Gestión demanda espontanea y presurosa

Mientras que  la demanda en atención primaria crece según pasan los años, las medidas para enmarcar su impacto en la carga de trabajo de los médicos brillan por su ausencia. Incluso en época de crisis, ideales para  experimentar cambios,según comentan los guruses, no se han introducido cambios sustanciales en la forma de gestionar la consulta más allá de las cosméticas facilitadas por las nuevas tecnologías.

Lo que los anglosajones llaman “patient requesting same-day appoitment” o  paciente que solicita consulta a demanda para el mismo día, es lo habitual en los centros de salud españoles, mientras que es mucho menor en las consultas de los General practitiones (GPs) ingleses. A pesar de todo en ese país se han intentado varios modelos para gestionar esta demanda, uno de los cuales es la clasificación previa por teléfono o triaje por parte de profesionales sanitarios.diary_appointment

EL ensayo “Telephone triage for management of same-day consultation requests in general practice (the ESTEEM trial): A cluster-randomised controlled trial and cost-consequence analysis publicado este mes en la revista Lancet es un estudio en el que se aleatorizaron 42 centros de atención primaria en tres grupos: uno en que los pacientes que solicitaban atención ese mismo día (no urgente) era evaluados vía telefónica (triaje) por médicos del centro, otro grupo en el que intervenían enfermeras con un sistema informatizado de ayuda a la toma de decisiones y un último grupo que recibían la atención habitual. Se evaluaron los datos de 16.211 pacientes de 42 centros y la variable principal de evaluación fue la carga de trabajo de atención primaria, considerada esta como el número de contactos del paciente con el sistema sanitario, 28 días después de la solicitud

Durante el periodo de estudio, los grupos en que un profesional efectuaba triaje, las consultas presenciales disminuyeron en comparación con el grupo de atención habitual, en concreto un 40% (RR 0, 61, 95% CI 0,54-0,69) para el grupo de triaje por el médico,  y un 20% (0, 80, IC 0,71-0, 90) para las enfermeras. Sin embargo  ambos grupos se asociaron con más contactos (otro tipo de consultas), los centros que introdujeron triage por un médico general un incremento del 33% en la media de contactos por persona en comparación con la atención habitual (2, 65 vs 1 · 91), y las que dispusieron de triaje por enfermería un aumento del 48% (2, 81 vs 1,91). Los pacientes que recibieron triage por enfermería informaron una menor satisfacción global de los destinatarios de la atención habitual y del grupo en el que el medico realizaba el triaje. Este ensayo pragmático de acompaño de un análisis económico simple que mostró que las tres estrategias tenían costos similares.

Con estos resultados lo que se ve es que los sistemas de triaje telefónico para estos pacientes evitar visitas innecesarias a la consulta, pero a costa de aumentar otro tipo de consultas (telefónicas, presenciales fuera de horario, urgencias o diferidas) de tal forma que el trabajo se redistribuye. Todo ello sin comprometer la atención el paciente o los costos. Que esta redistribución sea considerada beneficiosa dependerá de muchos factores muy ligados al sistema sanitario y a la organización de la atención primaria. El estudio tiene una aceptable validez externa, pero sus consideraciones, solo tendrán valor como información genérica si se intenta extrapolar a diferentes países y sistemas, donde varían elementos sustanciales como, por ejemplo, la forma retribución de los actos médicos.

Como se señala en el editorial acompáñante los médicos de atención primaria en todo el mundo están atrapados en medio de una crisis de oferta limitada y demanda en ascenso, con la necesidad adicional de equilibrar una atención cada vez más compleja con la necesidad, real o sentida, por parte de los pacientes de obtener atención el mismo día que la solicitan.

Andy_Burnham_GP_appointment_within_48_hrs_prop (1)Los políticos (los españoles de forma particularmente irresponsable) y los primaristas de salón alientan a la población a este supuesto derecho, pero no aportan ninguna solución real al desafío que esta imposición conlleva. La optimización del flujo de trabajo dentro de la atención primaria (utilizado por ejemplo  a TODO el equipo de atención primaria con eficacia) es esencial para mantener este equilibrio y este desafío de proporcionar una atención segura y rentable que satisfaga las demandas de los pacientes.

