mi vida eres tu

Los ya algo mayores recuerdan esta frase como el titulo de una canción Mi vida eres tu con la que cada tarde se iniciaba el primer culebrón, que por la pequeña pantalla se colaba en nuestras casas.  Cristal, una  telenovela de producción venezolana, consiguió en los años 80 un éxito sin precedente hasta el punto de cambiar los horarios laborales y sociales en los países en que se emitía, incluido España. Los médicos de atención primaria recordamos el aumento desmesurado de consultas que se produjo en España cuando a una de las protagonistas de la telenovela se le detecto  un cáncer de mama.

Algo similar paso en Australia tras el diagnóstico de cáncer mamario en la famosa cantante Kylie Minogue y es sabido que la mastectomía de Nancy Reagan hizo que disminuyera la tasa de cirugía conservadora en el cáncer de mama durante un determinado período de tiempo en los Estados Unidos. Esta claro y así aparece en la literatura médica,  que las enfermedades de los famosos y sus decisiones sobre su salud, influyen más en la población que muchas campañas sanitarias. La comunicación persuasiva que se crea cuando se hace pública la enfermedad de un famoso y las medidas que este adopta para curarla tiene mucha repercusión y consecuencias (indirectas o no buscadas)  son en muchos casos beneficiosas, pero también pueden ser equívocas, inesperadas e incluso nocivas.

El artículo que narra el suceso australiano muestra un ejemplo de estos inconvenientes: el gran aumento de mamografías que ocasiono el diagnóstico de Kylie Minogue  pillo desprevenido y sobrecargo el sistema de detección de cáncer y pudo ocasionar desatención en  otras personas. Si a la importancia de la enfermedad y la relevancia de la enferma, se le añaden que ésta misma repetía que “gracias a que se le había detectado precozmente el pronóstico era bueno”, la explosión de peticiones de pruebas diagnósticas era una consecuencia casi lógica. La presión repentina a la que se ven sometidos los programas sanitarios ante una noticia de este cariz, convierte el éxito en problema por un “efecto boomerang” (Kylie es un término originario del lenguaje de los aborígenes australianos, que significa Boomerang y que se utiliza con frecuencia como nombre de pila femenino en ese país ) que colapsa los servicios sanitarios y puede retrotraer recursos para otros servicios esenciales.

El «efecto Kylie”, en principio beneficioso, se convirtió en problemático por lo antedicho y que la edad de la cantante, 36 años, no está dentro de los grupos de riesgo susceptibles de mamografías de cribado. Esta claro que estos casos  se deben manejar con tacto para preservar la esfera de lo privado del personaje, pero también es necesario tener en cuenta la repercusión pública.

En este aspecto, la muy humana reacción de congratularse por una posible detección precoz  no debe pasar por «enviar» a miles de mujeres a revisiones  indiscriminadas y/o  poner a estas en manos de los ginecólogos para pruebas diagnósticas y de cribado que pueden no estar indicadas o ser de cuestionable rendimiento.

En una editorial de Lancet Oncology se preguntan si estas campañas espontaneas contra el cáncer y sus indudables bondades son al final realmente beneficiosas para la sociedad. No tener un objetivo claro y estar dirigida por los propios protagonistas junto a  la prensa y otros medios de comunicación son su principales problemas. El jaleo mediático puede ser beneficioso, incluso para llegar a lugares y personas donde las campañas  institucionales no suelen llegar, pero el mensaje que se capta puede no ser adecuado o ser incluso contradictorio con las practicas habituales o con la misma evidencia científica.

Dicho esto, ¡animo Espe! al contrario de muchas gente que se solidarizan con la enferma,  a mi lo que me gusta es la persona y espero que te pongas pronto buena para ganar las elecciones y de paso, ya que estas, cambiar a todos los inútiles que tienes en la consejería de sanidad

desgaste de huesos

La mayoría de las guías de práctica clínica y revisiones sobre  la artrosis de rodilla, recomiendan el ejercicio físico como un aspecto fundamental  del tratamiento, periódicamente  se publican ensayos clínicos en los que se compara una modalidad de ejercicios frente a otras, la realización del ejercicio en diverso ámbitos o  incluso el ejercicio  como parte de una intervención frente al tratamiento farmacológico.

