Categoría: Atención Primaria
Webinar Atención Primaria. Soluciones conocidas, ¿por dónde empezar?
Mi participación en el Crisis de la atención primaria: soluciones” desde el centro de salud de AECS emitido el 22 de enero de 2026
Crisis de la atención primaria: “soluciones” desde el centro de salud.
Nuevas oportunidades para nuevos encuentros médico-paciente
Fragmento de Minué Lorenzo S, Bravo Toledo R, Simó Miñana J. Lecciones no aprendidas de la pandemia de la COVID-19. AMF 2020;16(7);384-393.
La atención médica ambulatoria tradicional siempre ha tenido lugar como una conversación oral en tiempo real en una consulta. En la APS de España se añade la particularidad de producirse, en una gran proporción de casos, a instancia del paciente y sin mediar una mínima información previa sobre el motivo de consulta. Esto ha sucedido así de forma invariable durante años, mientras que, en otros lugares, la innovación en la comunicación entre personas avanzaba de forma fulgurante.
Si echamos un vistazo a nuestra forma de relacionarnos con familiares, amigos, compañeros de trabajo, vemos que ha cambiado en muy poco tiempo. Los correos electrónicos y las llamadas telefónicas han sido sustituidos por la mensajería instantánea, redes sociales y herramientas de colaboración. Del ordenador aislado a un elemento conectado que comparte en la nube los documentos y se integra en plataformas corporativas como entorno de trabajo. Estas aplicaciones y, sobre todo, el cambio de costumbre que implica su uso, no se han trasladado a la consulta médica. La consulta sigue anclada en el formato tradicional, con algunos adornos tecnológicos que no aumentan su valor. Resulta patético comprobar cómo las pocas novedades implantadas, como el correo electrónico, se utilizan mal o se prohíbe su uso para intercambiar información con el paciente.
Por otro lado, la pandemia ha mostrado que se puede «pasar consulta» sin prácticamente ver a ningún paciente y que tecnologías tradicionales con un uso marginal previo, como la consulta telefónica, o más avanzadas como la videoconsulta, pueden sustituir, incluso con ventaja, a la consulta presencial. A pesar de las creencias atávicas con respecto a estos tipos de consulta sin contacto, se pueden explorar maneras particulares de relación y continuidad asistencial en los diferentes tipos de encuentros médico-paciente. Pero no se trata de exigir a los profesionales que olviden sus prejuicios y a los sistemas sanitarios públicos una versatilidad y una inversión que no tienen. Tampoco se trata de establecer o añadir nuevas herramientas de comunicación, sino de cambiar radicalmente la forma en la que «vemos a los pacientes».
De las tareas diarias que realiza un médico de familia, no todas deben ser irremediablemente presenciales, ni todas se pueden o deben solucionar en una consulta telemática; tampoco todas las consultas requieren que el médico y el paciente estén conectados simultáneamente.
El problema es que de antemano no podemos saber en qué clase va a caer la próxima visita de un paciente que accede libremente y sin ningún tipo de filtro a la agenda del médico. Si se piensa en los diferentes tipos de consulta que podemos ofrecer con este nuevo modelo (tablas 1 y 2): presencial o a distancia por diferentes medios, síncrona o asíncrona; vemos que la que más recursos consume es la síncrona presencial.
Por lo tanto, esta debe ser reservada para los casos en que sea realmente necesaria sin llegar a «okupar» nuestra agenda. Las otras visitas sincrónicas están sujetas, con variaciones, a ineficiencias similares a las que vemos en la visita presencial en el consultorio, salvo que ahorran recursos al paciente y, en ocasiones, tiempo del médico. En cualquier caso, no sería demasiado problema si, como dice Jay Parkinson, hasta el 95% de la interacción médico-paciente puede ejecutarse de manera asíncrona.
Fomentar la consulta asíncrona es una de estas formas de cambio. Las ventajas de la comunicación asincrónica frente a la comunicación síncrona y directa en la consulta son evidentes.
El silenciado éxito de la sanidad pública autogestionada
El domingo 25 de enero, el diario El Punt Avui publicó un extenso artículo de Anna Pinter titulado “L’èxit silenciat de la sanitat pública autogestionada”, sobre las entidades de base asociativa (EBA) que gestionan algunos centros de atención primaria dentro del sistema público catalán. Estas EBAs son empresas de economía social formadas por profesionales sanitarios que gestionan el CAP con gran autonomía, pero financiadas y contratadas por la sanidad pública. El modelo se basa en la autogestión: los propios profesionales organizan recursos, equipos y procesos, con incentivos ligados a resultados de salud, listas de espera, uso adecuado de pruebas y grado de satisfacción. Por último y no menos importante, esta forma de trabajar genera una mayor motivación y menor burnout.
El título de la noticia es bastante elocuente y más si, como hemos hecho en el título de la entrada, cambiamos, sin rubor y con toda la intención, “éxito silencioso” por “silenciado éxito”. Pues sí, sorprende y mucho que, a pesar de que estos especiales centros de salud obtienen buenos resultados de calidad asistencial, satisfacción de los pacientes y eficiencia económica, apenas se habla de ellos en el debate público y menos aún fuera de Cataluña.
