Categoría: Enfermedades infecciosas
Empiezan los datos en el estudio COLCORONA -Colchicina para pacientes con COVID-19 no hospitalizados-
Versión actualizada y corregida a 30/01/2021
Tras un desafortunado inicio como nota de prensa y su consiguiente difusión oportunista, esta disponible el «pre-print» del estudio COLCORONA o Efficacy of Colchicine in Non-Hospitalized Patients with COVID-19.
Aunque será objeto de comentarios más adelante, publicamos la plantilla de lectura crítica realizada por Jesús F. Sierra @quequesierra, disponible en PDF , en lo que podríamos considerar un pre-post dada la premura con que se ha realizado.
(Confección y figuras por Rafael Bravo, gracias a Jesús F. Sierra por su trabajo en la ficha de lectura crítica y a Rafael Rotaeche, por las oportunas correcciones)
CONCLUSIÓN : En el contexto de una pandemia, la reducción de la necesidad de hospitalización en un caso por cada 70 pacientes tratados podría ser un resultado relevante, sí el ensayo tuviera validez interna suficiente (comprometida por el fin prematuro del ensayo, y la inclusión de pacientes con diagnóstico clínico). Dado el perfil de eventos adversos, aún con la reducción de los graves en el grupo de colchicina, para que el beneficio/riesgo se mantuviera, requeriría una selección adecuada de pacientes con un riesgo alto de padecer COVID-19 grave que requiera hospitalización. En el caso de que se decida su uso, la colchicina debería circunscribirse a los pacientes con infección microbiológicamente confirmada. A pesar de la situación y en base a estos resultados se debe evitar el uso indiscriminado de colchicina ya que se invertiría rápidamente este balance beneficio /riesgo.
Resultados
¿Sobreviven más personas al Covid-19 porque los médicos estamos haciendo menos?
Por Haider Warraich, traducción libre de Are more people surviving Covid-19 because doctors are doing less?
El mes pasado, mientras mis colegas y yo nos ocupamos de la Sra. Smith (no es su nombre real), una mujer de mediana edad hospitalizada con Covid-19, todos los días se sentían como una educación en indefensión aprendida. No importa lo que hiciera nuestro equipo, su infección seguía empeorando. Al principio, estaba respirando solo aire ambiental. Luego, necesitó oxígeno extra que le proporcionara un pequeño tubo colocado debajo de las fosas nasales. Después de eso, necesitó más oxígeno a través de una mascarilla.
Le dimos el medicamento remdesivir, pero no mejoró. Le dimos corticoides en dosis altas, pero no mejoró. Incluso le dimos el cóctel de anticuerpos que recibieron el presidente Trump y muchos de sus aliados de alto nivel, pero ella no mejoró. La fiebre de Smith subió, su respiración empeoró y su ánimo se hundió. Cada vez que llamaba a su esposo, buscaba un lado positivo, pero todo lo que podía compartir era un empeoramiento tras otro.
A pesar de nuestros mejores esfuerzos, fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos y conectada a un respirador mecánico que respirara por ella. Poco después tuvo un ataque al corazón y, en cuestión de días, murió.
Los médicos anhelan tener capacidad de actuar, un poder que pueden usar para cambiar el curso de la vida de un paciente que está en picado. Sin embargo, para mí e innumerables médicos, enfermeras y otros, Covid-19 ha sido una lección sombría de humildad. Si bien hemos aprendido mucho sobre esta enfermedad en poco tiempo, todavía no tenemos casi ninguna capacidad para cambiar el destino de los pacientes con infecciones graves de Covid-19.
Al igual que muchas otras infecciones virales, Covid-19 se ha convertido en un cementerio para las intervenciones terapéuticas. La investigación que mi equipo realizó mostró que, durante un lapso de dos meses a principios de este año, los médicos estadounidenses emitieron medio millón de recetas para hidroxicloroquina y la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos), a pesar de no tener evidencia real para su beneficio en Covid-19, la autorizo prematuramente por emergencia, que más tarde revocó debido a las preocupaciones sobre complicaciones cardíacas. Remdesivir, un medicamento antiviral, fue aprobado por la FDA para el tratamiento de Covid-19 en octubre de 2020, a pesar de que los datos que respaldan su uso fueron marginales en el mejor de los casos. Menos de un mes después, la Organización Mundial de la Salud recomendó no utilizarlo.
El plasma recogido de individuos que se recuperaron de Covid-19, otro tratamiento sobredimensionado, resultó ser inútil en pacientes con infecciones moderadas o graves. Incluso los cócteles de anticuerpos, a menudo promocionados como una cura para Covid-19, no han dado resultados favorables: los ensayos clínicos que prueban anticuerpos desarrollados por Regeneron y Eli Lilly entre pacientes hospitalizados con Covid-19 se han detenido debido a que el tratamiento es ineficaz.
Hasta la fecha, la única terapia farmacológica que parece ayudar claramente a los pacientes de Covid-19 en estado crítico es losc orticoides.
Ahora existe la preocupación de que algunos de los medicamentos que estábamos dando a los pacientes de Covid-19 fueran algo más que inútiles, de hecho, podrían haber sido perjudiciales.
Al principio de la pandemia, los médicos señalaron que los pacientes con Covid-19 tenían una propensión a formar coágulos dentro de los vasos sanguíneos que podrían tener consecuencias que alteraban la vida, como causar accidentes cerebrovasculares o embolias pulmonares. Médicos de todo el mundo comenzaron a administrar anticoagulantes a pacientes de Covid-19, y algunas sociedades médicas ofrecieron pautas para el uso agresivo de estos medicamentos. En una encuesta en línea, la mayoría de los médicos indicaron que recetarían anticoagulantes en dosis altas a pacientes de Covid-19 que se cree que tienen un alto riesgo de formación de coágulos sanguíneos.
