He visto cosas que vosotros no creeríais. Cazas en llamas más allá de Orión. He visto rayos-C brillar en la oscuridad cerca de la Puerta de Tannhäuser. Todos esos momentos se perderán en el tiempo, como lágrimas en la lluvia.
En la liga española hay un equipo de fútbol de la capital, que no es el Atleti, conocido como el trampas, es tan famoso este sobrenombre que tiene cuentas en Facebook y Twitter.
La investigación sanitaria española ha crecidos en las últimas décadas, hasta el punto que ya no es raro encontrarse artículos de autores españoles en revistas internacionales de prestigio, o ver revistas españolas encaramadas en lo alto de su especialidad. Sin embargo, este ascenso también tiene sus consecuencias indeseables, como la adopción de los vicios del sistema de investigación científica. Un buen ejemplo es la impactolatría o «culto o adoración incontinente al factor de impacto como panacea en la evaluación de la ciencia».
El factor de impacto (FI) es un indicador bibliométrico que pretende medir el impacto o repercusión de las revistas científicas, basándose en el promedio de citas recibidas por estas. En concreto el FI de una revista se obtiene dividiendo el número de citas que reciben en un año los trabajos publicados en esa revista a lo largo de los dos años anteriores por el número total de artículos o ítems citables publicados en esos dos años.
Desde su creación las críticas a este modelo de evaluar la ciencia y de paso a los científicos han sido innumerables* y documentadas, entre ellas el mal uso que supone calificar la calidad 
e importancia de los artículos de investigación con un indicador que «mide” el impacto de la revista, en la que él artículo se publica.
Pero lejos de minar su alcance, el FI u otros indicadores similares, han crecido de manera inexorable, hasta el punto de que cuando en un país o disciplina comienza a eclosionar el sistema científico, el factor de impacto con todas sus virtudes (pocas) y defectos (muchos), emerge sin obstáculos. Pasó en España en su momento y desde hace unos años es una auténtica patología en China. La razón es sencilla y sorprendente: para los que dirigen y evalúan la ciencia, el FI es un mecanismo simple y aparentemente objetivo para repartir los fondos en investigación, medir e incentivar la producción científica y premiar carreras profesionales.
El Fi tiene además sus trampas y atajos, desenmascarar estos es precisamente el objetivo del artículo de John Ioannidis, que con el gráfico título de “Una guía del usuario para inflar y manipular los factores de impacto” se publica en la revista European Journal of Clinical Investigation. En este articulo se pone de manifiesto los trucos que utilizan los directores de revistas médicas para aumentar el factor de impacto. Con ese proceder, aceptan de facto, la falsa validez del factor de impacto y entran en la rueda con el objeto de atraer más artículos originales, de mayor calidad y aumentar el prestigio de la revista. Los equipos editoriales se disponen a jugar el juego del FI bordeando en ocasiones los límites éticos de las publicaciones científicas.
Como se explica en el artículo, estas medidas son:
Una tabla con la representación numérica de estas medidas inflacionistas del FI en revistas generales y específicas de cardiología, entre las que desgraciadamente está la española Revista Española de Cardiología , muestra que la proporción de auto-citación, y la asimetría e inflación del FI es estas última revistas probablemente sea desproporcionada y explique la subida (artificial) del FI de estas publicaciones en los últimos años.
Los autores terminan diciendo que: el factor de impacto es un indicador muy imperfecto y fácil de trucar. Es un indicador que ha sobrevivido a su utilidad. La empresa que lo confecciona debería eliminarlo por completo de las ediciones de los Journal Citation Reports y reemplazarlo por otras medidas menos fáciles de manipular, hasta que no se den estos pasos, los científicos serios deberían tener cuidado con las medidas de impacto ya que son demasiado buenas para ser verdad.
*Bravo R, Ferreiro Aláez L. Factor de impacto y revistas biomédicas españolas. Med Clín (Barc). 1992; 98: 76-77
Unas de las huellas de la inoperancia de los directivos de atención primaria en los sistemas sanitarios autonómicos, es el escaso respeto al trabajo de los profesionales que están a su cargo. Cualquier otro “negociado” de la administración, sanitaria o no, impone su ley y necesidades a la AP sin que sus dirigentes hagan otra cosa que ejercer de inadvertidos mamporreros.
