Estimada Elena (II)

Una vez iniciados los servicios de preguntas y respuestas se difunden rápidamente en unos casos apoyados por una red de investigación como es el caso de las Clinical Inquiries publicados en la revista  Journal of Family Practice, o bien patrocinados por una institución como el NHS en el caso del Primary Care Question Answering Service, si bien muchos de ellos acabaría desapareciendo tras un corto recorrido. También y curiosamente los servicios de preguntas y respuestas con intervención humana de los grandes buscadores Google ha sido suspendidos como el caso de Gogle anwsers, o agonizan con más pena que gloria como Yahoo respuestas.

En nuestro país y tras cierto retraso aparecieron con fuerza, y afortunadamente se mantienen herramientas de este tipo más que dignas, como es el caso de  PREEVID de la comunidad murciana o 3 clics. El afamado portal Fisterra también mantiene una sección de preguntas manejado por el grupo MBE de Osatzen- Sociedad Vasca de M. Familiar y Comunitaria.  Desde hace mucho tiempo el ICF publica las consultas terapéuticas, formuladas por profesionales sanitarios de los centros hospitalarios o de cualquier institución, pública o privada, de atención primaria de Cataluña . estas consultas se pueden visualizar en la página web de la institución y aparecen  publicadas en la sección: Preguntas y respuestas en Farmacologia Clínica de la revista Medicina Clínica.

Los bancos de datos de temas evaluados críticamente  (o CATs en ingles) son también en cierto modo fuentes de información basadas en pregunta y respuestas, Un CAT no es más que el resumen por escrito de los pasos de  la MBE, es decir:

  1. formulación de la pregunta
  2. buscar la mejor evidencia para responder a esa pregunta
  3. evaluar  críticamente la información encotrada en tanto encuanto su validez (cercanía a la verdad) y aplicabilidad (utilidad en la práctica clínica)

De todos los recurso de este tipo el mejor sin duda es Best BET o Best Evidence Topic,desarrollado en el servicio de urgencias del Manchester Royal Infirmary del Reino Unido, para ofrecer respuestas rápidas basadas en la evidencia a las preguntas clínias de la practica, utilizando un enfoque sistemático de búsqueda y evaluación crítica de la literatura médica sobre el tema.

Cada BET responde a una pregunta relacianoda con la especialidad de medicina de urgencias, formulada en tres elementos, utiliza un enfoque estructurado para la búsqueda y evaluación de la literatura que pone de manifiesto la calidad del a evidencia utilizada  y las deficiencias de los estudios utilizados. Termina con un «resultado clínico» en un párrafo  (clinical botton line en el origina ingles) para el médico especialmente ocupado.

También podemos encontrar  otros tema evaluados críticamente dirigidos a especialidades concretas, como es el caso de Dermatoscopio de la Universidad Católica de Chile, o los CaTs de Neurología del Department of Clinical Neurological Sciences en  la University of Western Ontario.

 

una falsa dicotomía

¿Existe una contradicción entre el  modelo bio-psico-social y la práctica basada en la evidencia

por David R. Fleisher

El conocimiento basado en la evidencia es esencial para una buenas práctica profesional. Sin embargo, hay diferentes maneras de desarrollar las pruebas o evidencia. Con  la recopilación de datos de estudios epidemiológicos es más probable llegar a la «verdad» cuando las enfermedades en cuestión son causados por contingencias en las cuales las personas no tienen ningún control.. En tales casos, la personalidad de los individuos dentro de la población estudiada es relativamente poco importante. La incidencia de la gripe en Missouri no requiere conocimientos más allá de si o no los encuestados cogido la gripe y vivían en Missouri.

Por el contrario, el método epidemiológico es menos confiable cuando la patogénesis de la trastorno en cuestión tiene menos que ver con contingencias externas y más que ver con factores psicológicos y sociales, por ejemplo, la personalidad de un niño, de sus padres y sus interacción dentro de la relación padre-hijo. Ese tipo de pruebas requiere de datos recogidos por la observación naturalista de los padres y de niños que va más allá de lo que es posible durante una consulta pediátrico típica o un estudio.

Al comentar sobre su desánimo ante la falta de progresos en el manejo del 40-50% de los niños con estreñimiento y encopresis que no respondían al tratamiento. La Dra. Judith Sondheimer (JPGN, 34: 357-8, 4 / 02) sugiere el  valor potencial de cribar 1.000 recién nacidos para la detección de su umbral de sensación rectal y, a continuación seguirlos prospectivamente para determinar si la sensación rectal se correlaciona con la prevalencia del estreñimiento funcional durante la infancia. Estos datos, serían interesantes y de cierta importancia, pero sería otro ejemplo de los datos extraídos de temas sobre los que poco más se supo.

