Una de las muchas aportaciones conceptuales que la medicina basada en la evidencia ha hecho a la medicina en su conjunto es la de un estándar de búsqueda de información no contemplado hasta entonces. Bajo la asunción de que el médico debe utilizar la mejor información disponible en la toma de decisiones, enseguida se intuyó la necesidad de buscar y encontrar esta “mejor” información y por tanto que el medico adquiriera cierta maestría o dominio de la búsqueda de información. Este nuevo patrón se basa en dos principios fundamentales: el primero es que algunas fuentes de información son más útiles (tienen más valor y relevancia) para los médicos que otras; el segundo es que conceptualmente, la utilidad de cualquier fuente de información depende de la relevancia de la información de la fuente, la validez de esta información y el tiempo, esfuerzo (y dinero por qué no decirlo) necesarios para acceder a la información. Estas tres características se relacionan en la siguiente ecuación de la utilidad de la información de Slawson and Shaughnessy [1]:
Utilidad= Relevancia x Validez/Esfuerzo
Hay que recalcar que en este modelo se tiene en cuenta no sólo la validez y relevancia de la información, sino también, y es muy importante, el esfuerzo o trabajo (tiempo, dinero…) que cuesta conseguirla
Una década después del inicio del movimiento de la medicina basada en la evidencia en la década de 1990, Haynes -uno de los padres de la MBE- lanza una representación gráfica, explicativa y jerarquizada en forma de pirámide de este modelo conceptual: la famosa pirámide 4 S [2]. Con los años y como buen proceso inflacionario la pirámide se convirtió en un edificio de seis pisos o capas, vigente hasta la actualidad y que ha sido utilizada en la búsqueda de información científico-médica, en la docencia y en la conformación de sistemas informáticos de ayuda en la toma de decisiones.
A partir de la segunda pirámide (5S)[3] el penúltimo escalón según se ascendía, estaba ocupado bajo la S de sumarios, este se conformaba a partir de fuentes de información que integraban las mejores evidencias disponibles de las capas inferiores de la pirámide para desarrollar documentos que abarcaban una amplia gama de pruebas o evidencias sobre el manejo de una enfermedad determinada.
Loe ejemplos era textos médicos en línea que se actualizan continuamente y que integran niveles inferiores de la pirámide (estudios, síntesis y sinopsis) con experiencia clínica, reconociendo que estas fuentes (sumarios) podrían proporcionar la ruta más rápida hacia la mejor evidencia de investigación para prevenir o manejar problemas de salud. Como ejemplos de estas herramientas se daban, en este momento, recursos como Uptodate, Dynamed o Clinical evidence.
En definitiva, herramientas que compendian o integran las mejores evidencias disponibles de las capas inferiores para desarrollar documentos que abarcan una amplia gama de pruebas o evidencias
Por otro lado, nos encontramos con el concepto de Point of Care information resources o herramientas en el punto de atención, que son aquellos recursos de investigación y referencia que un médico utiliza en la consulta mientras atiende a un paciente. Recoge también la idea de la ley de la utilidad de información descrita previamente y diseña herramienta destinadas por tanto a resolver preguntas e interrogantes clínicos que surgen durante la atención médica. Se caracterizan por contener información relevante, actualizada y filtrada. Esta información puramente clínica. se suele acompañar de niveles de evidencia, calificación de recomendaciones, así como citas a los estudios de investigación originales, revisiones sistemáticas o guías de práctica clínica. Pero sobre todo son fáciles de usar y se encuentran accesibles en donde el profesional realiza su trabajo.
Un estudio reciente[4] cuyo objetivo era identificar la proporción de preguntas clínicas en atención primaria que pueden responderse con recursos online de práctica basada en la evidencia. En este estudio transversal se pidió a los médicos que registraran cualquier pregunta clínica que surgiera durante 4 días de consultas. De un total de 206 preguntas clínicas válidas, 191 pudieron responderse con recursos de práctica basados en la evidencia online. La mayoría de estas preguntas se respondieron con éxito utilizando una herramienta de sumarios clínicos como BMJ Best Practice, DynaMed o UpToDate, con una mediana de tiempo de búsqueda de 4 minutos.
BMJ Best practice es un recurso que cumple los dos conceptos descritos antes, procede inicialmente de Clinical evidence (libros y CD -ROM), y surgió en 2009 como propuesta del grupo editorial del BMJ para satisfacer esta demanda. Esta herramienta informacional tiene unas características comunes con este tipo de recursos y otras específicas que lo hacen especialmente atractivo para la medicina de familia y atención primaria, en general y española en particular, a saber:
destinado a responder preguntas clínicas que surgen durante el trabajo diario
con un enfoque generalista
facilidad de uso y acceso (interfaz intuitivo, búsqueda rápida, accesibilidad física vía web o app)
información, resumida pero suficiente, relevante, ordenada y bien estructurada
actualización frecuente
complementos audiovisuales, enlaces a referencias bibliográfica y otros enlaces, Gestor de comorbilidades
[1] Rosser WW, Slawson DC, Shaughnessy AF, eds. Information Mastery: Evidence-Based Family Medicine. 2nd ed. Hamilton, Ont, BC Decker Inc, 2004
[2] Haynes RB. Of studies, summaries, synopses, and systems: the «4S» evolution of services for finding current best evidence. Evid Based Ment Health. 2001 May;4(2):37-9.
[3] Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the «5S» evolution of information services for evidence-based health care decisions. ACP J Club. 2006 Nov-Dec;145(3):A8
[4] Viegas Dias C, Jasmins C, Rodrigues D, Heleno B. Clinical questions in primary care: Where to find the answers – a cross-sectional study. PLoS One. 2022 Nov 11;17(11):e0277462. doi: 10.1371/journal.pone.0277462.
