Primum non nocere 2019

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cerca de la Puerta de Tannhäuser

17 julio 2019

He visto cosas que vosotros no creeríais. Cazas en llamas más allá de Orión. He visto rayos-C brillar en la oscuridad cerca de la Puerta de Tannhäuser. Todos esos momentos se perderán en el tiempo, como lágrimas en la lluvia.

Michael Jackson y el tamaño del cupo

28 noviembre 2015 45 Comentarios

Por Angel Ruiz Tellez @artcymap

Captura01

Esta noticia reciente recomienda la necesidad de no superar los 1.200 pacientes por cupo, como solución para la masificación, que define como ‘muchas visitas’.

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¿A qué colega te diriges tú para consultarle un dolor epigástrico y malestar, asociado con un ligero edema de tobillos, de un mes y medio de evolución, que como buen médico has ido dejando pasar, a ver si evitabas lo que más temías?

¿Cuál es la razón mágica por la que los profesionales con más pacientes complejos hacen menos visitas por paciente, derivan menos, diagnostican más problemas por paciente atendido y tienen más efectividad y eficiencia en su práctica?

¿Cuál es la razón por la que hay cupos que ‘siempre’ concentran los pacientes más complejos? ¿Será una cuestión de infortunio? ¿Es posible que sea una cuestión geográfica, por la que, ¡qué casualidad!, a ese colega siempre le toca lo complejo y a ese otro lo simple?

El bloqueo de la competencia ©*

El dominio de la clínica, precisa de un número mínimo de casos-año, que se establece, por consenso, en 4, que fue el criterio con el que se decidió crear la CIAP (Clasificación Internacional de Atención Primaria)  y ponerle nombre y apellido, por tanto, a todo aquello que existía, en base epidemiológica y poblacional, por encima del 2 por mil, por la consideración del número mínimo de 2.000 pacientes/cupo (por tanto 4 casos/año).

Por esto, todo aquello que la CIAP nominó como ‘-99_Otros‘, era porque no cumplía ese mínimo. En otras palabras la CIAP y sus 700 Códigos no “-99” son tu realidad epidemiológica a atender, son tu “Diagnóstico de Salud de tu Zona Básica”.

El que tú des atención a 100 o a 600 de esos diferentes códigos CIAPs, la verdadera OFERTA sanitaria que recibe ese cupo, será una cuestión a estudiar.

Captura02Ni pocos pacientes es sinónimo de pocas visitas, ni muchas visitas es sinónimo de muchos pacientes, ni tranquilidad o tiempo es sinónimos de pocos pacientes y ni pocas visitas es sinónimo de efectividad o eficiencia.

En realidad no tienen relación alguna y si la tiene es inversa, porque la VISITA no es ninguna medida de ACTIVIDAD, sino de CONSUMO. Tener muchas visitas no significa tener mucha actividad, significa mucho gasto, y en general , en relación inversa con la Actividad, que solo son Episodios Atendidos.

7.000 Visitas /año , pueden hacerse sobre 3.000 episodios o sobre 12.000 para la misma población. Y en general el tener más visitas significa menor ACTIVIDAD (Nº de Episodios diferentes) y menor OFERTA asistencial (Nº diferentes de Códigos CIAPs ofertados a la población).

Según la “Ley de Roamer”  <<todo recurso público ofertado tenderá, en breve, a colapsarse>>, pero no por morbilidad-dependiente, sino por oferta-dependiente.

Ya se redujeron los cupos de 2.000 a 1.500. Y se notó, en el sentir general, pero se notó ‘un rato’. No pasaron muchos meses para que se volviera a colapsar.

¿Qué se espera que pase si el cupo baja a 1.200, 1.000, 800 o 600? Pues que se colapsará ‘al rato’.

Sin duda otra encuesta en ese momento nos mostraría la masificación de la Atención Primaria con 600 pacientes por cupo y volverán a invocarse las perversas simplezas de pedir que el SNS reduzca aún más los cupos.,…, ¿hasta que cifra? ¿Hasta uno?

