por Carlos Coscollar Santaliestra. Medico de familia. @Carcos2 . Publicado en El Heraldo de Aragon el día 13 de diciembre de 2022

Vivimos tiempos en los que el ruido y la inmediatez, no facilitan el detenerse a reflexionar sobre lo importante. El ruido impone los contenidos y la inmediatez de la (simulada) actualidad galopante, los cambia al antojo de provocaciones y falsedades de todo tipo. Parece el trueque de cromos de un imaginario álbum tan urgente de completar, como interminable. La sanidad, y en concreto la atención primaria, ha entrado en la agenda mediática y política. Pero lo ha hecho contaminada de un ruido que impide reparar en lo importante.

La atención primaria, como le sucede a la salud, se echará en falta cuando se pierda. La salud suele ofrecer oportunidades para recuperarse. La atención primaria, previsiblemente, no las ofrecerá. Es necesario evitar el ruido y reflexionar sobre esto. La sanidad pública es un bien tan valioso como frágil y vulnerable. De esta fragilidad, la primera víctima será, o está siendo, la atención primaria. El discurso hospitalocentrista, la tecnofascinación, la superespecialización, protagonizan el debate público y publicado, convirtiéndose en el debate hegemónico. La atención primaria ha quedado expuesta a la intemperie, especialmente porque quien, teniendo la responsabilidad de gestionar lo público, se ha desentendido. Su dotación y financiación se ha ido deteriorando desde que iniciamos la reforma hace más de 40 años. Aragón destina el 13,1% del presupuesto sanitario a atención primaria, menos que la media nacional y lejos del 25% recomendado por la OMS.

Pero siendo éste un problema, no es el único, ni siquiera el más importante. Tampoco lo es, el fácil recurso que apela a la falta de profesionales. Se trata, sobre todo, de un problema de modelo de gestión, de convicción y liderazgo político, y de recursos. Todos engrosaremos las filas de los perdedores, aunque las consecuencias de la derrota tendrán impactos diferenciales. Un modelo de atención primaria basado en la beneficencia, es un riesgo real que dará al traste con el modelo que ha perseguido la equidad en el acceso al sistema sanitario. Mientras, se da la paradoja de mantener privilegios con modelos de atención paralelos y discriminatorios (MUFACE, MUJEFU, ISFAS), financiados a cargo del erario público. Quienes se siguen desentendiendo de lo público, son los responsables de mantener y financiar este modelo que “protege” a quienes menos protección necesitan.

La atención primaria tiene capacidad para resolver hasta el 90% de los problemas que atiende. ¿Alcanzan a imaginar qué puede suceder si desaparece? Algunas señales ya se empiezan a observar.

La atención primaria es, además, el principal garante de los pacientes. Incluso, pero también, frente al exceso de medicina. No es mérito, ni competencia exclusiva, pero sí distintiva. Forma parte de sus fundamentos. Gestiona de modo eficiente situaciones complejas, porque con tecnología humilde (tiempo, conversación y proximidad) dispone de una potente herramienta: la longitudinalidad. Es decir, la continuidad y el conocimiento, consecuente, del paciente y su entorno. Hay estudios científicos que permiten afirmar que la asistencia por el mismo médico, mantenida en el tiempo, puede disminuir hasta un 30% la mortalidad de las poblaciones. Es difícil identificar alguna intervención con tan poco riesgo y con tanto beneficio.

Y permítanme añadir algo de información que refuerza el papel garante del médico de familia (especialista general). El incremento de su número, a parte de su estabilidad, también se relaciona con mejores resultados en términos de mortalidad. Tal beneficio no se ha observado, por cierto, cuando el incremento es de especialistas hospitalarios. No hay modelo sanitario más eficiente y con mejores resultados en salud, que aquel basado en una atención primaria competente y con recursos.

Dicho en términos más académicos:

“cuando centramos la atención en el individuo y no en la enfermedad, conseguimos reducir efectos adversos y costes, y mejorar la salud global de las poblaciones”

Starfield 2005

El especialista en las enfermedades es el especialista focal; el especialista en las personas, es el médico de familia. Esto es lo que está en juego. Y a todos nos interpela y nos convoca. De nada sirve seguir oyendo soflamas repletas de loas a la atención primaria, mientras los tambores de su cotidianidad convocan a su desmantelamiento. Es nuestro turno, el de quienes sufriremos la pérdida. Es, así, el turno de todos y de
todas. Atención primaria: ¡Desperta Ferro!