Afortunadamente no todo el mundo es así. El Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid, de la mano de su presidente y tras previa evaluación por el comité deontológico del colegio, ha remitido a la dirección general del SERMAS una carta, donde se exponen los problemas que le denominado programa PREVENCOLON esta ocasionado en Atención Primaria.
De forma resumida son:
Habrá que esperar la repuesta, pero en cualquier caso este informe llena de razones a los que siempre hemos creído de la inoportunidad e inelegancia de este programa de prevención pergeñado a nuestras espaldas. Además es el primer escalón para comenzar a negarse a realizar este tipo de actividades. inadecuadas desde el punto de vista deontológico y profesional
Cuando María leyó el tuit sobre el articulo enseguida se lo hizo saber a Luis. Ella conocía la renuencia de su compañero a iniciar y mantener tratamiento con estatinas a los ancianos sin enfermedad cardiovascular previa, por mucho que alguien, un día aciago, les pidiera y encontrará elevado, el colesterol. A María, siempre le había parecido un compañero algo excéntrico; que puede ser más extraño que un médico al que no le gusten los medicamentos y que dude de medidas preventivas de reconocido prestigio y eficacia. Por eso, aunque muchas veces le daba la razón, María no dudo en comentarlo: “Pues parece que hay un meta-análisis que dice que a los mayores también hay que darles estatinas” dijo con cierto retintín. “No lo he leído” le contesto Luis, así que lo mirare y te cuento
Las expectativas no eran nada halagüeñas para la posición de Luis, según pudo leer en Twiter: “Las estatinas producen reducciones significativas en eventos cardiovasculares importantes cualquiera que sea (independientemente de) la edad” incluso había quien se atrevía a elevar la apuesta y exclamaba “Las estatinas reducen la mortalidad y complicaciones CV en todas las edades”
Así que armado de lápiz, borra y sobre todo de sano escepticismo, se puso a leer críticamente el artículo de marras. Era una revisión sistemática con meta-análisis de datos individuales publicada dos meses antes en la revista Lancet.
Tras la lectura del resumen, la cosa fue tomando otro cariz, la rotundidad de las conclusiones se moderaba en el último párrafo:
El tratamiento con estatinas produce reducciones significativas en los eventos vasculares mayores independientemente de la edad, pero hay menos evidencia directa de beneficio entre los pacientes mayores de 75 años que aún no tienen enfermedad vascular oclusiva. Esta limitación ahora está siendo abordada por ensayos adicionales.
Siguio leyendo y llego a la primera figura donde vio que la razón de tasas de incidencia de la variable eventos vasculares importantes (una variable compuesta por eventos coronarios mayores, revascularización coronaria e ictus) por reducción de 1 mmol / L en el colesterol LDL en pacientes mayores de 75 año, era igual a 0.87 (0.77-0.99 IC del 99%). Cuando el efecto de esta variable se dividía en grupos: con o sin enfermedad cardiovascular previa, la rate ratio pasaba a 0.85 (0.77-0.98 CI 99%) y 0.92 (0.73-1.16 CI 99%) respectivamente.
¿Que significaban estos datos?
En primer lugar, que el “tamaño” de la reducción del número de eventos era más bien moderado tirando a bajo, y que en el caso de los mayores de 75 años sin enfermedad cardiovascular, la reduccion no es significativa.
Se podía entender mejor, si estas diferencias se expresan en forma de medidas absolutas (diferentes del Rate Ratio que se utilizabs en el artículo), por ejemplo, índices como el NNT (1/ reducción absoluta del riesgo).
Como vemos en la tabla, la reducciones del riesgo muestran diferencias pequeñas, mientras que los NNT son bastante altos. En los mayores de 75 años sin enfermedad vascular, las estatinas no parecen reducir los eventos vasculares principales: NNT 446 (NNH 223 a NNT 132), tampoco se observa en variables de muerte cardiovascular o muerte por cualquier causa.
“Me temo María, que por ahora voy a seguir igual, seguiré intentando que mis pacientes mayores reciban la menor cantidad de estatinas posible. Un abrazo Luis”. Este fue el breve mensaje de wasap que Luis le dejo a su colega, incapaz de esperar al día siguiente para decírselo en persona.
Una traducción no profesional y adaptación de A Contrarian View of Digital Health por John Mandrola y publicada en Quillette.