Lo que no es tan habitual es encontrar estudios que exploren el papel del ejercicio como agente causal en la artrosis de rodilla. La revista canadiense de medicina de familia pública una revisión (1) que se hace una doble pregunta, a saber si el ejercicio contribuye al desarrollo y progresión de la artrosis y cuál es el efecto de este, una  vez instaurada. Merece la pena leerlo aunque solo sea por comprobar si tiene sentido eso que con frecuencia oímos de los pacientes tras diagnosticarles de artrosis:

¡Dr es que he trabajado mucho!.

Tras revisar la literatura y ejemplificarlo con dos casos clínicos tipo, el autor concluye que no hay pruebas de que el ejercicio contribuya a la aparición de la artrosis en pacientes que realizan ejercicio, siempre que no presenten alteraciones ortopédicas previas, o el ejercicio conlleve la posibilidad de traumatismos intensos o repetidos. En los estudios a largo plazo en personas autoseleccionadas para realizar ejercicio no hubo evidencia de que presentaran una mayor incidencia de artrosis de rodilla. Los resultados  de los estudios tampoco parecen reforzarla idea de que una vez instaurada la afectación degenerativa se pueda acelerar por la realización de ejercicio, más bien al contrario se pueden concluir que se reduce el dolor y mejora la movilidad. Una revisión posterior reivindica las grandes cabalgadas como protectoras de las articulaciones, eso si con poca evidencia, mientras que el numero de febrero de la revista americana de medician de familia se hacen la siguiente pregunta: Is there an association between running and osteoarthritis of the hip?

  1. BosomworthNJ . Exercise and knee osteoarthritis-benefit or hazard?. Can Fam Physician 2009; 55(9): 871 – 878

prejuicios en la consulta

Durante la consulta diaria y especialmente  cuando nos enfrentamos a síntomas somáticos de origen poco claro o inexplicados los médicos recurrimos a la petición de pruebas como un análisis de sangre sin un objetivo diagnóstico claro.

En unos casos es simple y llanamente el resultado de una petición expresa por parte del paciente.

En otros subyace la creencia, fundada o no, por parte del médico de que la realización de una analítica  tranquilizara al paciente y aumentara su satisfacción.

Conscientes de que esta práctica no es del todo correcta y que se podría ensayar un especie de espera activa antes de realizar un analítica, un grupo de investigación de medicina general holandés publicaron un estudio titulado Influence of Watchful Waiting on Satisfaction and Anxiety Among Patients Seeking Care for Unexplained Complaints donde se pone a prueba la hipótesis de que no realizar una analítica incrementa la insatisfacción y preocupación de los pacientes.

En este ensayo clínico aleatorizado por cluster, donde la unidad de aleatorización era el consultorio compuesto por uno más médicos, se formaron tres grupos, uno compuesto por medico que pedían de forma inmediata el análisis de sangre, un segundo que posponía esta petición tras unas cuatro semanas de espera expectante, y un tercero que hacia los mismo que el segundo pero además participaban en un programa de mejora de la calidad asistencial.

Los pacientes acudían a consulta con síntomas tales como fatiga o síntomas músculo-esqueléticos  y se consideraban como de causa incierta si tras  una entrevista y exploración estándar, media no se lograba llegar a un diagnóstico. La satisfacción y preocupación después de la consulta se midió con dos preguntas, así mismo se les pregunto sobre la satisfacción en general con su médico de cabecera y su preocupación antes de la consulta.