Sin embargo, cuando los NIH estudiaron los anticoagulantes en un ensayo aleatorizado, no sólo fue inútil el tratamiento, sino que puede haber sido perjudicial para los pacientes con infección grave de Covid-19 al aumentar el sangrado. El ensayo se detuvo recientemente en ese grupo porque no se pudo excluir un «potencial de daño en este subgrupo». Otro ensayo internacional importante de anticoagulantes también detuvo la adscripción de pacientes en estado crítico, aunque la inscripción de pacientes de Covid-19 con enfermedades menos graves continúa, ya que no se ha identificado el riesgo de daño en esos grupos.
Los anticoagulantes están lejos de ser los únicos tratamientos que los médicos han dado a los pacientes de Covid-19 que pueden haber empeorado las cosas. Al principio, muchos médicos indicaron ventilación mecánica de manera agresiva a los pacientes de Covid-19 con niveles bajos de oxígeno, que por otro lado no estaban gravemente enfermos, un enfoque que conlleva riesgos tanto a corto como a largo plazo.
Todos estos resultados negativos me hacen preguntarme si una razón importante por la que las tasas de mortalidad de Covid-19 están disminuyendo puede no ser, porque hemos ampliado las pruebas diagnósticas o estamos haciendo más para combatir la enfermedad, sino porque los médicos están haciendo menos por los pacientes. Un año después de la pandemia, tal vez ahora sepamos más sobre lo que no debemos hacer. Tal vez menos personas están muriendo porque los médicos se ven obligados a ser introspectivos y cuidadosos. Un viejo adagio dice que un buen cirujano puede estar equivocado, pero nunca en duda. Tal vez después de 2020 lo enterremos para siempre.
Un año después de la pandemia, tal vez ahora sepamos más sobre lo que no debemos hacer.
Una de mis tías en Pakistán recientemente enfermó con Covid-19 y fue ingresada en un pequeño hospital. Mi teléfono rápidamente se llenó de fotos de tomografías computarizadas y recetas escritas en Urdu, junto con videos respirando con una máscara de oxígeno mientras estaba sentada con su sushalwar kameez (traje tradicional) en una cama improvisada. Desde el otro lado del mundo, aparte de recomendar corticoides todo lo que podía hacer era dejar mensajes de voz esperanzados. Era muy similar a cómo me sentía mirando en el hospital a través de la puerta de cristal a mi último paciente luchando por respirar a pocos metros de distancia.
Mirando hacia atrás, deberíamos haber hecho más fácil para los médicos inscribir a los pacientes en los ensayos para que pudiéramos aprender más rápidamente sobre el impacto de nuestras acciones. Mientras que los médicos académicos en los Estados Unidos han publicado miles de artículos relacionados con Covid-19, sus contribuciones a ensayos clínicos aleatorizados, el estándar de oro de la evidencia clínica, ha sido limitada. El Reino Unido ha hecho un trabajo mucho mejor de inscribir a los pacientes en los ensayos a pesar de que, también, está siendo duramente golpeado por la pandemia.
Y sin embargo, aunque hemos hecho pocos progresos en la búsqueda de una «cura» para Covid-19, hemos hecho progresos excepcionales en la búsqueda de maneras de prevenir la propagación de la infección. Desde medidas de salud pública como el uso de máscaras y distanciamiento físico hasta el desarrollo de dos vacunas increíblemente eficaces ahora aprobadas para su uso —y probablemente más por venir— nuestra capacidad para prevenir esta infección seguramente será la forma en que salgamos de esta pandemia.
A diferencia de la señora Smith, he tenido muchos pacientes que se recuperaron de Covid-19. Uno de ellos desarrolló una insuficiencia cardíaca tan grave que lo recomendamos para un trasplante de corazón y sin embargo, después de meses de lucha, apareció a la vuelta a la esquina. Otro que fue ingresado en el hospital el mismo día que la señora Smith se fue unos días más tarde, sin ningún síntoma de que hablar. Mi tía en Pakistán también está de vuelta en casa y está bien.
Desearía tener la audacia de tomar crédito por victorias como estas. Pero la verdad es que cuando se trata de Covid-19, la prevención ha superado con facilidad nuestra búsqueda fallida de una cura. La necesidad de controlar la propagación del virus se ha vuelto aún más crucial a medida que intentamos construir un puente hacia la vacunación generalizada.
Haider Warraich is a cardiologist and researcher at Brigham and Women’s Hospital, associate director of the heart failure program at the VA Boston Healthcare System, and an instructor in medicine at Harvard Medical School. The views presented here are his and don’t necessarily reflect those of his employers. Patient details have been withheld or changed to preserve confidentiality.
Contra los daños de la pandemia covid19, defensas individuales y sociales
Por Gervas J, Pérez Fernández M.
Una versión similar de ha publicado previamente en el Blog Salud, dinero y atención Primaria.
Las pandemias no son problemas sanitarios sino sociales, como casi todas las cuestiones en torno a las enfermedades infecciosas (en el buen entendido de que la medicina en su amplio sentido de salud pública es más cuestión política que clínica).
Es decir, por ejemplo, para acabar con el cólera lo que se necesita no son antibióticos y vacunas sino decisiones políticas que aseguren el suministro de agua potable y la depuración de las aguas residuales. Así, además, se evitará el cólera y otras muchas enfermedades que se transmiten por el agua.
Por ello, la pandemia covid19 ha hecho evidente los problemas de justicia social de una sociedad que poco ha hecho de “medicina social” . Lamentablemente, es fácil ver sólo las responsabilidades personales e ignorar el componente público (2).
