Que la Atención Primaria está en grave crisis; que la financiación de la Atención Primaria o se ha estancado o ha sufrido retroceso; que el descremado social de la Atención Primaria sea la regla (Juan Simó dixit); que la Demanda esté colapsada; que la responsabilidad del presupuesto y de poner orden en la misma es cosa de los gobiernos autonómicos, por su 99% de responsabilidad potestativa, no es más que una constatación.
Que la crisis de la Atención Primaria sea, primordial y básicamente, la crisis de la Medicina de Familia (Beatriz González López-Valcarcel dixit et probat) ya no es tan aceptado entre estamentos, ni tan del dominio público, que se decantan entre un sí pero no, un no pero sí o un no sabe/no contesta.
Que haya una falta de recursos, es una evidencia; que la razón de todo sea una falta de recursos, una simplificación.
Que esa evidente falta de recursos sea de médicos, un desatino.
Que haya que hacer algo que lo resuelva -en el entorno público-, una necesidad y una consecuencia, incluso para las opciones políticas que creen -otra ilusión-, que la privatización, es decir, la mutualización, sería su salida.
Pero que ese algo que hacer, para solucionar-reducir el colapso de la Demanda, sea la reducción de los tamaños de cupos o la limitación de citas, no es más que un tiro en el pie.
El problema está identificado, sí; el diagnóstico, no; por lo que el tratamiento menos.
Y no es fácil reconocer la realidad cuando solo miramos su reflejo deformado en el espejo en el que nos miramos, La Visita
.
«No es lo mismo un cabezo, un cueto, un cotarro, una muela … .El cabezo es el cueto; el cotarro, también colina, ya no agreste o rocosa, es la coronada de bosque bajo, más precisamente encino; la muela … .
Poder vivir en naturaleza, de una forma que se personaliza y humaniza el entorno exige dotar del nombre exacto a los elementos que lo forman, la palabra justa, el adjetivo preciso.
El lenguaje rústico, aparentemente simple, precisa, en su relación con la naturaleza, matizar con exactitud. Así ese rigor de llamar a las cosas por su nombre y saber el nombre de las cosas habla de la compenetración del hombre con el medio»
No. La Presión Asistencial no son las «Visitas/día», sino los Episodios nuevos atendidos-año; ni siquiera el conjunto de todos los diferentes episodios anuales atendidos.
(Entrevistas a Miguel Delibes. Adaptación personal
La destrucción de la profesión no solo es el quebranto de las condiciones físicas del desempeño. La amputación del lenguaje arrebata la trascendencia del oficio y destruye su significado vital y profesional.
No. Tampoco la Actividad son las «Visitas», sino los Episodios Modulados, en Urc (Unidades Relativas de Complejidad) anualmente atendidos.
No. Tampoco la Demanda son las miles de «solicitudes de cita-año», sino la Tasa de las Necesidades Sanitarias Atendidas diferentes -año en relación con el conjunto de Necesidades Sanitarias Existentes/cupo-año, en base epidemiológica y poblacional. Es decir, la Demanda es la Tasa de Oferta (Atendido / Existente).
No. Ni, tampoco, la “buena” Accesibilidad es la «Demora-cero de las solicitudes de cita», sino el % de Necesidades Sanitarias Existentes, en base epidemiológica y poblacional, No Atendidas. El inverso de la Tasa de Oferta.
Toda taxonomía esconde un relato. La obsesión por la Visita como unidad de medida, como eje analítico y explicativo del comportamiento médico, de la definición de la Demanda, la Presión Asistencial, la Accesibilidad, la Actividad ha amputado la posibilidad de alcanzar la compenetración profesional con el medio sanitario y su conocimiento.
La Visita no permite llamar a las cosas por su nombre y a saber el nombre de las cosas.
En la «Sanidad Eludida» se adelantaba la precisión del nombre de las cosas, llamándolas por su nombre. La Visita no es ninguna unidad de medida de la Actividad, Demanda, Presión Asistencial y Accesibilidad. La Visita solo es una unidad de medida de la Ocupación del tiempo profesional o del espacio (consulta). La Visita solo es el «Nº de veces que el médico abre la puerta de su consulta»; no el contenido, la relación de los problemas y su complejidad en los que se ocupe en ese tiempo.
La Visita solo mide la Ocupación que, por razón de la incompetencia directiva, queda abstrusamente asimilada, en un profundo estado de confusión, al trabajo, a la actividad profesionales.
«A este lado del espejo» corrobora, con resultados, las hipótesis presentadas en el anterior libro, constatando que no; que tener 500 pacientes, en absoluto, es la solución, incluso, la empeora.
No. La Demanda no mejora con la reducción de cupos. Empeora. No. La calidad, la efectividad y la competencia profesionales no mejoran con la reducción de cupos. Empeoran. No. Ni faltan médicos ni sobran pacientes. No. La Demanda alterada que une a tantos manifestantes, a tantos profesionales, no es un ente homogéneo, un concepto equivalente pese a que lo parezca por la similitud del espejismo de la Ocupación de los espacios, en cada una de las consultas.
La realidad “A este lado del espejo”, cuando dejas de prestar atención al deformado reflejo del espejo de feria en el que medimos todo a base de Visitas, muestra una realidad asimétrica, paradójica e inhomogénea.
No. No existe UN Sistema Sanitario, existe UN Ecosistema de Sistemas Sanitarios; uno por profesional, basado en la Inequidad y en la sostenibilidad paradójica como regla, por la que el que más hace y más complejidad asume, menos cuesta y por la que, el que menos hace y en más banalidad se entretiene, más gasta y cuesta. Sus diferencias, a poblaciones estandarizadas e iguales sueldos, puerta con puerta, son del 1000%.
El Síndrome del Paracaidista rige la experiencia del paciente, que por no poder saber y elegir (“Tripadvisor sanitario”) recala en la consulta que cae por razón del azar y los vientos de la desinformación.