Los resultados en las puntuaciones a las dos preguntas no variaron significativamente entre los tres grupos. Tras un análisis multivariante se estudiaron las variables que se asociaban con aumento de la satisfacción, y se encontraron  que estar satisfechos con su médico en general o sentir que se les tomaba en serio eran lagunas de ellas. Por el contrario la satisfacción disminuía si su médico era joven o cuando su médico creía que sus síntomas eran soportables. La preocupación o ansiedad de los pacientes tras la consulta se asociaba con estar preocupados previamente, o en le caso de que los pacientes esperaban ser remitidos al especialista,  o que se les realizara un análisis de sangre.

Este estudio no confirmó la hipótesis de que esperar en la petición des pruebas para los pacientes con quejas inexplicables disminuiría la satisfacción del paciente y aumentar la ansiedad de estos paciente. Nos muestra que entre pacientes con síntomas inexplicados, pedir análisis de sangre no aumenta la satisfacción con la visita, ni disminuye su preocupación. En su lugar, los pacientes valoran más aspectos específicos de la comunicación del médico con el paciente.

el efecto placebo

de Mala Ciencia

Estimada Elena (II)

Una vez iniciados los servicios de preguntas y respuestas se difunden rápidamente en unos casos apoyados por una red de investigación como es el caso de las Clinical Inquiries publicados en la revista  Journal of Family Practice, o bien patrocinados por una institución como el NHS en el caso del Primary Care Question Answering Service, si bien muchos de ellos acabaría desapareciendo tras un corto recorrido. También y curiosamente los servicios de preguntas y respuestas con intervención humana de los grandes buscadores Google ha sido suspendidos como el caso de Gogle anwsers, o agonizan con más pena que gloria como Yahoo respuestas.

En nuestro país y tras cierto retraso aparecieron con fuerza, y afortunadamente se mantienen herramientas de este tipo más que dignas, como es el caso de  PREEVID de la comunidad murciana o 3 clics. El afamado portal Fisterra también mantiene una sección de preguntas manejado por el grupo MBE de Osatzen- Sociedad Vasca de M. Familiar y Comunitaria.  Desde hace mucho tiempo el ICF publica las consultas terapéuticas, formuladas por profesionales sanitarios de los centros hospitalarios o de cualquier institución, pública o privada, de atención primaria de Cataluña . estas consultas se pueden visualizar en la página web de la institución y aparecen  publicadas en la sección: Preguntas y respuestas en Farmacologia Clínica de la revista Medicina Clínica.

Los bancos de datos de temas evaluados críticamente  (o CATs en ingles) son también en cierto modo fuentes de información basadas en pregunta y respuestas, Un CAT no es más que el resumen por escrito de los pasos de  la MBE, es decir:

  1. formulación de la pregunta
  2. buscar la mejor evidencia para responder a esa pregunta
  3. evaluar  críticamente la información encotrada en tanto encuanto su validez (cercanía a la verdad) y aplicabilidad (utilidad en la práctica clínica)

De todos los recurso de este tipo el mejor sin duda es Best BET o Best Evidence Topic,desarrollado en el servicio de urgencias del Manchester Royal Infirmary del Reino Unido, para ofrecer respuestas rápidas basadas en la evidencia a las preguntas clínias de la practica, utilizando un enfoque sistemático de búsqueda y evaluación crítica de la literatura médica sobre el tema.

Cada BET responde a una pregunta relacianoda con la especialidad de medicina de urgencias, formulada en tres elementos, utiliza un enfoque estructurado para la búsqueda y evaluación de la literatura que pone de manifiesto la calidad del a evidencia utilizada  y las deficiencias de los estudios utilizados. Termina con un «resultado clínico» en un párrafo  (clinical botton line en el origina ingles) para el médico especialmente ocupado.

También podemos encontrar  otros tema evaluados críticamente dirigidos a especialidades concretas, como es el caso de Dermatoscopio de la Universidad Católica de Chile, o los CaTs de Neurología del Department of Clinical Neurological Sciences en  la University of Western Ontario.