Buen ejemplo es la propuesta de “lonchas de queso” publicada por Iam M Mackay y recogida en el New York Times, con una ideología que carga en el individuo el peso de las medidas frente a la pandemia covid19. Esta propuesta, de ideología neoliberal implícita y falto de solidaridad, llega a ser aceptada por muchas personas, sin advertir sus presunciones.
Usted puede comparar la imagen original (más abajo) o la publicada en el New York Times con la imagen que proponemos y que está al comienzo de este texto.
Por favor, busque las diferencias (y coincidencias).
Por Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, Equipo CESCA,
Madrid, España jjgervas@gmail.com @JuanGrvas
y Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médico general
jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España mpf1945@gmail.com
Miembros de NoGracias
Atención a personas con síntomas persistentes por COVID-19 2/2
Esperanza Martín Correa. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Congrés. CAP Maragall. Barcelona.
Gemma Torrell Vallespin. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Les Indianes. Montcada i Reixac. Barcelona.
Documento completo en formato PDF
Lectura crítica:
General
- Ante el avance de los conocimientos sobre la persistencia de los síntomas, proponen que la guía sea un documento vivo y que se vaya actualizando a medida que existan nuevos datos disponibles (Context).
- La guía incluye un apartado donde expone los argumentos utilizados para realizar las diferentes recomendaciones y otro donde expone qué preguntas quedan por responder para guiar trabajos futuros de investigación. (Recommendations for research)
Acerca de la nomenclatura:
- Definición “long covid” o “covid persistente”: Ambos términos responden a una denominación provisional descrita por los propios pacientes que engloba la persistencia de síntomas más allá de la fase aguda establecida por la OMS en 4 semanas (1.3)
- Es cuestionable el uso del término “post-COVID-19 syndrome” puesto que desconocemos aún qué mecanismos provocan la persistencia de los síntomas no pudiendo descartar que uno de ellos sea la persistencia de un reservorio del SARS-COV2 (por tanto, tampoco podríamos descartar que hubiera desaparecido la infección en el caso de las personas con síntomas persistentes).
- La guía no hace mención a las hipótesis planteadas sobre la persistencia de los síntomas. La descripción de estas podría ayudar a los profesionales a hacerse una idea de los escenarios fisiopatológicos posibles para ayudar a identificar los patrones de persistencia que observan en la consulta (cuadros febriles persistentes, cuadros de grupos de síntomas que se presentan en brotes).
- Al tratarse la COVID19 de una enfermedad nueva de la que no conocemos aún toda su historia natural, cualquier intento de categorización terminológica es temeraria y puede llegar a ser maleficente para las personas afectadas, pues puede convertir a la enfermedad persistente en un cajón de sastre, como ha pasado con otras enfermedades, al simplificar su complejidad. Mantener una denominación descriptiva, permite que el término evolucione con los nuevos conocimientos y no deja de ser un reconocimiento a las personas afectadas, pues se adopta un término acuñado por ellos y con el que se identifican. La persistencia de los síntomas es una forma de evolución de la enfermedad independiente de la gravedad de la enfermedad en su fase aguda, por lo que podría afectar tanto a personas hospitalizadas como no hospitalizadas. La guía incluye a ambos grupos, en la definición de síntomas persistentes, utilizando únicamente un criterio temporal. Sin embargo, el hecho de no establecer una diferenciación entre ambos grupos de pacientes puede suponer un factor de confusión ya que las personas hospitalizadas pueden presentar secuelas derivadas de la gravedad de la enfermedad, pero también de la inevitable agresividad de los tratamientos recibidos en las UCIs y los causados por la hospitalización prolongada.
- Por otro lado, sería esperable en el contexto de una enfermedad nueva en la que los y las pacientes han compartido su experiencia de enfermedad a través de las redes sociales y los grupos de apoyo, que la experiencia de la enfermedad tuviera un papel más relevante en la construcción de la guía. Se sigue incurriendo en una especie de injusticia epistémica que separa de forma importante los datos duros (lo que conocemos como “lo científico”) de los datos blandos “la experiencia”. Es necesaria una complementariedad entre ambos tipos de datos para poder abarcar la realidad poliédrica de esta nueva enfermedad. Con qué escala, con qué número medimos la afectación de la anosmia, por ejemplo, ¿en una madre que acaba de parir y no puede oler a su hijo? Ambas aproximaciones tienen forzosamente que reconocerse como complementarias en la construcción del relato de la enfermedad.
Fragmentación de la atención:
La guía insiste en la derivación a los servicios de salud mental ante cualquier síntoma de ansiedad o depresión leve promoviendo la intervención psicológica o psiquiátrica en estos casos (3.9). Es evidente que los efectos derivados de la persistencia prolongada de síntomas afectarán a la esfera emocional en estas personas condicionando su recuperación. Sin embargo, la longitudinalidad que permite el seguimiento desde Atención Primaria, garantizando el vínculo asistencial y permitiendo la escucha activa y empática por parte del profesional puede evitar, en muchos de estos casos, la medicalización innecesaria.
También plantea repetidamente el abordaje de estos pacientes en unidades multidisciplinarias específicas (8.1) Sin embargo, creemos que esto atenta una vez más contra la longitudinalidad en la atención a las personas, atributo de la atención primaria que permite realizar un abordaje integral de las personas y que ya ha demostrado repetidamente los beneficios que suponen en la salud de la población que atendemos. En el contexto de una nueva enfermedad con síntomas y evolución todavía desconcertantes parece importante conseguir el vínculo, la confianza y el conocimiento continuo que garantiza la longitudinalidad en la atención.
