traducido de Thériault G, Reynolds DL, Grad R, et al. Debunking myths about screening: How to screen more judiciously. Can Fam Physician. 2023 Nov; 69(11): 767-771

traducción no autorizada con DeppL por Rafael Bravo Toledo. Texto completo en PDF.

En la mayoría de los casos, el cribado se considera un esfuerzo noble y que merece la pena. La mayoría de los pacientes creen que el cribado no tiene inconvenientes y que sólo puede aportar resultados positivos para la salud. Los médicos sabemos que no es así. El objetivo de este artículo es revisar y explicar algunos de los mitos que rodean al cribado. La evolución de la atención al paciente desde las enfermedades infecciosas agudas a las enfermedades crónicas ha influido en nuestro enfoque del cribado y ha contribuido a estos mitos. Asumimos que podíamos abordar las enfermedades crónicas de la misma manera que habíamos combatido las enfermedades infecciosas; sin embargo, no sólo el tratamiento de las enfermedades crónicas no es tan sencillo, sino que los resultados de las pruebas diagnósticas de las enfermedades crónicas rara vez son tan seguros. Esta incertidumbre se amplifica en el caso de los resultados de las pruebas de cribado.

El cribado parte de la premisa de que una prueba aplicada a una persona o población asintomática y elegible, una vez o a intervalos, puede identificar un precursor tratable de una enfermedad (es decir, prevenir la enfermedad) o identificar una enfermedad tratable en una fase más temprana (es decir, prevenir una morbilidad y mortalidad más graves). Para que el cribado sea eficaz, la identificación debe conducir a tratamientos efectivos que beneficien a los pacientes (es decir, que reduzcan la morbilidad y la mortalidad) con magnitudes de daño aceptables. Sin embargo, a menudo la investigación no proporciona la información esencial para cuantificar tanto los beneficios como los perjuicios del cribado. Los pacientes y los profesionales no pueden evaluar el equilibrio y participar en una toma de decisiones compartida y significativa. Esto alimenta suposiciones y mitos sobre el cribado.

Caso Clínico
Por la mañana, mientras hojea una de sus revistas profesionales en Internet, le intriga saber de una nueva prueba de detección de la demencia que permitiría detectarla años antes de la aparición de los síntomas. Su primera impresión es que podría ser una prueba útil en su consulta. Reflexionando un poco más, se pregunta qué beneficios puede tener la detección precoz de la demencia cuando no existe una terapia específica que pueda cambiar significativamente su curso. También se pregunta cómo podría afectar este diagnóstico a las decisiones vitales de los pacientes que obtienen resultados positivos en el cribado, sobre todo teniendo en cuenta la posibilidad de falsos positivos. Empiezas a cuestionarte las ventajas de la detección precoz de otras enfermedades. De hecho, incluso te preguntas: «¿El cribado salva vidas?».

Mito 1: el cribado no es perjudicial
Algunas pruebas de cribado pueden ser beneficiosas, pero rara vez se habla de los posibles daños. Lo ideal sería que, cuando detectamos más enfermedades, pudiéramos tratarlas y mejorar la evolución del paciente. Desgraciadamente, esto no es cierto para todas las enfermedades que se detectan. Una vez realizado el diagnóstico, no es posible saber si la persona tiene un sobrediagnóstico (es decir, una enfermedad que no se habría manifestado a lo largo de su vida) , una enfermedad cuyo pronóstico no podemos cambiar o una enfermedad cuyo pronóstico podemos mejorar. Muchos piensan que sólo ocurre esto último.

El sobrediagnóstico es una consecuencia inherente a cualquier tipo de cribado. Su aparición, así como otros daños potenciales como los resultados falsos positivos, deben estimarse y discutirse con el paciente junto con los beneficios potenciales para determinar si el cribado es algo en lo que embarcarse o no. La comprensión del paciente y su participación en la decisión son fundamentales. Tomemos como ejemplo a un hombre de 70 años que se encuentra bien. Tras una toma de decisiones compartida, el paciente fue sometido a un cribado de aneurisma aórtico abdominal (AAA). Se descubrió un AAA y el paciente fue intervenido quirúrgicamente. Es posible que este paciente se haya sometido a esta intervención quirúrgica por un AAA que nunca le habría causado síntomas en su vida. De ser así, se trataría de un sobrediagnóstico. Dado que el AAA no habría causado síntomas, el paciente no podría beneficiarse de la intervención y sólo podría resultar potencialmente perjudicado (por ejemplo, por complicaciones quirúrgicas). Incluso las personas con AAA pequeños por debajo del umbral para la intervención pueden verse perjudicadas por la vigilancia periódica a la que se someten. Por otro lado, algunos individuos identificados mediante cribado sí se benefician de una intervención quirúrgica más temprana. Dado que los médicos no podemos predecir el futuro, no podemos saber qué pacientes asintomáticos con «enfermedad» se beneficiarán del cribado y de las intervenciones posteriores. El debate sobre los pros y los contras del cribado debe producirse antes de tomar la decisión de realizarlo.

