por Juan del Llano, Director de la Fundación Gaspar Casal 

A los cinco años (1991)  de promulgada la Ley General de Sanidad (1986) ya se realizó un diagnóstico de los males y se apuntó algún remedio para nuestro flamante SNS. Han pasado más de 20 años para que se promulguen cambios. Deberíamos estar en periodo de deliberación pública en múltiples foros acerca de las medidas de reforma contenidas en el RDL 16/2012. Abogamos por un Primum non nocere en macrogestión. Hay que discutir y buscar segundas opiniones. Hay que ser cuidadoso en la selección e introducción de las reformas anunciadas. Si cambiamos de modelo y pasamos de ser ciudadanos con derechos y deberes a beneficiarios de determinados servicios, hay que razonarlo.

Tampoco parece razonable introducir copagos ciegos pues antes de repagar lo que ya pagamos a través de los impuestos directos y algún indirecto, hay que mejorar el funcionamiento de los servicios públicos. Claramente la productividad y la rentabilidad de nuestros servicios sanitarios públicos pueden ser mayores con medidas decididas. Estamos hablando de mejorar la eficiencia a través de redimensionar plantillas, adelgazar estructuras de centros, racionalizar jornadas, evitar duplicidades, etcétera.

También hay que dejar de pagar lo que no añade valor clínico. Y sólo, si finalmente, sometido el sistema a una dieta que no ponga en peligro su vida, seguimos con problemas de déficit o debiendo ingentes cantidades dinerarias a proveedores, será el momento de proceder a otras medidas como copagos progresivos y de distinta intensidad en función de la renta, que racionen, que intenten modular la demanda, que pongan difícil hacer abuso de servicios por su gratuidad,……Poner negro sobre blanco y deliberar sobre la ideología y la evidencia de la eficacia de estas medidas es algo que toca.

El Institute of Medicine de los EEUU y el National Institute for Health and Clinical Excellence para Inglaterra y Gales, y sobre todo, la Colaboración Cochrane, proveen evidencias suficientes para poder acabar de caracterizar una cartera de servicios públicos en términos de efectividad que puede ser trasladada a nuestra cobertura publica y gratuita, prescindiendo de todas aquellas intervenciones que tengan como hemos dicho escaso valor clínico. En la incorporación de nuevas tecnologías, los profesionales tienen un relevante papel y también las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, en ambos casos dotados de plena independencia. Se trata de afrontar un enorme reto, disminuir la brecha en la variabilidad de la práctica clínica no justificada. Y de poner énfasis en la medición de la calidad asistencial y del impacto de las intervenciones sanitarias sobre los resultados en salud. Por tanto, la cartera básica y común debe estar accesible a todos en condiciones de máxima calidad y efectividad.
En sanidad el reto no es tener mas financiación sin mas, imposible con los tiempos que corren y sin haber desinflado la burbuja sanitaria. Ni tampoco gastar menos, el desafío no baladí es definir las prestaciones cubiertas con el dinero de todos (no del Estado que tan solo lo gestiona) de forma rigurosa y por ende, gastar mejor realizando las cosas de forma correcta. Y para ello no queda otra  que evaluar toda nueva tecnología que llama a la puerta del mercado. Sin embargo, con médicos desmotivados y con desidia gestora para rejuvenecer las organizaciones sanitarias, se nos ocurre ciertamente difícil. Se precisa de un liderazgo real, consistente y coherente en toda la función directiva. También de incentivos y carrera profesional que huya de la discrecionalidad y esté basada en méritos y capacidad. Malos tiempos para lírica, esperemos que solo en el corto plazo.

Avancemos un poco más, una cobertura selectiva de prestaciones según la evidencia científica de la efectividad comparada y el análisis coste efectividad requiere cambios estructurales en los procedimientos y en los criterios de financiación y fijación de precios de los medicamentos. Las prestaciones comunes requieren como mejor guía, la transparencia, en su evaluación. Lo importante al definir prestaciones y caracterizarlas en carteras es definir bien la indicación y el uso clínico. Aquí como decíamos los profesionales tiene un gran papel y también la gestión clínica. Por otro lado, la red de agencias del RDL 16/2012  que se ocupe de las nuevas tecnologías y procedimientos, sobre la base de lo que ya se ha revisado en otros lugares, haciendo un esfuerzo en adaptación objetiva y contextualización local.

