Categoría: Burocracia

¿Por qué los médicos de cabecera van siempre con retraso?

Texto traducido con notas  de Margaret McCartney: Why GPs are always running late. BMJ

 

Un inteligente y amable amigo me dice: ‘Mi GP [N del T: GP= médico de familia, médico de cabecera] siempre está atrasado, ¿por qué?

Trato de explicar que su GP es igual que yo. Incluso llegando temprano y quedandose tarde, sólo tiene unos 12 minutos para cada paciente (N del T: UK Time, SPAIN= 6 or less). Y tengo que encajar mucho en esos 12 minutos.

Debo ir a la sala de espera para localizar e invitar al paciente entrar en la consulta. Debo presentarme y descubrir por qué el paciente está aquí. Probablemente haya más de una razón. [N del T: En España esta probabilidad se convierte en certeza]

Recoger la historia clinica: a veces complicado, a veces no. Examen físico, si es necesario. Se puede requerir asistencia. Es posible que deba quitarse la ropa. Puede ser necesario buscar un acompañante. Ropa repuesta. Los cordones atados. Las manos se lavan de nuevo.

Pruebas de sangre o hisopos. Estos necesitan formularios y etiquetas pegajosas. Una multitud de clics de raton y zumbidos. ¿Qué antibióticos tomo el paciente por última vez? ¿Cuando?

Click.

La siguiente pantalla quiere la misma información de nuevo. Y, otra vez, usted está mirando al ordenador, no al paciente. El tiempo pasa. La hoja de información que está intentando imprimir no se imprime.  [N del T: Aquí añadimos bajas, justificantes, muchos justificantes, justificantes a la carta]

Click, click, click.

A continuación, la discusión. Aquí están las opciones. Esto es lo que creo; ¿Qué piensa Ud? Vamos a planificar. Este debería ser la mejor parte, pero hay mensajes que parpadean. Debe recordarle al paciente cómo van a llegar los resultados. El número de teléfono registrado es incorrecto y necesita ser cambiado [N del T: una version castiza y muy madrileña es el denominado SCAE].

Otra alerta del ordenador – la presión arterial del paciente necesita ser revisada. Esto significa que se debe tomar en ambos brazos, con el paciente relajado. Pero usted mismo no está relajado, e intenta no infectar al paciente con su situación.

Problemas en curso e intercurrentes pueden necesitar discusión, como son otras enfermedades crónicas. Problemas sociales, problemas de vivienda. El estrés es habitual, al igual que la soledad, el desempleo y el duelo.

Por supuesto, estoy en una posición ideal para identificar y discutir la obesidad, la violencia doméstica, la actividad física, el ciberbullying y los problemas sexuales, también para promover la detección del cáncer y preguntar sobre el exceso de alcohol, o sobre cualquier cosa que toque esa semana dentro de las campañas sobre días DE [que organizan las gerencias, la consejería o el ministerio: N del T]. La polifarmacia es frecuente, al igual que las consultas y las incertidumbres: los medicamentos deben ser revisados ​​de forma rutinaria y las distintas opciones discutidas.

Y cuando llega el momento en que tiene un poco de contacto visual, o una pausa o cambio de tono, el paciente se siente capaz de decir que lo que él o ella realmente quiere es hablar.

La Medicina General [N del T: Medicina de Familia] se basa en una mentira – que podemos hacer todo esto con seguridad y bien en 10 minutos

Como dice un colega, la medicina general se basa en una mentira – una mentira que nos hace creer que podemos hacer esto con seguridad y bien en 10 minutos. Creo que una práctica aceptablemente segura tomaría el doble de tiempo, y una práctica excelente necesitaría todavía más para asegurar que todo está en su lugar para una toma de decisiones adecuada y compartida.

Nadie es médico para tener una vida fácil. Pero estoy obsesionado por una sensación de fracaso persistente. Necesitamos saber: ¿qué expectativas realistas podemos tener  con el tiempo disponible actualmente y cuánto tiempo y recursos más debemos realmente tener para hacerlo bien?

