por la Nestle Nutrition Foundation, 41 síntomas y problemas que se dice se deben a la sensibilidad al gluten, como cansancio, ansiedad, depresión, pérdida de peso y ganancia, alteración patrón de sueño, autismo, esquizofrenia, e incluso ‘pelos encarnados’. ‘La sensibilidad al gluten no celíaca ha sido decretada por edicto’, escribe O’Mahony, «así como la infalibilidad papal fue decretada por el Primer Concilio Vaticano». Y el edicto significa que probablemente la mayoría de los pacientes vistos en la práctica general cada día podría estar sufriendo de la condición. De hecho, aproximadamente el 10% de la población británica está reduciendo el consumo de gluten, y el mercado de alimentos “sin”, el 59% de los cuales son alimentos sin gluten, es enorme y crece a un 30% al año.

Hemos llegado, escribe O’Mahony, a una “extraña paradoja: la mayoría de las personas que deberían estar en una dieta sin gluten (aquellos con enfermedad celíaca) no lo están, porque la mayoría de las personas con enfermedad celíaca permanecen sin diagnosticar. La mayoría de los que siguen una dieta sin gluten no deberían hacerla, porque no tienen enfermedad celíaca.

Con su talento para la narración y el humor, O’Mahony, describe el paralelismo entre los temores actuales del gluten y los monjes ‘sin grano’ de China hace 2000 años. Creían que los ‘cinco granos’ eran las ‘tijeras que cortaban la vida’, lo que conducía a la enfermedad y la muerte. Una dieta que evite los cinco granos llevaría a una salud perfecta, a la inmortalidad e incluso a la capacidad de volar.

‘La sensibilidad al gluten no celíaca’ puede ser una de las no enfermedades más exitosas, pero de ninguna manera está sola. Los competidores incluyen la enfermedad seronegativa de Lyme, la disfunción sexual femenina, la fobia social y el síndrome de procastinación crónica. Inventar y promover enfermedades se conoce como disease-mongering, y una variante del fenómeno es reducir los niveles de riesgo de enfermedades como la hipertensión y la diabetes, lo que genera decenas de millones de pacientes más, de un día para otro.

La comercialización de enfermedades

La sensibilidad al gluten no celíaca se ha comercializado bien, pero, por lo que sé, aún no existe todavía un día, semana o mes de sensibilidad al gluten no celíaco, aunque pronto lo habrá. O’Mahony estaba escribiendo el capítulo sobre concienciación, o competencia entre las enfermedades y sus seguidores por los recursos, en abril, que tiene Días Mundiales para el autismo, la salud, la homeopatía, la hemofilia y la malaria. Cada enfermedad, al igual que cada perro, tiene su día, pero el mercadeo excesivo de la enfermedad lleva a una mala asignación de recursos (‘78% de los estudiantes le dicen a su sindicato que tienen problemas de salud mental’) y protocolos dudosos que distorsionan la práctica médica.

Rory Staunton de doce años, murió de septicemia en Nueva York en 2012 después de lesionarse jugando baloncesto y de que sus médicos no pudieran reconocer lo enfermo que estaba. Su padre, un lobista político, creó la Fundación Rory Staunton para la prevención de la sepsis, lo que ha llevado a que todos los hospitales estatales de Nueva York tengan que usar protocolos para detectar y tratar la sepsis y que todos los niños en el estado reciban educación obligatoria sobre la sepsis.

Los hospitales de todo el mundo ahora tienen protocolos obligatorios de sepsis, pero desafortunadamente, la “alarmas” de advertencia son tan vagas que conducen a decenas de miles de pacientes, especialmente a los ancianos, a recibir tratamiento innecesario con líquidos intravenosos, antibióticos y un catéter en sus vejigas, lo que. que conlleva riesgos. Los protocolos también conducen a desviaciones de la escasa capacidad de las UCI y al retraso en la identificación de los diagnósticos sin sepsis.

Cáncer: la enfermedad número uno

Ninguna enfermedad se comercializa mejor que el cáncer, y después de la Guerra contra el Cáncer de Richard Nixon, Barack Obama lanzó su Cancer Moonshot, que ahora se denomina Avances de Cáncer bajo Donald Trump. Como escribe O’Mahony, el lenguaje alrededor del cáncer «está infectado con una especie de edema de arrogancia». Para Big Science, el cáncer es una bendición, lo que lleva a grandes inversiones en biología molecular y genética, pero, como dijo el investigador de cáncer David Pye:  ¿Cómo podemos saber tanto sobre las causas y la progresión de la enfermedad, y al mismo tiempo hacer tan poco para prevenir la muerte y la incapacidad? .