“A este lado del espejo”, en una medición global de 100% de la actividad (Episodios Modulados y no Visitas) y del 100% de los consumos gestionables (farmacia, IT, Derivaciones y Visitas, ahora sí, como unidad de consumo, no de actividad), muestra la realidad cuando abandonas la estela deformante de la Visita. Ésta es bien diferente cuando centras el análisis en la medición de la Atención y Resolución de las Necesidades Sanitarias Existentes (no solo las demandadas o atendidas) en base epidemiológica y poblacional de la manera más efectiva, accesible y equitativa, es decir , Equidad, y de la manera más eficiente y sostenible, es decir, Sostenibilidad.
El grado de éxito/fracaso, es decir, de Equidad y Sostenibilidad, reparte a partes iguales el peso de la responsabilidad de los condicionantes externos, competencia organizacional, como el de los condicionantes internos o perfiles de praxis profesional, competencia profesional.
La experiencia Tarragona (Camp Tarragona) en la que, de manera inédita, 5 organizaciones de provisión de Sanidad Publica de diferente fórmula de gestión, sistema público clásico (ICS- Institut Català de la Salut), consorcios (Xarxa Santa Tecla), EBAs (Muralles, Vallcarca, Sarriá) y, ahora, EDP Entidad de Derecho Público Salut Sant Joan Reus Baix Camp, y EBA Alcover, desarrollan el mismo proyecto de Centros en Transición®, nos permite responder a preguntas básicas, con entornos contractuales diferentes, estatutarios, laborales o sociedades profesionales con responsabilidad financiera.
¿Qué impacto tiene el tamaño del cupo en la Equidad y en la Sostenibilidad?
¿Qué pasaría por tener sueldos médicos nivel Europa?
¿Qué supone disponer del Rol Auxiliar y del Rol Enfermero desarrollados?
¿Cuánto supone la organización y el diferente perfil de comportamiento profesional?
¿Con qué modalidad organizacional gana más la salud del paciente y es más equitativa y sostenible para el Sistema?
¿Es tan terrible, como médico, asumir la responsabilidad financiera? ¿Realmente faltan médicos?
¿Realmente sobran pacientes por cupo?
¿Cómo dar respuesta al conflicto si, aún, de manera política, social y mediática, no se ha identificado el problema?
Si el supuesto es “resolver el problema de ocupación”, con la solución de reducir el número de citas (con la esperanza de que la limitación de las 35 Visitas lo resuelva); o con la de incrementar las contrataciones médicas (incluso multiplicándola por 10 , donde hay 10 médicos, poner 100 médicos), ahondaremos más en el pozo del fracaso. No solo no bajará la Demanda, sino que crecerá geométricamente. Ya, en los resultados del proyecto, vemos cupos con 400 pacientes Y NO SE DA ABASTO. ¿Se pretende repetir el ejemplo del Dr. Conrad Murray, con solo un paciente, Michael Jackson?
¿Cómo dar con la solución si no se ha definido, el Sujeto de negocio, el Objeto de negocio, el Objetivo de negocio?
¿Si no has definido QUÉ he de hacer (el Objeto de negocio) o ha de hacer el Sistema, cómo vas a saber el A dónde ir y el Dónde estamos?
No, estimados colegas dedicados a la gestión sanitaria, los médicos no están en el Sistema Sanitario para “ver citas”, hacer Visitas, están para Resolver necesidades sanitarias existentes en base epidemiológica y poblacional de la forma más equitativa y sostenible. Olvida la Visita y mide el 100% de la realidad (actividad en Episodios Modulados y consumos gestionables), para poder reconocer el estado del arte, la relación de condicionantes que has de implementar para que las condiciones de desempeño, además de socialmente convenientes, sean individualmente atractivas (V. Ortún) Estimado colega, olvida la Visita. No tiene ni presente ni futuro. Abraza con denuedo el verbo Resolver y aparca, para siempre, el atender, controlar, asistir, ver, conciliar, entretener ….
No. Realmente no hacen falta más médicos. Sí. Si es imperativo multiplicar por 3, por 3, un 300%, el nº de administrativos, auxiliares y enfermeras, lo que es perfectamente factible, incluso, generando enormes cifras de liquidez. No. No va de más médicos, va de más tiempo de médico, de más complejidad médica, de más medicina, de más competencia profesional. Lo que “A este lado del espejo” demuestra es que pagar a los médicos a nivel europeo con cupos de 2000 o más pacientes, con el triple de personal no médico, no solo es socialmente conveniente, individualmente atractivo, sino que es extraordinariamente rentable.
En un pueblo manchego, muy aficionado al baloncesto, se celebraba una de las finales del campeonato júnior. Como en otras ocasiones, un equipo de la capital acudía a la contienda contra el conjunto local, en este caso era el de la facultad de medicina. La federación dejaba, por entonces, cierta manga ancha en la adscripción de jugadores tanto en la edad como en la pertenencia al club que decían defender. Además, como no eran épocas de bonanza económica, los equipos se desplazaban en transporte público y se alojaban en casa de familias de la localidad que, gustosamente, acogían a los jugadores rivales. Uno de ellos compartía la sobremesa con una de las familias, cuando el padre, al ver que el jugador que le había «tocado» era talludito, le comentó con el ánimo de entablar conversación y algo zumbón: «Ya estarás a punto de acabar la carrera y ser médico», a lo que el presunto estudiante de medicina contestó: «¡Qué va! Todavía voy por los constipadillos».
Algo similar ha sucedido con políticos y algunos médicos con motivo de los recientes conflictos en la Atención Primaria madrileña. En desafortunadas declaraciones, tanto la presidenta de la Comunidad como el presidente del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid han manifestado: «El principal problema de la huelga es el peligro de saturar los hospitales»
Como dice Julio Bonis en un lúcido comentario, la Atención Primaria seguirá en crisis, mientras nuestros políticos y dirigentes sigan cayendo en el error de creer y actuar como si la función de la Atención Primaria fuese atender problemas menores, para que los pacientes no molesten en el hospital; y (esto lo añado yo), realizar los engorrosos tramites burocráticos de la incapacidad temporal propios y los del hospital.
La Atención Primaria seguirá en crisis, mientras nuestros políticos y dirigentes sigan cayendo en el error de creer y actuar como si la función de la Atención Primaria fuese atender problemas menores, para que los pacientes no molesten en el hospital.