No es cuestión de que la idea y estos centros no estén rodados; no es cuestión de tiempo. Estos centros están ahí desde 1993, que se creó el primero, aunque desde 2013 no se ha creado ninguno nuevo. Como expuso Jaume Sellarés en el reciente congreso de la SEMFyC, la autogestión no es una novedad, es una reforma evaluada. En esta ponencia y en el artículo del Punt Avui, se subraya que estos centros suelen tener mejores indicadores que la media del sistema, a menudo con menos burocracia interna y más capacidad de decisión en el día a día.
¿Cuál es el problema, entonces?
¿Por qué una atención primaria sedienta de ideas y de iniciativas organizativas, no adopta estas nuevas formas de gestión?
En la misma Cataluña, la Generalitat no ha extendido el modelo y las EBAs viven en una especie de “limbo” político, con incertidumbre sobre su continuidad futura. Fuera de Cataluña, esta iniciativa se ve con ese paleto recelo nacido de la desconfianza y el desconocimiento. Se une la polémica ideológica: algunos lo critican por introducir fórmulas empresariales en la sanidad pública. Sí, esos que ven la privatización del SNS como una sempiterna amenaza, nunca cumplida, pero que sirve para mantener el decrépito sistema actual. No hay que olvidar tampoco esa ceguera cognitiva que define la célebre frase de Sinclair y que modificada, quedaría así:
«Es difícil hacer que un directivo de atención primaria inicie algo cuando su puesto depende de que no lo inicie.»
En el resto de España navegamos en un contexto de presión asistencial, falta de profesionales y necesidad de innovación organizativa. La experiencia de las EBAs podría aportar muchas lecciones útiles para reforzar la atención primaria pública, antes de su inevitable declive.
En fin, el reportaje es elocuente y suficiente para que el lector se haga la idea de las ventajas de las EBA. Dejamos aquí el enlace a la versión original en catalán, el PDF y el PDF de la traducción al castellano, gracias a Jaume Sellarés.
La gestión del conocimiento en medicina: a la búsqueda de la información perdida (2002)
parte de Bravo R.La gestión del conocimiento en Medicina: a la búsqueda de la información perdida.ANALES Sis San Navarra 2002; 25 (3):255-272 DOI: https://doi.org/10.23938/ASSN.0802
UN EJEMPLO Y UNA CONCLUSIÓN APRESURADA
El Dr. Beltrán, médico de familia del centro de salud “Conocimiento integrado”, se dispone a comenzar su jornada de trabajo; mientras enciende su ordenador, dirige su mirada a su vacía mesa de trabajo, que solo alberga un teclado inalámbrico de reducidas proporciones y un ratón aún más pequeño. Una vez que la pantalla empieza a parpadear, recibe el aviso de que tiene nuevos mensajes de correo electrónico en su buzón.
El primero de ellos es de la gerencia de su área, que le informa de los cambios de horarios en las consultas de especialistas a los que suele derivar a sus pacientes; le echa un vistazo rápido y no le presta mayor atención, sabedor de que esta información está actualizada en la página web de la intranet de su institución junto a otra información útil, como los tiempos de espera para conseguir cita y los teléfonos y correos electrónicos de los especialistas con los que suele mantener una fluida relación.
El segundo mensaje es de su bibliotecario; como todos los lunes, le informa de los artículos de interés clínico que se han publicado en la semana anterior en las revistas más importantes de su especialidad. El conciso resumen le permite leerlo rápidamente, y sabe que en caso de que uno de los artículos le interese, puede acceder a un resumen más amplio o incluso al texto completo con solo apretar un botón. Está contento con este servicio y más con la última novedad: la unidad de epidemiología clínica del hospital ofrece evaluaciones críticas resumidas de los artículos más importantes y de aquellos que son solicitados por un número suficiente de clínicos. Le encanta porque, aunque es consciente de su importancia, a estos aspectos metodológicos siempre le sonaron un poco a chino.
El tercer mensaje es del laboratorio; le informa del resultado del hemograma y la prueba de Paul-Bunnell en un joven con adenopatías que el Dr. Beltrán vio el día anterior. Normalmente, los resultados se envían directamente por la red y se integran en el historial de cada paciente, pero en este caso el Dr. Beltran había indicado que además se lo comunicaran directamente. Estaba preocupado; el chaval llevaba más de veinte días con adenopatías de gran tamaño, no tenía fiebre ni faringitis, y el pensamiento de una enfermedad más grave había pasado por su cabeza mientras lo auscultaba. Estuvo tentado de pedir una batería de pruebas complementarias, pero tras escribir los síntomas y signos del muchacho y apretar el botón de ayuda diagnóstica, su ordenador le sugirió que lo hiciera de forma escalonada, comenzando con un hemograma simple y serología para el virus de Epstein Barr. Esta recomendación se apoyaba en un texto sacado de una de sus fuentes favoritas de información y se complementaba con enlaces a artículos de revisión clínica sobre el tema. En la misma pantalla aparecía el número de casos que se habían diagnosticado en su área sanitaria, incluyendo las características clínicas porcentuales de estos casos. En ese momento fue cuando pensó que merecía la pena el trabajo de codificar cada actuación que llevaba a cabo en su consulta. Tras leer el mensaje, se dispuso a escribir un correo electrónico a la madre del joven, donde le relataba los resultados del análisis, le tranquilizaba sobre el problema y le adjuntaba un archivo con información para pacientes sobre la mononucleosis infecciosa, citándole para revisión días más tarde.