Este año en primavera, tuve el placer de participar en las Jornadas: Nuestras profesiones, tiempos espacios para transformar la realidad, organizadas por la asociación «Encuentro y Solidaridad» e invitado por Emma Contreras con la complicidad de Juan2 y Mercedes. Pasamos un dia estupendo en Torremocha del Jarama, bonito e innovador pueblo de la Sierra Norte de Madrid.
Mi charla versaba sobre «La burocracia que todo lo invade» y la enfoque desde el punto de vista de un profesional sanitario que la sufre a diario.
Creo que estuvo bien, al menos yo así lo pase y fue muy grato compartir, charla , comida y parte de la jornada- incluida representación teatral sobre la trata de mujeres- con los componentes de esta asociación, entre los que había algunos colegas.
La primera historia de la presentación se apoya en una película de de Astérix (que no tebeo) donde se narra como Julio César quiere acabar, una vez más, con la irreductible aldea gala que se le resiste desde hace tiempo. En esta ocasión obliga a los galos a elegir a dos representantes que deberán superar 12 pruebas de las que solo los dioses podrían salir victoriosos. Si no las superan, se rendirán; si las superan, Julio César se pondrá en manos de los galos. Las doce pruebas son cada cual más dificil y van desde cruzar el lago de la isla del Placer hasta subir a la montaña y responder el acertijo del venerable anciano de la montaña. La más dificil fue encontrar el Formulario A-38 en la Casa que Enloquece.
Pero Julio César ignoraba que los dos elegidos, Astérix y Obélix, cuentan con la ayuda de su ingenio y… de la poción mágica de Panorámix. En esta prueba nuestros dos héroes deberían entrar en una locura de edificio, formado por varias plantas, donde trabajan burócratas inútiles que redirigen a sus clientes a otros burócratas igualmente inútiles. La poción mágica no servía para esta prueba y los ánimos de los dos galos empezaron a decaer, parece que César se saldría con la suya.
Cuando ya todo parecía perdido Astérix encuentra la solución y logra derrotar a los burócratas usando su propio juego. El pequeño galo empieza a preguntarles sobre un formulario imaginario, el A-39, supuestamente requerido por el nuevo decreto, la «circular B-65», y consigue que los trabajadores caigan víctimas de su propia locura y sumiendo el lugar en un caos. Finalmente, el prefecto les da el formulario A-38 y enloquece del shock, al darse cuenta de su propia e inconsciente locura.
De igual forma en atención primaria podríamos seguir los paso del ingenioso Asterix:
Que nos solicitan la emisión de certificados específicos para la realización de actividades de ocio, descanso, confort, deporte o mejora estética o cosmética, uso de aguas, balnearios o centros residenciales o similares. Se pide un informe con la orden del BOE donde se indique claramente la necesidad de que ese certificado sea emitido por el médico de familia, rubricado debidamente por la autoridad de la institución requirente.
Que la consejería de familia, juventud y asuntos sociales pide una amplio informe para tramitar el grado de discapacidad en una persona que requiere valoración por medios no presenciales o telemáticos. Se le pide el Real Decreto Ley donde se requiere explícitamente, la necesidad de que el médico de familia rellene este informe. También se le pide certificado del grado de discapacidad de sus equipos multiprofesionales que les impide trasladarse al domicilio del paciente.
Que el Banco o el casero pide un certificado de fe de vida a un paciente que no se puede desplazar. Se le pide a la empresa la solicitud por escrito donde se constante además que se van a hacer cargo de los gastos de desplazamiento y/o del acta notarial de presencia.
La revista JAMA Internal Medicine ha publicado un estudio observacional en el que se buscaban efectos causales de la interrupción de los fármacos hipotensores en adultos mayores que recibían cuidados a largo plazo. El equipo dirigido por la UCSF se planteó una pregunta concreta: ¿la interrupción de la prescripción de fármacos hipotensores disminuía el deterioro cognitivo? No formularon la pregunta de forma tan específica, sino que indicaron que su objetivo era
¿Cuál es la asociación entre la deprescripción de medicación antihipertensiva y la función cognitiva en residentes mayores en residencias de ancianos?
Algunos antecedentes
Los pacientes mayores me preguntan a menudo por qué quiero que acudan a las visitas anuales. Mi respuesta es que la principal razón por la que los médicos deben ver a los pacientes de más edad es para plantearse la posibilidad de eliminar terapias -como los comprimidos hipotensores-. A menudo digo a quien quiera escucharme que el objetivo de los comprimidos hipotensores (o de cualquier medicamento preventivo) es tomarlos en la mediana edad con el objetivo de llegar a la vejez. Una vez en la vejez, estos medicamentos pueden causar más daños que beneficios. En épocas anteriores, las personas de mediana edad que desarrollaban hipertensión grave sufrían ictus, infartos de miocardio e insuficiencia renal, lo que les impedía llegar a la vejez. Tratar la hipertensión es, obviamente, una forma de alargar la vida, pero los pacientes ancianos no son iguales que los jóvenes. Las probabilidades de sufrir daños a causa de los medicamentos aumentan con la edad. Esto se debe a que los pacientes de más edad tienen más interacciones medicamentosas, un menor aclaramiento de los fármacos y mecanismos reflejos menos robustos para mantener la tensión arterial al ponerse de pie. Otro dato que les digo a los pacientes de más edad es que puede haber más riesgo por tensión arterial baja que por tensión arterial alta.
Por lo tanto, la deprescripción es un concepto importante en el cuidado de los adultos mayores. En lo que respecta al control de la presión arterial, un adulto mayor, por definición, ha alcanzado el éxito. Ya es mayor. Ahora, nuestro objetivo es reducir las probabilidades de daño derivadas de un control excesivamente estricto de la PA. Aunque no se desea que los ancianos sufran una hemorragia cerebral por una tensión arterial muy alta, no es necesario que el objetivo sea un control intenso. Los ensayos de control intensivo frente al control estándar de la tensión arterial, como el SPRINT, incluyeron a pacientes ambulatorios más jóvenes. Estos datos no se aplican a los adultos mayores con múltiples afecciones médicas.