También explica que nuestra especialidad ha fallado en hacer saber a los especialistas hospitalarios, a los responsables políticos e incluso a algunos médicos de familia, que el médico en Atención Primaria no es aquel «no-especialista» que trata los problemas menores, como los constipadillos, para que el médico de verdad, el que trabaja en el hospital, pueda atender los problemas importantes. Por el contrario, es el especialista en los problemas frecuentes de su grupo de pacientes y en el uso de la tecnología y el conocimiento más avanzado disponible fuera de un hospital.
Traducción de A four minute guide to the rudiments of health and healthcare for those responsible for maintaining health systems por Richard Smith, publicado en BMJ en https://doi.org/10.1136/bmj.p107
Salud y sanidad son cosas distintas
Las conversaciones sobre salud se convierten rápidamente en conversaciones sobre sanidad, pero la sanidad se ocupa sobre todo de la enfermedad. La salud no es un producto de los sistemas sanitarios.
La sanidad sólo representa el 10% de la salud
La salud es difícil, probablemente imposible, de definir, pero según cualquier definición la asistencia sanitaria sólo representa alrededor del 10% de la salud. La salud de las personas viene determinada por otros factores: sus circunstancias vitales, su entorno, sus genes y su estilo de vida, todos ellos entremezclados.
El aumento de la financiación sanitaria empeora paradójicamente la salud
Gastar más en sanidad desplaza la financiación de las prestaciones, las pensiones, la educación, la vivienda, el transporte público, el rediseño urbano, las artes, los deportes y otras actividades que son más importantes para la salud que la sanidad. Se crea así un círculo vicioso en el que una peor salud se traduce en más enfermedades que el sistema sanitario debe ayudar a tratar.
Los costes de la asistencia sanitaria aumentan sobre todo por las posibilidades de hacer más para responder a las enfermedades
Los costes de la sanidad han aumentado más deprisa que la inflación desde que se puso en marcha el SNS y otros sistemas sanitarios, principalmente a causa de las nuevas pruebas y tratamientos. Siempre se dice que los costes aumentan por el envejecimiento de la población, pero ese no es el principal factor, aunque son las personas mayores las que consumen la mayoría de las nuevas pruebas y tratamientos.
El aumento de la oferta es un importante motor de la demanda
Más médicos, más tratamientos, más pruebas y más camas de cuidados intensivos significan más actividad. Las unidades de cuidados intensivos se llenan igual que las nuevas carreteras y las nuevas cárceles, y la gente, sobre todo los moribundos, está ansiosa por someterse a tratamientos que pueden prolongar su vida (aunque a menudo no lo consiguen).
Una vida más larga va acompañada de periodos más largos de mala salud
En los años 80 nació una idea muy atractiva: la «compresión de la morbilidad». La idea era que la duración de la vida era fija -en torno a los 85 años- y que la mejora del entorno y de la asistencia sanitaria implicaría que las personas gozarían cada vez de mejor salud, comprimiendo el tiempo entre la aparición de la enfermedad y la inevitable muerte a los 85 años. La enfermedad se reduciría y los costes bajarían. Por desgracia, la «compresión de la morbilidad» sigue siendo una fantasía. La duración de la vida ha aumentado (hasta hace poco, cuando disminuyó para muchos) y el tiempo que se pasa con mala salud ha aumentado aún más.
La prevención no es más barata que el tratamiento, sobre todo a largo plazo
Principalmente por la razón descrita anteriormente, la prevención no suele ser más barata que el tratamiento, sobre todo a largo plazo.
Pocos pacientes se curan
Cuando se creó el SNS, la enfermedad se debía principalmente a enfermedades infecciosas y traumatismos, ambas potencialmente reversibles o «curables». Ahora, la mayor parte de la asistencia sanitaria se ocupa de personas con múltiples enfermedades de larga duración que no pueden curarse.
La división entre sanidad y asistencia social no tiene sentido
La mayoría de las muertes se deben ahora a la fragilidad (que podría llamarse vejez) y a la demencia. Estos pacientes al final de su vida necesitan cuidados, no tratamiento. Lo mismo ocurre con muchas personas discapacitadas. Tener asistencia sanitaria gratuita y cobrar por la asistencia social no tiene sentido, sobre todo con la capacidad de la asistencia sanitaria para consumir cada vez más recursos.
Hay grandes diferencias en todos los aspectos de la asistencia sanitaria
Dondequiera que se mire en la asistencia sanitaria -si la gente acude al médico por enfermedad, las derivaciones de los médicos de cabecera a los hospitales, las tasas de infección en los hospitales, las tasas de prescripción, los resultados de los tratamientos- se observa una enorme variación, la mayor parte de la cual no tiene explicación. Los intentos de reducir la variación han fracasado en gran medida.
El coste y la calidad de la asistencia sanitaria no están correlacionados
Si se paga más por un hotel o una botella de vino, se obtiene una experiencia mejor, pero no ocurre lo mismo con la asistencia sanitaria. La correlación entre coste y calidad es débil en la asistencia sanitaria, en parte por la enorme variación descrita anteriormente.
El bienestar de las personas con enfermedades de larga duración depende de ellas mismas y de sus cuidadores, no del sistema sanitario.
Si tiene meningitis, no será usted quien decida si vive o muere, sino los médicos. Pero por cada persona con meningitis hay decenas de miles con enfermedades de larga duración como diabetes, artritis, insuficiencia cardiaca y asma. Lo bien que les vaya a estas personas lo determinan principalmente ellas mismas y sus cuidadores: cómo reaccionan, qué comen, cómo hacen ejercicio y si cambian de vida y siguen sus tratamientos.
La mayoría de los cuidados no los prestan los profesionales sanitarios, sino la familia y los amigos.
Una persona que padece diabetes, cualquier enfermedad de larga duración o se está muriendo sólo ve a los profesionales sanitarios unas pocas horas al año. El resto del año deben ser atendidos por ellos mismos, sus familiares y amigos.
La asistencia sanitaria, en particular la hospitalaria, es peligrosa
Aproximadamente una de cada diez personas que ingresan en un hospital sufre un acontecimiento adverso, y aproximadamente una de cada cien morirá. La atención primaria es menos peligrosa.
La sanidad no puede reducir las desigualdades en salud
Las desigualdades en salud -por ejemplo, la diferencia de 15 años en la esperanza de vida entre ricos y pobres- vienen determinadas sobre todo por factores sociales (y políticos). La sanidad puede hacer poco contra las desigualdades.