Acordar más de lo que uno puede – No hacer

El 9 de mayo de 2017 la presidenta de la Comunidad de Madrid aprueba el acuerdo de 19 de abril de 2017 de la Mesa General de Negociación de los empleados públicos de la Administración de la Comunidad de Madrid. Este acuerdo establece el régimen de mejoras en la situación de incapacidad temporal por contingencias comunes y el número de días de ausencia por enfermedad.

En el acuerdo, la administración de la Comunidad de Madrid y las organizaciones sindicales revisan el régimen de cobertura de los empleados públicos en caso de incapacidad temporal por contingencias comunes, con el objetivo de configurar un sistema complementario de protección lo más amplio posible.

Este sistema de protección consta, entre otras medidas, de un extenso listado (anexo) de supuestos y enfermedades, en las que se permite el abono del 100 por 100 de las retribuciones ordinarias del empleado cuando este se encuentra en situación de incapacidad temporal. Además  contempla la posibilidad disfrutar hasta cuatro días al año  de ausencia por enfermedad, que no dé lugar a la situación de incapacidad temporal, con plenos derechos retributivos. 

El problema surge al considerar que esta situaciones deben ser acreditadas con justificante médico y/o parte médico de baja (que debe incluir forzosamente el diagnóstico) ante el personal que tramita los procedimientos.  Aunque el acuerdo hace un apartado sobre protección de datos personales, se olvida del carácter especial de los datos sanitarios (ley de protección de datos y consulta personal julio 2017) y de que el personal que trata los datos, no tiene categoria de profesional sanitario.

Además conmina a los empleados públicos a dar el consentimiento expreso para el tratamiento de los datos, so pena de perder los complementos de mejora de la prestación económica que le corresponderían.

Lo más grave es, desde nuestro punto de vista, que este acuerdo “obliga” a los médicos de familia a realizar informes médicos justificativos y/o ampliaciones diagnosticas no normalizadas, ni contempladas en ninguna ley o norma. Ese hecho nace de una creencia errónea que confunde la sanidad publica con sanidad de la administración, sobrecarga sin motivo sanitario alguno, las consultas de atención primaria y deja a albur del propio medico, la confección más o menos apropiada de estos documentos y la necesaria consulta de listados de difícil manejo.

La exigencia por parte de todas las empresas/administraciones en que trabajan los pacientes y sindicatos de acuerdos similares, multiplicarían por un número importante las excepciones y por tanto los documentos justificativos a realizar, aumentando de forma innecesaria las tareas burocráticas en las consultas de los médicos del sistema sanitario madrileño.

Por todas estas razones lo mejor es NO HACER

10 actividades burocráticas para NO hacer en Atención Primaria (III) lo bueno

Este Documento semFYC tiene muchas y buenas cualidades.

La primera de ellas es su simple existencia, que traduce un interés en abordar el problema. La segunda, el rigor y la participación de autores diversos en su elaboración. Por último, la información que proporciona difícil de encontrar en otros sitios, la labor de recopilación, anotación y juicio de diversas normativas es un trabajo arduo y difícil, que el coordinador y los autores han realizado con éxito .

Sin duda la más importante desde mi punto de vista es la información que proporciona. La inercia y la falta de liderazgo son las causas en la aceptación acrítica de cualquier carga burocrática nueva o antigua en Atención Primaria. A estas se unen las ganas de no incomodar a los pacientes, que se origina en una mezcla a partes desiguales de buenismo paternalista, miedo al enfrentamiento y la comodidad de la grey.

Para vencer estos inconvenientes una condición necesaria (pero no suficiente) es la información veraz y relevante. Estas indicaciones 10 No Hacer proporcionan información muy documentada, de tal forma que el médico de familia, aunque sea de forma individual, puede argumentar con confianza, su negativa a realizar actividades burocráticas. Cada ítem se acompaña de al menos un enlace con la ley, disposición o norma que justifica sus asertos, también enlazan con artículos de bioética. Tanto la redacción, como la edición y presentación son excelentes y a tenor por el interés despertado será un documento muy leído, descargado y esperemos que utilizado para luchar contra el monstruo de la burocracia que atenaza nuestras consultas.

