Categoría: Atención Primaria
El monigote no tiene sustituto
Durante años, la atención primaria de la sanidad pública ha seguido un sistema jerárquico piramidal con un modelo de organización curioso, entre lo autoritario en unos aspectos y permisivo en otros.
Este régimen otorga, por ejemplo una libertad casi infinita (luego modulada) en aspectos técnicos de la profesión médica, como el diagnóstico o el tratamiento, pero trata como párvulos a los mismos profesionales cuando se trata de aspectos organizativos o de gestión. Mientras que de puertas para adentro de su consulta, el medico puede hacer prácticamente lo que quiera, fuera es considerado, y así se comporta, como un monigote cuya única función es callar y trabajar.
En un centro de salud la capacidad de influir en la organización en general, o en la de la consulta en particular, es escasa. Es imposible, por mucha voluntad que ponga un médico. No puede cambiar el flujo de sus pacientes, la información que se les proporciona, la forma de atenderlos, y otros muchas asuntos, so pena de pasar por innumerables grupos de trabajo donde la norma es la defensa numantina de lo establecido.
Con el peculiar desarrollo de los centros de salud y el reparto de «cargas» de trabajo y de poder, es imposible que un médico pueda, no ya mandar, sino sugerir algún cambio, en el que se vean implicados otros estamentos. La única capacidad de influencia era la que venia dada en la elección y compadreo con un coordinador amiguete.
Se ha eliminado con una moda traída del sur: el director o capataz de un Centro de salud que solo responde ante Dios y ante el Gerente que lo nombra.
Los médicos nos hemos convertido en una especie de monigote que metido en la consulta durante un horario determinado resuelve todos los problemas que se presentan, más o menos espontáneamente, en el centro de salud.
La situación no es tan mala, bastantes profesionales la han aceptado (con resignación algunos y sumisión otros) y mal que bien, ejercen su función de monigote con bata, haciendo el menor esfuerzo calórico y emocional.
Pero esta cómoda situación de incapacidad de gestión por parte del profesional, tiene una desventaja: hay que tener siempre (al menos en horario oficial), un monigote, de tal forma que si el monigote falta, hay que poner un sustituto, y en su defecto que los monigotes fijos se desdoblen. Este ultimo invento fruto de la crisis es genial, aunque el monigote se cabrea un poco sigue haciendo su función y es una operación mucho más económica.
En raras ocasiones como la que ahora se da en la comunidad de Madrid concurren fenómenos no habituales, la convocatoria cercana de unas oposiciones a monigote fijo y la huida hacia el estudio de los maltratados (esto habitualmente) monigotes suplentes. Sucede lo que tenía que suceder: el monigote no tiene suplente y es prácticamente imposible cubrir su ausencia con monigotes hiperdesdoblados, con el consiguiente caos y merma de la calidad de la atención sanitaria
La sangre no llegara al rió, pero las cosas funcionarían mucho mejor si dejaran que las cosas las organizara los profesionales de verdad, no ex-monigotes o remedos de gerente-jefes.
Gestión demanda espontanea y presurosa
Mientras que la demanda en atención primaria crece según pasan los años, las medidas para enmarcar su impacto en la carga de trabajo de los médicos brillan por su ausencia. Incluso en época de crisis, ideales para experimentar cambios,según comentan los guruses, no se han introducido cambios sustanciales en la forma de gestionar la consulta más allá de las cosméticas facilitadas por las nuevas tecnologías.
Lo que los anglosajones llaman “patient requesting same-day appoitment” o paciente que solicita consulta a demanda para el mismo día, es lo habitual en los centros de salud españoles, mientras que es mucho menor en las consultas de los General practitiones (GPs) ingleses. A pesar de todo en ese país se han intentado varios modelos para gestionar esta demanda, uno de los cuales es la clasificación previa por teléfono o triaje por parte de profesionales sanitarios.