The pursuit of health is a symptom of unhealth.
—Petr Skrabanek
Jim de Kentucky. Un granjero, alto, con una gorra camionera, recientemente jubilado. Toma medicamentos para la hipertensión arterial y la diabetes. La artrosis le hace más lento, pero no tiene síntomas cardíacos. Él juega a las cartas, va a pescar y sale con sus nietos.
La familia de Jim le compró un smartwatch -reloj inteligente- para que pudiera mejorar su salud. El reloj le dijo que su ritmo cardíaco era bajo. Jim llamó al médico de familia, quien organizó una visita urgente con cardiología.
El electrocardiograma de Jim mostró contracciones ventriculares prematuras ocasionales. Su cardiólogo se preocupó porque estas pueden indicar problemas. Jim intentó tranquilizar a su médico y le dijo: “Me siento bien”
El cardiólogo insistió en más pruebas. Una de las exploraciones, conocida por su propensión a los falsos positivos, mostró una anomalía. Entonces, Jim, el hombre feliz asintomático que fue al cardiólogo por un reloj inteligente, se hizo una coronariografía, una prueba que requiere colocar un catéter en el corazón, que resulto casi normal.
Poco después del procedimiento, Jim dejó de hablar, su rostro se paralizo y no pudo mover el lado izquierdo de su cuerpo. El catéter había roto una placa que causó un accidente cerebrovascular.
El neurólogo trata de ayudarlo. Meses después, Jim progresa lentamente en una residencia de ancianos.
Mientras que las redes sociales amplían las anécdotas de ‘salvaciones’ de los dispositivos de salud personales, los clínicos del mundo real captan dos verdades del caso de Jim: es difícil encontrar una persona sin síntomas y que la interacción con la atención médica conlleva riesgos.
En la década de 1970, Ivan Illich, un filósofo, escribió un libro llamado Medical Nemesis (1974). La tesis de Illich era que la medicina se había convertido en una gran amenaza para la salud. Su prosa rimbombante y su personalidad excéntrica hicieron que sus ideas fueran fáciles de descartar en ese momento. Ahora, con la expansión del complejo médico-industrial, incluidos los dispositivos de salud ‘personales’, las ideas de Illich merecen otra mirada.
¿Podría haber sido un presciente?
Illich describió tres formas en que el lobby médico ha traído daño, o iatrogenia, a la sociedad. El caso de Jim ilustra el primer tipo de iatrogenia: el daño clínico directo. Pero Illich nos enseñó que la iatrogenia clínica directa no es la peor forma de hacer daño. La expansión de la salud digital pondrá en peligro a la sociedad de maneras más perniciosas y devastadoras.
Una es la iatrogenia social en la que la práctica médica causa enfermedades al alentar a las personas a convertirse en consumidores de terapias preventivas. Gilbert Welch, profesor de medicina del Instituto de Política de Salud y Práctica Clínica de Dartmouth, llama a esto ‘medicina anticipatoria’. Welch constató que cuando tratamos a personas con síntomas, lo hacemos porque los pacientes están pidiendo nuestra ayuda. En la medicina anticipatoria, a los pacientes se les dice que necesitan nuestra ayuda.
Los relojes inteligentes capaces de registrar el ritmo del corazón son, en esencia, programas masivos de detección de enfermedades, similares a las campañas de concienciación sobre el cáncer con lazos azul y rosa.
Una mirada empírica a la evidencia que apoya la medicina anticipatoria es aleccionadora.
En 2015, tres investigadores de Stanford estudiaron sistemáticamente todos los ensayos publicados de detección de enfermedades mortales y encontraron que «las reducciones en la mortalidad por todas las causas con las pruebas de detección eran escasa o inexistentes».
La genómica, otra forma de salud digital, parece igualmente dudosa. El profesor Christopher Semsarian, de Sydney, Australia, escribió recientemente que ‘la secuenciación de los genomas de personas que están bien y asintomáticas tiene un gran potencial para hacer más daño que bien’. Semsarian explica que la secuenciación de un genoma humano en una persona sana puede identificar hasta 12 variantes de ADN potencialmente dañinas. Ese conocimiento seguramente inducirá más pruebas y preocupaciones innecesarias. Por lo tanto, cada persona que tiene su genoma secuenciado se convierte en un paciente.