En contraste con la escasez de nuevos medicamentos para los trastornos cerebrales, están apareciendo muchos nuevos tratamientos farmacológicos para el cáncer, pero los beneficios son minúsculos y el precio astronómico. Una revisión de 14 nuevos medicamentos encontró que el promedio de vida extra salvada fue de 1.2 meses. Los tratamientos a menudo tienen efectos secundarios graves, lo que significa que la calidad de vida en esas pocas semanas adicionales suele ser mala.

O’Mahony cuenta la historia de A A Gill, la talentosa periodista, que tuvo cáncer de pulmón metastásico, y que el NHS le negó un nuevo medicamento de inmunoterapia, el nivolumab, que cuesta de £ 60 000 a £ 100 000 por año. Su oncólogo dijo que, si pudiera, le recetaría el medicamento ‘como lo haría todo oncólogo en el Primer Mundo’. Gill obtuvo el medicamento, pero solo un poco antes de morir. Un ensayo publicado después de la muerte de Gill mostró que el tratamiento con nivolumab agregó 1.2 meses de vida al alcanzado con el tratamiento estándar. O’Mahony calcula que ofrecer el tratamiento a todos aquellos en Gran Bretaña que podrían beneficiarse costaría alrededor de £ 1,000 millones, aproximadamente el costo anual de la atención sanitaria geriátrica.

La profesión médica, escribe, «se ha convertido en el equipo de ventas para la industria [de los medicamentos].» Argumenta que ‘la cultura profesional de los médicos los obliga a hacer algo, cualquier cosa’, pero si es demasiado fácil los médicos, pueden rechazarlo. La sociedad, dice, muestra su “puerilidad” al aceptar estos costosos tratamientos: «debemos tener prioridades más altas y mejores que débiles, incrementales y no tradicionales aumentos de la supervivencia en pacientes con cáncer incurable». El cáncer es una enfermedad de la edad. y a medida que la población envejece, el cáncer nos sigue aventajando. El progreso en la curación del cáncer ahora recuerda a la guerra de trincheras de la Primera Guerra Mundial, donde se podrían ganar unos pocos cientos de metros de territorio a expensas de miles de vidas ‘.

La oncología es la especialidad que siempre se cita en estas discusiones, en parte porque los datos sobre los beneficios y los costos son buenos, pero lo que el economista Alain Enthoven llamó “flat of the curve healthcare,”, donde las grandes inversiones brindan pequeños beneficios (o incluso más problemas), ocurren en toda la medicina. El aumento de los costos se debe principalmente a los ‘avances’: ‘cada avance en la ciencia médica crea nuevas necesidades que no existían hasta que surgieron los medios para satisfacerlas’. Estos avances también pueden crear problemas nuevos y dolorosos: ¿Debe una esposa vender la casa familiar para recibir tratamiento para su marido moribundo? ¿Deberían mantenerse vivos los bebés prematuros, a pesar de que existen muchas posibilidades de que queden gravemente discapacitados, cambiando instantáneamente las vidas de sus padres y hermanos?

La gente sabe cada vez más, argumenta O’Mahony, que los servicios de salud no pueden expandirse indefinidamente “pero no hay interés político o público para. . . [la] difícil conversación ‘de cómo salir de esta carrera armamentística de la salud.

El declive en el poder y la influencia de los médicos.

Los médicos podrían haber sido los que lideraran la difícil conversación, pero el poder de los médicos argumenta O’Mahony, ha estado disminuyendo durante décadas, y gran parte del declive es culpa suya. Una serie de escándalos en el NHS, la aparición de Internet y la creciente politización y monetización de la atención médica han proporcionado el contexto, y ‘la profesión médica pasó por alto todo esto, cediendo el liderazgo a los gerentes y académicos de Big Science’.

O’Mahony cree que los médicos se han convertido en ‘anti-harlots’, con responsabilidad, pero sin poder. Tiene una gran percepción de que el médico de agudos está haciendo la ‘ronda del safari’ después de una noche de admisiones múltiples, recorriendo el hospital con personal subalterno con capacitación inadecuada y con exceso de trabajo en busca de pacientes, la mayoría de ellos ancianos con múltiples problemas, muchos de ellos admitidos principalmente por problemas sociales, y con políticos que prometen cada vez más pero insisten en aumentar la productividad y con gerentes concentrados en objetivos y finanzas. Los médicos están tratando, pero no sanando.

Pero O’Mahony no culpa a políticos, gerentes, periodistas y abogados por los males de la medicina, como hacen muchos médicos. “Nuestra complacencia y cobardía colectiva nos han colocado donde estamos ahora. . . los médicos están tan divididos por la lucha entre facciones y el «refuerzo» de nuestras enfermedades y servicios que ya no funcionamos como una profesión cohesionada que persigue un bien común. «Hemos envenenado el pozo de nuestro oficio y tradición”.