En nuestro sistema los intentos de cambio para hacer mejor las cosas, lejos de favorecerse se entorpecen con normas absurdas, obligaciones burocráticas espurias, intereses de grupo  y atonía en innovación y liderazgo. Si la carga de trabajo que en UK significan estas demandas de atención al mismo día es de un 35 %, en los centros de salud de nuestro país es más del doble Sería poco realista plantearse unos estudios en España que evaluaran medidas para modular esta demanda, cuando lo que se necesita una reforma de mayor calado que reduzca  no solo la demanda, sino también muchos aspectos de la gestión cotidiana de los centros de salud. 

  1. Pingback: La C de Madrid reconoce irregularidades en Fuenlabrada e insta al Gobierno de Rajoy a replantear status H. Carlos III « LA VOZ DEL HULP
  2. Pascual

    Querido Rafa,

    la discusión sobre si cita previa / visita del dia ha llevado a múltiples artículos. Estoy de acuerdo contigo en que hay que implicar a todo el equipo (incluidos administrativos, parte muy importante, siempre negligida), evitar números 112 ajenos a los equipos y que curiosamente en algo tan importante no se nos suele dar posibilidades de hacer cambios o innovaciones.

    Además, este es un problema que puede ser muy diferente en función del tipo de población y de la organización del centro.

    Lo que no veo claro es que la solución sea “todo cita previa”, si se entiende como tal que toda la agenda se pueda llenar con antelación.

    En el centro donde trabajo hemos mantenido un tercio que se puede llenar con antelación (el paciente que quiere programar un dia concreto o una hora concreta, puede hacerlo) pero el resto se dan el mismo dia (no como urgencias, ese término hay que desterrarlo, pues las verdaderas urgencias son mínimas y se resuelven de manera urgente), por teléfono o demanda presencial. Eso sí, todo el mundo con su hora. De ese modo, hemos conseguido que la lista de espera de cita previa es de las más bajas de la zona (menos de 48 horas hasta un 90% del tiempo) pero además, los pacientes saben que si un dia se encuentran mal, serán atendidos por su médico. NO disponemos de médico “de urgencias” y cada uno gestiona y hace sus avisos o aquel paciente que refiere ser “urgente” , con lo cual toda la jornada semanal del médico es para su “cupo”.

    Reconozco que tenemos unos contingentes no muy elevados (1600-1700) y un área sócioeconómica no especialmente deprimida.

    Te escribo este correo porque hemos tenido siempre presiones de nuestros jefes para ir hacia “todo cita previa” y poner cada dia un “médico para las urgencias”. En nuestro entorno, los centros que han hecho eso sólo han conseguido que :
    1. Todos los médicos tienen un dia menos para su cupo (el que dedican a todo lo de todos)
    2. La continuidad asistencial se rompe especialmente en pacientes con poca adherencia (jóvenes, grupos más marginales) evitando posibilidades de crear vínculo médico-paciente y hacer actividades preventivas y curativas para problemas que no se suelen expresar a nivel de “urgencias” y que pueden ser más importantes que los expresados.
    3. Tener un % mayor de visitas que no asisten (cuanto más larga es la lista de espera, más no acuden por motivo evidente).
    4. Nadie ha evaluado hasta que punto tener mucha lista de espera aumenta la asistencia a servicios de urgencias, pero tenemos la sensación que tiene su influencia.

    De hecho, hay muchos artículos que hablan de la mejora que provoca el uso de la “visita del dia” como una parte importante de la agenda, pero entendiendo que “hay que coger hora”. Lo digo porque el artículo que señalas de galicia es escandaloso. Justamente el orden favorece la atención y “presentarse” en el centro no es el orden, precisamente. Creo que es importante que ajustemos las definiciones, pues con frecuencia cuando se habla de esto a lo mejor estamos de acuerdo y nos parece que no.

    Un abrazo y gracias siempre por tu blog.

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