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La ley de Mutton

También le sirve el que inmóvil espera

– Milton’s Sonnet “On his Blindness”

“Porque ahí es donde está el dinero.”

– Willie Sutton, al ser preguntado por qué robaba bancos

A primera vista, estas citas famosas parecen sernos tan ajenas como sus autores. Pero, como mostraré, estas citas-cuando se combinan-encarnan la esencia de una óptima atención al paciente.

John Milton (1608-1674), considerado generalmente como el poeta más grande de su tiempo, comenzó a perder la vista en 1644. La causa de su discapacidad visual sigue sin conocerse, pero la evidencia se muestra a favor de que era debida a desprendimiento de retina bilateral. En 1652, Milton se había vuelto totalmente ciego, después de lo cual escribió el soneto, “On His Blindness.” (En su ceguera) La última línea de ese soneto,citado al principio, expresa la creencia de Milton que la ceguera no excluye el servicio de uno a Dios. Para mí, sin embargo, esas palabras son una regla mnemotécnica perfecta para recordar que la observación disciplinada, reflexivo es a veces la mejor manera de servir a nuestros pacientes. En consecuencia, en 1978, nombré ese enfoque, la “Ley de Milton.”

Willie Sutton (1901-1980) fue conocido por su ingeniosa capacidad para robar bancos y escapar de las prisiones. Un día, dice la historia, se le preguntó por qué robaba bancos. Según se informa, él respondió: “Because that’s where the money is.”  (Porque ahí es donde está el dinero). Su lógica espoleó a William Dock (1898 a 1990), un internista prominente y cardiólogo, para acuñar “La ley de Sutton” -ir directamente a donde el diagnóstico esta. La Ley de Sutton ganó popularidad inmediata, ya que recordó a los médicos que hay que eludir estudios innecesarios, no concluyentes, y a menudo caros.

Por el contrario, la ley de Milton nunca se puso de moda. Y, por desgracia, con el advenimiento de alta tecnología, los métodos de diagnóstico como la resonancia magnética y la tomografía computarizada, la ley de Sutton desapareció gradualmente de la literatura médica y rara vez se recuerda hoy.

Ambas leyes merecen ser resucitadas: las palabras de un  poeta pidiendo una inacción cuidadosa y reflexiva, y la lógica de un maestro criminal abogando  por la acción específica, bien dirigida. Una mezcla apropiada de estos conceptos define el arte de la medicina:  “know what to do and when to do it (saber qué hacer y cuándo hacerlo). La llamo la Ley de Mutton

traducción de Milton + Sutton = Mutton “Know What to Do and When to Do It” por Herbert L. Fred

Narciso evita la muerte

Joseph Epstein es un escritor americano, profesor de literatura, emérito de la Northwestern University y editor durante muchos años de la revista The American Scholar. También es un reconocido escritor en su país, con una extensa bibliografía entre los que destacan colecciones de ensayos, donde hace una aproximación a problemas comunes, incluso contando directamente vivencias personales, como su propio divorcio. En uno de sus libros recopilatorios titulado Narciso sale de la piscina (Narcisus leave the pool) se publica un articulo que ya aparecio años antes en la revista New Yorker con el titulo de Taking the Bypass”  (Joseph Epstein, Personal History, “Taking the Bypass,” The New Yorker, April 12, 1999, p. 58).

Con el subtítulo de “la pesadilla de un hombre sano” (A healthy man’s mightmare”) narra sus cuitas cuando se tuvo que enfrentar a una intervención quirúrgica de  revascularización miocárdica o bypass aortocoronario. Es un ejemplo, vivamente narrado en primera persona por un paciente ilustrado, de la importancia que pueden tener conceptos como la ética de la prevención,   las cascadas diagnósticas, y la necesidad de la prevención cuaternaria.

Epstein cuenta que para cumplir los tenaces requerimientos de su mujer tras cumplir 60 años, acudió a su médico de familia para “hacerse un chequeo” Su médico, con el que tiene una cordial relación, le realizó además de las preguntas y exploración habituales, unos análisis y un electrocardiograma. Los resultados son normales y Joseph es un hombre sano, salvo  por su colesterol “bueno” (HDL Colesterol) que está más bajo de lo considerado normal (el colesterol total era de 169) Lo discuten y su médico aunque lo tranquiliza, cree que debería hacerse un test de esfuerzo para asegurarse de que todo está correcto. Tras conseguir cita con un cardiólogo, Joseph siente en sus carnes porque lo llaman “de esfuerzo” y sobre todo se empieza preocupar cuando el facultativo le dice que el resultado ha salido mal y tiene que realizarse una angiografía.