¿Se puede curar la medicina?

El libro de O’Mahony se titula ¿Se puede curar la medicina? No da una respuesta afirmativa o negativa, pero es pesimista sobre la capacidad de reforma de la profesión. El ‘liderazgo’ se ha convertido en la solución estándar para la reforma de la medicina y el cuidado de la salud, y está de acuerdo con la idea, pero dice que el liderazgo no puede limitarse a señalar simplemente dónde esta la virtud, adems no puede ver de dónde vendrá este liderazgo.»Hay demasiados interesados personalmente en que continúe la medicina no reformada».

La crisis impulsa la reforma, y ​​O’Mahony cree que una combinación de colapso económico, una pandemia global de una infección no tratable y una catástrofe climática obligarán a la medicina a ‘proporcionar medidas básicas como la inmunización, atención de traumas y obstetricia’.

Lo primero que publiqué en una revista médica fue una carta a The Lancet en 1974 en la que preguntaba por qué no había recibido respuesta a un artículo de Ivan Illich que describía en detalle cómo la medicina moderna era una amenaza para la salud. (Hoy me cuesta $ 35.95 tener acceso a la carta, aproximadamente 50 centavos por palabra de memoria). Como estudiante de medicina, esperaba que los líderes de la medicina diseccionaran con cuidado el argumento de Illich y que, con las pruebas, demostraran que estaba equivocado. Pero tal respuesta nunca llegó. Fui ingenuo: ahora sé que es más fácil simplemente ignorar las críticas convincentes. Espero que el libro de O’Mahony, una Némesis médica para 2019, no sea ignorado. Merece ser tomado muy en serio.

Richard Smith fue el editor del BMJ hasta 2004.

Leones por corderos

Ich habe noch nie solche Löwen gesehen, die von solchen Lämmern angeführt werden. «En ningún lugar he visto a tales leones conducidos por tales corderos». Oficial Alemán. Batalla del Somme, 1916.

Nunca le he temido a un ejército de leones que sea conducido por un cordero. Mas le temo a un ejército de corderos conducido por un león. Alejandro Magno

 

«Leones por corderos» por Angel Ruiz Tellez

La calidad, el estilo, el alma de las organizaciones no nace nunca desde abajo. Se crea arriba y se despliega hacia abajo. Tú decides el «Por Qué diseñas» y «Para Qué construyes» esa organización.

¿Es lo mismo crear una organización porque hay problemas sanitarios existentes, en base epidemiológica y poblacional para resolverlos que crear una organización para dar servicio porque hay expectativas y réditos políticos con el reparto de dádivas (pensiones, sufragio recetas, sufragio bajas, sufragio ingresos, sufragio de orto prótesis, ….), en el que  la unidad de medida es la satisfacción?

Evidentemente, en el segundo caso, precisarás de repartidores de los recursos limitados (capaces de aguantar la avalancha de solicitantes), pues todos los querrán, por su gratuidad inmediata, aunque nos cuesten la vida en impuestos. Ya sabemos que los hijos jóvenes sanos, beneficiarios de padres pensionistas consumen un 150% más de fármacos que los hijos jóvenes sanos, beneficiarios, de padres activos.

El modelo de servicio sanitario construido será muy diferente.

El drama del modelo de servicios será el efecto comportamental y de creencias que se habrá instalado en todos los recodos de la mente del trabajador sanitario, que no profesional, de ese servicio. Al igual que en la alegoria de caverna de Platón, la mayoría defenderá como verdad la sarta de sombras proyectadas en la pared del fondo de la caverna, como verdades inalienables, juzgando, persiguiendo y ajusticiando a todo aquel que, dudando, saliera de la cueva y viera que solo eran sombras de una muy diferente realidad exterior. Serán tachados de locos, de visionarios, desterrados, por atentar contra el «amor a las cadenas» del tan cómodo-incómodo conocido.

Ese comportamiento cavernario es el que defiende los 28/12. 28 pacientes, 12 min por paciente.

Esa propuesta no está criticando el modelo cavernario. Lo acepta, no lo ataca, solo quiere que se le reduzca el malestar y el peso de la cadena al cuello.

A ver, hay que ser profundamente estúpido de creer que el 28/12, tan cacareado por sindicatos de la caverna (¡Qué no cambie el modelo caverna, dios mío, que desaparecemos!) vaya a arreglar algo, más allá de dos semanas.

Proyectemos la imbecilidad, pues.

