Gana Prescrire

La revista francesa Prescrire es un ejemplo mundial de independencia y ciencia, uno de los mejores boletines que podemos utilizar para formarnos un juicio sobre los medicamentos, su utilidad y su mejor forma de uso.

Prescrire ha terminado en los tribunales por la demanda del laboratorio Astellas Pharma, que juzgaba inadmisible la crítica a la ampliación de indicaciones del tacrolimus tópico, en la dermatitis atópica. Dicho medicamento es un potente inmunosupresor que requiere un uso prudente pues se ha asociado a cáncer de piel y linfomas, entre otros efectos adversos. Prescrire desaconsejaba su utilización en la prevención del eccema atópico ya que la relación beneficio-riesgo es desfavorable.

El triunfo legal de Prescrire no elimina “los efectos secundarios” de tal política de demandas, que sobre todo pretende acallar discrepancias y críticas científicas “en origen”. Es decir, lograr la autocensura y limitar la libertad e independencia científica hasta tal punto que se publiquen sólo comentarios favorables o neutrales respecto a la utilidad, mejor uso y seguridad de los medicamentos.

Los medicamentos tienen un campo de honor en el tratamiento de las enfermedades y de los problemas de salud, y sin ellos la vida sería muy distinta, a peor. Pero tan malo sería la falta como es el exceso de medicamentos, por cuanto no existe el medicamento sin efectos adversos. Es imposible utilizar un medicamento sin que se produzcan al tiempo beneficios y daños, y el equilibrio es muchas veces sutil (y desconocido frecuentemente en los nuevos medicamentos). Por ello los profesionales y estudiantes sanitarios precisamos de revistas como Prescrire que analicen con independencia el beneficio-riesgo de los medicamentos, solos o asociados, en la indicación principal y en otras indicaciones, y en pacientes con una y con múltiples enfermedades.

Por todo ello rechazamos de plano la política de demandas judiciales que pretenden limitar o evitar la libertad de crítica científica. En España ya tuvimos un ejemplo que también terminó con el triunfo de la independencia (el caso Merck contra Laporte), pero no basta con lograr la absolución judicial pues el fondo de la cuestión no es ni la multa ni la cárcel sino la seguridad de los pacientes y el beneficio social.

impropio de hombres libres (II)

En la reunión que mantuvimos con el director…. del Hospital….., uno de los temas que abordamos fue necesidad de adecuar las solicitudes de radiología que se puedan derivar de los protocolos asistenciales de traumatología a los mismos. Como os hemos informado en otras ocasiones, esta línea de trabajo afecta de forma positiva a indicadores de vuestro contrato programa en materia de seguridad del paciente, tasas de derivación a radiología, plan de líneas estratégicas de mejor del centro para cumplir CPC 2011, programa docente, etc.
Para poder seguir avanzando en la estrategia de mejora de adecuar la indicación radiológica a los protocolos asistenciales, desde el día 1 de Marzo de 2011, no se informarán las placas que no se ajusten a los protocolos.
Por favor, haced extensiva esta información al resto de profesionales del centro.

Carta de un directivo de atención primaria a los coordinadores de centros de salud. La inspiración del titulo sigue siendo del comentario de Juan Gervas, la peculiar redacción viene de origen.

impropio de hombres libres (I)

Hay mas cosillas que nos ayudan a pasar el día entretenidos mientras hacemos recetas, como una aplicación diseñada por algun sádico a sueldo del gerente que llaman el «facilitador» (tremenda burla) y que consiste en un mensaje con botones que aparece en cuanto prescribes algo por marca en vez de por pricipio activo, en caso de que no aceptes la amable invitación y des al boton negativamente, aparece un relojito que conveniente temporizado te obliga por dos veces a esperar para imprimir la anhelada receta que no es de «garrafon» (descubrimos la manera de anular el temporizador de castigo, 16 segundos, pero fuimos descubiertos y castigados con la imposibilidad de entrar en los valores del programa mediante la introduccion de una clave que solo es conocida por el gerente y sus esbirros), toda una lección de como utilizar la aplicación informática para fines inconfesables…..

de la lista antiburoracia a proposito de la Comunidad de Cantabria. Titulo inspirado en el comentario de J.Gervas en la lista Medfam-APS

El Santo temor

basado en McCormick, J S; Skrabanek, P. Holy dread. Lancet  1984; 324 : 1455-6 Traducción de Galo Agustín Sanchez

El santo temor ha alcanzado proporciones epidémicas debido a la generalizada y desenfrenada diseminación de dos falacias:

  • La falacia de la muerte burlada ha sido promulgada por los apóstoles de los cambios en los estilos de vida. Ellos constantemente se refieren a las reducciones en la mortalidad. Dado que la muerte es la única certeza de la concepción, la mortalidad nunca puede reducirse.
  • La falacia del riesgo nace de nuestro fallo en discriminar entre los riesgos absoluto y relativo. El riesgo relativo, a pesar de un índice importante o la fuerza o una asociación entre un supuesto factor de riesgo y una enfermedad, tiene poco o ningún efecto sobre la probabilidad de que una persona vaya a morir de esta enfermedad