El estudio
El equipo estudió a adultos mayores (edad media, 77 años) que se encontraban en un centro de cuidados a largo plazo de la VA. Empezaron con una muestra de más de 45.000 adultos. Tras excluir a los que padecían hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca importantes y otras razones, se quedaron con 12.000 sujetos de estudio.
A unos 1.000 pacientes se les suspendió la medicación antihipertensiva. Éstos formaban el brazo de tratamiento. Casi 11.000 no cambiaron su medicación para la tensión arterial (TA). Éstos formaban el brazo de control. Hagan una pausa y observen que a) se trataba de grupos bastante desiguales, y b) los clínicos, y no la aleatorización, elegían si suspender o no la medicación. Además, hay esto que copiamos/pegamos:
Los residentes del grupo de control tenían una TA basal más alta, una mediana de dificultad para las actividades de la vida diaria (AVD) más baja y tomaban menos antihipertensivos que los del grupo depresor.
A continuación, midieron la función cognitiva en una escala ordinal de 4 niveles. 1 – intacta, 2 – con deterioro leve, 3 – con deterioro moderado y 4 – con deterioro grave. Los autores sabían que sus grupos no estaban aleatorizados ni eran similares al inicio del estudio. Así que hicieron ajustes. Incluso dieron a estos ajustes el nombre de «emulación de ensayo objetivo», que, es una forma de imitar lo que haría un ensayo controlado aleatorio.
El resultado principal o primario fue positivo: En comparación de la escala de función cognitiva (CFS) al inicio del seguimiento, el 12,0% de los residentes tenía una CFS empeorado (puntuación más alta), mientras que el 7,7% tenía una CFS mejorada (puntuación más baja) al final del seguimiento. El 10,8% de los residentes del grupo de deprescripción y el 12,1% del grupo de usuarios estables presentaron un empeoramiento de la puntuación del CFS.
En un análisis en el que sólo se tuvo en cuenta a los que permanecieron en su categoría (deprescripción o continuados), los del grupo deprescripción tenían un 16% menos de probabilidades de empeoramiento de la función cognitiva por período de 12 semanas (OR 0,84; IC del 95%: 0,72-0,98).
Los autores concluyeron que se trataba de pruebas novedosas sobre la asociación de la prescripción de fármacos hipotensores. Escriben que los residentes a los que se les retiró la medicación sufrieron un deterioro cognitivo más lento que aquellos a los que se les siguió administrando.
Comentario
Aplaudo los esfuerzos por estudiar a los adultos mayores. Creo firmemente que la atención a las personas mayores con múltiples afecciones médicas en Estados Unidos es terrible. Estudios como éste intentan persuadir a los profesionales de que prescriban medicamentos preventivos con datos empíricos. Creo en la práctica médica basada en la evidencia, pero la persuasión con datos requiere extremo cuidado. Se puede perder la confianza cuando las pruebas no pasan la prueba. Vimos este fenómeno durante la pandemia. Las autoridades proponían la política A o B, pero las pruebas que la respaldaban eran terribles. El resultado final fue la pérdida de confianza en las pruebas.
Me temo que este estudio se queda corto en su objetivo de persuasión.
He aquí dos de las muchas razones:
Es una mirada retrospectiva a dos grupos no aleatorios. Los adultos a los que se les continuó administrando la medicación (brazo de control) eran diferentes de aquellos a los que se les suspendió la medicación. Los autores hicieron ajustes estadísticos e incluso establecieron un momento específico para empezar a buscar, pero, en última instancia, seguramente hubo confusión.
La confusión se produce porque sólo se pueden ajustar los factores de la historia clínica. Pero los médicos toman decisiones (como prescribir o no) basándose en montones de factores. Y aquí, para crédito de los autores, ofrecen una medida de confusión (la puntuación E), e indica una probabilidad sustancial de que las diferencias en los grupos impulsaron las diferencias de puntuación cognitiva, no por la deprescripción.
El segundo problema de este estudio es la variable de resultado primaria.
La cognición es algo difícil de medir. Y apenas hubo diferencias. El resultado principal difería en menos de 2 puntos porcentuales. Además, si nos fijamos en la eFigura 7, las diferencias en los cambios medios de la presión arterial eran minúsculas, por lo que resulta poco plausible sugerir que una diferencia de unos pocos mmHg en la presión arterial pudiera provocar un cambio en la cognición.
Lo más probable es que la diferencia fuera ruido.
Conclusión
En casos obvios, cuando los medicamentos han causado daños, la prescripción en adultos mayores se aproxima al nivel de empatía y compasión, es decir, no se necesitan pruebas.
Muchos ancianos aún no han sufrido daños por la medicación preventiva. Aunque creo que a la mayoría de estos pacientes se les podría retirar de forma segura la medicación preventiva, si se quieren pruebas, éstas deben ser más sólidas que los estudios observacionales confusos.
Para mí, éste es un caso clásico de ensayo aleatorio de no inferioridad. Los adultos ingresados en centros residenciales o los que están en la clínica podrían ser asignados aleatoriamente a un equipo de desprescripción o a atención básica. Luego se mide algo más obvio, como la mortalidad o los reingresos hospitalarios. La no diferencia, o la no inferioridad, es una victoria.
Las pruebas débiles hacen más daño a una causa que apoyarla. Por eso me preocupan mucho este tipo de estudios.