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Estimada Elena (I)

Canícula, sombra entreverada de parra agosteña, olor a patio regado, pan con chocolate y el “transitor” en el medio de un círculo de serijos rematados por orondos culos femeninos que empezaban a bullir nadas más iniciarse la melosa sintonía del programa de Doña Elena Francis.

Enseguida la primera pregunta:

Estimada Elena Francis;

Me dirijo a usted debido a que me encuentro en una situación absolutamente desesperada.

Hace diez años que estoy casada con mi marido, un buen hombre, trabajador, responsable y un buen padre para mis hijos, pero que últimamente pasa poco tiempo en casa, apenas me dirige la palabra, no me hace el menor caso y le encuentro irritable cuando llega por las noches cansado y sin ganas de cenar. Nunca  hemos reñido, pero hará un par de semanas tuvimos una fuerte discusión……………… ……..

Desesperada de Pamplona.

Es inevitable cada vez que repaso las fuentes de información en medicina y llego a los denominados sistemas Q &A (question and answering) recuerde el consultorio de Elena Francis. Estas herramientas no muy conocidas en el ámbito de la recuperación de información se basan en un hecho conocido: las herramientas más útiles para los médicos son aquellas que siendo validas y relevantes requieren un menor esfuerzo para conseguir la información.

Está claro que lo que requiere menor trabajo es preguntarle a un colega o experto, y de hecho casi todos preferimos esta fuente de información el problema es que las respuestas de los colegas puede que no sea muy válidas o poco relevantes, y no digamos nada de lo expertos.

Los servicios Q&A resuelven este problema al estar las respuestas en búsquedas de la mejor evidencia. Uno de los médicos más inquietos de este mundillo, el médico general gales Jon Brassey  inicio en 1997 uno de los primeros servicios de este tipo: ATTRACT , en respuesta a la evaluación de las necesidades de información en médicos de equipos de atención primaria de Gwent, Gales. Los médicos estaban dispuestos a «la práctica basada en la evidencia ‘, pero no tenían tiempo y/o experiencia para enfrentarse a las búsqueda de información. Lo que los médicos querían era un acceso rápido a la literatura a través de un mecanismo eficaz y que no costara demasiado.  Desde sus inicios la mecánica de funcionamiento ha sido similar- los médicos contactan con ATTRACT con una pregunta clínica, por ejemplo:

¿Hay alguna evidencia para la terapia a largo plazo con aciclovir oral en la prevención de herpes labial?

Se busca rápidamente la información, se valora críticamente esta información encontrada y se realiza un resumen  que se devuelve al clínico a través de correo electrónico o fax en el menor tiempo posible. No se  pretende  producir revisiones sistemáticas (en el sentido de MBE) por cada respuesta y se hace lo que se puede en el corto plazo del que se dispone aunque se controla mucho la calidad de las contestaciones.

Malas compañías o fotos que uno no debería hacerse

 

representantes de las autoridades sanitarias en la inauguración de la sede semfyc

Ni siquiera amistades peligrosas , más bien malas compañías y es que hay fotos que uno no debería hacerse por solidaridad con los que día día a día reivindican desde las consultas dignidad para la profesión. Hacerse una foto con Bengoa protagonista de uno de los ataque más sibilinos y a la vez contundentes contra el espíritu de la medicina de familia, con Jimenez artífice del insultante nuevo decreto ley de receta medica, o con el capo de la privada hospitalaria Boi Ruiz, son cosas que uno no debería hacer. Si, criticar estas cosas no es políticamente correcto, incluso hay gente que ves estos hechos como signos de poder, pero  yo lo veo más bien como un síntoma más de la degradación de la atención primaria.

urgencias ¡ya!

fumar era un placer

#mividasinti. Si amigo yo te comprendo, ¡de verdad!,  porque yo también fumaba,  y procuro no negar la evidencia. Sí, estoy contigo  cuando dices que los gobiernos, especialmente los de izquierdas, tiene tendencia a regular en exceso, a meterse donde no deberían, a coartar la libertad en aras de un bien hipotético y futuro.

También estoy contigo en que no hay cosa más cursi y pesada que un antitabaco militante, esos personajes resultado del cruce entre la señorita Rotenmeyer y Calimero, que son la  enardecida plaga que tenemos que  soportar en estos nuevos tiempos. “Me está molestando con el humo” me decía al aire libre uno de estos seres, mientras su perrito me meaba prácticamente en los pantalones y había dejado un recuerdito en forma de mierda unos metros más allá.