La misión de toda intervención sanitaria es disminuir en una magnitud clínicamente relevante los riesgos basales graves y moderados de un individuo, sin que, como consecuencia de esa intervención, se le añada un daño tal que iguale o supere el de su situación inicial. La misión de las actividades sanitarias no se contradice con el lema del Royal College of General Practitioners, que dice “Cum sciencia caritas” (con la ciencia, caridad), pues dentro de los profesionales sanitarios, los clínicos, además de tener como misión la general de todas las intervenciones clínicas, también deben acompañar al enfermo. No confundir “riesgo” con “factores de riesgo”. Actualmente hay 104 “factores de riesgo CV”, que son asociaciones estadísticas entre tales factores y los “riesgos”. Los factores de riesgo son asociaciones estadísticas y no las causas, por lo cual la intervención artificial sobre ellos no significa inequívocamente que disminuirá el riesgo con el que está asociado estadísticamente. Sigue leyendo →

hoy

#somamfyc

jornadas

mi vida eres tu

Los ya algo mayores recuerdan esta frase como el titulo de una canción Mi vida eres tu con la que cada tarde se iniciaba el primer culebrón, que por la pequeña pantalla se colaba en nuestras casas.  Cristal, una  telenovela de producción venezolana, consiguió en los años 80 un éxito sin precedente hasta el punto de cambiar los horarios laborales y sociales en los países en que se emitía, incluido España. Los médicos de atención primaria recordamos el aumento desmesurado de consultas que se produjo en España cuando a una de las protagonistas de la telenovela se le detecto  un cáncer de mama.

Algo similar paso en Australia tras el diagnóstico de cáncer mamario en la famosa cantante Kylie Minogue y es sabido que la mastectomía de Nancy Reagan hizo que disminuyera la tasa de cirugía conservadora en el cáncer de mama durante un determinado período de tiempo en los Estados Unidos. Esta claro y así aparece en la literatura médica,  que las enfermedades de los famosos y sus decisiones sobre su salud, influyen más en la población que muchas campañas sanitarias. La comunicación persuasiva que se crea cuando se hace pública la enfermedad de un famoso y las medidas que este adopta para curarla tiene mucha repercusión y consecuencias (indirectas o no buscadas)  son en muchos casos beneficiosas, pero también pueden ser equívocas, inesperadas e incluso nocivas.

El artículo que narra el suceso australiano muestra un ejemplo de estos inconvenientes: el gran aumento de mamografías que ocasiono el diagnóstico de Kylie Minogue  pillo desprevenido y sobrecargo el sistema de detección de cáncer y pudo ocasionar desatención en  otras personas. Si a la importancia de la enfermedad y la relevancia de la enferma, se le añaden que ésta misma repetía que “gracias a que se le había detectado precozmente el pronóstico era bueno”, la explosión de peticiones de pruebas diagnósticas era una consecuencia casi lógica. La presión repentina a la que se ven sometidos los programas sanitarios ante una noticia de este cariz, convierte el éxito en problema por un “efecto boomerang” (Kylie es un término originario del lenguaje de los aborígenes australianos, que significa Boomerang y que se utiliza con frecuencia como nombre de pila femenino en ese país ) que colapsa los servicios sanitarios y puede retrotraer recursos para otros servicios esenciales.

El «efecto Kylie”, en principio beneficioso, se convirtió en problemático por lo antedicho y que la edad de la cantante, 36 años, no está dentro de los grupos de riesgo susceptibles de mamografías de cribado. Esta claro que estos casos  se deben manejar con tacto para preservar la esfera de lo privado del personaje, pero también es necesario tener en cuenta la repercusión pública.

En este aspecto, la muy humana reacción de congratularse por una posible detección precoz  no debe pasar por «enviar» a miles de mujeres a revisiones  indiscriminadas y/o  poner a estas en manos de los ginecólogos para pruebas diagnósticas y de cribado que pueden no estar indicadas o ser de cuestionable rendimiento.

En una editorial de Lancet Oncology se preguntan si estas campañas espontaneas contra el cáncer y sus indudables bondades son al final realmente beneficiosas para la sociedad. No tener un objetivo claro y estar dirigida por los propios protagonistas junto a  la prensa y otros medios de comunicación son su principales problemas. El jaleo mediático puede ser beneficioso, incluso para llegar a lugares y personas donde las campañas  institucionales no suelen llegar, pero el mensaje que se capta puede no ser adecuado o ser incluso contradictorio con las practicas habituales o con la misma evidencia científica.