En medicina hay libros o artículos de esos que te llevan a decir: “todo estudiante (o residente) debería leer”. Aunque la comprendo, a mí no me gusta la frase, es lógico que tu sorpresa o ilusión ante un buen trabajo te lleve a recomendarlo a generaciones venideras, pero esa «obligación» que impones, no es de recibo. Puede que el artículo no sea tan bueno, o el momento no sea el adecuado como lo fue para ti, es probable que esa persona a la que se lo dices, no lo necesite o no lo entienda en ese momento determinado. Seria mejor recomendar, e incluso recomendar solo a demanda del interesado. Solo en contadas ocasiones y conociendo al que crees que lo necesita, le puedes decir eso de “léete esto ¡chaval!”
Gracias a Juan Gérvas (una vez más) he llegado a este antiguo articulo que documenta y explica un hecho típico de la medicina generalista y que todos los que trabajamos en atención primaria deberíamos aprehender, ya que conocer casi todos lo conocemos. Se trata de eso que los bayesianos y evidenciologos llaman la probabilidad preprueba y cómo varía esta probabilidad según el entorno en el que trabajemos
Juan,lo aplica para ilustrar la peligrosidad de la desaforada afición de nuestros conciudadanos para acudir a los servicios de urgencias, y lo explica sencillo y bien. Da igual, casi nadie lo leerá y de los que lo hagan unos será para criticarlo sin misericordia por venir de quien viene, otros porque nunca entenderán, a pesar de su aparente formación intelectual, este sencillo problema de la masificación de las urgencias ambulatorias y el abuso de las hospitalarias.
Aunque la pérdida de sangre por el recto en medicina general es frecuente y no suele ser grave, puede ser el primer síntoma de un trastorno maligno colorrectal. Para determinar la incidencia y la importancia clínica de la pérdida evidente de sangre por el recto, se realizó una búsqueda bibliográfica en Medline. Se informó de que la incidencia de este síntoma en la población general era de aproximadamente 20 por 100 personas al año, la «incidencia de consulta de atención primaria» de aproximadamente seis por 1.000 y la incidencia de derivación a un especialista médico se estimó en aproximadamente siete por 10.000 al año. La importancia clínica del síntoma variaba en función de la población: el valor predictivo de la pérdida de sangre rectal manifiesta para una neoplasia maligna colorrectal se estimaba en menos de uno de cada 1.000 en la población general, aproximadamente dos de cada 100 en la práctica general y hasta 36 de cada 100 en pacientes derivados. Se desconoce cómo contribuye la manifestación de la hemorragia (y otros signos y síntomas) a la selección de pacientes en cada uno de estos estadios, dando lugar a probabilidades previas crecientes.
En general la rectorragia es “inocente”, se debe a hemorroides o fisuras anales, y los pacientes lo suelen saber y manejar por sí mismos, sin consultar con el médico de cabecera y sin ir a urgencias. La probabilidad de que la rectorragia se deba a un cáncer del aparato digestivo es muy baja, del 1 por 1000.
Cuando los pacientes en ese estudio decidieron consultar con su médico de cabecera la probabilidad del cáncer subió al 20 por 1000. Es decir, los pacientes, si deciden consultar es porque “saben” que la rectorragia es distinta, que vale la pena la consulta, y sube a veinte por mil la probabilidad de cáncer, un ejercicio excelente de “auto-cuidado”, de “auto-selección”.
Después, cuando los médicos generales decidieron mandar a los pacientes con rectorragia a los especialistas focales, o a urgencias, la probabilidad de cáncer subió a 360 por 1000. Es decir, los médicos de cabecera seleccionaron a los que tenían mayor probabilidad de cáncer (en los que valía “la pena” el realizar más pruebas) y multiplicaron por 18 la probabilidad de cáncer de aparato digestivo. Así, de 1000 personas con rectorragia que a través del médico de cabecera llegaron a urgencias o especialistas focales, 360 tenían cáncer (640 no)
¿Se imagina si los pacientes con rectorragia de este estudio hubieran ido todos a urgencias hospitalarias o los especialistas “para estar tranquilos”, pruebas y más pruebas, daños sin sentido a 999 de cada 1000?
De todas formas, lo “recomendable” que no obligatorio, es cogerse el artículo completo en PDF con lápiz, «borra» y subrayador de colorines y estudiarlo en profundidad
Cuando, por fin, en esa comunidad se implantó el tan deseado programa de cribado de detección del cáncer de colon, parecía una buena noticia. Al contrario que en otros cribados, como el de cáncer de mama, esta vez sí se había pensado en Atención Primaria (AP) como integrante de su implantación y desarrollo. Pero pronto, las cañas se tornaron lanzas. Las críticas al tiempo que demandaba la confección de la plantilla informatizada, y lo farragoso de los protocolos de actuación, se hicieron notar en forma de protestas y quejas.
Surgió este problema porque la AP no había intervenido en el proceso de elaboración, solo se la había considerado como ejecutor sumiso de unas directrices, venidas desde arriba, que desconocían cómo se trabaja en este nivel de atención. Como en otras tantas ocasiones, los «hacedores» de guías, protocolos y campañas de cribado habían olvidado un concepto magníficamente expuesto en un artículo publicado en el BMJ. Esto no es otro que el tiempo necesario para tratar (TNT).
Se podría decir que el TNT es el tiempo que el clínico invierte en la aplicación de las recomendaciones de las guías.
Guidelines should consider clinicians’ time needed to treat
Más exacto sería decir que el TNT se calcula basándose en el concepto de Número Necesario para Tratar (NNT), que representa el número de pacientes durante un periodo de tiempo determinado que sería necesario tratar para alcanzar un criterio de valoración adicional del estudio. como se dice en el articulo citado.
El tiempo necesario para tratar (TNT) hace explícito: el tiempo clínico estimado necesario para mejorar el resultado de una persona en la población objetivo (TNT-NNT), el tiempo clínico necesario para implementar la recomendación para todas las personas elegibles en una consulta (TNT absoluto), y la proporción del tiempo clínico total disponible para la atención al paciente que sería necesario para implementar la recomendación para todos los pacientes elegibles (TNT relativo).