 

una falsa dicotomía

¿Existe una contradicción entre el  modelo bio-psico-social y la práctica basada en la evidencia

por David R. Fleisher

El conocimiento basado en la evidencia es esencial para una buenas práctica profesional. Sin embargo, hay diferentes maneras de desarrollar las pruebas o evidencia. Con  la recopilación de datos de estudios epidemiológicos es más probable llegar a la «verdad» cuando las enfermedades en cuestión son causados por contingencias en las cuales las personas no tienen ningún control.. En tales casos, la personalidad de los individuos dentro de la población estudiada es relativamente poco importante. La incidencia de la gripe en Missouri no requiere conocimientos más allá de si o no los encuestados cogido la gripe y vivían en Missouri.

Por el contrario, el método epidemiológico es menos confiable cuando la patogénesis de la trastorno en cuestión tiene menos que ver con contingencias externas y más que ver con factores psicológicos y sociales, por ejemplo, la personalidad de un niño, de sus padres y sus interacción dentro de la relación padre-hijo. Ese tipo de pruebas requiere de datos recogidos por la observación naturalista de los padres y de niños que va más allá de lo que es posible durante una consulta pediátrico típica o un estudio.

Al comentar sobre su desánimo ante la falta de progresos en el manejo del 40-50% de los niños con estreñimiento y encopresis que no respondían al tratamiento. La Dra. Judith Sondheimer (JPGN, 34: 357-8, 4 / 02) sugiere el  valor potencial de cribar 1.000 recién nacidos para la detección de su umbral de sensación rectal y, a continuación seguirlos prospectivamente para determinar si la sensación rectal se correlaciona con la prevalencia del estreñimiento funcional durante la infancia. Estos datos, serían interesantes y de cierta importancia, pero sería otro ejemplo de los datos extraídos de temas sobre los que poco más se supo.

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Estimada Elena (I)

Canícula, sombra entreverada de parra agosteña, olor a patio regado, pan con chocolate y el “transitor” en el medio de un círculo de serijos rematados por orondos culos femeninos que empezaban a bullir nadas más iniciarse la melosa sintonía del programa de Doña Elena Francis.

Enseguida la primera pregunta:

Estimada Elena Francis;

Me dirijo a usted debido a que me encuentro en una situación absolutamente desesperada.

Hace diez años que estoy casada con mi marido, un buen hombre, trabajador, responsable y un buen padre para mis hijos, pero que últimamente pasa poco tiempo en casa, apenas me dirige la palabra, no me hace el menor caso y le encuentro irritable cuando llega por las noches cansado y sin ganas de cenar. Nunca  hemos reñido, pero hará un par de semanas tuvimos una fuerte discusión……………… ……..

Desesperada de Pamplona.

Es inevitable cada vez que repaso las fuentes de información en medicina y llego a los denominados sistemas Q &A (question and answering) recuerde el consultorio de Elena Francis. Estas herramientas no muy conocidas en el ámbito de la recuperación de información se basan en un hecho conocido: las herramientas más útiles para los médicos son aquellas que siendo validas y relevantes requieren un menor esfuerzo para conseguir la información.

Está claro que lo que requiere menor trabajo es preguntarle a un colega o experto, y de hecho casi todos preferimos esta fuente de información el problema es que las respuestas de los colegas puede que no sea muy válidas o poco relevantes, y no digamos nada de lo expertos.