Una mayor proporción de atención primaria respecto a la hospitalaria significa más satisfacción del paciente, mejores resultados y menores costes.
Los hospitales son la parte más cara del sistema sanitario y sistemáticamente se destina más dinero a los hospitales que a la atención primaria. Sin embargo, hace tiempo que sabemos que una mayor proporción de atención primaria respecto a la hospitalaria se traduce en una mayor satisfacción de los pacientes, mejores resultados y menores costes.
El SNS tiene 75 años y está enfermo. Los pacientes con sospecha de infarto esperan una ambulancia cinco veces más que el objetivo de 18 minutos. En 2022, 347 707 pacientes pasaron más de 12 h en los servicios de Urgencias esperando cama, cuatro veces más que en los 10 años anteriores juntos. El exceso de muertes en 2022 fue el más alto de los últimos 50 años. Se está produciendo un número récord de bajas de personal del SNS. Por desgracia, es probable que las cosas empeoren antes de mejorar. Por primera vez en la historia del NHS, tanto el personal de enfermería como el de ambulancias irán a la huelga el 6 de febrero, a menos que se llegue a un acuerdo sobre los salarios. Los médicos en formación también votarán si van a la huelga. Este es, sin duda, el momento más peligroso para el NHS desde su creación.
Los problemas crónicos y agudos se han combinado para fomentar este rápido deterioro. Aunque los síntomas llevan ahí al menos desde 2015, se han diagnosticado mal y no se han tratado. La falta de inversión, la escasez de personal y el funcionamiento del sistema a plena capacidad se han visto exacerbados por la profunda desmoralización y el agotamiento del personal del SNS, el aumento de la demanda de servicios y los aumentos invernales del COVID-19 y la gripe. Se ha descuidado la salud de la población, y se ha ignorado el estancamiento de la esperanza de vida y los problemas del sistema de asistencia social.
En el debate sobre las soluciones, hay varias distracciones inútiles. En primer lugar, el Gobierno tiende a creer que el modelo actual del SNS es insostenible y necesita un cambio radical, con copagos y mayores contribuciones de los usuarios en función de sus recursos, como reveló recientemente el ex Secretario de Sanidad Sajid Javid. Esta opinión es profundamente errónea. Con el enfoque adecuado, el SNS es sostenible y debe mantener el principio de prestar asistencia gratuita donde se necesita, que es la base de una sociedad justa. En segundo lugar, que el NHS tiene un problema de productividad; que no hace lo suficiente con lo que se le da. Esto es malinterpretar el propósito de la asistencia sanitaria, que no es una fábrica de enfermos, juzgada según crudas métricas de eficiencia, sino un servicio basado en la atención, la compasión y la calidad. Seguir centrándose en hacer comparativamente más por comparativamente menos es peligroso y obviamente perjudicial. En tercer lugar, que los retos a los que se enfrenta el NHS pueden resolverse recurriendo a un sector sanitario privado más fuerte. La mano de obra del sector privado del Reino Unido procede en su mayor parte de la misma mano de obra que compone el sector público. Robar a uno para apuntalar a otro mientras se fractura fatalmente el servicio sanitario no tiene sentido. En cuarto lugar, es improbable que una propuesta de Comisión Real o de consenso entre partidos resulte útil. El NHS se enfrenta a una crisis de personal y de capacidad estrechamente vinculada a una crisis de atención social. Tenemos un diagnóstico; el Gobierno debe moverse ahora para tratar estas condiciones. Evitar hacerlo debería verse como una opción ideológica, y no debido a alguna intratabilidad fundamental e innata.
A corto plazo, hay dos soluciones. En primer lugar, el Gobierno debe reconocer que el NHS está en crisis y requiere una acción urgente y sin precedentes. En segundo lugar, debe ofrecer un mensaje de valor al personal del NHS, en forma de compromiso sobre un acuerdo financiero en materia salarial y compromisos no financieros, como abordar las reformas de las pensiones, mejorar las condiciones laborales básicas y cumplir el plan de personal prometido. A su vez, el NHS debe aceptar que, por la causa que sea, tiene un problema cultural. El racismo, el sexismo, la intimidación, el acoso y los conflictos son omnipresentes. Una cultura del trabajo tóxica es una de las razones citadas con frecuencia para abandonar el NHS y repercute negativamente en la atención al paciente.
A largo plazo, la inversión en salud pública y prevención debe incrementarse como principal forma de reducir la demanda en el NHS. El Gobierno debe alejarse de las inyecciones de dinero a corto plazo y utilizar la financiación basada en los impuestos para lograr aumentos sostenidos y predecibles de la financiación. De este modo, la capacidad y la resistencia pueden volver a integrarse en el sistema desde la base, con inversiones en personal, instalaciones y tecnología. El SNS debe mejorar en el desarrollo rápido y la difusión de la innovación, y la adopción de nuevos modelos de trabajo no debe verse bloqueada por los puntos de vista tradicionales sobre funciones y responsabilidades. Cualquier cosa es mejor que el actual modelo de asistencia social, que monetiza la vulnerabilidad, enriquece a unos pocos proveedores y deja a más de una cuarta parte del personal de asistencia social viviendo en la pobreza.
La atención negligente del SNS ha puesto de rodillas al servicio. Pero, en contra de la narrativa popular, hay algunas victorias rápidas. No menos importante es valorar y volver a dar moral al personal del NHS, responsable de proteger la salud de la nación en medio de una crisis económica sin precedentes que está agravando la desigualdad y llevando a miles de personas a la pobreza y la precariedad.
1ª Jornadas sobre atención primaria para médicos de hospital
Lugar: Pequeña y cutre Aula Docente del Centro de Salud Caramono. 13 rue del percebe. Se ruega aporten sus propias sillitas
Programa
9,00h-9,15h Bienvenida y recogida documentacion
9,15 -9,30 NOinauguración. (no se invitara a ningún director, coordinador, miembros de dirección asistencial, u hospitalaria y mucho menos a personal de continuidad asistencial)
9,30h-9, 45hMesa redonda: NO hacer en el hospital :
El proceloso mundo de la vitamina D: no pedir, no mirar, no tratar.