El uso de datos genómicos no mejora la terapéutica. Cuando Francis Collins audazmente predijo a principios de siglo que veríamos una transformación completa en la terapéutica médica en los próximos 15 a 20 años, se equivocó. Esto no es sorprendente, dado que las enfermedades de hoy en día, relacionadas con lo estilos de vida, como obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares, están vinculadas a cientos de variantes genéticas, que en conjunto explican pequeñas fracciones de la varianza.
A pesar de las muchas promesas de la oncología de precisión, dos estudios formales, incluido un ensayo controlado aleatorizado, no han podido mostrar los enfoques de secuenciación de tumores (la búsqueda de alteraciones genómicas en las células cancerosas y luego el tratamiento con productos químicos específicos) tengan alguna ventaja sobre la terapia convencional.
Los datos sobre esperanza de vida confirman el fracaso de la medicina preventiva: el sitio web de los CDC incluye gráficos sobre el promedio de vida útil. No importa la categoría, la edad de la muerte no se ha movido en los últimos 15 años. De hecho, para algunas categorías, la vida útil en realidad ha disminuido en los últimos dos años. Pero peor es esta estadística: mientras que las muertes por cáncer y enfermedades cardíacas se han estancado desde 2000, las muertes por demencia y la enfermedad de Parkinson han aumentado enormemente
Por último, Illich creía que el mayor pecado de la medicina era una iatrogenia cultural, un repugnante poder indirecto con el efecto de negar la salud. Pensó que la verdadera salud requería adaptación. Las personas sanas se adaptan al envejecimiento, a la curación cuando están dañadas, al sufrimiento y luego a la expectativa pacífica de la muerte. Pero la metástasis de la medicina en la cultura tiene consecuencias terribles:
Al transformar el dolor, la enfermedad y la muerte de un desafío personal en un problema técnico, la práctica médica roba el potencial de las personas para lidiar con su condición humana de manera autónoma y se convierte en la fuente de un nuevo tipo de inseguridad.
La paradoja trágica de hoy es que los beneficios de la tecnología permiten que las personas vivan con más enfermedades, pero este ‘progreso’ también evita las adaptaciones normales del envejecimiento. Los médicos rara vez dicen que una persona mayor sufre de vejez; más bien que ella tiene enfermedades X, Y y Z.
James Marcus, ex editor de la revista Harper, recientemente escribió en el New Yorker sobre la espiral del final de la vida de su padre. A la edad de 89 años, su padre, un científico médico jubilado, se había convertido en un ‘conjunto de enfermedades’. La fragilidad le provocó caídas y un hematoma subdural, luego craneotomía, estancias en residencias de ancianos, delirios, neumonías y luego la muerte. Hospitales y residencia ancianos rebosan de casos exactamente iguales a este.
La salud digital no ofrece alivio a la iatrogenia cultural de Illich, incluso la puede empeorar. Esa realidad plantea cuestiones existenciales. El gastroenterólogo irlandés Seamus O’Mahony escribe en su último libro, ¿Puede curarse la medicina ? La corrupción de una profesión (2019), que ‘la medicina ya no sabe para qué sirve’. O’Mahony hace buenas preguntas: ¿el objetivo de la medicina o la salud digital es mantener a toda la población adulta bajo vigilancia permanente? ¿La longevidad triunfa sobre todas las demás consideraciones? ¿Y si ganamos la guerra contra el cáncer? y, ¿qué pasa con el alivio del sufrimiento?]
Enviar millones de personas más a los médicos, crear una sociedad aún más temerosa de las enfermedades al acecho y roba sistemáticamente a las personas el arco normal de la vida y la muerte; me temo que este es el rumbo de la expansión de la salud digital.
Como médico en la primera línea de la atención médica, los comienzos de la salud digital me parecen siniestros.
El Dr. John Mandrola práctica electrofisiología cardíaca en Louisville, Kentucky y es el corresponsal de cardiología de Medscape
¡ojo! Los resultados de esta revisión pueden cambiar la práctica médica
Ante una paciente de 55 años con niveles de TSH= 14 mIU/l , niveles de hormonas tiroideas normales y anticuerpos antitiroideos +, se debe:
— Rafael Bravo (@rafabravo) May 15, 2019
La práctica médica actual recomienda tratar a adultos con hormonas tiroideas cuando los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH) son superiores a 10 mUI /L, el nivel de hormonas tiroideas es normal (el conocido hipotiroidismo subclínico o HSC) y los anticuerpos antitiroideos son positivos. Sin embargo, una guía de practica clínica reciente recomienda NO hacerlo salvo contadas excepciones (embarazadas o deseo de embarazo, jóvenes por debajo de 30 años, síntomas importantes y niveles de TSH > 20mIU/L).