EL ensayo «Telephone triage for management of same-day consultation requests in general practice (the ESTEEM trial): A cluster-randomised controlled trial and cost-consequence analysis publicado este mes en la revista Lancet es un estudio en el que se aleatorizaron 42 centros de atención primaria en tres grupos: uno en que los pacientes que solicitaban atención ese mismo día (no urgente) era evaluados vía telefónica (triaje) por médicos del centro, otro grupo en el que intervenían enfermeras con un sistema informatizado de ayuda a la toma de decisiones y un último grupo que recibían la atención habitual. Se evaluaron los datos de 16.211 pacientes de 42 centros y la variable principal de evaluación fue la carga de trabajo de atención primaria, considerada esta como el número de contactos del paciente con el sistema sanitario, 28 días después de la solicitud
Durante el periodo de estudio, los grupos en que un profesional efectuaba triaje, las consultas presenciales disminuyeron en comparación con el grupo de atención habitual, en concreto un 40% (RR 0, 61, 95% CI 0,54-0,69) para el grupo de triaje por el médico, y un 20% (0, 80, IC 0,71-0, 90) para las enfermeras. Sin embargo ambos grupos se asociaron con más contactos (otro tipo de consultas), los centros que introdujeron triage por un médico general un incremento del 33% en la media de contactos por persona en comparación con la atención habitual (2, 65 vs 1 · 91), y las que dispusieron de triaje por enfermería un aumento del 48% (2, 81 vs 1,91). Los pacientes que recibieron triage por enfermería informaron una menor satisfacción global de los destinatarios de la atención habitual y del grupo en el que el medico realizaba el triaje. Este ensayo pragmático de acompaño de un análisis económico simple que mostró que las tres estrategias tenían costos similares.
Con estos resultados lo que se ve es que los sistemas de triaje telefónico para estos pacientes evitar visitas innecesarias a la consulta, pero a costa de aumentar otro tipo de consultas (telefónicas, presenciales fuera de horario, urgencias o diferidas) de tal forma que el trabajo se redistribuye. Todo ello sin comprometer la atención el paciente o los costos. Que esta redistribución sea considerada beneficiosa dependerá de muchos factores muy ligados al sistema sanitario y a la organización de la atención primaria. El estudio tiene una aceptable validez externa, pero sus consideraciones, solo tendrán valor como información genérica si se intenta extrapolar a diferentes países y sistemas, donde varían elementos sustanciales como, por ejemplo, la forma retribución de los actos médicos.
Como se señala en el editorial acompáñante los médicos de atención primaria en todo el mundo están atrapados en medio de una crisis de oferta limitada y demanda en ascenso, con la necesidad adicional de equilibrar una atención cada vez más compleja con la necesidad, real o sentida, por parte de los pacientes de obtener atención el mismo día que la solicitan.
Los políticos (los españoles de forma particularmente irresponsable) y los primaristas de salón alientan a la población a este supuesto derecho, pero no aportan ninguna solución real al desafío que esta imposición conlleva. La optimización del flujo de trabajo dentro de la atención primaria (utilizado por ejemplo a TODO el equipo de atención primaria con eficacia) es esencial para mantener este equilibrio y este desafío de proporcionar una atención segura y rentable que satisfaga las demandas de los pacientes.
En nuestro sistema los intentos de cambio para hacer mejor las cosas, lejos de favorecerse se entorpecen con normas absurdas, obligaciones burocráticas espurias, intereses de grupo y atonía en innovación y liderazgo. Si la carga de trabajo que en UK significan estas demandas de atención al mismo día es de un 35 %, en los centros de salud de nuestro país es más del doble Sería poco realista plantearse unos estudios en España que evaluaran medidas para modular esta demanda, cuando lo que se necesita una reforma de mayor calado que reduzca no solo la demanda, sino también muchos aspectos de la gestión cotidiana de los centros de salud.
Coordinador entre niveles a la americana (2)
Traducción de Instant Replay — A Quarterback’s View of Care Coordination
realizada por Pablo Astorga y Rafael Bravo, publicado en NEJM
La segunda lección es que la forma en que hemos considerado el trabajo en equipo de atención médica en el pasado (en entornos clínicos individuales, tales como salas de operaciones, unidades de cuidados intensivos, y las consultas de atención primaria) necesita una actualización. Dados los cambios en la forma de proporcionar y financiar la atención sanitaria, el trabajo en equipo hoy debe abarcar múltiples situaciones clínicas, donde los miembros del equipo podrían no verse, ni conocerse entre sí.
Por ejemplo, el día 76 de la atención del Sr. K., envié un e-mail a su urólogo (con copia para su cirujano) para alertarlo acerca de los cálculos renales en una tomografía computarizada reciente y la próxima resección del tumor del Sr. K. El día 79, el urólogo me hizo saber que él y el cirujano se habían comunicado e hizo un plan para organizar los procedimientos (primero colocación de stent ureteral, luego resección). Ambos procedimientos se desarrollaron sin contratiempos en el día 80, y el Sr. K. se encontró bien después de la operación.
Un trabajo en equipo que abarque todos los entornos donde se presta atención sanitaria es particularmente difícil. La investigaciones en el campo de la ciencia de la organización ha demostrado que el conflicto es mayor dentro de «equipos remotos» que dentro de los equipos que comparten edificio debido a que sus miembros están menos familiarizados con los otros y no necesariamente tienen un contexto o normas compartidas (2).