Control por el MAP, su profundo significado
Sobre martillos y clavos (The law of the hammer) Si tienes un martillo, te parecerá que todo lo que encuentras necesita un golpe.
Análisis y acción: no toda alteración analítica necesita un tratamiento, ni una derivación (ponencia compartida entre AP y hospital)
9,45h-11h Talleres: Hacer en el hospital
Como es y como se hace un baja laboral: con ejemplos prácticos de como lidiar con los inspectores
Como mirar un parte interconsulta, a veces y solo a veces, contiene información útil
La receta electrónica: tu también lo puedes hacer
Atención al paciente: lo que es del hospital es del hospital , lo que es de atención primaria es de atención primaria
11h-11,45h Café de melita.
Dinámicas rompehielos para conocerse mejor:
entrevistas tu a tu, entre especialistas hospitalarios y de medicina de familia
aviones de papel
conectando historias
11,45 -13,30 Mesa redonda prínceps. Grandes preocupaciones compartidas entre atención primaria y el hospital
Más no es mejor
Prevenir y curar: mas te vale
El paciente como correo del zar y otros medios de comunicación entre médicos de familia y especialistas hospitalarios.
Errores de planificación: La urgencia como única vía de entrada al hospital
«La Atención Primaria seguirá en crisis, mientras nuestros políticos y dirigentes sigan cayendo en el error de creer y actuar como si la función de la Atención Primaria fuese atender problemas menores, para que los pacientes no molesten en el hospital.»
Un famoso aforismo de un viejo profesor americano de clínica médica dice que si oyes a tu espalda ruidos de cascos, es mejor que pienses que son caballos y no cebras. Ha sido profusamente utilizado en medicina para reforzar, sobre todo en los jóvenes médicos, la necesidad de pensar en lo común y no en lo poco frecuente.
Al sentido común de este aforismo le han salido varios enemigos, el más popular es una serie de televisión donde un malencarado médico se empeña en hacer creer al público que la medicina, y sobre todo el arte del diagnóstico, consiste en pedir muchas pruebas y pensar en lo más raro.
El otro enemigo viene en forma de gurú de la literatura de negocios que ha enunciado lo que se ha dado en llamar la teoría de los cisnes negros1. El hecho de que reciba el nombre de estas aves está en relación con el descubrimiento de cisnes de color negro, que pusieron en cuestión la creencia irrefutable hasta ese momento de que sólo existían cisnes de color blanco
Carta de CSIT-Unión Profesional a Almudena Quintana Morgado. Gerente Asistencial de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud
Madrid 9 de enero 2023
Estimada Gerente:
Hemos tenido conocimiento de la carta fechada el 5 de enero de 2023, enviada desde la Gerente Asistencial de AP a las Direcciones Asistenciales de Atención Primaria (AP) del SERMAS en la que se recuerda las implicaciones actuales para los médicos de familia derivados del incumplimiento de la Resolución 16/2009 de la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria, por la que se dictan instrucciones para mejorar la atención integral del paciente y la continuidad del mismo en situaciones en las que por naturaleza del proceso patológico se precise tramitar la Incapacidad Temporal (IT).
En su carta afirma que de acuerdo con lo establecido en la Resolución número 16/2009 de la de la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria, será el Médico de AP el responsable de la emisión de los documentos de baja laboral, confirmación y alta de los procesos de incapacidad temporal. Desde CSIT UNIÓN PROFESIONAL queremos recordarle que en la actualidad la gestión y control de los procesos por IT por los profesionales de los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud está regulado normativamente por el Real Decreto 625/2014 de 18 de julio. Esta normativa legal es de obligado cumplimiento desde su entrada en vigor por los servicios de salud de todas las Comunidades Autónomas. En el citado RD 625/2014, en su artículo 2.1 determina lo siguiente:
La declaración de la baja médica, en los procesos de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante, se formulará en el correspondiente parte médico de baja expedido por el médico del serviciopúblico de salud que haya efectuado el reconocimiento del trabajador afectado.
Esta obligación siempre ha sido así, pues el Real Decreto 625/2014 sustituye al Real decreto 575/1997, que ya establecía también la obligatoriedad de emitir el parte de IT al médico sistema público de salud que reconocía al paciente.
Por lo expresado en este RD, la gestión de la IT es un proceso compartido entre los profesionales médicos de Atención Primaria, de Atención Hospitalaria y de los dispositivos de las urgencias extrahospitalarias, según corresponda a cada paciente en su proceso clínico y la prescripción del reposo justificado mediante la emisión de la IT, es un acto administrativo que le corresponde al médico de cada ámbito que atiende clínicamente al paciente, en el momento en que se detecta la incapacidad funcional que le impide el desarrollo de su actividad laboral. No se trata pro lo tanto de una función exclusiva y limitada a los médicos de AP, tal y como usted indica en a la carta remitida a los directores asistenciales de la Gerencia de AP.
En su carta indica que, aunque la resolución 16/2009 es previa al Real Decreto 625/2014: a día de hoy no ha sido derogada ni hay ningún aspecto de la misma que se haya modificado tras publicar este Real Decreto, siendo por tanto de obligado cumplimiento por lo que la negativa a acatar lo que indica podría tener consecuencias disciplinarias
Desde CSIT UNIÓN PROFESIONAL no compartimos ni la interpretación que se hace sobre la vigencia de la Resolución 16/2009, ni la amenaza sobre las posibles “consecuencias disciplinarias” hacia los Médicos de Familia y esperamos que esta situación se rectifique y por lo tanto no se lleve a cabo en ningún momento. El RD 625/2014 en la Disposición derogatoria única (disposiciones que se derogan) establece que:
Quedan derogadas cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a lo dispuesto en este real decreto y, expresamente, el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal.
Por otro lado, en 2015 se emitió un orden a nivel ministerial (ESS/1187/2015) que en una Disposición derogatoria única (Normas que se derogan), indicaba nuevamente que quedaban derogadas cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a la presente orden. La disposición de la Consejería de la Comunidad de Madrid del año 2009 tiene un rango inferior a estas normativas estatales que además en su desarrollo la anulan. Po lo tanto no se requiere ningún tipo de derogación explícita por parte de la Comunidad de Madrid para que la resolución deje de tener vigencia. Por lo expuesto, la negativa a acatar la Resolución 16/2009 nunca debería acarrear medidas disciplinarias a los médicos de AP que no cumplan con lo establecido en dicha disposición que no tiene en este momento soporte legal.