Hay 10 médicos en el centro, y todos tienen 35 pacientes (¡ya quisiéramos!), 35. Solo 35. Nos sobran 7 por cabeza. 7 x 10 =70. Necesitamos 2,5 «negros». La caverna es generosa y nos concede 3. Por fin, los 10 cavernarios «pata negra», respiran, porque han mejorado la tensión de su cadena cervical, gracias a 3 «negros», sin cupo, encargados del rebosamiento, precisamente ese del que el «pata negra» se ha venido quejando sin parar (¡no se puede atender a pacientes de otros cupo! ¡juá!). La alegría de los solicitantes (la demanda es reactiva a la oferta: si creas una organización profesional vienen pacientes, si creas un servicio de reparto, acuden solicitantes), se dispara por el éxito. ¡Hemos ganado!, se abrazan alborozados los cavernarios con los solicitantes.

¡Cómo une la batalla frente a un enemigo mitificado! (porque seguimos en la caverna, recuerdo).

Esa alegría, ante el éxito, no tarda más de dos semanas en saturar al 3er «negro», pues, ante la euforia del éxito, ya solicitan, diariamente, 37 citas / titular, lo que hace que el 3er «negro» no llegue, pues le sobran 6 solicitantes NO ATENDIDOS.

¿Hasta cuándo vamos a seguir solicitando reducciones de cupo? ¿Hasta que, como Conrad Murray, con 1 paciente por médico, mató a su paciente?

No es esa la salida.

¿Realmente quieres otro modelo que la caverna de servicios?

¿Realmente quieres un modelo profesional?

¿Entonces, por qué no luchas por exigir y asumir autonomía real financiera (de verdad, en la que te la juegas)?

¿Entonces, por qué no luchas para exigir un sueldo por el nº de pacientes y/o complejidad atendida (el 70% de nuestro sueldo ha de ser por ello, pues estimulará y discriminará la competencia)?

¿Entonces, por qué no llamas a las cosas por su nombre?

¿Qué crees que la defensa de 28 pacientes al día es una cuestión esencial? ¿Es que eres tan ciego que no ves que solo eres reactivo al modelo de pago en el que te mueves? ¿Qué crees que defenderías si fueras un médico francés que cobra por acto? ¿No gritarías entonces, con la misma convicción y el mismo énfasis, ¡28 cómo mínimo!, que con menos no se puede vivir.

¿Eres tan ingenuo de creer que lo tuyo es esencial y que no actúas por el viejo axioma de Goldratt del “Dime como me mides-pagas y te diré como me comporto”?

Las “3 Ps” de la Demanda

Si cobras por visita, quieres visitas. Si cobras por pacientes, quieres pacientes. Si cobras por estar (la parte del sueldo por población atendida es irrelevante), no quieres ni visitas ni pacientes.

La inercia natural, es decir, la de la 2ª ley de la termodinámica, la que tiende al máximo caos, a la máxima entropía, es la mostrada en la gráfica de las “3Ps” que mueve la demanda.

El paciente espabilao en su inercia, lo quiere “Todo por Nada”. Quiere todos los servicios, a todas horas, en todo lugar, por quién a él le parezca., por ….. Nada, de esperas, pagos, inconveniencias, recriminaciones por su abuso en las bajas, en las urgencias, en su rechazo a responsabilizarse ante su salud.

Por NADA.

El político sinvergüenza, el que llegó para asirse a la poltrona con uñas y dientes, ese mal general, incapaz de reconocer la importancia de su rol de estratega, quiere “Más por Menos”, como no paramos de ver. Quiere que siga el servicio de reparto de dádivas, por quien sea, por el monigote del médico, por un médico sin título, por un profesional con las peores condiciones de desempeño, por “cuatro perras”. Cuanto Más por cuanto Menos. No le gusta la gestión. No sabe que es la Gestión ni el Management. Está para seguir asido, cual lamprea al cuerpo cada vez más exangüe de la ballena sanitaria.

El profesional inercial, cerril, quejica e instalado en la irresponsabilidad, quiere “Menos por Más”. Quiere el mismo sueldo, por menos pacientes, como ocurrió en 2007 de los 2000 a los 1500 y ahora de los 1500 a los 28 al día (que de facto se asimila a 1000-1300). ¡Alma de cántaro!, exige por lo menos el doble de sueldo. ¡Que poca ambición! Es ese trabajador sanitario asalariado, travestido de profesional, que no quiere ni oír de la Transparencia  ni de la Rendición de Cuentas (Accoutability), ante sus niveles de resolución y competencia. No quiere saber nada con la responsabilidad financiera de los resultados de su irresponsable gestión de recursos. Ni sabe ni le interesa que gasta al sistema 1 Millón de euros/cupo-año en población estandarizada con ± 300.000€ (1ª Desviación estándar, a la misma población). No quiere responder, ante nadie, por gastarse 1,5Mill€, frente al compañero que consigue el doble que él en atención y resolución por 0,5Mill€. No quiere ni oír hablar de que se ajuste el sueldo por efectividad. Quiere, siempre, Menos por Más.