Esta guía se ha publicado dentro de la sección de panel de práctica- recomendaciones rápidas de la revista BMJ.
Las recomendaciones de esta nueva guía rápida se basan en una revisión sistemática, publicada previamente en JAMA, en la que se incluyeron en total 21 ensayos clínicos con 2192 participantes. Esta revisión incluía los resultados de un ensayo publicado en el 2017. Se vio que los adultos con HSC, el tratamiento con hormonas tiroideas no muestra beneficios consistentes y clínicamente relevantes, en síntomas relacionados con el déficit de función tiroidea, incluidos síntomas depresivos, fatiga e índice de masa corporal (evidencia de calidad moderada a alta), tampoco parece estar relacionado de manera significativa con la mejora de los ítem que definen la calidad de vida. Las hormonas tiroideas tendrían poco o ningún efecto sobre los eventos cardiovasculares o la mortalidad (evidencia de baja calidad)
Estos resultados y algunos más se muestran en una clara y útil infografía multicapa que permite de forma rápida ver los resultados con los beneficios y daños relativos y absolutos del tratamiento con hormonas tiroideas frente a no tratar, así como un resumen visual de la recomendaciones de esta revisión.
Los datos también están disponibles, mediante una app, con una ampliación del resumen, herramientas para ayudar a la toma de decisiones compartidas y adaptación de la guía al entorno local (aunque a mí no me ha funcionado).
Las conclusiones no puede ser más clara y a la vez estar más en desacuerdo con lo que hacemos en nuestras consultas.
Según esta revisión casi todos los adultos con HSC no se beneficiarían del tratamiento con hormonas tiroideas con una recomendación fuerte (GRADE). Ademas de la calidad dela evidencia, otros factores que favorecen la clasificación de recomendación fuerte son: la «carga» de la toma diaria de por vida de la hormona tiroidea y la incertidumbre sobre los daños potenciales. Frente a estos inconvenientes, el no tratamiento puede conllevar la obligación de una monitorización de la progresión o resolución de la disfunción tiroidea en estos pacientes con controles más frecuentes.
Una advertencia de las excepciones que marca el propio artículo:
Esta recomendación podría no aplicarse a: Pacientes que ya toman hormonas tiroideas. Las pruebas presentadas aquí observaron el efecto de comenzar la medicación e informaron solo de manera indirecta de detenerla.
Asistolia el libro del cirujano cardiovascular Manuel Calleja nos introduce en el mundo interior de esta apasionante especialidad médica, que transcurre en una pugna constante entre la vida y la muerteVer cómo se para un corazón a voluntad es algo impresionante, solo superado por presenciar el reinicio del latido un tiempo después, a veces tras varias horas.
A menudo, las personas que habitan un hospital, profesionales o no, no se imaginan que algo así esté ocurriendo en ese momento en algún lugar del mismo. Cuando el corazón se para, el paciente muere inexorablemente, salvo si se mantienen unas condiciones mínimas en su fisiología que hagan posible recuperarlo pasado un tiempo.
Esta es la esencia de la cirugía cardiaca.
Y en esta historia que están leyendo, el corazón se va a detener –asistolia- muchas veces. En algunas ocasiones, a voluntad de un cirujano cardiovascular –durante la cirugía- y en otras, como resultado final del absoluto fracaso de la Medicina –al morir-.
Son dos situaciones tan diferentes como que la primera significa el principio de la esperanza de la curación y la segunda el final de todo, la muerte. Y en algunos casos, la segunda va a ser consecuencia de la primera.
Ha costado mucho tiempo y esfuerzo manipular quirúrgicamente con éxito el corazón. Fue algo que solo se demostró posible a mediados del siglo pasado; antes, había llegado a ser considerado imposible. A finales del XIX, tras muchos intentos fallidos, el cirujano prusiano Theodor Billroth dijo: “El cirujano que intentara suturar el corazón perdería el respeto de sus colegas”. Y el también cirujano inglés Stephen Paget, hijo del legendario patólogo Sir James Paget, añadió poco después: “La cirugía del corazón escapa probablemente de los límites de la cirugía”.