Como ya comentamos anteriormente [esta entrada está basada en un artículo publicado en la sección «Un vistazo a las ultima publicaciones» de la revista AMF] , los profesionales no tienen tiempo suficiente para proporcionar la atención recomendada por las GPC y servicios clínicos preventivos. El estudio que citábamos, y algunos más, ponen de manifiesto que es prácticamente imposible que en la jornada de un médico se puedan aplicar todas las recomendaciones que estos programas imponen. Todo el tiempo que se dedicara al flamante y perfecto programa de cribado se hurtaría a otras actividades; se aplica, por tanto, al encuentro clínico el famoso coste de oportunidad, en el que la moneda de cambio sería el tiempo del profesional. Tras plantear el problema y desarrollar el concepto, el artículo propugna que los organismos que crean las guías consideren explícitamente el TNT, incluyéndolo en las estimaciones a la hora de decidir si se recomienda una intervención, en el balance entre riesgos y beneficios del sistema GRADE.
Helen Salisbury, médica general británica, comenta en un artículo de opinión que el TNT le pareció muy oportuno, sobre todo después de oír a un catedrático de urología recomendar en la radio de la BBC, que «todos los hombres mayores de 50 años pidieran a su médico de cabecera una prueba del antígeno prostático específico» ; o que una nueva guía NICE sobre riesgo cardiovascular sugiriera que todas las personas con más de un 5% de riesgo de sufrir un infarto de miocardio o un ictus en los próximos 10 años deberían considerar la posibilidad de tomar estatinas. Nuestra colega opina que, aparte de que el médico general esté de acuerdo o no con estos consejos, estas invitaciones conllevan una visita al centro de salud que no es sencilla, ni rutinaria y, sobre todo, no es corta.
Algo parecido nos pasa a nosotros cuando vemos que se nos cita una revisión de tratamiento crónico en 3 minutos o se oye a un catedrático de ejercicio físico declarar muy ufano que «pide a los médicos que dejen de enviar a la gente a caminar sin más». Cabría recordar, en este caso, el ejemplo que ponen los autores del concepto de TNT. Según estos, si se siguieran las directrices de la guía NICE sobre «Actividad física: consejos breves para adultos en atención primaria», el TNT absoluto (tiempo clínico necesario para aplicar la recomendación a todas las personas elegibles) en una consulta de 2.000 adultos sería de 10.000 minutos o, lo que es lo mismo, 167 horas, de tiempo de un general practitioner. Trasladado a España, un médico de familia necesitaría más de un mes al año a tiempo completo para poner en marcha estas recomendaciones. Podríamos acabar con una frase de la propia Salisbury:
«Cuando trabajas como médico de cabecera, mucha gente parece tener ideas brillantes sobre lo que deberías hacer para mejorar la salud de tus pacientes. El problema es que solo se dispone de un número limitado de horas a la semana».
Helen Salisbury: Opportunity costs and the time needed to treat
Que las campañas de cribado, protocolos, guías de práctica clínica y otros documentos que pretenden ordenar nuestro trabajo fueran más realistas es un deseo que compartimos con Helen Salisbury. Añadir el tiempo necesario para tratar cada nuevo proyecto sería una excelente forma de comenzar. También sería recomendable que los médicos de familia asistenciales participen o lideren cualquier propuesta que se pretenda implantar en AP
Cinco cosas que hay que saber sobre…» la tos tras un infección respiratoria en adultos
La tos postinfecciosa afecta al 11-25% de los adultos tras una infección respiratoria La tos postinfecciosa se define como una tos subaguda, con síntomas que duran entre 3 y 8 semanas.1 La infección precedente desencadena una cascada inflamatoria que aumenta la sensibilidad bronquial y la producción de moco, al tiempo que reduce su eliminación.1
Diagnóstico por exclusión Este diagnóstico clínico requiere una infección respiratoria previa, la ausencia de hallazgos preocupantes en la exploración física y la exclusión de otros diagnósticos diferenciales de tos subaguda (p. ej., asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], enfermedad por reflujo gastroesofágico o uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina).1,2 Debe considerarse la tos ferina en pacientes con tos paroxística, vómitos con o tras la tos y sibilantes inspiratorios.1
Las señales de alarma y la duración prolongada de la tos deben motivar la realización de más pruebas La presencia de hemoptisis, síntomas sistémicos, disfagia, disnea excesiva o ronquera justifica la realización de estudios como una radiografía de tórax.2 Otras señales de alarma son los antecedentes de neumonía recurrente o un largo historial de tabaquismo.2 La tos que dura más de 8 semanas se considera crónica y requiere una evaluación adicional, como una prueba de función pulmonar para descartar asma o EPOC.1
No hay pruebas que apoyen el tratamiento farmacológico, el cual se puede asociar a daños Las revisiones sistemáticas de los ensayos controlados aleatorizados que evaluaron los corticoesteroides inhalados, los broncodilatadores y los agentes orales para la tos postinfecciosa concluyeron que no hay pruebas de beneficio.3,4La mayoría de los ensayos encontraron que los síntomas de la tos mejoran sin medicación, lo que pone de relieve la naturaleza autolimitada de la tos postinfecciosa.3 Más allá de los efectos adversos y los costes de la medicación, los inhaladores presurizados emiten potentes gases de efecto invernadero.5El uso no indicado de inhaladores también puede aumentar el gasto médico.
Es fundamental tranquilizar y educar al paciente Tranquilizar a los pacientes diciéndoles que la tos postinfecciosa tiene una duración limitada y se resuelve por sí sola puede reducir las prescripciones innecesarias, incluidas las de antibióticos.6 Los médicos deben aconsejar a los pacientes que concierten una cita de seguimiento para realizar más pruebas si la tos no se ha resuelto en 8 semanas o si aparecen nuevos síntomas.