Mito 1: el cribado no perjudica
Algunas pruebas de cribado pueden ser beneficiosas, pero rara vez se habla de los posibles daños. Lo ideal sería que, cuando detectamos enfermedades, pudiéramos tratarlas y mejorar la evolución del paciente. Desgraciadamente, esto no es cierto para todas las enfermedades detectadas. Una vez realizado el diagnóstico, no es posible saber si la persona tiene un sobrediagnóstico (es decir, una enfermedad que no se habría manifestado a lo largo de su vida)3 , una enfermedad cuyo pronóstico no podemos cambiar o una enfermedad cuyo pronóstico podemos mejorar.

El sobrediagnóstico es una consecuencia inherente a cualquier tipo de cribado. Su aparición, así como otros daños potenciales como los resultados falsos positivos, deben estimarse y discutirse con el paciente junto con los beneficios potenciales para determinar si el cribado es algo en lo que embarcarse o no. La comprensión del paciente y su participación en la decisión son fundamentales. Tomemos como ejemplo a un hombre de 70 años que se encuentra bien. Tras una toma de decisiones compartida, el paciente fue sometido a un cribado de aneurisma aórtico abdominal (AAA). Se descubrió un AAA y el paciente fue intervenido quirúrgicamente. Es posible que este paciente se haya sometido a esta intervención quirúrgica por un AAA que nunca le habría causado síntomas en su vida. De ser así, se trataría de un sobrediagnóstico. Dado que el AAA no habría causado síntomas, el paciente no podría beneficiarse de la intervención y sólo podría resultar potencialmente perjudicado (por ejemplo, por complicaciones quirúrgicas). Incluso las personas con AAA pequeños por debajo del umbral para la intervención pueden verse perjudicadas por la vigilancia periódica a la que se someten. Por otro lado, algunos individuos identificados mediante cribado sí se benefician de una intervención quirúrgica más temprana. Dado que los médicos no podemos predecir el futuro, no podemos saber qué pacientes asintomáticos con «enfermedad» se beneficiarán del cribado y de las intervenciones posteriores. El debate sobre los pros y los contras del cribado debe producirse antes de tomar la decisión de realizarlo.

El debate sobre los pros y los contras del cribado debe producirse antes de tomar la decisión de realizarlo

Otros daños están relacionados con las propias pruebas y con posibles investigaciones o tratamientos posteriores. Los falsos positivos pueden preocupar a los pacientes, sobre todo si son frecuentes. Además de provocar ansiedad en una persona sana por la posibilidad de estar enferma, las investigaciones posteriores de los resultados positivos pueden requerir diagnósticos por imagen y biopsias adicionales que no están exentos de consecuencias. El cribado tiene beneficios potenciales, pero como en cualquier decisión clínica, también deben discutirse los perjuicios y respetarse los valores y preferencias de los pacientes. Por ejemplo, antes de prescribir una estatina en prevención primaria, discutimos con los pacientes los beneficios y los perjuicios de su uso. Lo mismo debería hacerse antes de tomar decisiones sobre el cribado.

Mito 2: la detección precoz produce mejores resultados
Una de las creencias más extendidas es que la detección precoz de la enfermedad siempre se traduce en mejores resultados para los pacientes. La detección precoz es necesaria, pero no suficiente, para que el cribado sea beneficioso. Un aumento del diagnóstico precoz por sí mismo no está directamente relacionado con el beneficio, a menos que pueda demostrarse una disminución de la enfermedad avanzada o de la mortalidad.