El incremento de Oferta (los 28/12), está demostrado, aumentarán la demanda, el consumo, la iatrogenia, dispararán el sobrediagnóstico, el sobretratamiento, las derivaciones, hundirán el VPP (Valor Predictivo Positivo) de las pruebas y harán insostenible al sistema. Nos lo demuestra el Bloqueo de la Competencia y nos lo demostró que en 2007, con la movida de la «Plataforma 10min» (que ahora ya parece poco, por lo de los 12′) pasamos de 2000 a 1500 creyendo, ingenuamente, que ello nos permitiría contener la demanda. Ji ji ji ji.

El incremento de la Demanda es Oferta dependiente, no Morbilidad dependiente. No me dirás que esto no lo sabías.

Las Necesidades Sanitarias

 

Como decía, cada Médico de Familia, independientemente del tamaño del cupo, gasta una media de 1Mill€ al año. Bajar de 1500 pacientes a 1300, supondría, para una CCAA como Madrid, (que llevaría a crear unos 500 cupos más), un incremento de farmacia de unos 200Mill€/anuales. Las derivaciones, por el incremento de oferta y por el aumento del Bloqueo de la Competencia de los Cupos pasados a 1300, supondría un incremento del 15% de derivaciones, más de 100.000 nuevas derivaciones, es decir unos 20Mill más de gasto directo. Ello provocaría una enorme presión hospitalaria que solicitará cientos de nuevos especialistas, para encajar esa sobre demanda, batalla en la que ganaría de nuevo el hospital, desfinanciando, de nuevo, a la Atención Primaria.

A los 6 meses, en sept 2019, todos con cupos de 1300, nadie tendría menos de 40-50 visitas/día ¿Qué solicitaría, entonces, el consejo de la caverna de nuevo?

Claro que necesitamos un buen General, un auténtico León, pero no podemos ser más papistas que el papa. El modelo que tenemos no es un modelo profesional, es un modelo de reparto de servicios a solicitantes, algunos, anecdóticamente, enfermos. (No lo digo yo, lo dicen Conrad aquí ). El drama de la sanidad en sociedades desarrolladas, está en el sobrediagnóstico-sobretratamiento, secundario a la sobreoferta (morbilidad percibida por el entorno, de la figura), generadora de la “No-enfermedad”, que hoy supone más costo e iatrogenia que el cáncer y la enferemdad cardiovascular.

El 28/12 no es un tiro en el pie, es una ráfaga de ametralladora del calibre 20mm, a los dos pies, las piernas y las caderas de la Atención Primaria. Suicida y estúpido.

Tienes que empezar a pensar que el cómodo modelo cavernario (trabajador funcionario de 8a.m a 3p.m. o de tarde, plaza fija de por vida) ha dado lo que ha dado. Precisamos, para que el modelo siga siendo público, universal y poco caro y asumible (porque gratuito no es), que tú quieras, exijas y aceptes autonomía de gestión del 24x7x52, es decir, el presupuesto de toda la acción de Atenecion Primaria las 24 horas, x 7 días x 52 semanas. Es decir, cápita por servicio ordinario, por atención continuada y festivos, por paliativos, por cirugía menor, por informática (autonomía informática, hoy perfectamente posible con la Hª Clínica nacional, la receta electrónica …), el presupuesto de las derivaciones (el dinero sigue al paciente). Yo recibo el presupuesto y yo me encargo.

Tú cómo General, solo has de velar porque yo (accountability y trasparencia) responda ante la sociedad resolviendo la mayor parte de las necesidades sanitarias existentes, de la forma más sostenible. ¿Cómo lo haré? Como me dé la gana organizarme. Médicos juntos con enfermeras. Centros de Enfermeras juntas, sin médicos. Médicos con 3000 hab/cupo y 4 enfermeras por cupo…. Uds verán, cómo. Yo solo (habla el General) quiero resultados y dentro del presupuesto.

Si Ud. tiene 1.000.000€, aparte del sueldo, por gestionar, ¿qué importancia va a tener para el Sistema (sigue hablando el General) que Ud. cobre 120.000€/año, como en Europa, si ahorra 300.000€ año? Pues yo sé, como General, que si hago atractiva la Atención Primaria (120.000€/año de sueldo -si te los ganas, claro-), van a volver todos los miles de médicos españoles que se han ido y en vez de cardiólogos o cirujanos (un drama para la salud pública), los recién licenciados querrán SER MÉDICOS DE FAMILIA, que será, definitivamente, el verdadero indicador de éxito.