Superar estos desafíos requiere un sistema diseñado para apoyar y facilitar la colaboración.
Las tecnologías de información sanitarias (por ejemplo, la HCE compartida y mensajería electrónica) es parte de la solución (yo uso el correo electrónico con más frecuencia que el teléfono), pero no es la panacea. Del mismo modo, la asignación de la coordinación de la atención a miembros del equipo que no son médicos, como los gestores de casos, es apropiado para algunas tareas y puede beneficiar a los pacientes, pero en muchos casos – incluyendo mi e-mail al urólogo y cirujano del señor K. – la comunicación debe ser de médico a médico. Por lo tanto, nuestro flujo de trabajo debe estructurarse para que haya tiempo para la comunicación con los demás, y nuestro sistema de reembolso debe reconocer el valor de este aspecto de la atención.
Tuve la oportunidad de jugar el papel que hice en la atención del Sr. K. en gran parte porque, como clínico-investigador, tengo un número de pacientes que es una décima parte del tamaño del cupo medio de atención primaria. El objetivo debe ser hacer que la coordinación y la colaboración también sea posible para los médicos a tiempo completo ( o médicos con el cupo habitual) (4).
Pero incluso un sistema perfectamente diseñado no tendrá un ingrediente que es esencial para un eficaz trabajo en equipo entre diferentes entornos de atención: las relaciones humanas. Tener una relación con otro médico hace que sea más fácil comunicarse debido a que la barrera social es menor y las oportunidades de comunicación son más frecuentes. Sin embargo, algunos cambios en la atención sanitaria pueden ser la causa de que las relaciones humanas se deterioren. La HCE y el hospitalismo, probablemente, han dado lugar a un menor número de interacciones personales entre los médicos, por otro lado la consolidación de prácticas profesionales y los cambios en la participación de los seguros pueden afectar las redes de derivación entre médicos.
Yo no tenía relaciones con la mayoría de los otros médicos que trataron al Sr. K., cuando comenzó su cuidado, así que me acerqué a ellos pronto y con frecuencia para establecer conexiones. Creo que estas conexiones inculcaron un sentido de responsabilidad mutua, ayudando a mitigar el potencial de un posible efecto espectador (5).
Parte de mi trabajo como quarterback es asegurarse de que los otros jugadores saben dónde está el balón y que ruta está siguiendo cada uno de ellos. Pero todo el mundo tiene que venir al corrillo de buena gana. Afortunadamente, la prestación de atención sanitaria de forma colaborativa es más agradable que quedarse solos en nuestros silos.
Lo consideré un signo de buen trabajo en equipo cuando el cirujano del señor K. me envió un e-mail el día 80 diciendo: «El tumor está extirpado!»
Nadie sabe a ciencia cierta cómo . se habría desarrollado el caso del Sr. K sin una coordinación efectiva de la atención. Pero esta repetición instantánea revela que sólo hay una manera para que los médicos se enfrenten a la peligrosa naturaleza de la atención sanitaria compleja: juntos.
Coordinador entre niveles a la americana (1)
Traducción de Instant Replay — A Quarterback’s View of Care Coordination
realizada por Pablo Astorga y Rafael Bravo, publicado en NEJM
Como internista general, a menudo hago el papel de un quarterback (N de los T: posición de jugador de fútbol americano que dirige el ataque del equipo desde atrás) en la atención de mis pacientes – ayudándolos a navegar por el sistema, actuando en su nombre, y coordinando su evaluación y su tratamiento.
Pero para uno de mis pacientes, el partido se jugó en un nivel completamente diferente.
El Sr. K. era un estoico hombre de 70 años de edad, con algunos problemas médicos menores. La atención que requería, solía ser bastante sencilla – Yo era el único médico que veía con regularidad – hasta el día que vino a mi consulta con dolor en el flanco y fiebre. En un TAC abdominal apareció un cálculo renal, y en su hígado una masa de 5 cm, que una resonancia magnética posterior indicó que probablemente fuera un colangiocarcinoma.
Ambulatory Care Coordination for One Patient.
Durante los 80 días que transcurrieron entre el momento en que informé al Sr. K. del resultado de la resonancia magnética y cuando se le resecó el tumor, otros 11 médicos se vieron envueltos en su atención, y él se sometió a 5 procedimientos y 11 visitas (ninguna de ellas conmigo). A medida que aumentaba la complejidad de su atención, las tareas involucradas en la coordinación se multiplican. Mantuve una lista actualizada y, al final, creé una especie de «moviola” o de “repetición instantánea” de la atención del Sr. K. (ver diagrama Ambulatory Care Coordination for One Patient o Coordinación ambulatoria para un paciente; Ver también la animación, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org).