Como se dice en la introducción de 10 actividades burocráticas para NO hacer en Atención Primaria,  igual que las recomendaciones de No Hacer en diferentes ámbitos de la medicina clínica promueven un uso racional de los recursos sanitarios, en este caso el recurso “tiempo” del médico de familia

10 actividades burocráticas para NO hacer en Atención Primaria (II) lo malo

Como hemos dicho en la entrada anterior el Documento 10acti.PNG.jpgSEMFyC tiene mucho a favor y algunas cosas mejorables. Entre las ultimas podemos destacar varias, a saber:

  • Algunas afirmaciones son más que discutibles, por ejemplo, cuando se considera adecuado la justificación de los comprobantes “de tres días” especialmente populares entre los trabajadores y departamentos de personal de administraciones públicas.justi.jpg
  • También se encuentran contradicciones flagrantes, como es el caso del punto 7 sobre consentimiento informado. Por un lado, recuerdan la ley donde se indica, que los profesionales que apliquen la técnica son los responsables de informarlo, pero por otro encomiendan esta labor al médico de familia cuando este solicita pruebas diagnosticas como las colonoscopias. Se olvidan que también es un médico, en este caso digestologo, el que aplica y realiza la técnica y que por tanto sería el responsable de informar y recabar el consentimiento informado. Esto es especialmente importante en campañas de cribados, en las que el único y pobre papel que se reserva al médico de familia, es el de informador y “obtenedor” de consentimientos.

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  • En general se aprecia cierto tono timorato y reglamentista que impide conclusiones más arriesgadas y beneficiosas para el ejercicio de nuestra profesión. Cuando los autores  no encuentran normas y leyes que avalen las negativas a hacer, se quedan a medio camino en sus aspiraciones. Creo que olvidan que en este caso la carga de la prueba y la obligación de la norma corre de parte del que la impone, de tal forma que justifique su realización. Por defecto, en casos poco claros, o cuando no existe una pauta: No hay que hacer Nada, ni siquiera instrucciones de NO Hacer. Bueno si, luchar contra la inercia, los miserables sobrentendidos y el buenismo estéril. Como decía el sabio si se quiere que algo avance es “Mejor pedir perdón que pedir permiso”

Mañana seguimos con lo bueno que lo hay y mucho

10 actividades burocráticas para NO hacer en Atención Primaria (I)

Hace un tiempo comente la paradoja de que, a imitación de otros países, se promovieran medidas de No Hacer para el aspecto clínico de nuestro trabajo y se olvidaran  llamamientos similares para no hacer cosas inútiles o de escaso valor añadido.

Por ejemplo, muchas relacionadas con la meso y microgestión de la atención primaria y sobre todo con los aspectos burocráticos. Hay que recordar que estas corrientes negacionistas han surgido en el seno de movimientos liderados por clínicos preocupados, sin participación (salvo la oportunista) de gestores o políticos sanitarios que también deberian estar implicados en unos hipotéticos No Hacer en política y gestión sanitaria.

Resultado de imagen de medico cabreadoLa atención primaria española desde tiempos inmemoriales (en esto no hubo reforma) se ha ocupado de realizar tareas burocráticas sin mucho sentido y que añadían poco o nada, al proceso asistencial, y aún menos al fomento de la salud entre los ciudadanos.

Como tambien comentamos, la sanidad no es publica sino del estado. Un matiz leve pero importante, ya que es este mismo estado el que utiliza “su sistema sanitario” para las tareas más estrambóticas: desde el control del absentismo laboral subvencionado, hasta  sustituto de una autentico sistema de prestación social, pasando por considerarlo el brazo tonto de faraónicas campañas de prevención.