Bell y Nijsten han comentado cómo el cribado del melanoma aumentó la detección precoz de la enfermedad sin tener ningún impacto sobre la enfermedad en estadios posteriores. Del mismo modo, la historia del cribado del neuroblastoma en Japón (que comenzó en 1985) es aleccionadora. Este cáncer tiene mejor pronóstico cuando se diagnostica antes del año de edad, por lo que el objetivo del programa era identificar el neuroblastoma antes, cuando el pronóstico es mejor. El cribado aumentó la incidencia del neuroblastoma pero no modificó el número de niños diagnosticados más tarde (después del año de edad) y la mortalidad siguió siendo similar a la de otros países sin programas de cribado. Como en el ejemplo del cribado del melanoma, el cribado descubrió casos antes pero no tuvo beneficios globales. El programa de Japón se interrumpió en 2004.

Otro ejemplo de detección precoz de la enfermedad fue la «epidemia» de cáncer de tiroides en Corea del Sur que siguió al aumento del uso de ecografías tiroideas. Ante el aumento de la tasa de cánceres de tiroides, muchos surcoreanos pensaron que el cribado sería útil. Basándose en las virtudes ensalzadas de la detección precoz, el cribado del cáncer de tiroides mediante ecografías dio lugar a que decenas de miles de pacientes fueran sobrediagnosticados, sin cambios en la mortalidad, a pesar de que casi todos los pacientes fueron tratados, muchos de ellos con secuelas. Sin impacto en los beneficios importantes para el paciente y con un gran aumento de los daños (por ejemplo, medicalización, daños del tratamiento), el cribado más frecuente y la detección de más enfermedad no fueron beneficiosos. Aunque en Canadá no se promovió el cribado de tiroides, se observaron aumentos notables en el uso del diagnóstico por imagen durante la década de 1990 y principios de la de 2000, principalmente en mujeres de mediana edad, de nuevo sin cambios en la mortalidad.

A menudo pensamos que las enfermedades se comportan de forma coherente y son predecibles, como se representa en el modelo tradicional de progresión del cáncer de la figura 1 pero la realidad es más variable, como se muestra en el modelo contemporáneo. Ni siquiera el cáncer es siempre una enfermedad lineal y progresiva, por lo que hay que responder a la pregunta «¿es mejor cuanto antes?» antes de sugerir cualquier cribado. Necesitamos pruebas de que, de hecho, es mejor adelantarse, al menos para algunos individuos, y una idea de la magnitud de los beneficios y los daños.

Figura 1.- Dos modelos de progresión del cáncer: El modelo tradicional (izquierda) postula que todos los cánceres están destinados a seguir una progresión ordenada desde el foco primario a los ganglios linfáticos, pasando por focos metastásicos distantes, hasta causar finalmente la muerte del cáncer. El modelo contemporáneo (derecha) es más complejo y heterogéneo. Algunos cánceres son metastásicos desde su aparición (A), otros nunca metastatizan pero causan la muerte por invasión local (B), mientras que otros siguen el modelo tradicional (C). Otros cánceres no están destinados a causar síntomas porque crecen tan lentamente que los pacientes mueren por otras causas antes de que aparezcan los síntomas (D), dejan de crecer (E) o remiten (F).

Mito 3: una tecnología más nueva produce más beneficios
Cuando las nuevas tecnologías permiten detectar más enfermedades, debemos asegurarnos de que su uso produce un balance global positivo en términos de resultados importantes para el paciente.13 Como ejemplos, podemos pensar en la mejora de las pruebas de imagen o en la adición de más pruebas a las ya existentes, como la tomografía computarizada de mayor resolución. Desde la llegada de esta prueba «mejorada», se ha producido un aumento pronunciado de los diagnósticos de embolia pulmonar, lo que se ha traducido en un aumento de la incidencia sin una disminución sustancial de la mortalidad.14 Este es un claro ejemplo de sobrediagnóstico (a través de hallazgos incidentales, no de cribado). En el cribado, la mamografía digital combinada con la tomosíntesis (enlace del T) mamaria puede detectar más cánceres de mama que la mamografía sola, pero esto no debe considerarse una garantía de mejor salud. Podría ser beneficioso, pero se necesita información sobre la magnitud de los posibles beneficios y daños para informar a nuestras pacientes.

En la tabla 1 se describen las distintas formas en que el cribado puede ampliar el reconocimiento de la enfermedad. Los problemas persistentes son la falta de reconocimiento de los daños potenciales y los beneficios no demostrados del aumento de la incidencia de casos.