En total, me comuniqué con los otros médicos 40 veces (32 e-mails y 8 llamadas telefónicas) y con el Sr. K. o su esposa 12 veces. Al menos hubo una comunicación en 26 de los 80 días, y en el día de mayor actividad (día 32), hubo 6 comunicaciones.
Esta repetición instantánea ofrece una crónica de la coordinación que se requirió para garantizar que la atención ambulatoria del señor K. se produjera de forma segura y eficaz. La coordinación de la asistencia es ahora una alta prioridad en la atención de la salud y es la columna vertebral de nuevos modelos de atención, tales como las accountable care organizations u «organizaciones responsables de la atención», que tienen como objetivo mejorar la calidad y reducir los costes;»>Pero sigue siendo un concepto abstracto para muchas personas que no están en la primera línea de la atención clínica, así como para algunas de las que si están en primera línea pero que no tienen (o no quieren tener) la visión de campo que tiene el quarterback.
Reproduciendo los aspectos más destacados, podemos aprender algunas lecciones importantes sobre la coordinación de la atención.
La primera es que la coordinación de atención no es sólo una propuesta de valor (mayor calidad, menores costos) sino una cuestión de seguridad del paciente. Los pacientes pueden resultar dañados cuando las numerosas partes móviles de su cuidado/atención no están sincronizadas (1). Les debemos el coordinar mejor la atención que les prestamos y así poder prevenir este tipo de error médico.
Por ejemplo, el día 32 de la atención del Sr. K., un viernes, me di cuenta de algunas nuevas alteraciones electrolíticas en las pruebas de laboratorio realizadas antes de un procedimiento de radiología intervencionista. Primero llamé al cardiólogo que había visto al señor K. a principios de esta semana, después de que me enteré por la historia clínica electrónica (EMR) que él le había prescrito un nuevo antihipertensivo. Entonces llamé al Sr. K. para que se hiciera nuevos análisis para volver a comprobar sus electrolitos. Los análisis se tenían que hacer en un laboratorio externo, porque ya era fin de semana (esto me costó dos llamadas al laboratorio – una para la cita y otra para los resultados). El domingo, cambie los medicamentos del Sr. K. y el lunes pedí a la enfermera intervencionista de radiología que volviera a comprobar los datos del laboratorio de nuevo antes del procedimiento (dos llamadas más). En el día 36, lo hizo, y los electrolitos se habían normalizado.
Continua
La venganza de Don Mendo (II)
¡Venganza, cielos, venganza!
Juro, y al jurar te ofrendo,
que los siglos en su atruendo
habrán de mí una enseñanza
pues dejará perduranza
la venganza de don Mendo.
Hace poco más de un año el exconsejero de sanidad del país vasco durante unas jornadas de reafirmación de la sanidad pública, se vanagloriaba de haber pasado de un 19 % de prescripción de genéricos a un 30% y que lo había realizado mediante “imposición”. Lo que no contó es que esta imposición fue más allá de lo que a un dirigente (se) le debe permitir. Lo que no contó como ahora se ha reconocido es que las medidas racionalizadoras del gasto farmacéutico que impuso, eran ilegales y atentaban gravemente contra la libertad de prescripción de profesionales y pacientes.
Quitando lo intrínsecamente perverso de la medida que implicaba un uso torticero de la historia clínica informatizada y convertía a los profesionales en espectadores sin posibilidad de reacción, lo peor fue que esta medida fue apoyada por una sociedad científica de medicina de familia y un colegio de médicos de la zona. En su momento me atreví a poner un post criticando la medida y “me llovieron por todos lados” sobre todo por parte de esta sociedad y algunos colegiados.
Todo está olvidado y aclarado, la gran mayoría son muy buena gente, aunque en este caso equivocados, pero convendría recordar que el fin nunca justifica los medios y que no se puede ni debe coartar a los profesionales por muy benéfico que sea el fin que se persigue.
prescripción enfermera
mestizaje tecnológico
El médico de la mutua (3)
La revisión del nuevo Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, nos ha dado la oportunidad de comprobar que hay artículos significativos que apenas cambian con respecto al anterior RD 575/97. En concreto:
La declaración de la baja médica, en los procesos de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante, se formulará en el correspondiente parte médico de baja expedido por el médico del servicio público de salud que haya efectuado el reconocimiento del trabajador afectado
Todo parte médico de baja irá precedido de un reconocimiento médico del trabajador.