Los médicos de familia tan beligerantes en muchos aspectos organizativos y sanitarios previos a la reforma, callaron y asumieron sin rechistar unas obligaciones cuando menos peculiares. El tiempo, la inercia y la falta de liderazgo hicieron el trabajo. Con el paso de los años, la situación lejos de mejorar ha empeorado, el estado ha encontrado una oquedad donde incluir, sin contraprestación alguna, sus necesidades relacionadas, aunque sea remotamente, con la sanidad.

Que decide suspender el cuerpo de médicos del registro civil, para eso están los médicos de cabecera. Que no cubre como debe las exigencias de los diferentes ministerios y organismos oficiales, para eso están los médicos de cabecera. Que la justicia no tiene suficiente con el exiguo cuerpo de médicos forenses, para eso están los médicos de cabecera. Que lo de asuntos sociales quieren ayudar y no saben cómo, para eso está el médico de cabecera. Que hay que cubrir asistencia sanitaria excepcional y/ fuera de lugar, para eso está el médico de cabecera.

Para más inri los abusos se han contagiado, otros organismos autonómicos provinciales, municipales, e incluso empresas privadas que se arrogan el derecho de exigir, como no, al médico de familia informes, certificaciones y justificantes de lo más variopintos. nuraEso si, en ningún momento se les ocurre ni siquiera pagar por estos servicios. ¡Caña al médico que es de goma!

Afortunadamente y en este contexto se han originado diversas iniciativas como esta o esta y otras que tienen casi casi veinte años, con el objetivo de acabar con este estado de cosas. Por desgracia han sido en general, poco eficaces. Una de las causas de su futilidad probablemente sea el enfoque normativo y legalista, y porque no decirlo, ser excesivamente timoratas y sometidas al designio o gracia de la autoridad.

La última iniciativa es el folleto de SEMFyC titulado 10 actividades burocráticas para NO HACER en Atención Primaria con evidentes fortalezas y alguna debilidad común con iniciativas anteriores, pero eso ya será motivo de la próxima entrada.

Kafka en la Comunidad de Madrid

Frank va a viajar a Guinea Ecuatorial durante unas semanas, alertado por la empresa donde trabaja acude al Centro de Vacunación Internacional del Ministerio de Sanidad (horrorosa Web) sito en la Calle/ Francisco Silvela, 57, allí una amable Doctora le recomienda, entre otros consejos, seguir profilaxis antipalúdica  con 1 comprimido semanal de MefloquinaLariam ®, le extiende un receta (que por cierto no cumple el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación), no obstante le avisa que este medicamento no está disponible en las farmacias de calle y debe acudir para conseguirlo a la Sección de medicamentos extranjeros de la Comunidad de Madrid sito en la Calle Sagasta nº 6.

kafka2.PNGAllí se dirige presuroso y cuál es su sorpresa cuando le dicen que debe abonar el medicamento y que el precio varía según aporte o no receta de la Seguridad Social (sic). El precio a pagar varía sustancialmente y ellos no hacen las recetas, así que tiene que dirigirse a su centro de salud y pedir cita con su médico de familia para que se las haga.

Por la tarde, y mientras espera entre toses e impaciencia repasa el papelillo que le han dado, donde se especifica que el medicamento está FINANCIADO (así con mayúsculas) por el Sistema Nacional de Salud, los euros que cuesta con o sin receta oficial, termina con la siguiente frase: “Nosotros aceptamos recetas hechas a mano, ya que, al ser un medicamento no comercializado en España, no aparece en la base de datos de prescripción.” (de la Historia Clínica Electrónica). Eso sí, se despiden con un saludo.

Frank piensa que serán instrucciones para el medico de cabecera que no deber estar muy familiarizado con estos vericuetos administrativos, seguro que se sorprenderá cuando vaya a cumplimentar la receta y no encuentre el dichoso medicamento en su lista de medicamentos informatizada. En cierto modo lo agradece, pero en cuanto recuerda que tiene que volver a la calle Sagasta, el agradecimiento se torna en enfado, no menor que el del ocupado médico de familia que tiene que rellenar la receta “a mano”.