Las cosas se empiezan complicar, ya estamos hablando de palabras mayores y esto de la angiografía, no es como la preocupación de “poco colesterol bueno” o correr desaforadamente por una cinta rodante. Ante su más que expresivas reservas, el cardiólogo le propone como alternativa una ecocardiografía de estrés, que en su caso podría tener una mejor un precisión diagnóstica. Vano esfuerzo el ecocardiograma da resultados similares y la angiografía se sigue recomendando, esta vez por el nuevo cardiólogo que había realizado la eco.

Que uno sea un intelectual y brillante no quita que adopte reacciones comunes a problemas habituales, Epstein no es una excepción. Como mucha gente tenía un buen amigo médico, neurólogo y jefe psiquiatría en el hospital Johns Hopkins, al que pidió ayuda y consejo remitiéndole los resultados de todas la pruebas. Tras consultar con el jefe de Cardiología de su hospital, la sentencia del psiquiatra estaba clara, las pruebas no son concluyentes, por lo que hay que asegurarse que no hay obstrucción coronaria y lo único que les sacara de dudas es la angiografía. Epstein consiente en hacer la prueba que vive como mucho más molesta de lo que le habían avisado, pero sobre todo recibe una mala noticia: tres de su arterias están obstruidas, no son obstrucciones “graves” pero lo suficiente para poder recomendar la cirugía.

Se resiste, no quiere operarse, y pregunta por una alternativa haciéndole al cardiólogo esa pregunta tan típica: ¿si fuera Ud. se operaría?– El médico le responde cándidamente que no y Epstein sale de la consulta con un tratamiento de pastillas variado, y con la determinación de no pasar por un quirófano.

¡qué mal le sonaba eso de cirugía a corazón abierto!

Los amigos estan para algo y su médico bostoniano le pregunta, le pide el resultado y tras otras deliberación el veredicto está claro: aunque no es estrictamente necesario, el jefe de cardiología y el cirujano cardiovascular de ese preeminente hospital piensan que lo mejor es intervenir. Es recomendable, porque además de la obstrucción tiene una cosa que se llama isquemia silente, que es como tener un enfermedad pero sin notarla (algo así como unas gambas al ajillo, pero sin ajo N del T)

Josep Epstein no tuvo más remedio, terminó siendo intervenido (y en dos ocasiones).

Durante todo el proceso narra de forma muy gráfica los inconvenientes, las inquietudes, los sentimientos que se agolpan en su cabeza. Problemas que con toda probabilidad todos los pacientes sufren de forma callada e imperceptible para los médicos que les tratan. Desde descubrir que con la cirugía se crea una nueva ruta (bypass) para que la sangre y el oxígeno lleguen a su corazón, a las incomodidades y angustias que cada nueva prueba diagnóstica conllevaba.

Describe su renuencia a realizarse las pruebas desde una perspectiva lógica, tambien los efectos psicológicos y el sentimiento de vulnerabilidad permanente que le queda tras terminar el proceso. Nunca antes se había sentido así. Nos cuenta datos anecdóticos como su corrección gramatical del imperfecto informe médico de la intervención, o la importante preocupación que le supone el que alguien “toque su corazón” hasta el punto que termina su ensayo con la siguiente frase

All I can say is that in more ways than one my heart has been touched, and I am not, and shall never again be, quite the same person.

… Todo lo que puedo decir es que en más de un sentido mi corazón ha sido tocado, y yo no soy, y nunca volveré a ser, la misma persona.

Al final se recupera y con una perspectiva más amplia y duradera, da las gracias a sus médicos y se considera un hombre afortunado que puede volver a hacer muchas de las cosas que hacía antes.

Es aquí donde en mi opinión, la lógica de todo el ensayo se resquebraja.

Falla por algo que tiene que ver con no tener en cuenta, conceptos como los falsos positivos, el fallo de la prevención cuaternaria y la inexorabilidad de las cascadas diagnósticas  y terapéuticas de la práctica médica actual. También tiene que ver la reacción paradójica de satisfacción de los pacientes ante la sobreactuación médica (recordemos que todos se originó en un simple reconocimiento médico de una persona sana) y que se explican porqué pacientes (y los médicos) ven las decisiones desde la perspectiva de una persona individual, en unos sistemas de retroalimentación siempre positiva.

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