La información de nuestros Servicios de Salud, desde hace tres décadas nos muestra , sin alteración, que en los cupos rurales, en los que es imposible tener muchos pacientes, por la elección política de la accesibilidad, y en donde tenemos cupos de 400, 350 etc,…, nadie baja de 25-30 visitas al día, pues las VISITAS no tienen que ver con el tamaño del cupo, ni con la morbilidad, sino con el horario de oferta, que siempre tenderá a llenarse. ¿O es que ya se nos ha olvidado los impactos en la frecuentación en aquellos cupos de Atención Primaria, en los 80 y 90, en los que se crearon y no voy a poner nombres de los centros, tantas consultas como MIRes de Familia había en el centro? En aquellos que duplicaron, triplicaron y sextuplicaron la consulta del titular, es decir, en aquellos que para un cupo abrieron 2, 3 o 6 consultas simultáneas diarias, una para el titular y otra para los R3 de Familia, se produjo una sobre oferta, que cuando se retiraron los MIR, fue aterradora. ¿No se acuerda nadie de la burrada? Se ve que no, que 1.200, que 1.000, que 500 por cupo.

Volvamos a la ciencia de la CIAP. La pregunta es simple, ¿ese nº intuitivo de 2000 habitantes por cupo que se usó para su definición, era arbitrario o tenía, realmente, alguna justificación para su defensa?. ¿Era solo una decisión economicista, por aquello de la sostenibilidad, la crisis, el ahorro?, o  ¿acaso es una elección sensata, apoyada en ventajas sociales, clínicas y /o profesionales?.

Seguimos  con la  pregunta en el aire de ¿Cuál es el nº mínimo de pacientes que ha de tener un Cupo para su competencia ?¿Cuál es el nº máximo de pacientes de un cupo para el mantenimiento de la calidad pretendida? que siguen suscitado grandes debates y presiones políticas, como la de la reducción a 1.500 pacientes adscritos/cupo, en la mitad de la década pasada, como consecuencia del extraordinario movimiento de la Plataforma 10 Minutos, o como ahora vuelve a pretenderse y digo vuelve porque en los 80 así se pretendía, con cifras de 1200 para médicos de familia y 600 para pediatría.

Como bien sabes, querido colega, tu dolor epigástrico y tus edemas, se los consultarías, solo al colega con más competencia, con más pericia, con más experiencia, cuestión exclusivamente adquirida y proveniente de la acumulación de casos en volumen y en complejidad. Nunca se lo preguntarías, no eres un suicida, a aquel que ve, que atiende pocos casos.

Hablo de Episodios de Atención, no de VISITAS, que es de lo que habla la noticia que se comenta, como si ello fuera lo mismo. La relación entre ambas es inversa ( ver el Diagrama X en  Adan y EBAs). Los profesionales que más pacientes, más complejidad y mejores resultados tienen, lo hacen porque son resolutivos y no entretienen al respetable con visitas, pruebas innecesarias y derivaciones evitables, y por tanto no solo tienen menos VISITAS, sino que en el mismo nº de VISITAS que  tendría su ‘ocupado’ colega logran ver el doble, el triple o el quíntuple de Episodios, en poblaciones estandarizadas.

Donde uno realmente atiende 3.500 episodios / año, el otro 11.500, ¡Ah! y cobrando lo mismo.

¡Claro!, mientras no se mida por Episodios Atendidos y Resueltos y se siga equiparando Visitas a Actividad, cuando VISITA solo es una unidad de consumo, tan estigmatizable como el gasto superfluo de farmacia, el autoengaño seguirá persistiendo como ese ‘Día de la Marmota’ comentado.

Lo grave es que este error conduce a manifestar compasión por ese profesional lleno de visitas que no desea gestionar su demanda, y que no deja de echarle la culpa al mundo, al paciente, al gerente, a la enfermera, al administrativo, a la vida que no le ha procurado una heredad ociosa y aburrida.