Pruebas diagnósticas y clasificación:
- Insiste en la no-obligatoriedad de una prueba diagnóstica confirmatoria para incluir a estos pacientes como covid-persistentes (3.11). Los pacientes no pueden ser penalizados por las insuficiencias del sistema. No parece adecuado descartar el diagnóstico de COVID19 en personas que presentaron síntomas leves o moderados compatibles con la infección y que no tuvieron acceso en aquel momento a ninguna prueba diagnóstica (debemos recordar que las pruebas diagnósticas no estuvieron disponibles en los centros de atención primaria hasta mayo del 2020). La clínica compatible junto con la plausibilidad epidemiológica del momento tiene que ser suficiente para establecer el diagnóstico sin que pongamos en duda (de nuevo, doble violencia del sistema) a las personas afectadas. Este es un punto muy relevante de esta guía NICE.
- Incide una y otra vez en el impacto de la afectación multisistémica en la vida laboral, social y emocional de las personas afectadas y ordena la información disponible para ser adaptada en la consulta (p.ej. punto 1.1).
Reconocimiento de los síntomas:
- Otro de los beneficios que aporta la guía es el reconocimiento específico de los síntomas persistentes, no solo en personas adultas sino también en los niños (5.8). Ésta ha sido una de las reivindicaciones de los colectivos de pacientes desde el principio motivada por el escepticismo con que han sido tratados muchos de ellos al demandar atención en los servicios de salud al presentar dichos síntomas.
- Pone de relieve también la posible existencia de síntomas persistentes en las personas mayores (5.7), pudiendo tenerlo como parte del diagnóstico diferencial cuando estas presentan empeoramiento del estado de consciencia, empeoramiento del estado general, mayor inapetencia habiendo pasado una enfermedad leve o moderada en el momento agudo por COVID19..
Atención a personas con síntomas persistentes por COVID-19 1/2
Esperanza Martín Correa. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Congrés. CAP Maragall. Barcelona.
Gemma Torrell Vallespin. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Les Indianes. Montcada i Reixac. Barcelona
Acaba de publicarse la guía NICE de atención a personas con síntomas persistentes por COVID.
Organizada en ocho apartados propone una serie de recomendaciones dirigidas a los profesionales de salud aceptando la incertidumbre que supone, en el momento actual, el seguimiento, control, tratamiento y pronóstico de estas personas. Añade un listado de síntomas más frecuentes, un apartado de recomendaciones para la investigación y la argumentación en la que basan las recomendaciones de cada apartado.
Incide además en la importancia que deben tener las personas afectadas en los procesos de toma de decisiones.
La guía incluye recomendaciones para adultos, niños y personas mayores con síntomas persistentes.
Resumen:
La guía define como personas afectadas con síntomas persistentes a aquellas que presentan síntomas una vez transcurridas 12 semanas del contagio (con independencia de si fueron o no ingresadas en el hospital y si tuvieron o no prueba diagnóstica confirmatoria). La definición incluye al conjunto de síntomas fluctuantes que pueden afectar a cualquier sistema del organismo.
La guía distingue tres períodos de la enfermedad:
- “COVID-19 agudo” (signos y síntomas de COVID19 que duran <4 semanas)
- “Síndrome sintomático continuo” (4-12 semanas post contagio)
- “Síndrome post-covid” (>12 semanas post contagio).
En el abordaje inicial de estas personas, propone consensuar el tipo de atención (presencial, telefónica o telemática) y utilizar un registro sistemático (a través de un cuestionario) para todos los síntomas referidos por la persona afectada. Se sugiere facilitar información sobre los síntomas y las posibilidades de autocuidado a las personas afectadas y se desvincula la presencia de la persistencia de síntomas de la gravedad del cuadro inicial. En esta primera evaluación deberá también valorarse la presencia de signos de alarma que condicionen una derivación a un servicio de urgencias.
Finalmente, propone la coordinación comunitaria en los casos en que se detecte vulnerabilidad y también contempla el seguimiento por parte de especialistas hospitalarios a las 6 semanas del alta en el caso de las personas que hayan sido hospitalizadas.
La evaluación de la persona afectada debe ser holística, centrada en la persona y teniendo en cuenta los aspectos físicos, cognitivos, psicológicos y su capacidad funcional tal y como ya proponía T. Greenhalgh.
Deberán registrarse los síntomas tal y como los definan las personas afectadas así como las fluctuaciones en el caso de que existan. Insiste la guía en valorar el impacto de los síntomas en la vida de las personas afectadas (trabajo, relaciones sociales, bienestar,…). Propone utilizar herramientas validadas para detectar la afectación cognitiva.
Establece algunos de los criterios de derivación urgente (desaturación de oxígeno, dolor torácico, signos de enfermedad pulmonar grave…) y plantea exploraciones complementarias orientadas a realizar el diagnóstico diferencial. Sugiere la aplicación de algunas pruebas de forma más generalizada como la analítica sanguínea (con hemograma completo, pruebas de función renal y hepática, prueba de proteína C reactiva, ferritina, péptido natriurético tipo B (BNP) y pruebas de función tiroidea), el 1min sit-to-stand-test para valorar la tolerancia al ejercicio, las pruebas de bipedestación activa para valorar alteraciones tensionales de posible origen disautonómico y establece la realización de una radiografía de tórax a las 12 semanas post contagio si persisten los síntomas respiratorios.
