Etiquetado: bifosfonatos

Cuando el remedio es peor que la enfermedad

Un estudio anidado de casos y controles realizado con mujeres españolas mayores de 65 años encontró una fuerte asociación entre el uso de bifosfonatos y el aumento del riesgo de fractura femoral atípica. Estos resultados añaden nuevas pruebas a las publicadas en los últimos años en el mismo sentido y hacen obligatoria la prescripción cuidadosa de estos fármacos, evitando su uso en mujeres con bajo riesgo de fractura.

Reseña publicada en  7SETmanal  Butlletí electrònic d’actualització de coneixements en atenció primària de salut en la web. @7SETmanal

Desde la publicación en 2005 del primer estudio que alertaba sobre los efectos perjudiciales de los bifosfonatos debido a la supresión de la remodelación ósea, se han ido acumulando evidencias, que hemos recogido en varios números (8, 15) de 7SETmanal, sobre el aumento de fracturas atípicas en relación con su uso prolongado.

Este estudio anidado de casos y controles realizado por investigadores de Navarra evaluó la relación entre uso de bifosfonatos y el riesgo de fracturas de fémur en mujeres de 65 años o más de la población española a partir de la base de datos BIFAP (Base de Datos para la Investigación farmacoepidemiológicos en Atención Primaria), que incluye información anónima desde 2001 de> 13,7 millones de persona-años de seguimiento. Una particularidad del estudio es que se ha llevado a cabo en población mediterránea con menor riesgo de fracturas en comparación con los países anglosajones y del norte de Europa.

Los casos se definieron como mujeres de 65 o más años con un primer diagnóstico de fractura subtrocantèrica o diafisaria registrado entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2008, con un seguimiento de al menos 1 año en labase BIFAP antes de la fecha del ingreso (fecha índice). Se excluyeron mujeres con antecedente de cáncer, enfermedad de Paget, fractura de cadera previa o cualquier fractura resultado de traumatismo o accidente de tráfico. Por cada caso se seleccionaron 5 controles sin historia de fractura de cadera en el momento de la fecha índice, emparejados por edad y por el mismo año de registro en la  base BIFAP.

fracturatipica

El análisis incluyó 44 casos y 220 controles emparejados (media de edad de 82 años). El uso de bifosfonatos en algún momento fue más frecuente en los casos que en los controles (29,6% versus 10,5%) con una odds ratio [OR] de la fractura de fémur atípica de 4,30 (intervalo de confianza [IC] 1,55 hasta 11,9) a favor de las mujeres que habían tomado bifosfonatos frente las que no habían tomado nunca. El riesgo aumentó con el uso prolongado, con una OR de 9,46 (IC 2,17 a 41,3) al comparar el uso de bifosfonatos durante más de 3 años con el no uso.

Los bifosfonatos reducen el remodelado óseo, inhibiendo la resorción a través de la apoptosis de osteoclastos, pero también la formación para que los osteoblastos que la producen son activados por los mismos osteoclastos. Los bifosfonatos también debilitan la estructura de colágeno y producen la acumulación de lesiones microscópicas de la estructura ósea que no pueden ser reparadas por la inhibición concomitante de la formación de hueso. Además hay un patrón radiológico que se repite en las fracturas relacionadas con bifosfonatos y se ha definido una localización típica de estas en las regiones del fémur donde hay una carga máxima de tensión.

Así pues, hay razón biológica, radiológica y mecánica para explicar el aumento de fracturas atípicas con el uso de bifosfonatos.

Una de las principales limitaciones es el número pequeño de casos, que impide hacer análisis de subgrupos de fármacos y la no disponibilidad de las imágenes radiológicas de las fracturas, aunque se disponía de los informes detallados de los procedimientos quirúrgicos para tratarlas. Un diseño de cohortes permitiría obtener mejor evidencia.

La fuerte asociación entre el uso de bifosfonatos y el aumento del riesgo de fracturas atípicas en mujeres españolas de más de 65 años y bajo riesgo de fractura encontrada en este estudio, se añade a la evidencia acumulada con otros estudios realizados con poblaciones con más riesgo y pone de relieve que hay que ser muy cuidadosos a la hora de indicar bifosfonatos. Especialmente en nuestro medio podría ser peor el remedio que la enfermedad.