Fumar es un placer, genial, sensual… ¡si! y parece mentira que no se reconozca, que se intente escamotear  que todas las drogas tiene un efecto gratificante, por eso se utilizan ¡joer! ; que luego no compense por los males que producen, o que su uso conlleve la desgraciada dependencia, es harina de otro costal. Pero no hay cosa mejor que algunos, si algunos solo, cigarrillos después de una buena comida, en un momento de nerviosismo, soledad, después de un buen ……pues eso.

Pero igual que no tiene ningún sentido culpabilizar a un fumador, y que tienes tus razones para hacer lo que haces, es de idiotas eso “de que se joda mi capitán, que no como rancho”. Hace tiempo que dejaste de ser un adolescente para saber discernir cuando una cosa te perjudica sin más y que esto es independiente de que te la prohíban unos gilipollas.

Las leyes antitabaco que restringen o prohíben fumar en lugares públicos persiguen un triple objetivo disminuir el consumo de tabaco, atenuar la exposición al humo del tabaco de los no fumadores y desnaturalizar la costumbre de fumar. Lo mejor es que es una medida de salud pública que tiene éxito, no es costosa, y al mismo tiempo que cura actúa con dimensión preventiva.

¿Una ley que cura?  ¡o sea que ahora resulta que la Pajín es sanadora!. Pues sí,  sabes que curar es disminuir el número de casos de una enfermedad ¿verdad? pues estas leyes disminuyen de forma rápida clara la incidencia de muchas enfermedades en fumadores y puede que en no fumadores,

ya…!que no te lo crees?!

De muestra un botón, varios estudios nos ha descubierto que en los lugares donde se ponen en marcha leyes  que restringen fumar en lugares públicos y centros de trabajo, se producen reducciones significativas en las tasas de  infartos de miocardio (ataque al corazón). Un cardiólogo americano Stanton A. Glantz ha publicado varios meta-análisis (un meta-análisis es un estudio que recopila y sintetiza los resultados de estudios previos) donde se muestra que  el número de pacientes atendidos por infarto disminuyen  tras la entrada de vigor de disposiciones restrictivas. Es decir que cuando se estudian las tasas de infartos de miocardio antes y después de implantar una ley antitabaco se ve que el número de infartos disminuye.

Paisaje de Helena (Montana) por Bitterroot en Flirck

El primer estudio de este tipo se  realizo en Helena la capital del estado de Montana, donde Sargent y otros autores vieron una caída significativa de los ingresos hospitalarios por infarto agudo de miocardio tras la puesta en marcha de una “ley de ambientes libres de humo” en esta pequeña ciudad. Vieron además que el tamaño del efecto fue sorprendentemente grande: una caída de 40% en los ingresos, ademas cuando la aplicación de la orden se suspendió, los ingresos por infarto dentro de Helena volvieron a rebrotar. Sargent, también examinó los ingresos en el hospital de las personas que viven en los alrededores de Helena en los que la ordenanza antitabaco no se aplicaba, ¿y qué paso? pues que no encontró ningún cambio en los ingresos por infarto en estas zonas.

Más tarde en una localidad del estado norteamericano de Colorado, curiosamente llamada Pueblo, una ordenanza prohibió fumar en lugares de trabajo y edificios públicos, incluyendo restaurantes, bares y locales de ocio. Dieciocho meses después se comprobó que esta medida redujo en un 26% los ingresos hospitalarios por infarto de miocardio entre los habitantes de la ciudad. Las hospitalizaciones por infarto no cambiaron de forma significativa entre los residentes del condado fuera de la ciudad donde se aplico la ordenanza, ni en una zona vecina de características similares El Paso County, donde no se aplicaron medidas antitabaco. Los autores de este estudio concluían con un párrafo claro y contundente: «Se pueden salvar vidas con fármacos y dispositivos caros y sofisticados -añade-, pero esta sencilla acción comunitaria condujo a 108 infartos menos en un período de 18 meses «Adoptar una ordenanza anti tabáquica tiene el potencial de mejorar rápidamente la salud cardiovascular de la comunidad».

Meta-análisis de los efectos de las políticas de ambientes libres de humo en la reducción de riesgo de infarto. ES= el tamaño del efecto de la reducción prevista relativa de cada estudio, e IC 95%) es el intervalo de confianza del 95% para la ES.

Estos estudios y resultados se ha replicado en otros lugares y países como se puede comprobar en el meta-análisis citado y en sus actualizaciones sucesivas.  Con todas las limitaciones de los estudios observacionales, muestran con bastante claridad los efectos beneficiosos de promulgar y aplicar unas disposiciones que prohíban fumar en lugares públicos. Estamos hablando de un problema de salud pública y estas medidas de salud pública son muy eficaces, aunque se concrete en odiosas leyes hechas por más odiosos políticos y grupos de presión

No se trata de un tema moral o de que te sientas un apestado, ya sabes a partir de ahora antes de criticar estas medidas y antes de echarte un cigarrillo, ponte la mano en el corazón y veras que gracias a estas cosas no te duele, ni te dolerá. A los antitabaco y a los políticos a lo mejor les da igual, pero a ti y a tu familia no

Aunque solo sea por eso deja de fumar ¡coño!