En relación al abordaje del malestar emocional, la guía sugiere la derivación a los servicios de salud mental a cualquier persona con síntomas de ansiedad leve. También propone el abordaje de este tipo de pacientes en unidades multidisciplinares específicas en caso de que la clínica se alargue más de 4 semanas post-contagio
La guía plantea un escenario de decisiones compartidas en las que profesional y paciente consensuen la autogestión de la enfermedad o la derivación a otros servicios (unidades multidisciplinares o servicios hospitalarios específicos en función de la presencia de síntomas de alarma)- Propone la observación de la fluctuación de los síntomas para adecuar la atención y el cuidado en función del momento en que se encuentre la persona afectada
La guía propone ofrecer información a la persona afectada sobre de qué forma puede “controlar” sus síntomas, estableciendo objetivos que se ajusten a su realidad lo mejor posible. También plantea utilizar los recursos que existan en la comunidad de soporte (social, laboral, económico y de vivienda), los grupos de apoyo (en caso de que existan) y aprovechar el entorno familiar y de personas allegadas para dar a conocer los síntomas que padece.
Apunta a que desconocemos si la toma de complejos vitamínicos puede tener un beneficio, ser perjudicial o bien no tener ningún efecto. En el caso de reiniciar la actividad laboral o escolar, insiste en la importancia de dar soporte a la persona afectada para que dicha reincorporación esté adaptada a sus circunstancias actuales de salud.
Acerca de la rehabilitación, sugiere haber evaluado los síntomas persistentes previamente al inicio de la misma para que esta pueda darse en condiciones físicas de seguridad. El abordaje de la rehabilitación propuesto se orienta a tres niveles: físico, psicológico y psiquiátrico. Insiste en la necesidad de observar los síntomas para detectar cambios y mejoras en los mismos durante la rehabilitación.
En el abordaje de las personas mayores que presenten síntomas persistentes, propone aunar el soporte clínico con el soporte social, haciendo hincapié en la soledad, el duelo y el aislamiento, en caso de que estén presentes. En el caso de los niños, la recomendación es considerar derivarlos a otro nivel asistencial si los síntomas persisten más de 4 semanas.
En relación al seguimiento, plantea nuevamente un escenario de decisiones compartidas centrado en la autonomía de la persona afectada para decidir la frecuencia y el tipo de visitas de seguimiento (presencial, telefónica o a través de video llamada).
Propone también la posibilidad de tomar registros de tensión arterial y oximetría en el domicilio y actuar en función de los resultados obtenidos o el empeoramiento de los síntomas.
La guía insiste en mantener la longitudinalidad en la atención a estos pacientes con estrecha coordinación con los diferentes niveles asistenciales en los que hayan sido atendidas así como sistematizar la recogida de datos objetivos (tensión arterial, saturación de oxígeno, .)
Insiste en la derivación a unidades multidisciplinares presentes en la comunidad coordinadas por especialistas que tengan experiencia y que incluyan servicios de rehabilitación, salud mental, fisioterapia y terapia ocupacional. Finalmente, incluye algunas recomendaciones para la investigación
Resumen de algunas de las preguntas más relevantes que quedan por responder, sobre la afectación persistente de la COVID19:
- ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar un síndrome post-COVID?
- ¿Qué eficacia tienen las intervenciones sobre el síndrome post-COVID?
- ¿Cuál es la prevalencia del síndrome post-COVID?
El hospital de las tres mentiras
Se abre un nuevo hospital en Madrid, para unos la continuación del milagro IFEMA para otros un despilfarro megalómano de la administración autonómica. !Cosas de la política!
La geografía española está salpicada de pueblos o villas, a los que la desafortunada toponimia y la inquina de los pueblos colindantes les ha dado el sobrenombre de “pueblo de las tres mentiras”. Desde Santillana del Mar, que ni es santa, ni es llana ni tiene mar, hasta Villafranca de los Caballeros, que ni es villa, ni es franca, ni tiene caballeros. Pues bien, el nuevo Hospital Enfermera Isabel Zendal podría llamarse también de las tres mentiras ya que, de las cuatro palabras que lleva el nombre, tres son mentiras; bueno mentiras, mentiras no, más bien mentirijillas o inexactitudes, pero teníamos que poner algo para que el titular nos saliera redondo.
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Hospital Enfermera Isabel Zendal, este es el nombre del hospital, el problema es que, de estas cuatro palabras, tres al menos son objeto de controversia.
Aunque el nuevo hospital es un establecimiento destinado al diagnóstico y tratamiento de enfermos, carece de una cosa fundamental: el personal sanitario necesario para ejercer su función. Un hospital sin plantilla estable que no garantice su función ¿puede llamarse hospital?. Lo será mientras diagnostique y trate enfermos y se convertirá en un mero edificio habilitado como tal, cuando deje de hacerlo.
Isabel Cendal no era enfermera, sino rectora de la casa de expósitos de A Coruña. Francisco Xavier Balmis, director de la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna, la conoció cuando acudió en busca de niños y decidió contratarla para que los acompañara en la expedición. Su ocupación era el cuidado de los 22 niños elegidos para trasladar de brazo en brazo la vacuna hasta América.
Es verdad y está documentado, que Balmis la asimiló al sueldo y obligaciones de “enfermero”, de los que ya constaban tres en la plantilla; pero la rectora no tenía tal consideración hasta su participación en la expedición. Hay que tener en cuenta que en aquella época la enfermería, no tenía consideración de profesión sino de oficio, se consideraba un escalón por debajo de los practicantes y sus obligaciones: proveer cuidado a los enfermos, no eran muy diferente que las que se le asignaron a Isabel.
Los sobrenombres de “primera enfermera de la historia en misión internacional”, “la primera enfermera de la historia de salud pública»o “la primera ATS de la Historia” no son sino el producto de los elogios, a medio camino entre lo paternalista y lo reivindicativo, de algunos autores, pero no de un reconocimiento nacional o internacional.
Por ejemplo: en los medios de comunicación se reproduce, sin mucho rigor, que fue reconocida en 1950 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la primera enfermera de la historia en misión internacional. Esto no es así realmente, lo que hay es un editorial del Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana donde, con motivo de la celebración del día de la salud dedicado a las enfermeras, el insigne doctor mejicano Miguel E. Bustamante, hace una loa a la “desconocida” primera enfermera de salubridad en misión internacional: Isabel Cendal.