Hace un año nos vimos sorprendidos por la noticia de que el Ministerio de Sanidad financiaba un nuevo medicamento para dejar de fumar. La sorpresa no fue tanto porque se comunicará a la prensa antes que a los profesionales, hecho habitual en todas las administraciones sanitarias, sino porque era un fármaco apenas conocido en nuestro ámbito, a pesar de que como se recogía en la noticia estaba disponible en España algunos años antes. El medicamento era la citisina o citisiniclina (marca comercial Todacitan® al que a finales de año se ha unido Recigarum® y un genérico no comercializado).
La citisina es un alcaloide que actúa como agonista de los receptores nicotínicos ya que tiene una estructura molecular similar a la de la nicotina. Durante la Segunda Guerra Mundial, en los Balcanes, los fumadores utilizaban las hojas de Cytisus laburnum, ricas en citisina, para suplir la carencia de tabaco y pocos años más tarde un laboratorio búlgaro, comercializo el principio activo como tratamiento para dejar de fumar bajo la marca Tabex.
Si uno indaga un poco sobre el fármaco se topa varias peculiaridades: en primer lugar, que el principio activo es de origen vegetal y se puede considerar, por tanto un medicamento “natural” como así se hace en otros países y en Internet. También sorprende que pesar de no ser un fármaco nuevo, los ensayos clínicos publicados son escasos y relativamente recientes en comparación con la antigüedad del fármaco.
Como se relata en las primeras revisionessistemáticas, las publicaciones iniciales sobre la citisina sufrieron una difusión escasa, dadas las barreras políticas, lingüísticas y, porque no decirlo, por su pobreza metodológica. A partir del comienzo de la primera década del siglo XXI empiezan a aparecer en revistas “occidentales” ensayos clínicos y revisiones sistemáticas que seguían los estándares de realización y publicación
En ese momento se empieza a considerar su utilización en clínica. A pesar de que era un medicamento “sin padrinos industriales”, de países comunistas, por tanto, pobres, y poco estudiado, poco a poco (salvo en España que fue de manera brusca) se ha ido posicionando como tratamiento para la deshabituación tabáquica, oponiendo a la escasez de pruebas de eficacia y efectos adversos, una ventaja tan importante como el precio mucho, más bajo que la vareniclina. Suponemos que será esta y no otra, la razón para su atropellada introducción en el mercado español y la financiación por el ministerio con aportación normal por parte del paciente*. Nada más anunciarse la financiación en nuestro país, se incorporó a protocolos y vías clínicas ya que esta implicaba que el paciente debería estar en un programa de apoyo (individual y/o grupal) de deshabituación tabáquica que estuviera implementado en las diferentes comunidades autónomas.
Una última peculiaridad de este fármaco es la estrambótica posología recomendada, que obliga en veinticinco días a cambiar cinco veces de pauta de tratamiento. Esta posología se estableció en 1960 y ha permanecido hasta nuestros días, si bien su justificación no está clara, ni documentada. La complejidad y la exigencia de esta pauta posológica puede favorecer la falta de cumplimiento del tratamiento y la posibilidad de cometer errores de medicación. Es curioso que el lanzamiento (más intenso enprensa, radio y televisión, que por medios científicos) de la segunda marca: Recigarum® se basa en gran parte en proporcionar un blíster modelo calendario que facilita aparentemente, el difícil cumplimiento de una dosis no demasiado estudiada.
Esta compleja pauta de administración se justifica, al parecer, en la farmacocinética del fármaco y su capacidad para imitar los efectos de la nicotina, reduciendo al mismo tiempo los efectos gratificantes de esta y disminuyendo el ansia de fumar. Sin embargo, como decíamos antes no está suficientemente documentada y cada vez más, se piensa en establecer unas pautas más razonables que la actual.
En este sentido se ha publicado recientemente varios ensayos clínicos aleatorizados con este propósito, entre ellos destaca la serie ORCA, el primero de ellos ORCA-1 se publicó hace dos años, su objetivo era comparar dos dosis de citisiniclina (1,5 mg y 3 mg) frente a placebo, y dos pautas de administración: el ajuste descendente conocido, frente a una pauta de 3 veces al día. Los participantes en el grupo de citisiniclina 3 mg tres veces al día tuvieron la tasa de abstinencia más alta.
El año pasado, se publicó en la revista JAMA, se publica el ORCA- 2 donde se ponen a prueba dos posologías de diferente duración (3 mg tres veces al día durante seis semanas y la misma dosis durante doce semanas) entre sí y frente a placebo. Es un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado, ciego y con asignación enmascarada. Como variable de resultado se evalúo la abstinencia de tabaco a partir de las tres semanas de iniciar el tratamiento y hasta las seis y doce semanas según la pauta. También se evalúo esta abstinencia a las 24 semanas como variable secundaria. En ambas pautas los resultados fueron favorables a la citisiniclina con odds ratio de 8 para la pauta de seis semanas y de 6,3 para la de doce, calculándose unos NNT de 5 y de 4 respectivamente. Como limitaciones de estudio: hacer notar que tuvo pérdidas de seguimiento de hasta el 28% y fue realizado con unos restrictivos criterios de inclusión. Aun así, con los resultados se puede considerar la citisiniclina como un medicamento eficaz en la lucha contra el tabaco, como se puede confirmar en la tabla de NNTs comparativa publicada en una “pregunta clínica” publicada recién en AMF.
Pero sobre todo muestra que otras pautas de administración son posibles, con la salvedad de que incluso la pauta de seis semanas implica tomar más del doble de medicamento que la esotérica pauta recomendada hasta ahora.
Notas
* El bupropion (Zyntabac) tiene un coste menor para el paciente que las otras dos opciones y goza además de aportación reducida , con lo cual el paciente solo aporta un máximo de 5,45 euros. La retirada del mercado de la vareniclina (Champix) por contaminación por nitrosaminas y el desabastecimiento de bupropion también han colaborado.