Pero la realidad es que a más visitas, más incompetencia, no más actividad.

El Dominio de la Profesión , la Competencia,  exige pericia (dependiente de la intensidad del estudio, ante casos complejos) y experiencia (dependiente de las ‘horas de vuelo’ en asistencia (cantidad) a problema complejos (cualidad)) y que ambas están directamente relacionadas con la Efectividad y Eficiencia.

Cupos pequeños y cupos de población joven y sana proveerán de muy pocas oportunidades para desarrollar esas ‘horas de vuelo’ y, por tanto, esa competencia aplicada precisa para evitar la Derivación Evitable, el sobrediagnóstico, el sobretratamiento y el gasto superfluo o despilfarro, en Román Paladino.

1500 es peor que 2000. 1200 peor que 1500 y 600 peor que 1000.

En Pediatria es dramático. La afortunada salud de nuestra población infantil, provee de un escasísima ventana de experiencia al médico pediátrico. Con 1.000 niños, en Sudan del Sur, el médico pediatra tendrá una experiencia enorme, por la enorme morbilidad, y por tanto una elevada competencia. Pero en nuestras sociedades no, pues para tener una morbilidad mínima que permitiera alcanzar la experiencia , por cuestión de patologías con 4 ó más casos-año, los cupos pediátricos deberían ser de 5000 o superiores, lo que situaría a la pediatría en el escalón de especialidad, no de la Atención Primaria.  Los datos son categóricos. El 50% de la actividad de un especialista pediátrico de 10 de formación, es puericultura, eso que llamamos ‘niño sano’ y que lo ha convertido en un ‘enfermo de salud’ y el otro 25% son infección respiratorias aguda u ORL. Ello provoca una muy elevada derivación, cuando se estandariza por patología, de todo lo demás, paradójicamente, por tener menos pacientes y morbilidad. Esto mismo ocurre con los cupos médicos con poca población o población joven.

Podríamos medir la Competencia Aplicada , simplemente, midiendo el número de CIAPs diferentes que ‘entran’ en tu consulta, de todos los que hay, como epidemiología esperada, en tu población adscrita, en tu cupo.

La imagen siguiente muestra la competencia real media que se tiene en Cupos Médicos, según tamaño de cupo, medida por Nº de Códigos CIAPs con 4 o más casos (2 por mil), que ‘entran’ en tu consulta (Curva A) , según Nº de Población anual Atendida (Población BASE), no la población adscrita.

E: Epidemiología anual Existente en el Cupo con más de 4 casos/año, capaz de generar competencia aplicada. A: Competencia Aplicada en Oferta de Atención (problemas con 4 o más casos-año) . R : Competencia Aplicada en Resolución de Episodios de Atención (problemas con 4 o más casos-año ‘resueltos’) . Fuente : Proyecto Centros en Transición©. ISIS Manager©. CYMAP.

Captura1Se muestra que cuando el  Cupo se mueve con 250 pacientes de Pob Atendida, tendrá competencia aplicada (4 ó más casos –año)  sobre 92 Problemas CIAP (lo que entra de los 167 Códigos CIAP que habrían en tu población con más de 4 casos/año).  Si el cupo fuera de 2000 pacientes, la competencia aplicada pasa a ser de 330 problemas diferentes atendidos y si fuera de 3.000, ¿por qué no? (solo es cuestión de modelo de financiación), sería de 382.

El Bloqueo de la Competencia , que es la horizontalización de las curvas A o R, que aparece cuando ya el registro anual de las historia clínicas del cupo no muestran más CIAPs distintos, mide el impacto en Competencia Aplicada dependiente de la experiencia, no de la pericia. Y la experiencia solo es “nº de casos y complejidad-dependiente”.

Varios ejemplos reales pueden ilustrar el impacto del nº de pacientes, el reclamado tamaño del cupo, sobre la Competencia Aplicada.