MANERA de ABORDAR LA MANERA de AMPLIAR LA DETECCIÓN de ENFERMEDADES	REFLEXIÓN
Amplíe el rango de edad de las pruebas de detección para que comiencen antes o terminen más tarde	La incidencia de la enfermedad puede diferir o la morbilidad y mortalidad competitivas pueden empeorar el balance beneficio-daño. Algunos ejemplos son la controversia sobre la edad para comenzar a detectar el cáncer de mama con mamografías. La información transparente sobre la magnitud de los beneficios y los daños es clave para la toma de decisiones compartida
Aumentar la frecuencia de las pruebas de detección	Creencia en el beneficio de un cribado más frecuente para no «pasar por alto» los casos sin tener en cuenta los posibles daños (p. ej., las pruebas anuales de Papanicolaou se consideraron necesarias)
Usar pruebas de detección más sensibles	El uso de imágenes más sensibles puede identificar lesiones más pequeñas sin evidencia de beneficio de los ensayos clínicos. Un ejemplo sería si se recomendara la resonancia magnética en lugar de la mamografía para la detección del cáncer de mama en mujeres con un riesgo promedio
Ampliar las definiciones de enfermedades	La reducción del umbral de anomalía aumentará la proporción de la población diagnosticada con una afección determinada. Algunos ejemplos son los cambios en los criterios de hipertensión, diabetes y trastorno del espectro autista

Mito 4: el cribado salva vidas
En muchos programas de cribado, especialmente en el del cáncer, se nos dice que el cribado salva vidas. Desgraciadamente, esto rara vez se ha demostrado, aunque algunos estudios hayan encontrado reducciones en la mortalidad específica de la enfermedad. Por ejemplo, las revisiones sistemáticas del cribado del cáncer de mama han mostrado una pequeña reducción de las muertes atribuidas al cáncer de mama pero no de la mortalidad general. Esto es importante, ya que los mensajes clave a menudo se reducen a «el cribado del cáncer de mama salva vidas», mientras que el mensaje debería ser que por cada 1000 mujeres sometidas a cribado repetidamente a lo largo del tiempo, «el cribado del cáncer de mama puede reducir las muertes por cáncer de mama.» La cifra varía según la edad, pero se sitúa en torno a 1 de cada 1000 mujeres sometidas a cribado entre los 50 y los 60 años.

Demostrar una reducción de la mortalidad por todas las causas es un reto para cualquier prueba, sobre todo para las pruebas de cribado en las que la mayoría de las pacientes tienen un riesgo de muerte muy bajo. Los ensayos controlados aleatorizados tendrían que ser muy amplios o el tamaño del efecto tendría que ser sustancial. Una estrategia consiste en combinar varios ensayos para aumentar la potencia estadística. De este modo, la única prueba de cribado del cáncer que muestra una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por cualquier causa es la sigmoidoscopia flexible para el cáncer colorrectal (riesgo relativo = 0,97; IC del 95%: 0,959 a 0,992; p = 0,004), con una reducción del riesgo absoluto de 3,0 muertes por cada 1.000 personas sometidas a cribado (IC del 95%: 1,0 a 4,0) durante 11,5 años de seguimiento. Dado que el cribado del cáncer de cuello uterino disminuye la incidencia de la enfermedad, es probable que también reduzca la mortalidad.

Dado que el cribado se centra en personas asintomáticas y que los resultados del cribado pueden conducir a la medicalización, es importante para nuestros pacientes (y para nosotros mismos) que comprendamos cuál es el beneficio (por ejemplo, la mortalidad específica de la enfermedad) y su magnitud. Debemos evitar la idea más general de salvar vidas. Confrontar los mitos del cribado con la evidencia es un paso importante para reconocer cómo se puede utilizar el cribado de forma más sensata (Tabla 2).

MITO	REALIDAD
Cuanto antes mejor.	Si bien la detección temprana es clave para el éxito de una prueba de detección, necesitamos más información. La evidencia de los ensayos debe mostrar que la intervención mejora la salud si la enfermedad se detecta antes y que los daños resultantes son aceptables
Más es mejor	Detectar más enfermedades no es sinónimo de beneficio. Necesitamos información sobre el equilibrio entre beneficios y daños antes de proceder. El indicador más imparcial del beneficio es la mortalidad por todas las causas, pero este resultado rara vez se logra. Los resultados falsos positivos y el sobrediagnóstico son indicadores importantes de daño
Lo más nuevo es mejor	Las pruebas más nuevas tienden a verse a través de una lente positiva. Es posible que detecten más enfermedades, pero el uso de estos nuevos métodos debe someterse a ensayos clínicos para demostrar la magnitud de los beneficios y los daños
Las pruebas de detección salvan vidas	Este es el mito más perdurable de todos, pero la realidad es más matizada. Los pacientes deben conocer el impacto final en sus vidas de las pruebas de detección basadas en la mortalidad por todas las causas. La mortalidad específica de la enfermedad puede dar lugar a una percepción más favorable del beneficio. Las estimaciones absolutas de los beneficios (y los daños) deben proporcionarse de forma transparente para una toma de decisiones compartida significativa