Los servicios Q&A resuelven este problema al estar las respuestas en búsquedas de la mejor evidencia. Uno de los médicos más inquietos de este mundillo, el médico general gales Jon Brassey  inicio en 1997 uno de los primeros servicios de este tipo: ATTRACT , en respuesta a la evaluación de las necesidades de información en médicos de equipos de atención primaria de Gwent, Gales. Los médicos estaban dispuestos a «la práctica basada en la evidencia ‘, pero no tenían tiempo y/o experiencia para enfrentarse a las búsqueda de información. Lo que los médicos querían era un acceso rápido a la literatura a través de un mecanismo eficaz y que no costara demasiado.  Desde sus inicios la mecánica de funcionamiento ha sido similar- los médicos contactan con ATTRACT con una pregunta clínica, por ejemplo:

¿Hay alguna evidencia para la terapia a largo plazo con aciclovir oral en la prevención de herpes labial?

Se busca rápidamente la información, se valora críticamente esta información encontrada y se realiza un resumen  que se devuelve al clínico a través de correo electrónico o fax en el menor tiempo posible. No se  pretende  producir revisiones sistemáticas (en el sentido de MBE) por cada respuesta y se hace lo que se puede en el corto plazo del que se dispone aunque se controla mucho la calidad de las contestaciones.

Malas compañías o fotos que uno no debería hacerse

 

representantes de las autoridades sanitarias en la inauguración de la sede semfyc

Ni siquiera amistades peligrosas , más bien malas compañías y es que hay fotos que uno no debería hacerse por solidaridad con los que día día a día reivindican desde las consultas dignidad para la profesión. Hacerse una foto con Bengoa protagonista de uno de los ataque más sibilinos y a la vez contundentes contra el espíritu de la medicina de familia, con Jimenez artífice del insultante nuevo decreto ley de receta medica, o con el capo de la privada hospitalaria Boi Ruiz, son cosas que uno no debería hacer. Si, criticar estas cosas no es políticamente correcto, incluso hay gente que ves estos hechos como signos de poder, pero  yo lo veo más bien como un síntoma más de la degradación de la atención primaria.

urgencias ¡ya!

Ilustración de monica lalanda

fumar era un placer

#mividasinti. Si amigo yo te comprendo, ¡de verdad!,  porque yo también fumaba,  y procuro no negar la evidencia. Sí, estoy contigo  cuando dices que los gobiernos, especialmente los de izquierdas, tiene tendencia a regular en exceso, a meterse donde no deberían, a coartar la libertad en aras de un bien hipotético y futuro.

También estoy contigo en que no hay cosa más cursi y pesada que un antitabaco militante, esos personajes resultado del cruce entre la señorita Rotenmeyer y Calimero, que son la  enardecida plaga que tenemos que  soportar en estos nuevos tiempos. “Me está molestando con el humo” me decía al aire libre uno de estos seres, mientras su perrito me meaba prácticamente en los pantalones y había dejado un recuerdito en forma de mierda unos metros más allá.

Fumar es un placer, genial, sensual… ¡si! y parece mentira que no se reconozca, que se intente escamotear  que todas las drogas tiene un efecto gratificante, por eso se utilizan ¡joer! ; que luego no compense por los males que producen, o que su uso conlleve la desgraciada dependencia, es harina de otro costal. Pero no hay cosa mejor que algunos, si algunos solo, cigarrillos después de una buena comida, en un momento de nerviosismo, soledad, después de un buen ……pues eso.

Pero igual que no tiene ningún sentido culpabilizar a un fumador, y que tienes tus razones para hacer lo que haces, es de idiotas eso “de que se joda mi capitán, que no como rancho”. Hace tiempo que dejaste de ser un adolescente para saber discernir cuando una cosa te perjudica sin más y que esto es independiente de que te la prohíban unos gilipollas.

Las leyes antitabaco que restringen o prohíben fumar en lugares públicos persiguen un triple objetivo disminuir el consumo de tabaco, atenuar la exposición al humo del tabaco de los no fumadores y desnaturalizar la costumbre de fumar. Lo mejor es que es una medida de salud pública que tiene éxito, no es costosa, y al mismo tiempo que cura actúa con dimensión preventiva.