Nadie cabal ignora que se nos esta ocultando información desde hace mucho tiempo. Tampoco se duda que el diagnóstico de nuestra gravísima situación económica no haya sido certero y que la terapia aplicada haya sido tardía y errónea. Así las cosas, ¿que cabe hacer?.

El saneamiento de los sistemas financieros de muchos de los países de nuestro entorno, lo hicieron ya hace tres años. Nosotros queremos hacerlo ahora, pero, ¿con que dinero?. Recientemente se ha recortado en salud, educación, dependencia e investigación por el desequilibrio en el ingreso y gasto publico. Se quiere, lógicamente, frenar el déficit y el oneroso pago de la deuda. En el corto plazo solo se nos ocurren un par de cosas: estimular la demanda inyectando dinero público como lo hizo EEUU o devaluar la moneda. Ambas cosas son muy complicadas en el seno de la UE por el credo del ajuste auto impuesto. Ni tan siquiera son asuntos que se discutan. Sí se pueden y se deben bajar los precios de bienes y servicios en consonancia con el menor poder adquisitivo de muchos, de manera homogénea y suavemente, para ser más competitivos. Lo hizo Alemania hace 10 años. Nuestra economía ganaría en competitividad y músculo exportador con esta bajada de precios.

El paciente español se ha mostrado esquivo ante los médicos europeos, no se ha dejado aconsejar, ha retrasado la implantación de una terapia adecuada que ahora no tendrá el efecto de si se hubiera administrado hace tres o cuatro años, será por ende menos eficaz, más costosa y el dolor más duradero. Los economistas hablan de consecuencias y discrepan entre ellos, los epidemiólogos no aciertan con las causas, el pronóstico del paciente nadie nos lo dice……ante tan dramático escenario, dicho paciente no sale de su postración, malvive abrumado, deprimido, paralizado y con miedo a que la enfermedad se extienda a órganos vitales que pongan en peligro su propia vida. ¿Qué tipo de médicos necesita este paciente en tan tardía fase? Y sobre todo, ¿donde están?

Juan del Llano, Director de la Fundación Gaspar Casal 

Hace tiempo, con el lanzamiento del sildenafilo (Viagra) se levanto un temor generalizado entre las compañías aseguradoras y los gobiernos sobre sus consecuencias presupuestarias. Las estrategias adoptadas en su racionamiento fueron diferentes según los países y las características de los diferentes sistemas sanitarios.

En Viagra: A Success Story For Rationing? Rudolf Klein y Sturm Heidrun analizaron las restricciones (rationing) en la financiación de medicamentos en cuatro países distintos y las políticas que adoptaron con respecto a este tema. Ademas  hicieron una clasificación de los diferentes tipos de restricciones,  una especie de taxonomía de “estrategias de racionamiento”

Las formas de racionamiento (rationing) entendiendo este como las decisiones para ofrecer una atención sanitaria por debajo de la óptima, como resultado del establecimiento de prioridades entre las diferentes demandas al sistema, se da en todos los sistemas sanitarios, independientemente de los niveles de gasto. Toma muchas formas, de los cuales la negación explícita de un servicio es el más dramático, pero no necesariamente el más importante. Otras formas de racionamiento son la exclusión (segmentos de población no cubiertos), la dilución (menor número de pruebas ordenadas, menor número de enfermeras en la sala), la disuasión (haciendo que el acceso a la atención difícil), y la demora (listas de espera).

Pero no sólo las formas de racionamiento son diferentes, también como se ponen en practica, es decir cambia el modo de toma de decisiones sobre la cuestión. Según este parámetro podemos  así mismo adoptar una “tipología en las estrategias nacionales de racionamiento”, que básicamente es:

• Difusión por la inacción.
• Judicialización.
• Centralización-politización.
• Burocratización.
• Racionamiento con asesoría especializada

Una pena que nuestros gestores no lean mucho, porque podrían aprender las conclusiones de este articulo sobre restricciones: permitir excepciones a la prohibición,  e  involucrar a la profesión médica en la toma de decisiones.

Si lo tuvieran en cuenta cumpliría con el titulo de otro articulo importante en este asunto: Muddling through elegantly: finding the proper balance in rationing. Health Affairs 1997; (5): 83-92. pero claro pedir elegancia  a esta gente es como pedir peras al olmo.