La naturaleza y significado del trabajo de los médicos

La revista NEJM publica un articulo de opinión excelente titulado Meaning and the Nature of Physicians’ Work del que entresacamos y traducimos dos ilustrativos párrafos:

En resumen, la mayoría de lo que definimos como “trabajo” tiene lugar lejos del paciente, en los despachos y en los ordenadores. Nuestra atención esta con frecuencia tan desviada de las vidas, cuerpos y almas de las personas confiadas a nuestro cuidado que el dicho de que el médico se centra en la pantalla en lugar del paciente se ha convertido en un cliché cultural. Como la tecnología nos ha permitido cuidar a los pacientes a distancia de la cabecera y del personal de enfermería, nos hemos distanciado de la personalidad, de la identidad de los pacientes, así como de nuestros colegas, para hacer nuestro trabajo en el ordenador

doctors

Mientras tanto, los menús desplegables, los campos de texto cortar-y-pegar y las listas pobladas de clics han creado una historia clínica que (al menos para documentar el examen físico) se lee en el mejor de los casos como ficción o repetición sin sentido de hechos y en el peor como inexactitudes engañosas o fraudes. Dada la cantidad de información y discrepancias dentro de la historia clínica , a menudo es imposible separar cualquier señal de montañas de ruido. Sin embargo, todo nuestro sistema de atención de la salud -incluyendo su financiamiento, contabilidad, investigación y presentación de informes de calidad- descansa en gran medida en esta representación digital del paciente: el iPatient, proporcionando incentivos para su creación y mantenimiento. Con respecto a la calidad parece que el iPatient obtiene unos cuidados uniformemente maravillosos. Las experiencias de los pacientes reales es una cuestión diferente.

Otro elefante en la consulta

En esta carta  publicada en Medicina Clínica en 2014, Eliseo Pascual pone de manifiesto otro problema que la introducción del ordenador en la consulta esta acarreando, y que tiene que ver con un asunto mas importante aun que la quiebra de la relación medico -paciente: la manera de entender y practicar el acto medico. No se puede encortar mucha información publicada sobre el tema y aunque ya se trato en este blog hace dos años recuperamos esta ilustrativa carta gracias al autor.

Eliseo Pascual. Med Clin (Barc) 2014; 143 (10):473. Carta al Editor

El ordenador en las consultas médicas

Sr. Editor:

El objetivo de las consultas médicas es el de atender los problemas de pacientes individuales de la manera que resulte mas eficiente y ventajosa para ellos. Hemos visto cómo en nuestras consultas aparecían los ordenadores, que poco a poco –y de forma y a ritmo diferentes en las distintas administraciones– han ido ganando protagonismo hasta llegar a ser necesarios no solo para registrar los datos clínicos, sino que también se ha ido ampliando su uso para realizar las diferentes gestiones relacionadas con el acto médico. Las ventajas de una fácil accesibilidad a los registros individuales y a la recogida ordenada de otros datos son evidentes.

Sin embargo, el tiempo del médico y también su capacidad de atención son limitados, y en nuestras consultas, ordenador y paciente compiten por ambos. Las consecuencias no son menores; con un tiempo todavía más restringido, a poco complejo que sea el problema de un paciente, una historia y exploración mínimamente razonables se han vuelto elefarnt2imposibles. Pero además del tiempo, la atención del médico se ve desviada al manejo de los diferentes programas del ordenador, detrayéndose de la atención al paciente; en un pequeño estudio, 10 médicos notaron que el tiempo transcurrido entre apretar el ratón y la apertura de la página buscada («deriva cognitiva») era superior a 10 s, derivando entonces su atención a otros asuntos, y esto ocurría varias veces al día 1. Una probable consecuencia de una atención insuficiente es que el diagnóstico clínico resultante de la consulta sea más genérico del que podría haber sido, resultando en una petición de pruebas diagnósticas más imprecisa y amplia de lo que hubiera sido necesario si la atención del médico hubiera sido completa; y quizás, en mayor prescripción, menor atención y explicación al paciente, menor resolución de su problema y, probablemente, mayor coste.