La sensación de vértigo que se tiene ante estos hechos, es algo que no cambia con el tiempo, algo a lo que nunca es posible acostumbrarse.
Pedro, treinta y siete años después de verlo por primera vez, sigue sintiendo la misma emoción que el primer día. Y no puede dejar de percibirlo casi como un milagro, apesar de que hay suficiente conocimiento científico para explicarlo. En la cirugía cardiovascular, parecen coexistir hechos biológicos con otros que afectan a los sentimientos. Además de poseer unas propiedades eléctricas y mecánicas propias, siempre hemos visto al corazón como el órgano del amor, de los sentimientos más nobles, sujeto y objeto de millones de poemas, aspectos de los que el cirujano, como humano que es, no puede nunca aislarse del todo.
Aquel día, Pedro salió de casa antes del amanecer. Mientras caminaba, se abría paso una mañana de primavera típicamente madrileña, fresca, limpia y seca, bajo su característico cielo. Y a la vez, también estaba amaneciendo en su vida profesional. Desde que despertó, se había preguntado la razón por la que habría acabado siendo médico, sin encontrar respuesta. Estaba allí sin causa aparente, empujado por las rachas del viento de la vida como tantos otros jóvenes. Ni siquiera había antecedentes familiares que pudieran justificarlo. Pero Pedro no había sentido ninguna llamada especial. Más que en la vocación creía en la anti-vocación, pues se sentía incapaz de dedicarse a ciertas profesiones. Cuando eligió su futuro, decidió ser marino militar. Por eso estuvo estudiando astronomía, preparando el examen de ingreso en la Escuela Naval Militar, en Marín, Pontevedra, que tendría lugar meses más tarde. Pero algo ocurrió entonces, la muerte inesperada de su madre.
Durante la carrera profesional de un médico es habitual que este vea como intervenciones y tratamientos se abandonan frente a nuevas opciones. Las causas de esta renovación son variadas, pero por lo general se basan en que se descubren y prueban nuevos enfoques y medicamentos que dejan obsoletos los previos. Cuando acabé la carrera de medicina las infecciones urinarias altas y/o complicadas requerían inexcusablemente ingreso hospitalario, al menos unos días, para tratamiento intravenoso; hoy en día, son pocas las que derivamos tratándose de forma ambulatoria. En otros casos, avances importantes en el conocimiento de la enfermedad, cambian radicalmente la forma de abordarlas, verbigracia el tratamiento de la úlcera péptica, donde el descubrimiento del Helicobacter cambió radicalmente su tratamiento.
Hasta aquí diríamos que están las causa más o menos lógicas y decentes de los cambios terapéuticos que el devenir del tiempo conlleva. A pesar del estupor de los profanos, hay que reconocer causas menos confesables, son las que Prasad y Cifu describieron genialmente como medical reversal o reversiones médicas. Una reversión médica, ocurre cuando una terapia aceptada sin pruebas sólidas, se muestra más tarde como ineficaz en un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado.
A veces, sin embargo, se demuestra que las terapias que una vez fueron respaldadas por evidencia sólida, ya no funcionan. La base de esta disminución de la eficacia es diversa, pero incluye el cambio en el riesgo de la población, cambios en los tratamientos concomitantes, etc. En el caso de cribados, la mayor efectividad de los tratamientos modernos, minimizaría los beneficios de la detección temprana.
Esto es lo que pone de manifiesto en un breve articulo Greene, Prasad y Cifu titulado Should Evidence Come with an Expiration Date?. Para los autores, los ensayos recientemente publicados, que muestran la falta de eficacia de la aspirina en la prevención primaria en la enfermedad cardiovascular, ofrecen un ejemplo de este fenómeno. La lección de aspirina, pero también de otras intervenciones, de prevención primaria es amplia. Lo que una vez fue apoyado por los datos puede resultar ineficaz en el futuro.