¿Una ley que cura?  ¡o sea que ahora resulta que la Pajín es sanadora!. Pues sí,  sabes que curar es disminuir el número de casos de una enfermedad ¿verdad? pues estas leyes disminuyen de forma rápida clara la incidencia de muchas enfermedades en fumadores y puede que en no fumadores,

ya…!que no te lo crees?!

De muestra un botón, varios estudios nos ha descubierto que en los lugares donde se ponen en marcha leyes  que restringen fumar en lugares públicos y centros de trabajo, se producen reducciones significativas en las tasas de  infartos de miocardio (ataque al corazón). Un cardiólogo americano Stanton A. Glantz ha publicado varios meta-análisis (un meta-análisis es un estudio que recopila y sintetiza los resultados de estudios previos) donde se muestra que  el número de pacientes atendidos por infarto disminuyen  tras la entrada de vigor de disposiciones restrictivas. Es decir que cuando se estudian las tasas de infartos de miocardio antes y después de implantar una ley antitabaco se ve que el número de infartos disminuye.

Paisaje de Helena (Montana) por Bitterroot en Flirck

El primer estudio de este tipo se  realizo en Helena la capital del estado de Montana, donde Sargent y otros autores vieron una caída significativa de los ingresos hospitalarios por infarto agudo de miocardio tras la puesta en marcha de una “ley de ambientes libres de humo” en esta pequeña ciudad. Vieron además que el tamaño del efecto fue sorprendentemente grande: una caída de 40% en los ingresos, ademas cuando la aplicación de la orden se suspendió, los ingresos por infarto dentro de Helena volvieron a rebrotar. Sargent, también examinó los ingresos en el hospital de las personas que viven en los alrededores de Helena en los que la ordenanza antitabaco no se aplicaba, ¿y qué paso? pues que no encontró ningún cambio en los ingresos por infarto en estas zonas.

Más tarde en una localidad del estado norteamericano de Colorado, curiosamente llamada Pueblo, una ordenanza prohibió fumar en lugares de trabajo y edificios públicos, incluyendo restaurantes, bares y locales de ocio. Dieciocho meses después se comprobó que esta medida redujo en un 26% los ingresos hospitalarios por infarto de miocardio entre los habitantes de la ciudad. Las hospitalizaciones por infarto no cambiaron de forma significativa entre los residentes del condado fuera de la ciudad donde se aplico la ordenanza, ni en una zona vecina de características similares El Paso County, donde no se aplicaron medidas antitabaco. Los autores de este estudio concluían con un párrafo claro y contundente: «Se pueden salvar vidas con fármacos y dispositivos caros y sofisticados -añade-, pero esta sencilla acción comunitaria condujo a 108 infartos menos en un período de 18 meses «Adoptar una ordenanza anti tabáquica tiene el potencial de mejorar rápidamente la salud cardiovascular de la comunidad».

Meta-análisis de los efectos de las políticas de ambientes libres de humo en la reducción de riesgo de infarto. ES= el tamaño del efecto de la reducción prevista relativa de cada estudio, e IC 95%) es el intervalo de confianza del 95% para la ES.

Estos estudios y resultados se ha replicado en otros lugares y países como se puede comprobar en el meta-análisis citado y en sus actualizaciones sucesivas.  Con todas las limitaciones de los estudios observacionales, muestran con bastante claridad los efectos beneficiosos de promulgar y aplicar unas disposiciones que prohíban fumar en lugares públicos. Estamos hablando de un problema de salud pública y estas medidas de salud pública son muy eficaces, aunque se concrete en odiosas leyes hechas por más odiosos políticos y grupos de presión

No se trata de un tema moral o de que te sientas un apestado, ya sabes a partir de ahora antes de criticar estas medidas y antes de echarte un cigarrillo, ponte la mano en el corazón y veras que gracias a estas cosas no te duele, ni te dolerá. A los antitabaco y a los políticos a lo mejor les da igual, pero a ti y a tu familia no

Aunque solo sea por eso deja de fumar ¡coño!

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