Captura2PNGCaptura3Captura4

Puede comprobarse como se horizontalizan las Curvas A y R en los cupos menores, cuya traducción es simple. Pese a existir patología en su Zona, la baja presencia de patologías con 4 ó más casos/año alejan a los pacientes del cupo.

Un comentario de una madre, en la sala de espera, lo sintetizaba mejor. Llega una madre con un crio ‘malico’; se sienta en la sala de espera; comienza a comentar con los otros padres; “es mejor que lo lleves al hospital, el pediatra de los catarros no creo que te lo vea”.

El ‘respetable’ en el primer mes de la llegada de un médico al cupo ya ha comprobado la competencia aplicada del mismo ante la salud mental, la trauma, la gine, la derma, la complicación o la gravedad. El rótulo sobre el dintel de la puerta, se muestra luminoso para todos, menos para uno mismo, el médico. En el reza : Aquí catarros y poca cosa más o, Aquí, no se preocupe, le atenderé cualquier tipo de dolencia, por compleja que sea y si es compleja mejor, porque me gusta este oficio.

Una parte de la Competencia aplicada viene de fábrica, cuando llega un nuevo colega. Es su pericia, su conocimiento de la materia, su profundidad y actualidad sobre el estudio. Pero otra, tan importante como aquella es la cantidad y cualidad de las ‘horas de vuelo’ en situaciones adversas, con patologías importantes y con presión asistencial.

Un buen profesional se hizo para ‘ir a salvar a esos pillos’ (Forges). Un funcionario para el ‘caldo y quietud’.

¿Cuántos pacientes por médico, entonces?  2.000, 1.500, 1.200, 1.000, 500.

El ejemplo más paradigmático de la iatrogenia de la reducción del cupo, por la tremenda incompetencia aplicada que se genera en la reducción de los cupos fue Conrad Murray. Solo tenía un paciente, Michael Jackson, y lo mató.

¿Por qué no 3.000 si te pagan la cápita y tú te apañas?

——–

(*)Bloqueo de la Competencia© es un concepto y un indicador de análisis de la Competencia Aplicada ideado, diseñado y desarrollado por CYMAP ( Concepto y Metodología en Atención Primaria ) en el proyecto ISIS Manager©.

¡Codificad, codificad malditos!

29 julio 2013 3 Comentarios

La codificación en CIE que algunos han impuesto o quien imponer en Atención Primaria, tiene entre otras desventajas la exhaustividad de esta clasificación que llega limites estúpidos como se puede ver en la siguiente infografía.

Nos recuerda mucho a la magnifica e hilarante presentación de Mortse Salgado en el XXVII congreso de la Semfyc en Valladolid (si nos autoriza, la pondremos en Slide Share)CIEcodes

Además el proceso de codificar y quien se encarga de el es un asunto peliagudo y origen de una  polémica antigua.  Que en atención primaria tengamos que codificar en dos clasificaciones CIE y CIAP es todavía más absurdo, pero así son las cosas en este sistema sanitario público tan maravilloso.

Para más inri y gracias a los espabilaos de los responsables de los programa informáticos, lo que era una  ayuda y concesión a los que de verdad tenían que codificar, se ha convertido en una obligación insoslayable so pena que quieras hacer todos los papeles ( y no son pocos )  a mano.

En Madrid que somos más chulos que nadie, tenemos el programa APMadrid y los mayores tontolabas como responsables de sistemas de información. Se les ha ocurrido juntar las dos clasificaciones, de tal forma que cuando uno tiene un episodio CIAP correctamente realizado y debe tramitar una incapacidad temporal con la consiguiente elección del código CIE, este último se  añade automáticamente al anterior apareciendo en la historia clínica duplicado, como por ejemplo :

DISTENSION ESGUINCE TOBILLOS ; ESGUINCE TOBILLO

En fin y de estas cosa veredes al menos mil por semana.

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