El Santo temor

basado en McCormick, J S; Skrabanek, P. Holy dread. Lancet  1984; 324 : 1455-6 Traducción de Galo Agustín Sanchez

El santo temor ha alcanzado proporciones epidémicas debido a la generalizada y desenfrenada diseminación de dos falacias:

  • La falacia de la muerte burlada ha sido promulgada por los apóstoles de los cambios en los estilos de vida. Ellos constantemente se refieren a las reducciones en la mortalidad. Dado que la muerte es la única certeza de la concepción, la mortalidad nunca puede reducirse.
  • La falacia del riesgo nace de nuestro fallo en discriminar entre los riesgos absoluto y relativo. El riesgo relativo, a pesar de un índice importante o la fuerza o una asociación entre un supuesto factor de riesgo y una enfermedad, tiene poco o ningún efecto sobre la probabilidad de que una persona vaya a morir de esta enfermedad

La misión de toda intervención sanitaria es disminuir en una magnitud clínicamente relevante los riesgos basales graves y moderados de un individuo, sin que, como consecuencia de esa intervención, se le añada un daño tal que iguale o supere el de su situación inicial. La misión de las actividades sanitarias no se contradice con el lema del Royal College of General Practitioners, que dice “Cum sciencia caritas” (con la ciencia, caridad), pues dentro de los profesionales sanitarios, los clínicos, además de tener como misión la general de todas las intervenciones clínicas, también deben acompañar al enfermo. No confundir “riesgo” con “factores de riesgo”. Actualmente hay 104 “factores de riesgo CV”, que son asociaciones estadísticas entre tales factores y los “riesgos”. Los factores de riesgo son asociaciones estadísticas y no las causas, por lo cual la intervención artificial sobre ellos no significa inequívocamente que disminuirá el riesgo con el que está asociado estadísticamente.

La falacia de la muerte burlada

Esta falacia ha sido promulgada por los apóstoles de los cambios en los estilos de vida. En su entusiasmo les ha faltado destacar que escapar de una muerte por infarto de miocardio permite la posibilidad de morir por cáncer, ACV o enfermedad de Alzheimer. Ellos constantemente se refieren a las reducciones en la mortalidad. Dado que la muerte es la única certeza de la concepción, la mortalidad nunca puede reducirse. Para aquellos preocupados con las poblaciones puede ser una recompensa el transferir la mortalidad desde una categoría a otra, pero a menos que tal transferencia se asocie con prolongación de la utilidad y una vida feliz esto no es importante para los individuos.

Al lenguaje de los entusiastas frecuentemente le falta templanza. Williams habla de “expectativas no realistas de que a pesar de no cumplir con los consejos del médico en relación con los factores de riesgo (ej. obesidad,  tabaquismo y alcohol), ellos escaparán de alguna manera de los castigos de su auto-indulgencia”. La mayoría escapa de los castigos, pero ninguno escapa de la muerte. En 1976, en USA, murió tanta gente por enfermedad isquémica entre los 90 y 94 años de edad como entre los 55 a 59.

La oficina de correspondencia del Sunday Times habló de aquellos que no habían sido engañados: “Lo que me enfada no es tanto la enfurecida intolerancia de la generalización de los aficionados antitabaco, difícil de aceptar aunque sea a la luz de sus hábitos personales, sino la escandalosa y arrogante deshonestidad intelectual de su  subsección médica ‘Abandona el tabaco y vive’, porque ninguno de sus expertos médicos se preocupa jamás de explicar las opciones. ¿Qué alternativas pueden esperarse? Yo sospecho que las alternativas no son más agradables ni los retrasos tampoco son demasiado largos. Lo que yo no soporto es el insulso supuesto de los médicos de que soy tan estúpido como para tragar su argumento a medias sin cuestionármelo·

En el pasado, los reyes pagaban a los alquimistas en oro con la expectativa del prometido elixir de la vida. Hoy en día, los consejos del médico sobre los factores de riesgo están disponibles para cualquier persona por un módico precio, o el coste de un periódico.