Ya habían pasado unos diez minutos y el primer paciente del Dr. Beltrán esperaba en la puerta; era un diabético conocido, que minutos antes aguantaba pacientemente el interrogatorio al que la enfermera le estaba sometiendo como parte de su revisión semestral. Con un cuestionario estructurado de preguntas y actuaciones, la enfermera realizaba su trabajo de forma amable pero rigurosa; sabía que el paciente no estaba cumpliendo con el tratamiento prescrito, al menos no recogía las recetas suficientes para cumplirlo como estaba establecido; además, el peso no bajaba. La enfermera del Dr. Beltrán decidió repasar qué actuaciones podría llevar a cabo para solventar este problema; para ello no tenía más que buscar en la base de datos de efectividad clínica en enfermería que estaba disponible en Internet. Aunque llevaba algo de tiempo, no le importaba, ya que el paciente debía ver también al doctor. El programa le había indicado la necesidad de una derivación al médico cuando se recogieron cifras tensiónales por encima de las esperadas en un paciente diabético en dos ocasiones consecutivas.
Para el Dr. Beltrán no está claro si tenía que iniciar tratamiento y qué tratamiento es el más indicado, por lo que decide consultar las guías automatizadas sobre hipertensión. No dispone de mucho tiempo y por eso aprecia el mensaje breve y rotundo que le aparece en su pantalla: “Todos los diabéticos con cifras tensiónales por encima de …/… deben ser controlados. El tratamiento recomendado es un IECA. Nivel de evidencia II”. Una vez que observa la información de las posibles interacciones con la medicación actual, alergias o efectos indeseables previos y cuál de las alternativas entre las diferentes marcas y tipos de IECAs es más costo efectiva. El Dr. Beltrán extiende la receta que lleva incorporada información específica sobre la administración del medicamento, despide a su paciente y piensa que hoy será un largo día……………….
Conclusión
Para finalizar y parafraseando a Wyatt * podemos decir que el futuro de la gestión del conocimiento en sanidad es brillante. Tenemos ya la tecnología adecuada en forma de Internet, y un armazón intelectual de la mano de la atención sanitaria basada en la evidencia. También disponemos de profesionales de la gestión del conocimiento y las herramientas informáticas que ayudan a manejar el conocimiento explícito se han desarrollado y refinado. Solo nos falta un poco de entusiasmo imaginativo y un presupuesto suficiente, esperemos que nuestros gestores, si no nos pueden dar algo de lo primero, al menos aporten una parte de lo segundo.
* Wyatt JC. Management of explicit and tacit knowledge. J R Soc Med. 2001 Jan;94(1):6-9.
Solucionismo tecnológico inadvertido
Se denomina solucionismo tecnológico a la creencia de que casi todos los grandes problemas de la vida pueden abordarse mediante respuestas basadas en la tecnología. Evgeny Morozov acuñó este concepto en su obra La locura del solucionismo tecnológico (Clave intelectual-Katz, 2015), en la que advierte de los riesgos de considerar la tecnología como respuesta prioritaria a cuestiones esencialmente sociales o políticas.
Esta perspectiva impregna a amplios sectores de la población y, de forma especial, a los responsables de la toma de decisiones políticas, que tienden a suponer —de manera consciente o no— que los problemas se resolverán mediante nuevas herramientas tecnológicas. Esta confianza desplaza a un segundo plano el análisis de las causas sociales, estructurales o complejas de muchos fenómenos, que por su naturaleza no admiten soluciones simples ni exclusivamente técnicas.
Ejemplos paradigmáticos son la carga social de la enfermedad, la pobreza, la desigualdad o la propia muerte, dimensiones humanas y sociales que desbordan cualquier intento de resolución tecnológica, pese a los discursos transhumanistas que prometen superar o aplazar radicalmente los límites biológicos. En la pandemia de COVID‑19, la apuesta por aplicaciones móviles de rastreo de contactos para “solucionar” la transmisión del virus ilustró este enfoque y terminó mostrando importantes limitaciones y un rendimiento muy inferior a lo esperado.
Solucionismo tecnológico inadvertido
Más sugerente aún es la noción de solucionismo tecnológico inadvertido, que aparece al añadir calificativos como inadvertido, descuidado o distraído al concepto original. Este término designa la tendencia a presentar una nueva tecnología —por ejemplo, la inteligencia artificial (IA)— como solución a un problema que en realidad ya está resuelto mediante tecnologías previas, cambios organizativos o mera aplicación del sentido común y de una “mentalidad” innovadora.