El responsable de Administración Sanitaria madrileña que obligue a acatar la Resolución 16/2009 a los médicos de AP, podría estar incurriendo incurrir en responsabilidad jurídica en el ejercicio de sus funciones y también incumpliendo el código ético-deontológico del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM).
Por otro lado, tras la publicación del Real Decreto 1060/2022, de 27 de diciembre, que modifica y amplia algunos de los aspectos del RD 625/2914, casi todos los Servicios de Salud están anunciando ya cambios en sus programas informáticos y en los procedimientos de trabajo de atención hospitalaria y de las urgencias extrahospitalarias, con el fin de estar preparados cuando este RD entre en vigor a primeros de marzo. Además, varios servicios autonómicos de salud están aprovechando la necesidad de estos cambios, para incorporar la gestión de la IT a los diferentes servicios asistenciales de atención hospitalaria y de las urgencias extrahospitalarias. Le agradeceríamos que nos indique cuales son las actuaciones que el SERMAS va a realizar en este sentido además de este pilotaje en dos hospitales de Madrid que indica en su carta. Es obligación de Gerencia Asistencial de AP, de Atención Hospitalaria y de la Dirección General de Sistemas de Información y Salud Digital y Dirección General de Inspección, Ordenación y Estrategia Sanitaria cumplir con lo establecido en el artículo 2.1 del RD 625/2014, extendiendo la obligación de emitir la IT a todos los ámbitos asistenciales del SERMAS . Le queremos recordar que para la implantación de la gestión de la IT a través del módulo externo IT-Web, no se precisa de recursos técnicos extraordinarios, tal y como se han demostrado con la incorporación del módulo de prescripción única (MUP) en todos los servicios asistenciales del SERMAS. La formación necesaria para gestionar el proceso por parte de los profesionales ya está desarrollada para los propios médicos de AP. Nos llama especialmente la atención que en los dispositivos de atención a las urgencias extrahospitalarias (PAC), que dependen íntegramente de la Gerencia de AP y con acceso a la historia clínica AP-Madrid, los profesionales que trabajan en dichos centros no puedan acceder al módulo de gestión de la IT para emitir los partes correspondientes tras la atención clínica.
Para finalizar, le solicitamos que rectifique en una nueva comunicación a los directores asistenciales, los términos expresados en su carta del 5 de enero de 2023, dejando claro que el contenido de la Resolución 16/2009 no se ajusta a la normativa legal que actualmente están en vigor en materia de gestión de la IT y por lo tanto no es aplicable, ni puede derivar medida disciplinaria alguna para los profesionales, por el no cumplimiento de dicha resolución. No obstante, le animamos que revise el contenido de las normas que regulan el régimen laboral del personal estatutario
Reciba un cordial saludo.
José María Molero García Secretario general de la Asociación de médicos y facultativos de Madrid (SIME), Sindicato federado en CSIT UNIÓN PROFESIONAL.
Los médicos de Atención Primaria exigimos a las autoridades sanitarias que de forma urgente pongan en marcha las mejoras propuestas, simplificando el modelo de Incapacidad Temporal, para garantizar la expedición de los documentos de baja, confirmación y alta a los pacientes en todos los puntos asistenciales, ejecutado de manera telemática en su conjunto, minimizando la burocracia para facilitar el acceso a la prestación económica y a la recuperación de la salud de los trabajadores, con todas las garantías para las empresas y para el sistema público de aseguramiento.
Ante la situación crítica de Atención Primaria nos ratificamos en nuestra decisión de ajustarnos estrictamente a la legalidad a partir del 1 de Enero de 2023, en lo relativo a la emisión de los partes que deriven únicamente de nuestras tareas clínicas, debiendo cada facultativo de todos las especialidades y niveles asistenciales de forma análoga los derivados de su actividad.
Confiamos en que las autoridades responsables de todo el proceso, tanto estatales a través del INSS y el Ministerio de Sanidad como las de las CCAA con las respectivas Consejerías, hagan todo lo necesario para que estos cambios se lleven a cabo sin perjuicio para los pacientes o el sistema asistencial en su conjunto.
El Foro de Atención Primaria propone simplificar el modelo de Incapacidad Temporal, unificando los modelos, generalizando el formato electrónico y facilitando la emisión de los partes por el facultativo responsable del proceso clínico en todos los niveles asistenciales a partir de enero de 2023.
Las sucesivas olas de Covid han puesto de manifiesto la precariedad de la Atención Primaria en todo el territorio nacional, con un notorio déficit de profesionales que se agravará en un futuro cercano, algo que se ha recogido en todos los medios profesionales y generalistas. Es necesario la implementación urgente de medidas que garanticen la asistencia sanitaria, limiten las actividades burocráticas y aseguren que cada actividad se realiza en el nivel asistencial y por el profesional adecuado en beneficio del paciente.
La Incapacidad temporal es un derecho del paciente cuando su situación de salud le impide desarrollar su trabajo y los trámites, heredados de un modelo decimonónico, deben ser adaptados a la administración digital, con participación de todos los elementos implicados, con plazos adecuados y realizados por el profesional que atiende al paciente en cada momento del curso clínico.
Con estos condicionantes, el Foro de Atención Primaria, en el que se encuentran representados todos los niveles profesionales, científicos y laborales de los médicos que trabajan en el primer nivel asistencial, proponen a las Administraciones Autonómicas y al INSS que tomen las medidas necesarias para garantizar la emisión de los partes de baja, confirmación y alta por los profesionales de todos los niveles asistenciales. También proponen que se tomen las medidas necesarias para simplificar el procedimiento eliminando los aspectos que carecen de valor clínico o eximiendo a los profesionales médicos de su realización.
// EMISIÓN DE LOS PARTES DE BAJA, CONFIRMACIÓN Y ALTA:
RD 624/2014: “Artículo 2. Declaraciones médicas de baja y de confirmación de la baja en los procesos de incapacidad temporal. 1.- La declaración de la baja médica, en los procesos de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante, se formulará en el correspondiente parte médico de baja expedido por el médico del servicio público de salud que haya efectuado el reconocimiento del trabajador afectado.”