Más información en Mi vida sin ti

EL TRATAMIENTO DE LA ….. DEBE SER PRECOZ Y CON DOSIS ALTAS

El titular esta tomado de una noticia y se refiere a una enfermedad neurológica pero se podría aplicar a cualquier proceso (incluso sin enfermedad) y es que parece una plantilla en la que solo hay que sustituir los puntos suspensivos por los nombres que toquen en cualquier momento y ya esta hecha la noticia. Revela muy bien el proceso de medicalización (medicamentalización) del proceso de enfermar en su vertiente colaboración médicos –industria farmacéutica.

El manejo de la………debe fundamentarse en la administración del tratamiento lo más precozmente posible y con dosis altas, ya que este enfoque es el que se está revelando más eficaz al retrasar la evolución de la enfermedad y su progresión.

Así lo ha explicado ………. ……., jefe de la Unidad de ……………del Hospital ….. ……, y uno de los expertos que ha participado en el simposio Manejo de las fases evolutivas de …….., organizado por la compañía ………… dentro de la Reunión Anual de la Sociedad Española de ……, en ……..

Aunque parezca de coña, no es una plantilla al uso, esta tomada de DiarioMedico.com

para cuando un debate serio sobre la receta electrónica

El careo

Madrid 02/02/2011 Tras el rechazo suscitado entre los profesionales de Atención Primaria por unas declaraciones del   responsable de Hospitales de Madrid, Antonio Burgueño, sobre el funcionamiento de dicho nivel asistencial y el trabajo de sus médicos, la Federación de Médicos y

Titulados Superiores de Madrid (FEMYTS) ha pedido una rectificación de este  responsable, quien ha contestado pidiendo un careo público al sindicato tras las elecciones autonómicas

 

copago emocional

La mayor parte de los usuarios del sistema sanitario público desconoce el coste de los servicios prestados

La estrategia de hacer conocer a los pacientes el coste real de la atención sanitaria en los sistemas de salud públicos mediante una nota informativa, es una iniciativa que pretende corresponsabilizar a estos del importante gasto en este apartado.

Es lo que se llama facturas sombra y al que creo que es más adecuado llamarle copago emocional.

En cualquier caso es un asunto intermitente y pendular, de tal forma  por razones inescrutables en un momento dado  la discusión emerge y los polemistas se sitúan en uno u otro bando dependiendo del momento político, o lo que es lo mismo que el que argumenta -o los suyos- este en el gobierno o en la oposición. Uno de los argumentos razonables de los que están contra esta medida, es que está por ver si merece la pena el gasto administrativos y de logística que conlleva, si compensa con el pretendido beneficio didáctico de fomento de la corresponsabilidad; y es que facturar tiene sus gastos y problemas sobre todo en sitios donde no se ha hecho nunca y no están acostumbrados.

Lo que no costaba ningún esfuerzo era  la antigua costumbre de poner el precio en los envases de los medicamentos, esta medida tan simple ayudaba a la ciudadanía saber  lo que No pagaban por su salud. Sin embargo y por mor de los cambios frecuentes de precios y las presiones del lobby farmacéutico esta simple ayuda ya no consta en los envases, ni siquiera en ese pequeño recuadro troquelado que se suele recortar para adjuntarlo a la receta correspondiente que se denomina cupón-precinto. Gracias a esta desafortunada supresión un paciente pensionista puede estar tomando un medicamento como Pradaxa a 158.19 € la caja, con la misma inquietud económica con la que toma unas gominolas de menta.

Pero de pronto leemos que el flamante conseller de salut catalan, Boi Ruiz  anuncia que en Cataluña se incorporara el coste de los fármacos, y eso como exponente del concepto de «sensibilización ciudadana»  y cuya pieza clave es una filosofía centrada en el ahorro y la valoración de lo público… ¡joer que frase!

Eso está muy bien pero la medida tiene trampa si  leemos con más detenimiento vemos que dice: “Los tratamientos que desde el próximo lunes extenderán los CAP de Girona ya incorporarán el coste de los fármacos”.

Es decir que los pacientes van a saber lo que cuestan los medicamentos, pero el precio lo van tener que poner en el centro de salud, es decir una inútil tarea burocrática más para los sobrecargados centros de atención primaria.

Y digo yo, no será más fácil hacerlo como antes, y como en todos los comercios: cada precio en su cajita