El comandante Sullenberger (captain Sully) era el piloto del famoso Vuelo 1549 de US Airways el 15 de enero de 2009. Desde ese día, su tripulación (sobre todo Sully), han sido protagonistas de muchas historias contadas por él mismo, periodistas, escritores de libros de éxito y, en el último caso, por el cineasta Clint Eastwood.

La película repasa todos los acontecimientos del denominado «milagro del Hudson», cuando el comandante Sullenberger (protagonizado por Tom Hanks) hizo acuatizar su avión averiado sobre las frías aguas del río Hudson, salvando la vida de 150 pasajeros y 5 tripulantes. El hilo conductor de la historia cinematográfica no son estos sucesos, sino la investigación posterior. Lo que en principio era una investigación rutinaria se convierte por mor de las compañías de seguros y unos puntillosos funcionarios en una amenaza a la reputación y carrera del comandante «Sully»

Reedición, inicialmente publicado en 7DM en diciembre 2016

Según la versión oficial definitiva, recién despegado una bandada de barnaclas canadienses había impactado contra los motores del avión dejando a éstos prácticamente inutilizados. Sin motores y demasiado lejos de un aeropuerto los pilotos, no tuvieron más remedio que intentar una acuatizaje de emergencia sobre la aguas del rio Hudson. Gracias a la pericia de Sully todos los pasajeros salieron ilesos del accidente. Decimos versión definitiva, porque durante la vista se cuestionó la decisión de posarse sobre el río por parte de autoridades, representantes de la compañía aérea y de la constructora del avión. Al fin y al cabo, se había perdido un avión que costaba más de 60 millones de dólares y los datos recogidos permitían entrever que se podría haber intentado un aterrizaje de emergencia en un aeropuerto cercano.

El momento central, seguramente dramatizado, de la película es cuando las pruebas del simulador del A-320 muestran que había otras opciones posibles. La carrera de Sully se había acabado y el héroe se convertía en villano por lo erróneo de la decisión tomada.

Sin embargo, enseguida se pone de relieve la diferencia entre una simulación y la vida real.

El ensayo se había realizado por personal que conocía las circunstancias del evento que se iba a producir y que tuvo tiempo, no sólo para ensayar, sino también, 17 oportunidades para probar escenarios hasta conseguir el correcto aterrizaje en el aeropuerto de referencia. La decisión tomada con poco tiempo, incertidumbre y bajo un intenso estrés, no se podía reproducir con éxito. Cuando estas variables se introducían en el ejercicio de simulación, resultó que la decisión del comandante resulto ser la idónea.

Al igual que los técnicos de la administración de aviación, los nuestros: esa especie de jungla polimórfica compuesta de directivos, mandos intermedios, inspectores y farmacéuticos de atención primaria juzgan nuestras decisiones desde confortables atalayas de simulación. Con la excusa de la calidad o de la seguridad, y la realidad del control, husmean en los sistemas de información y en la historia clínica electrónica para inventar un escenario virtual sobre la actuación de los clínicos. Con tiempo de sobra y la única incertidumbre de cuál será la hora de salir a tomar el café, pontifican sobre la bondad de un cuadro etéreo sólo efectivo en las pantallas de sus ordenadores.

Para ellos es suficiente y lo creen de verdad, enviar periódicamente por correo electrónico grandilocuentes instrucciones para una atención sanitaria de calidad. Creen que eso será bastante sin tener en cuenta que un médico asistencial, recibe cientos de esas instrucciones. No pueden ni siquiera imaginar que los médicos de familia se mueven en un entorno con poca información disponible, que tienen que contemplar múltiples opciones y que lo adecuado de la decisión depende de una compleja red de factores, no siempre tangibles. No ven necesario, e incluso las niegan, la posibilidad de disponer de herramientas que faciliten la toma de decisiones. También son incapaces de pensar en ese gut inglés (que lo mismo significa «tripas» que intuición) de los profesionales que conocen su trabajo. Ese conocimiento imposible de replicar en la plantilla Excel, en la historia clínica ideal simulada en un ordenador o en el cumplimiento de unos falsarios indicadores de calidad de la prescripción.

Lo peor de todo es que en el caso de los técnicos americanos reconocieron sus limitaciones y dieron la razón a Sully; en el nuestro, la arrogancia que da ostentar el poder y, sobre todo, la ignorancia, hacen muy difícil a los que realmente saben, llevar a buen puerto el avión de la atención primaria.