Este mismo doctor, a la sazón alto cargo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS, que no de la OMS) y director del Boletín, siguió interesado en la vida de Isabel Cendala y Gómez; a este interés se le deben varios artículos sobre la aportación de Isabel a la expedición Balmis y el reconocimiento en México de su figura.
El lector se habrá percatado de que nuestra protagonista aparece a lo largo de texto con apellidos distintos y es que, aunque casi todas las fuentes coinciden en que se llamaba Isabel y de segundo apellido Gómez, de su primer apellido hay treinta y tantas versiones según los autores y documentos que se consulten.
Esta circunstancia ha dado lugar a situaciones algo chuscas, como el cambio de nombre al que el ayuntamiento de A Coruña se vio obligado, al poco despues de dedicarle una calle, o que en el proyecto inicial de la Comunidad de Madrid se la llamara Cendal con c, como se puede ver más arriba.
Tras el trabajo de la Asociación Isabel Zendal y de la publicación del libro Isabel Zendal en los archivos de Galicia de Antonio López Mariño, parece que Zendal se adopta como apellido definitivo.
La razón por la que los dirigentes de la Comunidad de Madrid decidieron poner este nombre al nuevo “hospital de pandemias” son desconocidas para nosotros, pero suponemos que estará relacionado con la importancia del lobby gallego del partido popular, por un lado y el oportunismo social y político, por el otro.
añadido Mayo de 2021: Según una entrevista la presidenta de la Comunidad de Madrid Isabel Diaz Ayuso, que no termino de localizar, el nombre del hospital se le ocurrió tras leer el libro de Javier Moro «A flor de piel» que narra de forma novelada la hazaña de la expedición Balmis
Nominar un polémico hospital como tributo a un género -las mujeres- y a una profesión – la enfermería- prácticamente ausentes de nuestra toponimia hospitalaria es muy loable, aunque este hecho no debería implicar la falta de reconocimiento de otros personajes. Parece injusto dedicar el nombre de un hospital a un actor secundario y olvidarse del protagonista Francisco Xavier Balmis o incluso de José Salvany y Lleopart que dejó su vida en el empeño.
Dar oxígeno a la lucha contra el COVID desde atención primaria
Durante el seguimiento domiciliario de los pacientes con sospecha de COVID-19 es fundamental conocer de forma precoz, aquellos síntomas, signos o hallazgos que nos indiquen deterioro y por tanto requieran una consulta presencial o derivación al hospital. A principio de la pandemia se utilizaban de forma empírica criterios de gravedad extrapolados de otras enfermedades que cursan con distrés respiratorio. Sin embargo, la elevada exigencia de estos criterios y el desconocimiento de la historia natural de la enfermedad, hacían los protocolos basados en ellos poco útiles en el ámbito de la atención primaria. No hacía falta llegar a la estricta descompensación de esos criterios. La impresión clínica se adelantaba y el paciente era “obligado” a venir a consulta, o remitido directamente al hospital. Por desgracia, tampoco era suficiente, el desconocimiento y demasiadas novedades, ciertas o no, en el manejo de la enfermedad hacía que los errores y retrasos se dieran con más frecuencia que la deseada.
En un estudio de cohortes retrospectivo de 1080 pacientes con un diagnóstico de COVID-19 que fueron trasladados en ambulancia a dos hospitales del condado de North Hampshire (Inglaterra), se observó una correlación (establecido mediante análisis de curvas ROC) entre los resultados de los signos vitales, medidos por el personal de la ambulancia en el primer contacto y la mortalidad a corto plazo del paciente o el ingreso en la UCI. La saturacion de oxígeno fue las más predictivas de mortalidad o ingreso en UCI , seguidas por la puntuación en la puntuación del National Early Warning Score (NEWS) 2 , la edad del paciente y la frecuencia respiratoria.
Estos resultado les llevan a concluir que, las mediciones iniciales de saturación de oxígeno en pacientes con COVID-19, antes de su traslado al hospital, se correlacionan con la mortalidad del paciente o ingreso en la UCI a corto plazo (treinta días). Tambien vieron que incluso pequeñas desviaciones en las saturaciones de oxígeno del 1-2% por debajo del 96% confieren un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con COVID confirmado.
Este estudio tiene dos importantes repercusiones prácticas: por una parte, los médicos que lleven pacientes de este tipo tienen que saber que cuanto más bajo sea el nivel de oxígeno en sangre de un paciente con Covid-19 agudo, más urgentemente debe ser enviado al hospital. También, que no se debe tranquilizar a un paciente hipóxico porque no tenga síntomas.
Por otro lado confirmar la utilidad del reparto individual de oxímetros a estos pacientes, o el establecimiento de las denominadas consultas COVID virtuales (COVID virtual wards) presentes en diferentes países y con diferentes modelos.
Covid persistente
La revista secundaria Evidencia publica un artículo titulado Manejo de los síntomas persistentes de COVID-19 en atención primaria en el que básicamente traducen, como ya hicimos en este blog, el artículo Management of post-acute covid-19 in primary care. Además, añaden el resumen de un estudio cualitativo, sobre narrativas de pacientes argentinos que sufren este problema y la traducción de los principios para la atención de pacientes con síntomas persistentes de COVID que se describen en una extensa investigación cualitativa: Persistent symptoms after Covid-19: qualitative study of 114 “long Covid” patients and draft quality criteria for services
En este último artículo, se hace notar que no es su objetivo rediseñar a gran escala de los servicios clínicos para Covid de larga duración pero que sí pueden aportar información sobre unos principios de calidad para informar y respaldar los servicios tanto generalistas como especializados para el Covid persistente o de larga duración. Aprovechamos la traducción de estos principios de nuestros colegas argentinos y la incluimos en esta entrada:
1. Accesibilidad
Todas las personas con COVID-19 prolongado deben tener acceso a la atención adecuada, hayan tenido o no,una prueba de laboratorio positiva para SARS-CoV-2 o un ingreso hospitalario.