Resolución del caso clínico
Durante la comida, vuelves al artículo online sobre la prueba de cribado de la demencia. En él se afirma que la prueba detectó antes la enfermedad en comparación con la atención habitual, pero no hay información sobre resultados importantes para el paciente (por ejemplo, necesidad de cuidados a largo plazo, calidad de vida, mortalidad) y no se informó de los daños. Te das cuenta de que tus reflexiones habían dado en el clavo; se necesita más investigación para evaluar esta intervención. Decide escribir un comentario a continuación del artículo. Al leer los comentarios anteriores te das cuenta de que no eres el único con dudas sobre la importancia clínica de este descubrimiento

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Conclusion

While there should be a sufficient burden of disease for screening to potentially be appropriate, an increase in incidence should not be the only reason to suggest more screening. Some screening is aimed at very rare diseases with catastrophic outcomes because effective approaches are available to avert these consequences (eg, metabolic diseases in newborns), but, in general, population-based screening for something exceedingly rare (eg, cervical cancer in women younger than 25) would cause many harms (eg, false positives) with very few, if any, benefits. Diseases may increase in incidence because of changing epidemiology (eg, tobacco smoking, obesity, diabetes). If this is suspected, efforts should be made to determine whether systematically addressing these risk factors would be more effective than screening.

In 1968 Wilson and Jungner brought attention to screening by identifying 10 principles to guide its use.²² With the knowledge we have gained since then, we realize that what we had thought was relatively straightforward is much more complicated.²³

Conclusión
Aunque debe existir una carga suficiente de enfermedad para que el cribado sea potencialmente apropiado, un aumento de la incidencia no debe ser la única razón para sugerir más cribados. Algunos cribados se dirigen a enfermedades muy raras que tienen resultados catastróficos en los que se dispone de enfoques eficaces para evitar estas consecuencias (p. ej., enfermedades metabólicas en recién nacidos), pero, en general, el cribado poblacional de algo extremadamente raro (p. ej., cáncer de cuello de útero en mujeres menores de 25 años) causaría muchos daños (p. ej., falsos positivos) con muy pocos beneficios, si es que los hay. La incidencia de enfermedades puede aumentar debido a cambios epidemiológicos (por ejemplo, tabaquismo, obesidad, diabetes). Si se sospecha esto, se debe intentar determinar si abordar sistemáticamente estos factores de riesgo sería más eficaz que el cribado.

En 1968 Wilson y Jungner llamaron la atención sobre el cribado al identificar 10 principios para guiar su uso.22 Con los conocimientos que hemos adquirido desde entonces, nos damos cuenta de que lo que habíamos pensado que era relativamente sencillo es mucho más complicado.

Notas
Puntos clave
▸ El diagnóstico precoz por sí mismo no está directamente relacionado con beneficio, a menos que pueda demostrarse una disminución de la enfermedad avanzada o de la mortalidad.

▸ El cribado tiene beneficios potenciales, pero no está exento de daños potenciales como el sobrediagnóstico. La comprensión de los posibles beneficios y daños debe preceder e informar la toma de decisiones compartida con los pacientes sobre el cribado.

▸ Dado que el cribado se centra en personas asintomáticas y que los resultados del cribado pueden conducir a la medicalización, es importante que los pacientes y los profesionales comprendan cuál es el beneficio (p. ej., mortalidad específica de la enfermedad) y su magnitud.

Lecturas recomendadas

Welch HG. Should I be tested for cancer? Maybe not and here’s why. Oakland, CA: University of California Press; 2006.

Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health. Boston, MA: Beacon Press; 2012.

Dickinson JA, Thériault G, Grad R, Bell NR, Szafran O. Assessing new screening tests. Panacea or profligate? Can Fam Physician 2022;68:815-22 (Eng), e310-7 (Fr).