En estos casos, la promesa tecnológica no se dirige tanto a un vacío de soluciones como a un déficit de voluntad política, de organización o de implementación de modelos ya conocidos. La novedad tecnológica se utiliza entonces como coartada para no abordar reformas estructurales más complejas o menos vistosas desde el punto de vista mediático.
IA y atención primaria: el modelo Care Connect
El concepto de solucionismo tecnológico inadvertido surgió aquí al leer el reportaje “Your next primary care doctor could be online only with an AI partner”, publicado por la cadena estadounidense WBUR. En dicho texto se relata el caso de una paciente que tras el fallecimiento de su médico de cabecera y debido a la escasez de profesionales de medicina de familia en su área, no logra encontrar sustituto. Ante esta situación, cada vez más frecuente, algunos proveedores sanitarios como el hospital General Brigham en Massachusetts, han implementado un modelo de atención virtual denominado Care Connect, que combina videoconsultas con el apoyo de un chatbot de IA. Este sistema recoge información previa, orienta diagnósticos iniciales, sugiere tratamientos o decide la derivación a consulta médica, ya sea en formato en línea o presencial, en función de las necesidades del paciente.
La propuesta de Parkinson
Un modelo organizativo curiosamente similar fue presentado por Jay Parkinson pediatra en el congreso nacional de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFyC) de 2008. Parkinson proponía reorganizar la atención primaria desplazando el foco desde las visitas breves y esporádicas al consultorio hacia un acceso continuo a un pequeño equipo de médicos de familia dedicados en exclusiva a esta tarea. En su propuesta, la puerta de entrada era principalmente en línea, y la relación se sostenía mediante mensajes, teléfono y videollamadas, reservando las visitas presenciales para aquellos casos en los que resultaba imprescindible un examen físico o la realización de procedimientos. Estas visitas se realizaban de manera preferente en el domicilio del paciente, evitando desplazamientos innecesarios a centros sanitarios, y los mismos profesionales seguían a cada persona a lo largo del tiempo, reforzando la longitudinalidad de la relación.
El modelo se apoyaba en un flujo estructurado de preguntas y respuestas y en un software relativamente sencillo, pero muy personalizado, que permitía resolver la mayoría de los problemas de forma asíncrona: los pacientes enviaban sus síntomas y los médicos respondían tras examinarlos con detenimiento. Cuando eran necesarias pruebas complementarias o estudios de imagen, los pacientes acudían a servicios locales y los resultados se incorporaban al sistema digital, de modo que el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento quedaban coordinados en un único entorno.
Continuidad de ideas y falta de visión
Muchas de las características del actual Care Connect parecen derivar de aquella conferencia,celebrada en el marco de un congreso con un contexto de 2008, marcado por los inicios de la llamada web 2.0 y por el entusiasmo hacia entornos virtuales como Second Life, que concentraban buena parte de la atención tecnológica del momento. Faltaban quince años para que supiéramos lo que eran los chatbots o la misma inteligencia artificial. Sin embargo, la propuesta de Parkinson demostraba que no era necesaria una tecnología especialmente sofisticada para anticipar un cambio profundo en la organización de la asistencia sanitaria, sino una visión distinta de la relación médico‑paciente y del uso de herramientas ya disponibles.
En este contexto, puede sostenerse que una parte de los responsables de la sanidad española padece una forma de solucionismo tecnológico inadvertido: confían en que nuevas capas tecnológicas, como la IA aplicada a la atención primaria, resuelvan problemas cuya raíz es organizativa, formativa y estructural, y para los cuales ya existían propuestas viables desde hace años. Esta confianza desmedida en la novedad tecnológica puede retrasar la adopción de reformas de fondo que refuercen la atención primaria y la medicina de familia como ejes del sistema sanitario.
La necesaria reforma de la atención primaria: propuestas desde la heterodoxia
Tipo de sesión: DEBATE Área temática: Línea estratégica 1
14 de noviembre de 2025 Auditorio (planta baja) 11:10 am – 12:10 pm
Moderador: Rafael Bravo Toledo
Resumen: En un contexto de sobrecarga crónica, agotamiento profesional e ineficiencias estructurales persistentes,las reformas tradicionales han fracasado en producir un cambio transformador y duradero. La Atención Primaria no necesita ajustes, sino una reinvención. Esta sesión parte de la premisa de que con soluciones, no necesariamente complejas y desde el pensamiento heterodoxo, pueden surgir propuestas valientes capaces de impulsar la reforma radical que el sistema necesita.
La mesa se abrirá con una intervención de Minna Johansson, médica de familia y directora del grupo de Atención Sanitaria Sostenible de Cochrane, que cuestionará algunas de las bases sobre las que se sustenta la prevención en la Atención Primaria. Su propuesta, sencilla en apariencia, pone en jaque ideas muy arraigadas y dará pie al debate.
A continuación, tres profesionales de atención primaria, con el denominador común de percibir la necesidad de cambio, presentarán ideas estructuradas o improvisadas, reales o utópicas, sensatas o provocadoras, pero todas orientadas a imaginar una nueva atención primaria para el siglo XXI. Desde el exceso de burocracia a los modelos alternativos de gestión, pasando por nuevas formas de organización profesional, el objetivo es agitar el debate y abrir espacios de posibilidad para una reforma real.