La falacia del riesgo

Nace de nuestro fallo en discriminar entre los riesgos absoluto y relativo. El riesgo relativo, a pesar de un índice importante o la fuerza o una asociación entre un supuesto factor de riesgo y una enfermedad, tiene poco o ningún efecto sobre la probabilidad de que una persona vaya a morir de esta enfermedad

Para aquellos preocupados por la población, puede ser interesante saber que las mujeres que llevan bikini o se bañan desnudas tienen 52 veces más posibilidad de adquirir melanoma que las que llevan el tradicional bañador de una pieza. Dejando de lado el hecho de que el melanoma no ocurre frecuentemente en las áreas cubiertas por el traje de baño, la posibilidad de desarrollar melanoma en una mujer media es muy pequeña: las tasas de muerte anual son aproximadamente el 1 por 100.000. Esto supone es una insignificante fracción del cáncer total en las mujeres.

Un artículo de mortalidad reproductiva en Massachussets concluyó que esta mortalidad podría ser más reducida prohibiendo la los anticonceptivos en las mujeres de 35 años o más que fuman o que son hipertensas. Esta conclusión se basó en que el riesgo absoluto de 8,6/100.000 en las no fumadoras se triplicó hasta 25,8/100.000 en las fumadoras. Lo que actualmente se ha observado han sido 2 muertes en el grupo de fumadoras y 1 muerte en las no fumadoras en la edad de 15 a 35 años. Así un total de 4 muertes atribuibles a la anticoncepción oral se registraron en un año, representando el 0,5% de todas las muertes totales femeninas en Massachussets en el grupo de edad de 15 a 44 años. Mientras que triplicar el riesgo de muerte impresiona, el riesgo absoluto de mujeres fumadoras fue pequeño, comparado con otras causas de mortalidad, tan  pequeño, de hecho, que en algunas circunstancias la mujer con más de 35 años o que es moderadamente hipertensa (cualquiera que sea la hipertensión considerada) debería ser aconsejada para continuar tomando esas pastillas.

Este consejo puede correr en contra de todo lo querido para el estudiante de factores de riesgo. Sin embargo por irresponsable que pueda parecer a los epidemiólogos, podría haber seguras posibilidades para fijarse en ello y puede haber un sabio consejo para el mejor interés del paciente

Incluso la interpretación del riesgo relativo puede sufrir una distorsión. Marmot revisó la evidencia de que tomar alcohol (hasta 6 unidades por día) puede proteger contra la enfermedad coronaria[1]. Él concluyó que el efecto protector no es grande, aunque el  riesgo relativo era 0,5  De otra parte, el bien conocido incremento de la tasa de mortalidad de los fumadores no se compensa por esta ganancia, pues el riesgo relativo de muerte, comparado con los no fumadores es un simple 1,5 (ni siquiera el doble).

Esas dos falacias, la falacia de escapar de la muerte y la falacia del riesgo, han caído en terreno fértil. Vivimos en una era en que la juventud es glorificada, en la que la muerte es tomada al cuidado por los profesionales, en la que las religiones están perdiendo su poder para disminuir la muerte con explicaciones aceptables y la promesa de la inmortalidad. La profesión médica ha considerado rentable dedicar mucha energía a la siembra y, posteriormente, obtener la cosecha del sagrado temor.

Vivir temiendo a la muerte es temer a vivir. ¿Por qué tenemos miedo a la pérdida de algo, que si se pierde no se puede lamentar: ya que estamos amenazados por todas las formas de la muerte? ¿No es peor que el miedo a sufrir todas que sufrir sólo una?

De McCormick, J S; Skrabanek, P. Holy dread. Lancet (British Ed.) 1984;2:1455-6 Traducción de Galo Agustín Sanchez


[1] Skrabanek cita en más sitios este ejemplo sin añadir que se trata de estudios observacionales de baja a muy baja calidad de evidencia sin grupo control, que incluso el beneficio sobre esta única variable es muy baja en números absolutos. Sería interesante disponer de estudios controlados y con otras variables que importan al paciente, de modo que pueda hacerse un balance de beneficios, riesgos, inconvenientes y costes para el individuo y para la sociedad.

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