¡No necesitamos más médicos! Por favor, conciudadanos con el rol político, dejad de decir idioteces. Ya tenemos médicos. Se largan. No se quieren quedar. Los recién licenciados huyen de la Atención Primaria, como huirías tú si te presentaran esas condiciones de desempeño tan deleznables, se acabó el Petróleo Barato.

Actúa, ¡maldita sea! Pero no sigas manteniendo o bruñendo el modelo cavernario. Arregla, que eso es cuestión de media docena de decretos  con las condiciones de contratación. Alcalde, Presidente de diputación o autonómico si quieres médicos en los pueblos, en esta sociedad que se despuebla, sea España o Dinamarca, que tiene el mismo problema, duplica o triplica el sueldo y ponle casa, como, en cualquier otro país. Si quieres que no se vayan los MIR al acabar, hazles contratos de años, sin el abuso actual y sube el sueldo. Sube el sueldo. Sube el sueldo. PERO, exígeles (Accountability) resultados, del 100% de su actividad y regula un nuevo modelo de Relación-Incentivo basado en la autonomía financiera y de gestión, el dominio y la meta (ver comentario al post La Autogestión es el camino)

Necesitamos otras condiciones diferentes de relación, otro modelo de Relación-Incentivo. Pero si tú, profesional, no lo exiges, si no lo visionas, si no visualizas el futuro, haciendo lo mismo, no solo no tendrás lo mismo, sino MENOS de lo mismo.

Si ese general no aparece, no te queda otra que luchar a ti por la Atención Primaria, (Leones por Corderos) pero no por la caduca que hoy agoniza, sino por la renovada en un nuevo Entorno Relación-Incentivo, cuajado de información y conocimiento.

Seguir exigiendo los 28/12 es lo más cómodo para un mal general o un buen cordero.

Angel Ruiz Tellez basado en el capítulo «La aceptación y el Reto» del libro «La Sanidad Eludida» 

Getafe, cuna de la aviación española

Getafe es una ciudad española, situada en la zona sur de la Comunidad de Madrid y una de las más industrializadas de su área metropolitana. Hasta hace poco esta localidad era conocida por su base aérea militar, una de las más antiguas del país y el cerro de los Ángeles, tradicionalmente considerado el centro geográfico de la península ibérica. Basta con conocer su escudo para comprobar la importancia de estas instituciones.

Hoy en dia son otras cosas las que hacen conocida e importante a la ciudad de Getafe, es el caso de la Universidad Carlos III y el Getafe club de futbol ¡Aupa Geta!

Cuando uno se inicio en esto de la atención primaria, la Universidad no existía, apenas había dos centros de salud, uno de ellos recién inaugurado, y el Geta malvivía en la segunda división B.

Si uno circunvalaba la base aérea por el paseo de John Lennon (dar el nombre de un adalid de la paz al paseo que rodea una base militar, tiene su guasa) y la M-406 distinguía a intervalos regulares unas garitas en alto, donde emergía una cabeza coronada por el famoso gorro aviación; los que habíamos hecho la mili sabíamos lo que suponía eso: horas de guardia, de tedio y aburrimiento vigilando no se sabía muy bien qué.

Esto fue asi hasta que un 9 de marzo de 2001 el gobierno de Jose Maria Aznar decidió suprimir la mili obligatoria. De pronto el ejército se quedó sin la ingente muchachada  que anualmente acudía a su llamada. No se volvio a ver ninguna cabecita en las garitas que rodeaban la base. Un cambio radical a un ejército profesional donde hasta el ultimo soldado era un asalariado. Los mandos del ejército no tuvieron más remedio que asumir el cambio que suponía dejar de disponer de “mano de obra” abundante y barata.

Desconozco como se concretó el cambio, pero seguro que se reevaluaron las tareas, se desechó lo superfluo o de poco valor añadido y utilizaron la tecnología.

Los dirigentes sanitarios no parecen haberse dado cuenta de que se ha producido un cambio importante, donde antes había una masa importante de profesionales dispuestos a todo, ahora no la hay. Como dice Juan Simó se acabó el petróleo barato,  y todo el mundo se está dando cuenta menos nuestros jefes, el precio de su incompetencia lo pagan profesionales y pacientes. El paradigma es el consejero de sanidad de Castilla y León, un tal Aguado que pretende solucionar la carestía con contrataciones ilegales o repartiendo migajas y culpas a partes iguales.