Ponentes, por orden de intervención:
Minna Johansson. Médica de familia y directora de Cochrane Sustainable Healthcare. Especialista en prevención, sobreutilización y sostenibilidad del sistema sanitario. Videoconferencia
Mar Sacristán. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Paseo Imperial. Madrid
Araceli Rivera. Especialista en enfermería familiar y comunitaria. CS Abrantes. Dirección Asistencial Centro. Madrid. Tutora EIR Familia y Comunitaria. Profesora asociada Ciencias de la Salud UAM.
Jaume Sellarès. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CSIR Sardenya. Centre Universitari de la UIC. Barcelona
#14SEMFyC
Ensayo aleatorio sobre fisioterapia para el desgarro meniscal y el dolor de rodilla
N Engl J Med 2025; 393 (17): 1694-1703 doi: 10.1056/NEJMoa2503385
Antecedentes
La fisioterapia se recomienda habitualmente para el dolor de rodilla atribuido a una rotura meniscal degenerativa, pero su eficacia no ha sido demostrada.
Métodos
Asignamos aleatoriamente a participantes de entre 45 y 85 años con dolor de rodilla, osteoartritis y rotura de menisco a uno de cuatro grupos: ejercicio en casa (programa de ejercicio en casa de 3 meses), ejercicio en casa más mensajes de texto para fomentar la adherencia al ejercicio, ejercicio en casa más mensajes de texto más fisioterapia simulada (terapia manual simulada en la clínica y terapia de ultrasonidos simulada) y ejercicio en casa más mensajes de texto más fisioterapia estándar (ejercicios supervisados de fortalecimiento, funcionales y de estiramiento y terapia manual).
La variable de resultado principal (primary outcome) fue el cambio en la puntuación en el cuestionario Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), subcuestionario de dolor (rango, 0 a 100, donde las puntuaciones más altas indican más dolor) entre el inicio y los 3 meses, con ajuste por el centro donde se realiza el ensayo, la subpuntuación de dolor de la KOOS al inicio y el grado radiográfico.
Resultados
Un total de 879 participantes fueron asignados aleatoriamente (edad media [± DE], 59,2 ± 7,8 años). La diferencia en los cambios a los 3 meses en la subpuntuación de dolor del KOOS entre el ejercicio en casa y el ejercicio en casa más mensajes de texto fue de −0,1 puntos (intervalo de confianza [IC] del 98,3 %, −3,8 a 3,7) y entre el ejercicio en casa y el ejercicio en casa más mensajes de texto más fisioterapia estándar fue de 2,5 puntos (IC del 98,3 %, −1,3 a 6,2); la diferencia entre el ejercicio en casa más mensajes de texto y el ejercicio en casa más mensajes de texto más fisioterapia estándar fue de 2,5 puntos (IC del 98,3 %, −1,4 a 6,5). Los acontecimientos adversos fueron en general leves y se distribuyeron de manera uniforme entre los grupos.
Conclusiones
En pacientes con rotura degenerativa del menisco y dolor de rodilla, la incorporación de fisioterapia o mensajes de texto para fomentar la adherencia a los ejercicios en casa no resultó superior al programa de ejercicios en casa por sí solo en cuanto a la reducción del dolor.
Seamos humildes: ni los antibióticos ni las vacunas son “balas mágicas” (y por ello conviene su uso racional).
Por Juan Gérvas, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España. Exprofesor de salud pública, universidad Jonhs Hopkins, Estados Unidos y Universidad Autónoma de Madrid, España
jjgervas@gmail.com www.equipocesca.org @JuanGrvas
y Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna, médica general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España. mpf1945@gmail.com
Introducción
«Bala mágica» en medicina (magic bullet en ingles) es un término acuñado por el médico alemán Paul Ehrlich para referirse a los «agentes terapéuticos ideales» que actuarían de forma específica contra un patógeno en particular sin ocasionar daños en las células humanas. Es la idea de “toxicidad selectiva”: matar al germen y resultar inocuo para el organismo infectado.
Salvarsán
Han pasado más de cien años desde la primera “bala mágica” descubierta por el propio Paul Ehrlich, el agente #606, comercializado en 1910 por el laboratorio Hoechst como “Salvarsán” y empleado con éxito en el tratamiento de la sífilis.
Casi de inmediato fueron evidentes sus efectos adversos: vómitos, necrosis en piel, fiebre, ceguera, sordera, parálisis… ¡Incluso muerte! (1 de cada 200 pacientes tratados). Así pues, el éxito revolucionario frente a la sífilis, el inicio de la historia de la quimioterapia, se acompañó del fracaso del ideal de la “bala mágica”.
Penicilina
Volvió el entusiasmo sobre la “bala mágica” con los antibióticos, con la penicilina de Alexander Fleming, descubierta en 1928 y comercializada a gran escala a partir de 1944, que llevó a soñar con la superación de la mortalidad causada por las enfermedades infecciosas.