Se añadiría un principio básico a la medicina basada en la evidencia: considerar los factores que pueden requerir reevaluación de la eficacia de las terapias habitualmente aceptadas. Es decir, aceptar que las intervenciones y tratamientos que realizamos los médicos tienen fecha de caducidad y que es necesaria para mantener la práctica de la medicina basada en la evidencia, una reevaluación cíclica. Solo al verificar periódicamente si nuestras intervenciones siguen funcionando, podemos tratar con confianza a nuestros pacientes de una manera basada en una base sólida de evidencia confiable y actualizada.
Ese articulo que ha sido considerado como un “post-capítulo» del libro de Prasad y Cifu Endind medical reversal, no es ni más o menos que la concreción de eso que hemos visto en muchas fuente de evidencia: “Esta evidencia tiene fecha de caducidad”
Many diseases represent an arbitrary number por por Edward Hoffer is an internal medicine physician and author of Prescription for Bankruptcy: A doctor’s perspective on America’s failing health care system and how we can fix it. En el blog deKevinMD
Hay quien dijo una vez: ‘No existe una persona sana, solo una a la que no se le han hecho suficientes pruebas’.
A medida que hacemos una pequeña desviación de la media en una enfermedad, esa broma se está vuelve incómodamente cercana a la forma en que se comporta nuestro sistema médico actual.
Parte del problema es que muchas enfermedades se representan por el corte arbitrario de una cifra. Por ejemplo, la hipertensión se define como una presión arterial por encima de un umbral específico. Todos tenemos presión arterial, y estas presiones varían de un minuto a otro. Claramente, cualquier persona con conocimientos médicos aceptaría que una PA de 220/150 era algo muy malo y debería tratarse. Pero ¿qué tal 142/90?
Para demostrar cuán arbitrario es cualquier número, considere que el diagnóstico de hipertensión comienza en 140/90 según las directrices europeas, y 130/80 según las directrices de los Estados Unidos. La definición de los Estados Unidos se cambió recientemente a un límite inferior, clasificando de la noche a la mañana a decenas de millones de personas de enfermas. Usando esta definición, casi la mitad de todos los adultos ahora tendrían un diagnóstico de hipertensión.
Antes de descubrimiento de la insulina las mujeres diabéticas embrazadas con diabetes morían. Una vez que se introdujo la insulina, la diabetes se convirtió en una condición tratable, y los médicos la buscaron. Dado que los niveles de azúcar en la sangre también varían ampliamente, y reflejan cuándo y qué comimos por última vez, se establecieron umbrales arbitrarios para definir la diabetes gestacional o el desarrollo de la diabetes durante el embarazo. Las cifras utilizadas se modificaron en 2008, no debido a nuevos conocimientos, sino por consenso entre expertos. Como casi siempre, los números se establecieron para etiquetar a muchas más mujeres como enfermas y, por lo tanto, crear muchos más clientes para los médicos que las tratan y para la industria farmacéutica.
Hay enfermedades que son solo números de laboratorio. Así, la enfermedad renal crónica se define por una creatinina sérica por encima de un número arbitrario. El número seleccionado no tiene en cuenta que la función renal se deteriora lentamente con el envejecimiento normal. Por lo tanto, casi la mitad de los adultos mayores están etiquetados como con enfermedad renal crónica, aunque la mayoría de ellos nunca presentarán síntomas de sus riñones en su vida ni se beneficiarán de ningún tratamiento.
Los defensores de estas definiciones expandidas pueden tener las mejores intenciones, pero el diagnóstico excesivo no es inofensivo. En muchos casos, las personas recién etiquetadas con una enfermedad reciben medicamentos que tienen un beneficio mínimo y pueden hacer daño. Es posible que no puedan ser asegurados o que tengan que pagar primas más altas por seguros de vida y salud.
Los paneles de expertos que promulgan estas definiciones casi invariablemente hacen cambios que amplían el grupo de pacientes. Rara vez ven la desventaja del tratamiento excesivo, y tienden a ser dominados por académicos con múltiples vínculos financieros con la industria farmacéutica.
Su mejor defensa para no ser etiquetado con una de estas enfermedades es sugerir que su médico le dé de 6 a 12 meses de cambios en su estilo de vida antes de darle una etiqueta o un medicamento. Quizás el deseo de evitar ser etiquetado como hipertenso o pre-diabético puede ser justo lo que necesitas para motivarte a perder esos 10 kilos que siempre has dicho que harías y comenzar a caminar a la hora del almuerzo.
Primum non nocere 2026 