Las cargas y la complejidad administrativas es una de las maneras más costosas de despilfarrar en sanidad. La burocracia merma la experiencia asistencial de los pacientes y restan tiempo y moral a los médicos y demás personal, impidiendo las interacciones de valor añadido. La revista JAMA publicó hace unos años un comentario sobre la iniciativa de una red de ejecutivos de hospitales y clínicas, empresas, gobiernos, asociaciones y organizaciones sin fines de lucro norteamericanas (Institute for Healthcare Improvement (IHI) Leadership Alliance) para estudiar los tipos y magnitud de este despilfarro en la primera línea asistencial.
Uno de los principios de “rediseño radical” que propone la Alianza es el de «Hacerlo fácil». Este exige la eliminación continua de las barreras administrativas que aportan poco o ningún valor a la asistencia, obstaculizan el trabajo de los médicos, frustran a pacientes y familiares y hacen perder tiempo y otros recursos.
En enero de 2016, esta Alianza (Alliance), declaró la «Semana de romper las reglas para mejorar la atención» (Breaking the Rules Week) . En este apartado de “romper las reglas”, la alianza se basó en la premisa de que las reglas y regulaciones existentes a menudo impiden que los profesionales brinden la mejor atención posible a sus pacientes. Al romper estas reglas, la alianza esperaba crear un sistema de atención médica más eficiente, efectivo y centrado en el paciente.
Las organizaciones participantes plantearon a su personal y pacientes una sencilla pregunta:
«Si pudiera interrumpir o cambiar cualquier norma para mejorar la experiencia asistencial para pacientes o profesionales, ¿Cuál sería?».
El personal del Institute for Healthcare Improvement revisó todas las normas propuestas por los participantes y clasifico las normas «a romper» en 3 tipos:
1. Hábitos arraigados en comportamientos organizativos, basados en interpretaciones erróneas y con poco o ningún fundamento real en requisitos legales, reglamentarios o administrativos (por ejemplo, prohibir que haya agua potable a disposición del personal en los puestos de enfermería).
2. Requisitos específicos de la organización que las autoridades locales podrían cambiar sin infringir ningún estatuto o reglamento formal (por ejemplo, obligar a los pacientes y familiares a pagar por el aparcamiento o restringir las horas de visita).
3. Requisitos legales y reglamentarios reales (por ejemplo, la «norma de los 3 días» para el acceso de los pacientes a los centros de enfermería especializada).
De las 342 normas recopiladas, 57 (16%) eran de tipo 1; 211 (62%) de tipo 2; y 74 (22%) eran de tipo 3.
Muchos miembros de la Alianza tomaron medidas en relación con las normas identificadas por sus pacientes y personal. Las acciones más comunes fueron de cuatro tipos: (1) desmentir mitos sobre normas reglamentarias y administrativas inexistentes o malinterpretadas mediante la formación del personal, (2) buscar la claridad de los organismos reguladores pertinentes sobre el verdadero alcance e intención de las normas, (3) cambiar las políticas administrativas locales para las que no se encontró una justificación suficiente y (4) hablar con una «voz colectiva» a los responsables políticos sobre normas perjudiciales para la atención o que suponen un despilfarro de recursos limitados. (La última categoría incluía reunirse con los responsables de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para debatir los efectos adversos de la norma de los 3 días y el excesivo número de medidas exigidas por el gobierno federal).
Contrariamente a las expectativas iniciales, aunque existían obstáculos legales y reglamentarios que suponían un despilfarro, la mayoría (78%) de las normas obstruccionistas y despilfarradoras identificadas por los pacientes y el personal estaban totalmente bajo el control administrativo de los directivos y gestores sanitarios que podían cambiarlas.
La mayoría de las sugerencias del personal para cambiar las normas no iban dirigidas a sus propias condiciones de trabajo, sino más bien a atender mejor la comodidad de los pacientes y familiares, aliviando sus preocupaciones físicas, emocionales y financieras.
En gran parte de los casos, el personal tenía recomendaciones muy concretas sobre cómo abordar problemas antiguos como el acceso o los tiempos de espera. Aunque las normas que con más frecuencia se sugería cambiar eran a menudo complejas, muchas eran tan sencillas como el límite de una manta por paciente o no ofrecer comida a las parejas de las pacientes de maternidad.
Estas sugerencias de la Leadership Alliance indican que las organizaciones sanitarias pueden emprender acciones directas para reducir una parte sustancial del oneroso despilfarro administrativo tan frecuente en la sanidad, sin necesidad de batallas políticamente difíciles para modificar reglamentos, leyes o políticas de pago. Como suele ocurrir en los sistemas de producción complejos, gran parte de la sabiduría reside en los trabajadores y en las personas a las que prestan sus servicios. Si se les pide, en un entorno seguro, que identifiquen los obstáculos sin sentido al trabajo productivo, pueden hacerlo y lo harán al servicio de una mejor atención a los pacientes y sus familias.
Los responsables sanitarios harían bien en preguntar a sus médicos, personal y pacientes qué hábitos y normas parecen estar perjudicando la atención sin los beneficios correspondientes y, con prudencia y circunspección, cambiarlos.
Por Julio BonisSanz. Médico de familia + MBA + Ingeniero de IA PLN
Ojo, que el problema como siempre, es de fundamentos.
Lo más relevante en este estudio, y en otros, es el diseño del estudio y lo que ese diseño implica.
Es un diseño elaborado por ingenieros informáticos de Google (es decir clase media alta de San Francisco) asesorados por expertos clínicos (me apuesto a que especialistas de hospital de renombre).