Pero ya el propio Alexander Fleming advirtió del problema de las resistencias bacterianas (la “bala mágica” provocaba la evolución bacteriana a formas resistentes al antibiótico, un efecto que daña a terceros, una externalidad negativa).
A la resistencia bacteriana se le añadieron los efectos adversos individuales como erupciones cutáneas, diarrea, cefalea, alergia (hasta angioedema y anafilaxia) e infección por Clostridium difficile (al eliminar las bacterias que dificultan su crecimiento). Los antibióticos tampoco son “balas mágicas”. Los quimioterápicos y antibióticos son medicamentos y, como tales, precisan de un uso racional, de una utilización apropiada. En general, para valorar las intervenciones médicas, la clave es:
1/ sí funcionan (producen más beneficios que daños) en el caso concreto.
y 2/ si son necesarias.
Vacunas
Frente a las infecciones, el éxito de los antimicrobianos se sumó al de las vacunas (a lo largo de los siglos XIX, XX y XXI). La edad “dorada” se dio con la efectiva erradicación de la viruela en 1979 mediante el uso de la vacuna, experimentada por primera vez en 1796 por Edward Jenner. Sin embargo, como demostró el uso militar de la vacuna de la viruela a comienzos del siglo XXI, su utilización tiene importantes efectos secundarios cardíacos [1]. En realidad, todas las vacunas tienen efectos secundarios individuales (no dejan de ser medicamentos) y muchas tienen externalidad negativa.
Vacunas: efectos adversos individuales
Por ejemplo, la vacuna del sarampión produce una encefalitis por millón de vacunados [2]. La vacuna de la gripe produce Guillain-Barré con incidencia de tres por millón, y la vacuna del papiloma, dos por millón [3]. La vacuna de la fiebre Q puede dañar gravemente a quien ya haya pasado la enfermedad [4]. La vacuna de la fiebre amarilla hay que evitarla en mayores de 60 años, por los gravísimos efectos adversos [5]. Etc.
Vacunas: efectos adversos en poblaciones
Respecto a la externalidad negativa (daño a terceros), por ejemplo, la vacuna de la tosferina ha provocado la evolución de la bacteria a formas más agresivas y dañinas.
En otro ejemplo, el uso de las vacunas contra los neumococos también conlleva la selección de cepas que “escapan” a las mismas [6].
Respecto a la vacuna de la polio, en 2024 hubo 99 casos de polio por virus “salvaje” en el mundo, básicamente en Afganistán y Pakistán, y 280 casos por virus derivados de la vacuna de la polio (básicamente cVDPV2) [7].
La vacuna triple vírica está desaconsejada en las embarazadas, por el daño al embrión-feto.
Etc.
La vacunas tampoco son balas mágicas. Las vacunas son medicamentos y, como tales, precisan de un uso racional, de una utilización apropiada en personas y poblaciones. En general, respecto a las intervenciones médicas lo clave es 1/ si funcionan (producen más beneficios que daños) en el caso concreto y 2/ si son necesarias
Vacunancia (cuando las vacunas se convierten en ídolos)
El sueño de la “bala mágica”, de la “toxicidad selectiva”, persiste en nuestros días y, por ejemplo, en 2015 la Unión Europea financió con dos millones de euros un proyecto de investigación titulado justo “zaurberkugel” (“bala mágica”), presentado literalmente como la realización del sueño de Paul Erlich, en este caso matar las células enfermas sin lesionar las sanas: “Fulfilling Paul Ehrlich’s Dream: therapeutics with activity on demand. What if we could kill diseased cells without harming normal tissues?”[8].
Respecto a las vacunas, tal sueño es lo que denominamos “vacunancia”.
Es vacunancia la visión mágica de las vacunas, una idolatría y fascinación que hechiza y las convierte en medicamentos milagrosos, en “balas mágicas” con beneficios extraordinarios y daños escasos, si alguno. Mediante vacunancia, las vacunas se convierten en ídolos todopoderosos sobre los que sólo caben términos elogiosos y ninguna valoración excepto la adoración.
Ejemplos de vacunancia
Es vacunancia, por ejemplo, el censurar un artículo sobre vacunas porque hace constar que: “Siendo necesaria, la vacuna del sarampión sólo añade 0,16 días de vida en las poblaciones de los países desarrollados”. [9]
¡Está prohibido por vacunancia el poner las vacunas en contexto!
Por supuesto, la vacuna del sarampión es necesaria, y en la población de un país desarrollado le puede librar de encefalitis e incluso de la muerte a alguna persona (100% de beneficio personal) pero no podemos olvidar que a alguien le producirá una encefalitis que lleve a una minusvalía de por vida del 92% (y que, en España, tarde 17 años en conseguir una mínima compensación) [10].
También es vacunancia el comenzar un artículo sobre vacunas hablando de riesgos, tipo: “Según el Consejo Nacional de Seguridad [EEUU], el riesgo de morir en un accidente automovilístico a lo largo de la vida en 2023 era de 1 en 95, poco más del 1 %. A pesar de ello, la mayoría de nosotros conducimos a diario”[11].