Resulta llamativo que en un tiempo en el que cualquier nueva intervención médica requiere demostrar objetivamente sus ventajas, se haya introducido en nuestras consultas un elemento potencialmente distorsionador del esquema de atención clínica establecido (adecuada historia clínica y exploración del paciente como base de las tomas de decisión subsiguientes), sin haberse evaluado adecuadamente si resulta ventajoso o desfavorable en el proceso de atención al paciente individual, que es el objetivo primordial de la intervención del médico. Finalmente, en un momento en que el control del gasto es un factor esencial, no es un asunto menor determinar si existe pérdida de finura clínica como consecuencia del uso del ordenador y cuáles son sus consecuencias económicas –además de las personales para el paciente–.

Un elefante en la consulta

A principio de este año la revista JAMA Internal Medicine publico una carta de investigación donde se estudiaba la asociación entre el uso de ordenadores en la consulta del médico y la comunicación con pacientes crónicos de unos centros médicos especiales (safety-net clinics*)

Los resultados mostraron que en comparación con los médicos que presentaba un alto grado de utilización del ordenador, los pacientes de los clínicos que menos los usaban, calificaban la atención como excelente en mayor medida (48% frente a 83%). También se encontraron diferencias en la calidad de la comunicación, según la utilización del ordenador, de tal forma que en las entrevistas de aquellos clínicos con un uso más intenso del ordenador hubo menos contenidos personales y más desacuerdos o críticas.

charles_ii_touching_the_scrofulous_cropEn un comentario a esta carta se pone de manifiesto la importancia del contacto directo en el proceso de atención clínica que ilustra con el recuerdo de un grabado donde el Rey cura por imposición de manos a los enfermos de escrófula. La historia de la invención del estetoscopio, tambien le sirve para poner de manifiesto como esta “nueva tecnología” se interpone en la relación médico paciente. Igual que el estetoscopio, el ordenador en la consulta presenta muchas ventajas reales y otras en potencia todavía no demostradas. Su utilización, no obstante, descubre consecuencias negativas no anticipadas como la quiebra o el deterioro del relación médico-paciente, como se pone de manifiesto en el estudio arriba reseñado y en otros muchos más publicados con anterioridad. También hemos podido oír voces de alarma en la prensa o en legos en medicina pero expertos informáticos, o en una airada paciente, pero sin duda el testimonio más escalofriante es el explicativo dibujo, publicado también en JAMA, que plasma la consulta de un niña de 7 años con su médico dándole la espalda mientras escribe en el ordenador.

La forma de utilizar el ordenador por los médicos no es homogénea, encontrándose diferencias en razón del sexo, el lugar donde se sitúa el ordenador, habilidades informáticas del clínico, el tipo de software, etc de tal forma que unas y otras pueden afectar al tiempo que se le dedica y se roba a la interacción con el paciente.

El autor del comentario, autor conocido en la bibliografía sobre el tema, no propone sacar el ordenador de la consulta del médico o modelos inalcanzables, sino una serie de consejos para lograr unos “buenos hábitos” de uso que interfieran lo mínimo posible en el necesario contacto entre médico y paciente. Estos consejos los resumen en una ayuda mnemotécnica POISED de Prepare ( preparar), Orient (orientar), Información Gathering (recopilación de información), Share (compartir), Educate (educar) y Debrief ( interrogar) cuya explicación  dejamos para un próximo post.

*Safety-net clinics sirven a poblaciones con un dominio limitado del Inglés y  pocos conocimientos sobre salud, experimentando barreras en la comunicación que contribuyen a disparidades en la atención que reciben cuidado y la salud en general.