El meollo del asunto es la definición del estándar de referencia o gold standard (el que se asume que clasifica de forma válida a los sujetos respecto a la presencia o ausencia de una condición clínica)
Cuando quieres evaluar cómo de buenas son los textos generados por un modelo de lenguaje (listas de diagnósticos, recomendaciones, etc) tienes que decidir cual es el texto «correcto» sobre el cual compararlo. Por ejemplo si le pides al modelo «dame los 10 diagnósticos por orden de más a menos probable» para saber cómo de bueno es, tienes que definir cual es el diagnostico correcto. Así puedes ver en qué posición incluyó el modelo el diagnóstico correcto y compararlo con la posición en la que lo incluyó el médico de familia. Pues bien, los ingenieros de google decidieron que el gold standard (el que juzga cómo de correcto o incorrecto el razonamiento clínico de la IA o del médico de familia) es la opinión de ¡un especialista!
El propio hecho de que evaluen el modelo viendo si elabora un diagnostico correcto (como si toda consulta de AP tuviese que concluir con un diagnóstico específico al final de la misma) revela su marco conceptual. Además los ingenieros decidieron qué especialista era el «adecuado». Uno de los problemas está, claro, en qué especialista elegir como gold standard para una paciente de 65 años que consulta en el centro de salud por «un mareillo que me da por las tardes» (¿cardiólogo? ¿Neurólogo? ¿Psiquiatra? ¿Digestivo?)
Naturalmente si como especialista eres el gold standard ninguna IA te va a poder superar, para eso eres el gold standard. Por eso digo que nada cambia. Lo que vemos en este (y otros estudios) es la asunción de que los especialistas son los que saben lo que hay que hacer, y pueden dar lecciones a los medfams sobre lo mal que lo hacen. Es la asunción del médico de familia como «especialista de segunda», que no aporta valor diferencial alguno en cuanto a abordaje especifico de la presentación clínica «indiferenciada» en etapas iniciales de la historia natural de la enfermedad, manejo de la incertidumbre, integración de los valores personales del paciente en la toma de decisiones (valores que se conocen a través de la relación longitudinal), sino simplemente una solución de «bajo coste» al hecho de no poder tener a un dermatólogo atendiendo todos los granos o a un cardiólogo atendiendo todas las palpitaciones o hipertensiones de la población.
La Atención Primaria está en crisis, porque nuestros políticos, dirigentes y resto de especialistas creen y actúan como si la función de la Atención Primaria fuese atender problemas menores, para que los pacientes no molesten en el hospital.
Podrían haber decidido que el gold standard fuera un panel de médicos de familia con más de 10 años de experiencia (por ejemplo) pero no, decidieron que fuese un endocrinólogo quien juzgara si la IA y el medfam habían hecho bien su trabajo al manejar un caso de paciente con glucemias mal controladas.
El diseño de este (y otros estudios) lo que demuestra es que la IA piensa más como un especialista de hospital que como un médico general (es decir la IA se aproxima más al gold standard que el médico general). Lo que subyace es la idea de que lo deseable sería que los pacientes pudiesen acceder directamente al especialista. Si la IA maneja los problemas cardiológicos mejor que un MedFam (a juicio de un cardiólogo) y los problemas neurológicos mejor que un MedFam (a juicio de un neurólogo) entonces mejor pongamos a la IA a pasar consultas de primaria porque sería como poder darles acceso directo a los distintos especialistas. Ninguno de los ingenieros de Google ni quienes les asesoran o financian comprenden el papel de filtro, el concepto de prevención cuaternaria, etc, etc. Si lo comprendieran usarían gold standards distintos para los distintos niveles asistenciales y estarían elaborando modelos específicos entrenados para elaborar razonamientos clínicos como un médico de atención primaria (no como un especialista de hospital).
Creo que la atención médica que proporciono promueve resultados saludables. Sin embargo, hay estudios que estiman que la atención clínica representa solo del 10 al 20 por ciento de los contribuyentes modificables a los resultados de salud en una población. De otro 80 o 90 por ciento de los factores de salud modificables son comportamientos relacionados con la salud, entre ellos los factores socioeconómicos y factores de entorno físico que, generalmente, caen fuera del alcance de lo que consideramos atención médica (determinantes sociales de la salud DSS).
La genética es, por supuesto, un importante contribuyente a los resultados de salud. Pero al menos, por ahora, no es un contribuyente modificable de la salud.
La investigación que respalda los beneficios de agregar la responsabilidad de cribado de los DSS a la atención primaria es limitada. Con las consultas sobrecargadas, y el déficit de profesionales sanitarios que tenemos, la responsabilidad de abordarlos no debería ser únicamente del médico de familia.
Como médico que cree en el modelo biopsicosocial, encuentro el concepto de tratar de modificar los DSS de los pacientes atractivo. Pero como médico que es muy consciente de las expectativas en constante expansión de lo que debería estar haciendo para brindar atención de «calidad» en mi consulta, enfrentarme a esta nueva tarea me crea dudas: ¿Tiene sentido «medicalizar» cuestiones como la inseguridad económica, las desigualdades sociales y las condiciones de la vivienda? ¿No es este un cometido de la Salud Publica, las políticas y el trabajo sociales? ¿Deberíamos emplear más trabajadores sociales para ayudarnos a guiar a nuestros pacientes cuando sus resultados de detección de los DSS nos digan que necesitan ayuda? ¿Es posible dedicar mayores recursos? ¿Qué intervenciones marcarán la mayor diferencia? Y, finalmente, ¿Dónde está la investigación para apoyar este esfuerzo?
Esas son algunas preguntas de la editorial que es necesario hacerse, al igual que reflexionar sobre la pertinencia de introducir otra encuesta de detección en mi práctica y luego no saber qué hacer con los resultados anormales, tema que me preocupa.
Hay otros aspectos del documento del Ministerio de Sanidad que creo que debemos abordar las sociedades científicas: la factibilidad del cribado de los DSS, como llevar a cabo la implementación de la propuesta y cómo podemos aumentar la implicación de los médicos de familia en esta tarea, y consensuar un paquete mínimo y factible de cribado de los DSS.
Primum non nocere 2026 