Los partes de baja por IT son, generalmente, expedidos por los médicos de familia. Esto ocurre por costumbre y por un malentendido en el servicio al paciente. La levedad de los médicos de familia los ha convertido de facto en los únicos que tramitan dicha documentación, quedando el resto de médicos que atienden al paciente (especialistas, médicos de urgencia, etc.) librados de tal tarea.
Los Reales Decretos (RDs) antiguo y nuevo, no especifican taxativamente que su expedición corresponda única y exclusivamente a los facultativos de atención primaria y dejan abierta la posibilidad de que dichas bajas puedan ser expedidas por cualquier médico del servicio público.
Siguiendo los RDs, se ve que no se puede tramitar una IT si el paciente no está delante (ingresado, por ejemplo) o a posteriori (fines de semana y fiestas), por mucho que lo haya reconocido otro facultativo. La tramitación delegada de la baja no está contemplada en estos RDs.
El problema es que a veces las resoluciones de una viceconsejera trastornada, alguna inspectora troll o los delirios de alguna subdirección autonómica (¿podría usted ver la imagen) nos recuerdan su ilegalidad y entonces todos nos metemos en un lío.
La aplicación del nuevo Real Decreto es una valiosa oportunidad para que los colectivos de médicos de familia recuerden este problema y propongan negarse a tramitar incapacidades temporales si no está presente el paciente, mientras no se aclaren los Reales Decretos, y de paso recuperar una influencia que nunca debíamos haber perdido.
El médico de la Mutua (2)
Entre los aspectos muy negativos de este Real Decreto es el aumento de la complejidad y burocracia del proceso de incapacidad temporal. A pesar de lo que ingenuamente (o interesadamente) han difundido sociedades de atención primaria, foros y demás, no se puede considerar positivo la sustitución del actual sistema de expedición de los partes médicos de baja y de confirmación de baja, por el nuevo mucho más complejo, controlador y consumidor de tiempo. Se vende que se simplifica el proceso pero la realidad es justo al contrario, como se puede ver en la figura adjunta y en las diapositivas
Los partes de periodicidad semanal eran bastantes simples y su recogida se había facilitado de facto, con su «automatización» alegal pero consentida. Con la trampa de evitar que se tengan emitir partes de confirmación cada semana, este RD establece que el médico vaya dando citas al trabajador en función de una tablas orientativas establecidas (no se conocen, pero nos tememos bastante complejas) que establecen cuatro grupos de procesos según la duración prevista. La expedición de los partes es por tanto de distinta periodicidad, según los grupos. En cualquier caso se mantienen unas periodicidades máximas, con lo cual no se liberaliza del todo el proceso y se añade la obligación de realizar Informes complementarios y de control* que ocuparan mas tiempo que la emisión de simples partes.
*estos informes con una cadencia distinta ya estaban presentes en anteriores normativas, pero solo se hacian a demanda y nadie los exigía periodicamentes excepto los programadores de historias clínicas electronicas obsoletas
El medico de la mutua (1)
Que la torpe y anticuada normativa de la Incapacidad temporal necesitaba una reforma estaba claro. También esta claro (aunque no para algunos) que hay que reconocer la ineficacia y corruptelas que esta prestación social origina. La sociedad española, y los médicos no somos ajenos, es muy laxa en este aspecto y olvida que el fraude van en contra del resto de trabajadores. En sanidad y con los recortes lo estamos sufriendo ahora en nuestras propias carnes.
El nuevo Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados
aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en
los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración, no solo no soluciona estos problemas, sino que los empeora con un control intrusivo, burocrático y mucho nos tememos que ineficaz.
Los aspectos negativos más importantes han sido ya señalados por otros, donde se remarca que» se considera inasumible el cortísimo plazo de 5 días, la Inspección Médica del SNS y lo que, al final, se persigue con estas normas es conseguir que, por la inmediatez de los plazos, prosperen torticeramente las Propuestas de Alta y que las Mutuas obtengan la capacidad de dar altas, de facto, aunque no formalmente» y se pueden resumir como ha hecho la SVMFiC en :
1. Deja en manos de Mutuas y del Ministerio de Trabajo, con intereses no sanitarios esencialmente la facultad de dar el Alta en contra del criterio de los médicos de familia y sin contar con la valoración de los inspectores sanitarios.
2. No garantiza la privacidad de la historia clínica al dejar abierta la posibilidad de que las Mutuas accedan, al menos a parte de ella.
3. Porque introduce la opción de facturar a la sanidad pública el coste de algunas pruebas que realizaran las Mutuas con sus propios recursos o con otros recursos privados, lo que aumentara sus beneficios y descapitalizara a la sanidad pública.
Primum non nocere 2026 