¡Lleva a suponer que se aceptarían vacunas inútiles si tuvieran un riesgo cero de causar muerte!
En vacunancia ya se sabe: «Todo efecto beneficioso es causal. Todo daño es casualidad».
En vacunancia los beneficios tienen causa unívoca (la vacuna), sin ninguna duda, mientras los daños tienen multicasualidad y causas discutibles (nunca la vacuna).
No tomarás el nombre de vacuna en vano
Es típico de la vacunancia el atribuir a las nuevas vacunas el valor de las primeras, el asimilar la vacuna covid, vacuna gripe, vacuna sincitial, vacuna herpes zóster, vacuna papiloma, vacuna meningitis B, vacuna rotavirus, etc, al núcleo sistemático esencial de vacunas muy baratas, muy seguras y de eficacia poblacional (viruela, poliomielitis, sarampión, tos ferina, difteria, rubeola, parotiditis, tétanos).
La vacunancia lleva al uso abusivo de la palabra «vacuna», que utiliza en vano.
Según la vacunancia el uso racional de las vacunas es utilizarlas todas pues hay tres dogmas clave y no discutibles, que se cumplen siempre respecto a toda vacuna en toda situación: “las vacunas salvan vidas”, son «seguras y eficaces» y “las vacunas funcionan”.
Conclusión
El impacto global de las actividades sanitarias supone aproximadamente el 10% del total de la mejora en salud poblacional [12], y fue y es muy importante el aporte concreto de vacunas, antibióticos, antivirales, quimioterápicos y otros medicamentos contra los gérmenes.
Las vacunas son medicamentos y, como tales, conviene utilizarlas apropiadamente.
La vacunancia niega el debate científico y ético sobre el mejor uso de las vacunas, sobre su efecto en evitar sufrimiento y muertes cuando se utilizan adecuadamente las eficientes.
Mucha vacunancia se sostiene con estudios que no corrigen el sesgo de sano vacunado y no siguen a largo plazo los efectos adversos. Si la vacunancia admite alguna sugerencia crítica es sólo después de haber perdido perdón con una introducción de alabanza vacunal lo que resulta ridículo desde el punto de vista científico (es como si al proponer el tratamiento con antibióticos de la apendicitis tuviéramos que hacer balance de los millones de muerte que han evitado los cirujanos con la apendicectomía). Seamos humildes, ni antibióticos ni vacunas son “balas mágicas”, aunque no deje de asombrar su eficacia cuando se utilizan apropiadamente.
[1] Monitoring the Safety of a Smallpox Vaccination Program in the United States: Report of the Joint Smallpox Vaccine Safety Working Group of the Advisory Committee on Immunization Practices and the Armed Forces Epidemiological Board. https://academic.oup.com/milmed/article-abstract/172/4/353/4578005?login=false
[2] Vacuna triple vírica y encefalitis. https://vacunasaep.org/familias/pregunta-al-cav/sarampion-vacuna/vacuna-triple-virica-y-encefalitis
[3] Population-Based Incidence of Guillain-Barré Syndrome During Mass Immunization With Viral Vaccines: A Pooled Analysis. https://www.frontiersin.org/journals/immunology/articles/10.3389/fimmu.2022.782198/full
[4] Q fever. https://immunisationhandbook.health.gov.au/contents/vaccine-preventable-diseases/q-fever#recommendations
[5] A Systematic Review and a Meta-Analysis of the Yellow Fever Vaccine in the Elderly Population. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9147422/
[6] Gráficos ingenuos y falsos sobre la inmunidad de rebaño. https://saludineroap.blogspot.com/2018/08/graficos-sobre-la-inmunidad-de.html
[7] Why CDC is Working to End Polio Globally. https://www.cdc.gov/global-polio-vaccination/why/index.html
[8] Fulfilling Paul Ehrlich’s Dream: therapeutics with activity on demand. https://cordis.europa.eu/project/id/670603
[9] Gains in life expectancy from medical interventions–standardizing data on outcomes. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199808063390606
[10]Condena al Sacyl por no dar CI en la vacuna de la triple vírica. Minusvalía del 92%, ,vacuna en 1992, sentencia en 2012. https://socinorte.com/condena-al-sacyl-por-no-dar-ci-en-la-vacuna-de-la-triple-virica/
[11] Risk and benefit. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2513817?query=TOC
[12] Contributions of health care to longevity: A review of 4 estimation methods. Annals of Family Medicine, 17(3), 267–272. https://doi.org/10.1370/afm.2394
Retos y oportunidades para la práctica generalista en la era de la tecnología y la IA
Está a punto de publicarse un más que interesante artículo titulado Challenges and opportunities for generalist practice in the era of technology and Al de F. BorrellCarriö y Josep Vidal Alaball en Revista Clínica Española.
He tenido la fortuna de poder leerlo y entre Perplexity y yo, hemos hecho un resumen.