Erviti J, Alonso A, Oliva B, Gorricho J, Lopez A, Timoner J, Huerta C, Gil M and De Abajo F. Oral bisphosphonates are associated with increased risk of subtrochanteric and diaphyseal fractures in elderly women: a nested case-control study. BMJ open. 2013; 3 (1)

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la maldición de la osteoporosis

Resumen:

Susan Ott es una médico Internista especializada en enfermedades metabólicas  que mantiene un magnifico curso on line sobre osteoporosis de gran utilidad para los que quieren desbrozar y aclararse en el proceloso mundo de la osteoporosis y su tratamiento. Susan  es la autora de una revisión publicada en la revista Cleveland Clinic Journal  of Medicine cuyo objetivo es determinar la duración optima del tratamiento para la osteoporosis y que ha tenido bastante repercusión en nuestro país, tanto en prensa general, como blogs especializados.

Importante este tema de la duración de los tratamientos que en nuestro país se suele zanjar con el contundente “de por vida”. 

En esta revisión se recomienda suspender el tratamiento con bifosfonatos  a los cinco años. La autora no se recata en decir que las razones para esa afirmación son una mezcla de opiniones y débiles evidencias. Las recomendaciones  que da para el manejo de la suspensión del tratamiento y control posterior de los pacientes están basadas en su opinión y experiencia ante la escasez de pruebas fehacientes que sirvan para guiar la toma de decisiones. Felizmente también nos recuerda que muchas de las decisiones, no solo ya de continuar el tratamiento con estos medicamentos, sino incluso de iniciarlo en determinados casos (osteopenia, riesgo bajo de fracturas, densitometría como único criterio, medicina basada en el marketing) carecen, asimismo, de pruebas suficientes.

En cualquier caso se debe recordar el aforismo que da nombre a ese blog “Primun non nocere”

Con la misma lucidez que nos lleva reconocer su poca evidencia, NO habría que tener recato en suspender a  los cinco años un tratamiento que probablemente no se debía haber empezado. En los casos en que esa indicación estuviera más clara, una explicación fisiológica, la ausencia de beneficio (que no es lo mismo que beneficio de la ausencia) y la probabilidad (pequeña) de efectos adversos como la fracturas atípicas serian suficientes, a la espera de mejor evidencia, para establecer la duración óptima del tratamiento con bisfosfonatos para la osteoporosis en cinco años.

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el gasto en huesos (II)

¿Qué pacientes podrían beneficiarse del tratamiento farmacológico?

Pues parece que pocos, vamos solo estaría claro en prevención secundaria. En prevención primaria, es decir sin fracturas clínicas previas, solo estaría claro en pacientes de elevado riesgo de fractura y edad avanzada. Un dato curioso y que avalaría una postura todavía más restrictiva es comprobar que el consumo de fármacos contra la osteoporosis se ha multiplicado seis veces desde el año 2000 a 2009.

Sin  embargo como muestra un estudio observacional realizado en Galicia la evolución temporal de la tasa de incidencia media de fractura de cadera no se ha modificado en este tiempo

Como concluyen los autores*:

En la actualidad los fármacos disponibles para el tratamiento de la osteoporosis han demostrado eficacia principalmente en población de elevado riesgo de fractura y en la prevención de fracturas vertebrales morfométricas. Sólo el alendronato, risedronato zoledrónico y denosumab han demostrado un beneficio marginal en la prevención de fractura de cadera en pacientes de edad avanzada y fracturas vertebrales previas u otros factores de riesgo clínicos. Por otro lado, es muy importante tener en cuenta que estos fármacos no están exentos de efectos adversos graves, por tanto es necesario reservarlos para pacientes de riesgo basal elevado y evitar exponer a efectos adversos a la población de bajo riesgo en la que los fármacos prácticamente no han mostrado eficacia.

Los estudios realizados recientemente en España concluyen, por un lado, que sólo con alendronato se obtiene una razón coste-utilidad incremental aceptable cuando la mujer inicia el tratamiento con 69 o más años de edad, y por otro, que no se producen variaciones en la curva epidemiológica de la fractura de cadera a pesar del aumento de consumo de fármacos. Por tanto, en España, el elevado consumo de fármacos para la osteoporosis no está justificado por razones de eficacia, seguridad y coste, siendo completamente imprescindible estimar el riesgo absoluto de fractura en los próximos años a la hora de decidir instaurar una terapia farmacológica.

Jamart Sánchez  L, Herrero Hernández S, Barreda Velázquez C. ¿Está justificado el gasto en fármacos contra la osteoporosis? FMC. Form Med Contin Aten Prim.2011; 18 (6) :317-20