En la Atención Primaria se da una nueva situación, como la del Ejército en 2001: necesita un cambio profundo. Cambio que implica una urgente redefinición de tareas y cargas en los centros de salud.

El médico de familia no puede seguir siendo prácticamente el único y accesible interlocutor, al que consultan todos para todo. Deben eliminarse las tareas burocráticas innecesarias que no son pocas y cobrar, si cobrar, por las necesarias pero que tienen poco valor añadido para la salud de los pacientes. Los que trabajamos en el sistema público de salud, no deberíamos ser los clínicos mercenarios del estado, tampoco ser los inspectores de ministerios de trabajo, educación o asuntos sociales; si se quiere que lo seamos, como es el caso, tendriamos que recibir una dotación presupuestaria específica para esas tareas y en cualquier caso controlar nosotros dicha actividad y no al contrario.

Para terminar, constatar que no hay peor ejemplo de perdida de oportunidad que la informatización de la atención primaria, lo que tenia que haber servido para un cambio en la forma de trabajar y la asunción de nuevas formas de comunicación con el paciente, se ha quedado en maquinitas que hacen más rápido y pulcramente los mismos trabajos de siempre.

No sé porqué, pero me da la impresión que la necesaria reforma bis de la atención primaria, la hubiera realizado mejor un General que un alelado consejero.

Top 10 en medicamentos…. en Australia

Australian Prescriber es una revista independiente revisada por pares que proporciona comentarios críticos sobre medicamentos y terapias para profesionales de la salud. En su versión impresa (on-line desde 1996) llegaba puntualmente mi buzón cada dos meses de manera gratuita y desde Australia. Siempre me sorprendió de manera agradable esta circunstancia, sobre todo al compararla con la paupérrima información terapéutica de nuestro país, carente de una revista o boletín nacional y limitado a unos esperpénticos “Informes de Posición Terapéutica” y dos boletines regionales (estos al menos de indudable calidad e interés)

En el Australian Prescriber del mes de diciembre se publican los resultados de los 10 medicamentos más prescritos, recetados y de mayor coste para el sistema sanitario, durante el año que va de julio de 2017 a junio de 2018.

De las listas de TOP 10 por Dosis Diaria Definida y por prescripciones resaltar que también en Australia tienen problemas con el uso razonado de los medicamentos. Lo que más sorprende es que en el grupo de hipolipemiantes, IECAs o IBPs dominen principios activos que aquí no consideraríamos ideales (rosuvastatina, perindopril o esomeprazol). Tambien la pujanza de los ARA 2.

Lo que es menos sorprendente y seguramente sea similar en nuestro país, es que el TOP 10 de medicamentos por precio este ocupado casi en exclusiva por medicamentos de prescripción por especialidades hospitalarias.

En fin, antípodas por no tanto

Los Cubos: Zona Cero*

» Médicos del Centro de Salud Los Cubos

Los pies de la atención primaria

En junio de 1812, Napoleón invadió Rusia junto con un ejército de 600,000 hombres; Menos de 100,000 regresaron. Durante su innoble retirada militar, en medio de un terrible invierno, miles de soldados murieron a causa del frío intenso. Sin embargo, a lo largo de la ruta de retirada, en el pequeño pueblo lituano de Vilnious, el análisis forense de los huesos de las tumbas de los soldados reveló un hecho interesante: muchos de los soldados habían sufrido fracturas de estrés del pie. Debido a que el viaje a Rusia sería tan largo, Napoleón y sus oficiales planearon meticulosamente cada aspecto de la fuerza de invasión, incluyendo el detalle del equipo que cada soldado tendría que llevar para cumplir su misión militar. Cada artículo fue considerado vital para el éxito. Sin embargo, esto significaba que cada hombre tenía que llevar más de 33 kilogramos de equipo en sus espaldas. Era demasiado. ¡Literalmente, sus líderes rompieron los pies de sus soldados!

Extracto de: Leadership Lessons from History: A Study Guide Written for Physicians & Other Healthcare Leaders.

De manera similar los dirigentes sanitarios de la atención primaria de España han ido sobrecargando las mochilas de los profesionales hasta hacer la carga insoportable. Este comentario podría estar dedicado a las muchas voces y brazos que se están levantando, por fortuna, a lo largo de la geografía española. Andalucía, Galicia, País Vasco, Cataluña y ahora Madrid comienzan a ser testigos de qué #APsemueve.

Los orígenes del «No hacer» fueron el profesionalismo y la ética médica

Gracias a la amable invitación del departament de salut de la Plana tuve la oportunidad de repasar los orígenes del conjunto de iniciativas que han surgido en los últimos 10 años, que se podrían agrupar con la denominación genérica de less is more. [Presentación].