2. Carga de la enfermedad
Debe minimizarse la carga que soporta el paciente para acceder, navegar y coordinar su propia atención médica. Las vías de atención deben ser claras y los criterios de derivación deben ser explícitos.
3. Responsabilidad clínica y continuidad de la atención
La responsabilidad clínica del paciente debe ser clara. Si bien es importante la investigación y el tratamiento de las complicaciones particulares, un médico debe ocuparse del paciente de manera integral y proporcionar la continuidad de la atención.
4. Servicios de rehabilitación multidisciplinaria
Los pacientes que requieran un paquete de rehabilitación formal deben ser asistidos por un equipo multidisciplinario. Se sugiere que este incluya, por ej. fisioterapeuta, consultor en cardiología o neumonología, terapeuta ocupacional, psicólogo y -de ser necesario- un neurólogo.
5. Estándares basados en evidencias
Se deben desarrollar, publicar y utilizar estándares y protocolos para que la investigación y la administración de los cuidados de salud sean consistentes donde quiera que se reciban.
6. Mayor desarrollo de la base de conocimientos y de los servicios clínicos
Los equipos clínicos deben recopilar y analizar de forma proactiva datos sobre esta nueva enfermedad para mejorar los servicios y construir la base de conocimientos. Los pacientes deben ser socios en este esfuerzo. Como primer paso, es necesario hacer un recuento de los pacientes y establecer las tasas de prevalencia y el pronóstico.
Informacion visual sobre el COVID-19
Three very useful infographics, more precisely two infographics and a figure on covid-19, published in the BMJ in three articles, that have one thing in common: the authorship of our favorite british general practitioner, Trisha Greenhalgh.
Covid-19: a remote assessment in primary care (spanish) March 2020 by Fernando Fabiani.
Más información en español (artículo completo e infografía tamaño mayor) aquí.
Management of post-acute covid-19 in primary care. (spanish) august 2020 por Fernando Fabiani y Rafael Bravo.
Más información en español (artículo completo e infografía tamaño mayor) aquí.
To metres or one: what is the evidence for physical distancing in covid-19? por Eduardo Suárez
Más información en español (extracto del artículo e infografía tamaño mayor) aquí.
Necesitamos pruebas
Necesitamos mejores evidencias sobre las intervenciones no farmacológicas para el covid-19 por Margaret McCartney . 28 de agosto de 2020
Traducción libre de Margaret McCartney: We need better evidence on non-drug interventions for covid-19
Las intervenciones no farmacológicas deben basarse en la evidencia. Necesitamos generar estas pruebas para informar sobre el covid-19 y futuras pandemias.
Se han registrado casi 1300 ensayos controlados para intervenciones farmacológicas para el covid-19. Entre ellos, se han realizado grandes ensayos internacionales y de gran potencia que han evaluado la eficacia de tratamientos como la dexametasona y la hidroxicloroquina para el covid-19.
Pero, ¿por qué las intervenciones no farmacológicas no han sido sometidas al mismo interrogatorio?
Actualmente se está desarrollando la Colaboración BESSI (Intervenciones de comportamiento, ambientales, sociales y de sistemas -para la preparación para una pandemia-). Pero hasta ahora solo se han registrado diez ensayos controlados de intervenciones no farmacológicas, y se han informado tres. Esto no tiene sentido. Las intervenciones farmacológicas generalmente están dirigidas a un grupo relativamente pequeño de personas que han sido infectadas y están enfermas. Las intervenciones no relacionadas con fármacos, como el distanciamiento físico, ponerse mascarillas o los patrones escolares de reapertura, están dirigidas a grupos de población enteros y, sin embargo, apenas se están probando.
Estas intervenciones afectan a más personas. En las primeras semanas de una pandemia, entiendo la necesidad de tomar decisiones urgentes utilizando el criterio más acertado. Pero con el tiempo, tenemos una amplia oportunidad para considerar qué intervenciones son efectivas, cuáles no lo son y cuáles tienen consecuencias no deseadas que superan los beneficios potenciales. Nos tomamos en serio los ensayos de medicamentos porque reconocemos la posibilidad de muertes por iatrogenia: buscamos la protección de un comité de seguimiento de datos y reconocemos que las buenas intenciones no son suficientes.
¿Por qué no es éste el caso de las estrategias sin fármacos?
Es como si las intervenciones no farmacológicas no se consideraran capaces de causar daño, que sean consideradas demasiado difíciles de investigar o tan obviamente beneficiosas como para molestarse en hacer ensayos. Creo que esto es un error. Un análisis reciente en BMJ argumentó que las preocupaciones sobre la compensación de riesgos * eran un dead horse (asunto terminado) que “ahora necesita ser enterrado para tratar de prevenir la amenaza que representa desacelerar la adopción de intervenciones efectivas de salud pública”.
Usando el ejemplo de las mascarillas faciales, se citaron pruebas que no encontraron una reducción clara en el lavado de manos simultáneo con el uso de las mascarillas. Pero esta no es la única forma posible de compensación de riesgos. La pregunta fundamental es si las mascarillas reducen el daño a las personas de la población. Por ejemplo, ¿los supermercados confían en cubrirse la cara en lugar del distanciamiento físico y esto es perjudicial. ¿El uso de mascarillas da a las personas confianza para salir más de casa y correr más riesgos cuando están fuera?