Resumen
El artículo aborda cómo la medicina que ejercen los generalistas puede experimentar una transformación (los autores lo dan como hecho) gracias a tres pilares fundamentales:
- Formación continuada enfocada en la adquisición de hábitos clínicos sólidos y adaptativos,
- Integración de tecnología avanzada al alcance de todos los profesionales (desde dispositivos diagnósticos portátiles hasta sistemas de telemedicina)
- Aparición de la inteligencia artificial (IA) como soporte en la reflexión y toma de decisiones clínicas personalizadas.
Supongo que ese último apartado se podía haber incluido en el segundo; al fin y al cabo, la IA es tecnología avanzada, o al menos así lo queremos seguir considerándola.
Pero veamos estos tres pilares con detalle:
1. Formación continuada para modificar hábitos clínicos
Se recalca que, una vez que el acceso al conocimiento está democratizado, el diferencial profesional radica en los hábitos de reflexión y los hábitos clínico-comunicacionales. El desarrollo de hábitos inteligentes —capaces de adaptarse a entornos complejos y siempre basados en las necesidades y valores individuales de los pacientes— (debe) representar el eje de la formación. La formación continuada no debe limitarse a la adquisición de información, sino transformar la práctica clínica mediante ejercicios de reflexión sobre valores, seguridad clínica y comunicación.
Se proponen estrategias formativas tanto institucionales (laboratorios de habilidades clínicas, simulaciones, escenarios de resolución de problemas, entrenamiento en flexibilidad cognitiva y metacognición) como individuales (grabación de consultas, feedback con expertos, consultas compartidas periódicas).
2. Disponibilidad e integración de tecnología avanzada
El profesional generalista del siglo XXI debe disponer (poseer, según los autores) de un set de herramientas tecnológicas fundamentales: estetoscopio digital, ecógrafo de bolsillo, endoscopio digital, electrocardiógrafo portátil, oxímetro avanzado, dermatoscopio espirómetro digital, acceso a telemedicina (síncrona y asíncrona), así como pruebas de laboratorio rápidas para uso en consulta. Estas herramientas deben incorporar tecnología de IA para facilitar diagnósticos, monitorización y toma de decisiones.
A nivel institucional, la IA debe aprovecharse para optimizar procesos organizativos (como agendas inteligentes adaptadas a la complejidad de los pacientes, análisis de adherencia terapéutica, monitorización poblacional). Garantizar la equidad en el acceso y uso de la tecnología, así como la actualización y adquisición de competencias técnicas, requiere políticas institucionales y acuerdos con entidades para facilitar formación y adquisición de herramientas.
3. La IA como ayuda para la reflexión clínica personalizada
La inteligencia artificial puede actuar como consultora clínica, supervisora de la práctica profesional y como instrumento de análisis poblacional. Puede recomendar medidas preventivas personalizadas, evaluar adherencia, detectar enfermedades no diagnosticadas, identificar interacciones farmacológicas y predecir riesgos en pacientes vulnerables.
La aplicación efectiva de la IA requiere validación rigurosa de las herramientas disponibles, con avales de calidad y seguridad clínica. Se recomienda a los profesionales seleccionar sistemas y bots adaptados a sus necesidades y acreditados por expertos, sin depender únicamente de la administración, ¡ojo a la recomendación!
4. Falacias, riesgos y precauciones
El artículo desmonta mitos recurrentes, como la creencia de que la IA reemplazará la necesidad de formación continua en los médicos, o que los médicos serán menos responsables de los resultados clínicos por seguir indicaciones de IA. Al contrario, el médico debe ser un intérprete experto de la información generada por la IA, aportando juicio clínico, experiencia y visión sistémica del paciente en su contexto biopsicosocial. La responsabilidad clínica sigue residiendo plenamente en el profesional.
El texto también señala el riesgo de que los sistemas de IA desarrollados únicamente a nivel local pueden quedar obsoletos o ser menos competitivos que soluciones internacionales, recomendando acuerdos y estándares de calidad para su adopción.
Como conclusiones, se incluyen los siguientes puntos y recomendaciones, no todas soportadas explícitamente en el texto: ¿Mala jugada de Perplexity?
- Promover la formación continuada, activa y contextualizada.
- Facilitar el acceso a tecnología tanto desde el ámbito institucional como favoreciendo y apoyando el individual.
- Priorizar la validación y seguridad de herramientas de IA.
- Fomentar un ejercicio clínico reflexivo, personalizando la medicina basada en evidencia.
- No abandonar los instrumentos clásicos (como la exploración física y la anamnesis exhaustiva) como elementos de “tecnología de punta”.
Sin olvidar que la tecnología, incluida la IA, debe orientarse siempre a potenciar la competencia clínica, la seguridad del paciente y la calidad humana de la atención.
Claves para la sostenibilidad y liderazgo estratégico de la atención primaria
Versión (ampliada de la presentación que hice en las jornadas) de mi participación en las Jornadas Hacia una Atención Primaria Estratégica y Líder: ¿Cómo hacer frente al reto del paciente crónico pluripatológico para caminar hacia el bienestar poblacional?, en concreto en la mesa Claves para la sostenibilidad y liderazgo estratégico de la atención primaria.
Primum non nocere 2026 