Contrariamente a lo que se cree la iniciativa Choosing wiselly probablemente la más conocida de todas ellas, no fue la primera. Sus orígenes se remontan tres años antes cuando la American Board of Internal Medicine Foundation otorgó una serie de becas con el objetivo de fomentar los principios de compromiso profesional en medicina, establecidos a principios de ese siglo por esta organización y otras sociedades de medicina interna. Estos principios incluían mejorar el acceso de los pacientes a la atención de alta calidad, practicar la atención basada en la evidencia, abogar por una distribución justa y rentable de los recursos finitos y mantener la confianza minimizando los conflictos de intereses.

timeline

Timeline de iniciativas reducción intervenciones inapropiadas. Elaboración Rafael Bravo.

Uno de los agraciadas con la beca fue la Alianza Nacional de Médicos (NPA por sus siglas en inglés), organización profesional de médicos americana, que creo un proyecto para desarrollar y difundir listas de actividades basadas en la evidencia que podrían incorporarse a la práctica de la atención primaria. Este proyecto se materializo en un articulo publicado en Archives of Internal Medicine con el titulo The “Top 5” Lists in Primary Care. Meeting the Responsibility of Professionalism. Texto completo aquí

En este blog y en la revista AMF (como siempre actualizada y atenta a las corrientes emergentes de la medicina) se divulgó una reseña de este articulo al poco de publicarse el original:

Se achaca a Aristóteles la frase: «Así como los ojos de los murciélagos se ofuscan a la luz del día, de la misma manera a la inteligencia de nuestra alma la ofuscan las cosas evidentes» y viene que ni pintada para introducir la siguiente reseña de un artículo muy impactante publicado en la revista Archives of Internal Medicine 4.

El sistema de sanidad público de nuestro país, en el que trabajamos la mayoría de los médicos de familia, nos convierte, queramos o no, en asalariados. Esta peculiar situación hace que los que nos pagan, e incluso nosotros mismos, olvidemos que la medicina es una profesión con una serie de principios éticos y deontológicos, valores y conductas que forman las bases de un contrato implícito con el enfermo que se establece en el mismo momento que tomamos contacto con él. También de un contrato colectivo con la sociedad con la que nos comprometemos a que la atención se desarrolle con la mejor calidad técnica, basándose en la mejor evidencia científica disponible y al menor coste posible. Este profesionalismo, que algunos olvidan y otros ven equivocadamente como una secuela de corporativismo rancio, es lo que ha inspirado que tradicionalmente la medicina se considere como el paradigma de las profesiones. Pues bien, apelando a este profesionalismo, un grupo de médicos estadounidenses encuadrados en una alianza cuyos objetivos son el servicio al paciente, la integridad y la profesionalidad ha publicado un artículo4 con el título The “Top 5” lists of Primary Care: Meeting the Responsability of Professionalism, en el que desarrollan el proceso de trabajo y conclusiones sobre cinco medidas que deberían llevarse a cabo en Atención Primaria (AP) (con el concepto americano de AP que incluye Medicina de Familia, Medicina Interna y Pediatría). Esas medidas van desde no utilizar técnicas de imagen en los lumbagos, hasta la no realización de electrocardiogramas anuales a pacientes de bajo; las de Medicina Interna incluyen, además: usar solamente estatinas genéricas al iniciar el tratamiento hipolipemiante.

Merece la pena leerlas completas, y sobre todo, aplicarlas.

Poco antes se había publicado un editorial del revista NEJM sobre la ética médica de la reforma de salud por Howard Brody que recomendaba a cada especialidad médica que generara listas top-5 de diagnósticos o tratamientos que son comúnmente realizados pero que tienen escaso beneficios o conllevan riegos que sobrepasan su utilidad, en concreto decía:

In my view, organized medicine must reverse its current approach to the political negotiations over health care reform. I would propose that each specialty society commit itself immediately to appointing a blue-ribbon study panel to report, as soon as possible, that specialty’s “Top Five” list. The panels should include members with special expertise in clinical epidemiology, biostatistics, health policy, and evidencebased  appraisal. The Top Five list would consist of five diagnostic tests or treatments that are very commonly ordered by members of that specialty, that are among the most expensive services provided, and that have been shown by the currently available evidence not to provide any meaningful benefit to at least some major categories of patients for whom they are commonly ordered. In short, the Top Five list would be a prescription for how, within that specialty, the most money could be saved most quickly without depriving any patient of meaningful medical benefit.

Después de esto llego el Choosing wissely, los No hacer y todo lo demás, pero no olvide que todo nació del profesionalismo y de la ética médica.

No hacer en Medicina de Familia