Aunque los médicos de familia han asumido históricamente todo el proceso de IT, por motivos de proximidad geográfica, la ley establece la obligación de todos los médicos del SPS de expedir los documentos de incapacidad en el mismo acto clínico, con independencia del puesto de trabajo, incluidas consultas, hospitalización y urgencias.
SOLICITAMOS: Que las Consejerías de Sanidad de todas las CCAA prioricen la extensión del programa informático y la formación de los profesionales en todos los puestos asistenciales de su respectivo servicio de salud.
NOTIFICACIÓN TELEMÁTICA DE ALTAS, CONFIRMACIONES Y BAJAS. PAPEL CERO:
El INSS puso de forma progresiva a disposición de las empresas, a partir de diciembre de 2019, los servicios FIE y FIER para que las empresas puedan acceder a las notificaciones de IT por vía electrónica sin que el trabajador tenga que aportar ninguna documentación. Del mismo modo las administraciones autonómicas, a través de sus páginas y aplicaciones, han desarrollado modelos de acceso para los pacientes y ciudadanos a su historial de salud, incluyendo sus informes de incapacidad temporal.
SOLICITAMOS: La publicación a la mayor brevedad posible la normativa que regula el modelo electrónico como vía de comunicación exclusiva médico-paciente-empresa en todo lo relacionado con la Incapacidad Temporal.
INFORMES COMPLEMENTARIOS:
En el RD 624/2014 se establece que el médico que sigue el proceso ha de emitir un informe complementario cada dos partes destinados al Servicio de Inspección del Sistema Público de Salud. La práctica diaria ha demostrado una vez más que los informes rutinarios carecen de valor al no tener un destinatario que haga el seguimiento. El propio INSS ha manifestado su desinterés en mantener el modelo.
SOLICITAMOS: Que sean definitivamente descartados y eliminados de la aplicación informática los informes rutinarios.
ADECUACIÓN DE DURACIÓN DE LA IT:
Recientemente se ha introducido una pestaña desplegable, de marcado obligatorio, con tres opciones: “Duración adecuada”, “Duración inadecuada por causa clínica”, “Duración inadecuada por otras causas”. En el formato actual no aporta valor.
SOLICITAMOS: Que sea un botón opcional de “Duración inadecuada” y que al activarlo despliegue el Informe dirigido a Inspección en el que explicar la situación que está prolongando el proceso.
DATOS NO CLÍNICOS EN EL FORMULARIO DE BAJA:
La normativa actual obliga a completar el CNO del paciente (Código Nacional de Ocupación), dato que el médico desconoce y el paciente no aporta, con escasa relevancia. Además, los formularios solicitan al médico el nombre de la empresa, dato que no figura en el Real Decreto y que el médico también desconoce.
SOLICITAMOS: Que se eliminen todos los datos no clínicos de los formularios. La alternativa es que se carguen desde el INSS o, en su defecto, desde la empresa o la mutua.
EMISIÓN DE PARTES DE BAJA DE MUTUALIDADES: MUFACE, MUGEJU E ISFAS:
Los funcionarios pueden elegir la provisión sanitaria a través de entidades privadas o del Servicio Público de Salud. Además, tienen un régimen especial en cada caso para la gestión de la incapacidad laboral ajeno al sistema común del INSS. Esto conlleva formularios y normativas especiales. Esto supone un problema de gestión de la IT en el SPS pues no está integrado electrónicamente y supone descargar y rellenar formularios específicos en PDF.
SOLICITAMOS: Que la gestión de la incapacidad laboral en los pacientes adscritos a las mutualidades se realice con el mismo procedimiento electrónico que los pacientes del régimen general del INSS.
SUBSIDIO POR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO:
Las embarazadas que no puedan desempeñar su trabajo por riesgo durante el embarazo y no puedan beneficiarse de un cambio de puesto de trabajo tienen derecho a recibir una prestación económica en forma de subsidio, que reconocerá y abonará la entidad gestora o mutua de accidentes de trabajo. Para el reconocimiento del derecho el artículo 39 del RD 295/2009 indica que “El procedimiento se inicia a instancia de la interesada, mediante un informe que deberá solicitarse al facultativo del SPS. Dicho informe acreditará la situación de embarazo y la fecha probable de parto”. Las mutuas han elaborado un modelo común de informe que se solicita al ginecólogo o médico de familia.
SOLICITAMOS: Dado que las embarazadas disponen de su historia obstétrica que las acompaña todo el embarazo, en el cual se recoge su estado y fecha probable de parto, sea esta historia válida y suficiente como informe que validará el médico de la mutua que ha de iniciar el procedimiento. En caso de no existir la historia será el ginecólogo quien acreditará en cualquier formato la fecha probable de parto.
// DURACIÓN ESTIMADA DE LA BAJA:
El RD 625/2014 establece diferentes procedimientos según la duración estimada de la baja con cuatro grupos: a) muy corta: inferior a 5 días naturales; b) corta: entre 5 y 30 días naturales: c) media: entre 31 y 60 días naturales y d) larga: por encima de 61 días naturales. En cada grupo existirán diferentes plazos para los partes de confirmación. En el primer grupo es posible dar la baja y el alta en el mismo acto clínico.
SOLICITAMOS: Modificar el RD de Incapacidad Temporal para simplificar los grupos y adecuar los plazos a las duraciones estimadas en función de los procesos eliminando los partes de confirmación innecesarios en los procesos largos. Aumentar hasta 7 días, como ya se hizo con el Covid, la posibilidad de dar bajas y altas en el mismo proceso. Valorar la posibilidad de autojustificación de la baja en los procesos muy cortos, hasta 3 días, en especial en las patologías recurrentes como dismenorrea (reglas dolorosas), migrañas, artritis, enfermedades intestinales y cualquier otra que no precise asistencia médica.
// CONCLUSIÓN:
Los médicos de Atención Primaria exigimos a las autoridades sanitarias que de forma urgente pongan en marcha las mejoras propuestas, simplificando el modelo de Incapacidad Temporal, para garantizar la expedición de los documentos de baja, confirmación y alta a los pacientes en todos los puntos asistenciales, ejecutado de manera telemática en su conjunto, minimizando la burocracia para facilitar el acceso a la prestación económica y a la recuperación de la salud de los trabajadores, con todas las garantías para las empresas y para el sistema público de aseguramiento.