Hay grandes lagunas en nuestro conocimiento y, sin una evidencia clara sobre el uso de mascarillas de tela en la comunidad, podemos estar dando una falsa seguridad. La observación del uso de mascarillas faciales, en la vida real, encuentra que se usan incorrectamente de manera habitual. Tampoco hemos considerado suficientemente un impacto social más amplio. Las personas con antecedentes de trauma o que tienen dificultades auditivas se encuentran en desventaja. Los defensores de las mascarillas clasifican a los que no se cubren el rostro como desviados de la nueva normalidad. La cohesión social se arriesga dividiendo, en lugar de comprender los comportamientos. Todos esto son daños. Tampoco tenemos una estrategia clara del fin. Necesitamos menos pánico y una investigación más práctica y pragmática.
¿Pero cómo? En los últimos días, el gobierno del Reino Unido ha cambiado de opinión sobre las mascarillas en las escuelas. Sería mucho más honesto y transparente que el gobierno explicara la dificultad de hacer recomendaciones sin evidencia y que los asesores médicos explicaran la necesidad de obtenerla. Sin subestimar el esfuerzo requerido, sería posible aleatorizar escuelas en áreas geográficas a “cuidados habituales” o “mascarillas suministradas”, dando a los niños recursos e instrucción sobre cómo usarlas, obteniendo datos sobre infecciones tanto en la escuela como en la comunidad. También serían posibles ensayos de cuña escalonada las pruebas de cuña escalonada. Saber qué funciona apoyará la implementación o asegurará que no desperdiciemos recursos. Si podemos hacer ensayos internacionales de medicamentos, deberíamos poder trabajar con las autoridades locales. Los departamentos de salud pública, con su profundo conocimiento de las regiones, podrían apoyar a los investigadores de la comunidad. El público del Reino Unido debe tener la oportunidad de contribuir, de acuerdo con el modelo de asociación entre pacientes y médicos que apoya el NHS. Si queremos la confianza del público, posiblemente lo más importante en el manejo de una pandemia, debemos ganarla.
Otro argumento es que los ensayos a gran escala, digamos del uso de mascarillas en las escuelas, son imposibles, debido a la creencia de que todos los niños necesitarían un tutor para dar su consentimiento, lo que hace que el reclutamiento sea prácticamente imposible. Pero esto es profundamente problemático. Esto sugiere que el gobierno puede elegir e implementar cualquier política, sin requerir ningún consentimiento individual, siempre que no se llame ensayo. Mientras se permita que este doble rasero persista, dando resultados menos poderosos e incertidumbre innecesaria, las personas pueden sufrir daños evitables. La información valiosa tampoco proviene solo de ensayos controlados aleatorios. Las intervenciones complejas requieren múltiples disciplinas y tipos de investigación para su evaluación. ¿Pero dónde están?
Felicitaciones a los alemanes por el proyecto Restart19, que es un estudio que comprende varios subproyectos para evaluar el riesgo de realizar un gran evento deportivo o cultural en interiores. Chapeau a los daneses, que han organizado dos ensayos. El ensayo controlado aleatorizado DANMASK estudiará si las mascarillas protegen al usuario contra el covid-19. Otro grupo danés está realizando una prueba de máscaras de tela hechas por la comunidad en Guinea-Bissau. En Noruega, se planeó probar la apertura total versus la reapertura parcial en todas las escuelas primarias durante cuatro semanas, pero el gobierno retiró el apoyo. Sin embargo, los investigadores tienen la intención de preparar un ensayo similar para que pueda comenzar si aumentan las infecciones en Noruega. Además, están planeando un estudio prospectivo de estudiantes universitarios para evaluar si la enseñanza en el campus está asociada con un mayor riesgo de infección por covid-19 en comparación con el aprendizaje en línea. Este trabajo puede informar racionalmente lo que hacemos ahora y en el futuro. Además, la investigación detallada puede identificar las desigualdades en salud y generar información sobre cómo reducirlas.
Necesitamos ensayos porque no podemos suponer que las intervenciones no farmacológicas no harán daño ni desperdiciarán recursos, desviando así la atención y el dinero. Hay un ejemplo pasado sobre esto, en Australia se usaron simuladores de bebés para tratar de reducir el embarazo en la adolescencia. Un ensayo clínico aleatorizado encontró que, en cambio, aumentó. El programa “Scared Straight” se utilizó para tratar de disuadir a los jóvenes con alto riesgo de cometer actos delictivos, pero terminó incrementándolos a un alto costo. El consejo aparentemente sensato y bien intencionado del Dr. Spock de poner a los bebés boca abajo para dormir se asoció con al menos 50.000 muertes infantiles.
En Escocia, se abandonaron los arreglos para el aprendizaje combinado (una combinación de enseñanza en línea y en el aula) y se decidió que todos los niños regresaran a la escuela a tiempo completo después de que se hubieran hecho los preparativos. Sin embargo, esta habría sido una buena oportunidad para un ensayo, aleatorizando a través de áreas geográficas. Podría haber dado resultados rápidos y útiles, y la oportunidad de realizar una investigación cualitativa sobre los impactos sociales más amplios. Ensayos para colegios y universidades deben planificarse ahora mismo. Covid-19 no va a desaparecer pronto, y estamos desperdiciando la oportunidad de aprender sobre esta pandemia y la próxima.
Margaret McCartney es GP en Glasgow
* La compensación de riesgos es una teoría que sugiere que las personas suelen ajustar su comportamiento en respuesta al nivel de riesgo percibido, cada vez más cuidadosos cuando sienten un mayor riesgo y menos cuidadoso si se sienten más protegidos.Wikipedia
Primum non nocere 2026 