Dicho esto, ¡animo Espe! al contrario de muchas gente que se solidarizan con la enferma,  a mi lo que me gusta es la persona y espero que te pongas pronto buena para ganar las elecciones y de paso, ya que estas, cambiar a todos los inútiles que tienes en la consejería de sanidad

desgaste de huesos

La mayoría de las guías de práctica clínica y revisiones sobre  la artrosis de rodilla, recomiendan el ejercicio físico como un aspecto fundamental  del tratamiento, periódicamente  se publican ensayos clínicos en los que se compara una modalidad de ejercicios frente a otras, la realización del ejercicio en diverso ámbitos o  incluso el ejercicio  como parte de una intervención frente al tratamiento farmacológico.

Lo que no es tan habitual es encontrar estudios que exploren el papel del ejercicio como agente causal en la artrosis de rodilla. La revista canadiense de medicina de familia pública una revisión (1) que se hace una doble pregunta, a saber si el ejercicio contribuye al desarrollo y progresión de la artrosis y cuál es el efecto de este, una  vez instaurada. Merece la pena leerlo aunque solo sea por comprobar si tiene sentido eso que con frecuencia oímos de los pacientes tras diagnosticarles de artrosis:

¡Dr es que he trabajado mucho!.

Tras revisar la literatura y ejemplificarlo con dos casos clínicos tipo, el autor concluye que no hay pruebas de que el ejercicio contribuya a la aparición de la artrosis en pacientes que realizan ejercicio, siempre que no presenten alteraciones ortopédicas previas, o el ejercicio conlleve la posibilidad de traumatismos intensos o repetidos. En los estudios a largo plazo en personas autoseleccionadas para realizar ejercicio no hubo evidencia de que presentaran una mayor incidencia de artrosis de rodilla. Los resultados  de los estudios tampoco parecen reforzarla idea de que una vez instaurada la afectación degenerativa se pueda acelerar por la realización de ejercicio, más bien al contrario se pueden concluir que se reduce el dolor y mejora la movilidad. Una revisión posterior reivindica las grandes cabalgadas como protectoras de las articulaciones, eso si con poca evidencia, mientras que el numero de febrero de la revista americana de medician de familia se hacen la siguiente pregunta: Is there an association between running and osteoarthritis of the hip?

  1. BosomworthNJ . Exercise and knee osteoarthritis-benefit or hazard?. Can Fam Physician 2009; 55(9): 871 – 878

prejuicios en la consulta

Durante la consulta diaria y especialmente  cuando nos enfrentamos a síntomas somáticos de origen poco claro o inexplicados los médicos recurrimos a la petición de pruebas como un análisis de sangre sin un objetivo diagnóstico claro.

En unos casos es simple y llanamente el resultado de una petición expresa por parte del paciente.

En otros subyace la creencia, fundada o no, por parte del médico de que la realización de una analítica  tranquilizara al paciente y aumentara su satisfacción.

Conscientes de que esta práctica no es del todo correcta y que se podría ensayar un especie de espera activa antes de realizar un analítica, un grupo de investigación de medicina general holandés publicaron un estudio titulado Influence of Watchful Waiting on Satisfaction and Anxiety Among Patients Seeking Care for Unexplained Complaints donde se pone a prueba la hipótesis de que no realizar una analítica incrementa la insatisfacción y preocupación de los pacientes.

En este ensayo clínico aleatorizado por cluster, donde la unidad de aleatorización era el consultorio compuesto por uno más médicos, se formaron tres grupos, uno compuesto por medico que pedían de forma inmediata el análisis de sangre, un segundo que posponía esta petición tras unas cuatro semanas de espera expectante, y un tercero que hacia los mismo que el segundo pero además participaban en un programa de mejora de la calidad asistencial.

Los pacientes acudían a consulta con síntomas tales como fatiga o síntomas músculo-esqueléticos  y se consideraban como de causa incierta si tras  una entrevista y exploración estándar, media no se lograba llegar a un diagnóstico. La satisfacción y preocupación después de la consulta se midió con dos preguntas, así mismo se les pregunto sobre la satisfacción en general con su médico de cabecera y su preocupación antes de la consulta.

Los resultados en las puntuaciones a las dos preguntas no variaron significativamente entre los tres grupos. Tras un análisis multivariante se estudiaron las variables que se asociaban con aumento de la satisfacción, y se encontraron  que estar satisfechos con su médico en general o sentir que se les tomaba en serio eran lagunas de ellas. Por el contrario la satisfacción disminuía si su médico era joven o cuando su médico creía que sus síntomas eran soportables. La preocupación o ansiedad de los pacientes tras la consulta se asociaba con estar preocupados previamente, o en le caso de que los pacientes esperaban ser remitidos al especialista,  o que se les realizara un análisis de sangre.

Este estudio no confirmó la hipótesis de que esperar en la petición des pruebas para los pacientes con quejas inexplicables disminuiría la satisfacción del paciente y aumentar la ansiedad de estos paciente. Nos muestra que entre pacientes con síntomas inexplicados, pedir análisis de sangre no aumenta la satisfacción con la visita, ni disminuye su preocupación. En su lugar, los pacientes valoran más aspectos específicos de la comunicación del médico con el paciente.

el efecto placebo

de Mala Ciencia