Ante la situación crítica de Atención Primaria nos ratificamos en nuestra decisión de ajustarnos estrictamente a la legalidad a partir del 1 de Enero de 2023, en lo relativo a la emisión de los partes que deriven únicamente de nuestras tareas clínicas, debiendo cada facultativo de todos las especialidades y niveles asistenciales de forma análoga los derivados de su actividad.
Confiamos en que las autoridades responsables de todo el proceso, tanto estatales a través del INSS y el Ministerio de Sanidad como las de las CCAA con las respectivas Consejerías, hagan todo lo necesario para que estos cambios se lleven a cabo sin perjuicio para los pacientes o el sistema asistencial en su conjunto.
El objetivo de las guías de práctica clínica es contribuir a una asistencia eficiente y de alta calidad. Se están haciendo esfuerzos para superar las barreras que dificultan su aplicación, como la falta de credibilidad por conflictos de intereses económicos o intelectuales, y la incapacidad de los clínicos para cambiar hábitos o mantenerse al día de las nuevas recomendaciones. Sin embargo, lo que rara vez se reconoce es que la aplicación de las directrices puede requerir un tiempo considerable por parte del clínico y, por lo tanto, tener considerables costes de oportunidad en el encuentro clínico. La inclusión de una evaluación del tiempo necesario para su aplicación podría modificar las recomendaciones de los comités de guías y ayudar a los médicos a establecer prioridades.
El objetivo de las guías de práctica clínica es contribuir a una asistencia eficiente y de alta calidad. Se están haciendo esfuerzos para superar las barreras que dificultan su aplicación, como la falta de credibilidad por conflictos de intereses económicos o intelectuales, y la incapacidad de los clínicos para cambiar hábitos o mantenerse al día de las nuevas recomendaciones. Sin embargo, lo que rara vez se reconoce es que la aplicación de las directrices puede requerir un tiempo considerable por parte del clínico y, por lo tanto, tener considerables costes de oportunidad en el encuentro clínico. La inclusión de una evaluación del tiempo necesario para su aplicación podría modificar las recomendaciones de los comités de guías y ayudar a los médicos a establecer prioridades.
Varios estudios han mostrado que es practicante imposible que en las jornada de un médico clínico se puedan aplicar todas la recomendaciones que las guías imponen. Es evidente que los médicos tienen que elegir qué recomendaciones seguir y en qué pacientes. Esto implica interpretar, priorizar y aplicar estas recomendaciones a un grupo diverso de pacientes con necesidades y deseos que pueden coincidir o no con las guías de práctica clínica. Pero sin orientación, y bajo la presión del tiempo, las decisiones sobre qué guías aplicar en el punto de atención serán implícitas, variables y potencialmente erróneas.
Una estrategia para resolver este problema consistiría en que los grupos de expertos estimaran el tiempo necesario para aplicar una intervención a la hora de determinar la orientación y la fuerza de las recomendaciones. Actualmente las guías más conocidas con contemplan este problema por lo que se proponemos que los organismos que crean las guías consideren explícitamente el «tiempo necesario para tratar» o «tiempo necesario para intervenir» (v del t).
El tiempo necesario para tratar (TNT) hace explícito el tiempo clínico estimado necesario para mejorar el resultado de una persona en la población diana (TNT -NNT), el tiempo clínico necesario para aplicar la recomendación a todas las personas elegibles en una consulta (TNT absoluto) y la proporción del tiempo clínico total disponible para la atención al paciente que se necesitaría para aplicar la recomendación a todos los pacientes elegibles (TNT relativo).
Los principales factores que afectan a las estimaciones del TNT. son:
Tiempo necesario para proporcionar la recomendación a cada persona elegible
Complejidad e intensidad temporal de la tarea
Frecuencia con la que debe realizarse la tarea
Herramientas y tecnología disponibles para facilitar la intervención
Fracción de la población elegible
Prevalencia de la enfermedad
Umbral de elegibilidad
Tiempo clínico disponible
Número de médicos disponibles en el lugar donde se va realizar la recomendación
Quién aplicará la recomendación
Proporción de horas clínicas disponibles para la atención al paciente en la consulta
Los autores calculan el TNT absoluto en el caso de poner en marcha la guía NICE sobre «Actividad física: consejos breves para adultos en atención primaria». Si se siguieran las directrices de esta guía el TNT absoluto en una consulta de 2000 adultos seria, de 10 000 minutos, o 167 horas, de tiempo de un General Practitioner. Trasladado a España un médico de familia necesitaría casi 24 días (más de un mes) a tiempo completo par al año para poner en marcha estas recomendaciones.
Inclusión del tiempo en las directrices
Junto con otros factores relevantes, los grupos de elaboración de directrices deben tener en cuenta las estimaciones de el TNT a la hora de decidir si recomiendan una intervención y con qué intensidad. Para ayudar a los grupos de expertos a hacerlo, los marcos de elaboración de guías (como GRADE ) deberían establecer cómo tener en cuenta el tiempo que los médicos dedican a la aplicación de estas.
Considerar explícitamente el tiempo del clínico estimando el TNT podría convertir una «recomendación fuerte a favor» en una débil o incluso convertir una «recomendación débil a favor» en una «recomendación débil en contra». Las TNT pueden resultar especialmente útiles cuando las directrices hacen recomendaciones que se aplican a una gran fracción de la población general y cuando los efectos beneficiosos de la intervención recomendada son pequeños, en términos absolutos.
Los autores de las guías deberían considerar de forma rutinaria el tiempo necesario para llevar a cabo intervenciones de rendimiento relativamente bajo aplicadas a grandes proporciones de la población. De este modo, el entusiasmo por este tipo de intervenciones disminuirá, y las recomendaciones fuertes pasarán a ser débiles, y las recomendaciones a favor pasarán a ser contrarias. El resultado neto aliviará a los médicos de conjuntos imposibles de recomendaciones y aumentará el beneficio neto de la atención que prestan
Primum non nocere 2026 