Traducción del articulo y tabla de: Wegwarth O.Transparent Risk Communication in Cancer Screening: Reveal When It’s Good and When It’s Not. Oncol Res Treat 2014;37(suppl 3):6-7

Comunicación transparente de riesgos en detección del cáncer:  Cuando es bueno y cuando no lo es

Los funcionarios de salud pública, médicos y grupos de apoyo de enfermos han trabajado duro durante muchos años para convencer a las personas de la importancia de la detección del cáncer [1]. Es prácticamente imposible leer un periódico importante o revista popular, ver la televisión o utilizar el transporte público sin ver un anuncio de interés público promoviendo algún tipo de cribado. Más recientemente, la agresiva publicidad directa al consumidor ha estado lanzando al público una variedad de nuevas pruebas avanzadas de cribado, pero no probadas, incluyendo las pruebas genéticas para ‘genes del cáncer’. En conjunto, estas actividades intensivas han creado un ambiente poco propicio para ayudar a la gente a entender que el cribado no siempre es bueno y puede, de hecho, también hacerle daño.

A pesar de la creciente conciencia entre los profesionales de la medicina científica que el cribado del cáncer es una espada de doble filo – algunas personas pueden beneficiarse de la detección precoz, pero otros pueden ser diagnosticadas y tratadas por cáncer innecesariamente – esta conciencia aún no ha llegado a la mayoría de los médicos [2,3], los políticos [4] o el público en general [5]. La ignorancia que rodea el delicado equilibrio de beneficios y daños del cribado del cáncer se basa en gran parte en una comunicación poco transparente de los efectos generados en grandes estudios.

La información sobre los beneficios y los daños se puede comunicar en diferentes maneras.  Las medidas como la odds ratios o los riesgos relativos son los formatos de uso común. El problema con estas medidas es, que la información de riesgo absoluto subyacente se oculta, y por lo tanto los lectores no puede juzgar la importancia clínica del efecto.

Consideremos el siguiente ejemplo:

Cuando se publicaron los datos sobre primer ensayo controlado aleatorio de Europa (ensayo ERSPC [6]) – en el que participaron 182.000 hombres – sobre la eficacia del cribado del cáncer de próstata, el comunicado de prensa inicial anunció que el cribado del cáncer de próstata reducía las posibilidades de morir por cáncer de próstata en un 20%. Lo que este riesgo relativo sugiere en la mayoría de los lectores, es que de todas las personas en las que se realizó cribado un 20% menos morian de cáncer de próstata. Sin embargo, eso no es lo que significa este 20%. De hecho, un riesgo relativo de 20% puede ser compatible con una amplia gama de cambios en la reducción del riesgo absoluto de muerte: por ejemplo, con una reducción del 50 al 40, de 5 a 4, y 0,0005 hasta 0,0004. Sin precisar los riesgos absolutos subyacentes, es decir, el número absoluto de muertes por cáncer de próstata en el grupo de cribado, así como en el grupo de no cribado, la información es incompleta [7].

La medida del efecto presentada en términos relativos de este modo comunican muy poco sobre el verdadero tamaño del efecto de las variables médicas. ¿Entonces por qué la información en forma de riesgo relativo es habitual? Debido a que la información del riesgo relativo parece mucho más impresionante que  la del riesgo absoluto tanto para los médicos [8,9], como los responsables políticos [10], y los pacientes [11,12].

Este efecto se explica por el hecho de que la información del riesgo relativo típicamente produce grandes números y la información del riesgo absoluto números pequeños.

Entonces, ¿qué hay realmente detrás de la reducción del riesgo de 20% en la mortalidad por cáncer de próstata anunciado por los investigadores del estudio ERSPC? Después de 11 años de seguimiento, 5 de 1.000 hombres en el grupo de cribado y 4 de 1.000 hombres en el grupo de no cribado murieron de cáncer de próstata [13]. Es decir, 1 hombre menos de cada 1.000 hombres que asistían regularmente a la detección del cáncer de próstata a lo largo de 11 años murió de cáncer de próstata. Por lo tanto, la reducción del riesgo relativo de muerte por cáncer de próstata de 20% se corresponde con una reducción del riesgo absoluto del 0,1%.

En cuanto a la mortalidad general, no había cambios entre los grupos de detección y no detección.

Desconocido para la mayoría de los pacientes y no mencionado por la mayoría de los médicos [5], la detección también puede causar daño a través de sobrediagnóstico y sobretratamiento.

El sobrediagnóstico es la detección de seudoenfermedad – anomalías detectadas mediante el cribado que cumplen la definición patológica de cáncer, pero nunca van a progresar hasta llegar a causar síntomas en la vida del paciente-. La consecuencia de sobrediagnóstico es un tratamiento excesivo – la cirugía o la radioterapia que proporcionan al paciente sin ningún beneficio en la supervivencia, pero si los efectos secundarios adversos de estos tratamientos innecesarios. De 1.000 hombres sometidos a la detección del cáncer de próstata, se encontró que 36 hombres serian diagnosticados en exceso y sobretratados como consecuencia de cribado [13] (Figura arriba).

El ejemplo de la presentación de informes de los beneficios del estudio ERSPC muestra que todas las estadísticas de salud se puede informar de forma transparente o engañosa.

A veces los hallazgos sobre los beneficios y los daños se reportan de 2 formas diferentes con el fin de hacer que el cribado o el tratamiento respectivo parezcan más convincentes para los consumidores (por ejemplo, pacientes y médicos) y los responsables políticos de lo que realmente son. Por lo general, los beneficios correspondientes se trasladan tanto números relativos (= grandes números) y los daños en números absolutos (= números pequeños). Esta técnica, llamada mismatched framing, se produce incluso en las revistas médicas de alto nivel [14], y de allí los números engañosos se difunden a folletos para pacientes y a los medios de comunicación [15]. La consecuencia de la presentación de informes engañosos son médicos mal informados y pacientes desinformados que ponen grandes esperanzas poco realistas en los programas de detección y por lo tanto están lejos de tomar una decisión informada sobre esta cuestión.

¿Qué se puede hacer? Pedir una mejor asistencia sanitaria han sido normalmente contrarrestado afirmando que para el cumplimiento de esta demanda sería necesario o bien aumentar los impuestos o restringir los cuidados. Sin embargo, la falta de dinero no es el problema, y más dinero no es la cura. El problema es la ignorancia colectiva sobre la que los programas de detección ayudan y cuáles no, y la causa de esta ignorancia es el uso de la información de riesgo carente de transparencia sobre estos términos médicos. Por lo tanto, la única cura de esta enfermedad generalizada de la medicina «es asegurar que todo el mundo – de los pacientes a los médicos a los responsables políticos – reciba números absolutos a fin de que sea transparente y sepan lo que se puede esperar y lo qué no.