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Herramientas para la práctica médica en atención primaria

Tools for practice es una sección de la revista Canadian Family Physicians (CFP) que adapta artículos publicados en la web del Alberta College of Family Physicians (ACFP), en concreto en este repositorio, viejo conocido de los que nos dedicamos a estas cosas de la evidencia y sus recursos en atención primaria. Esta publicación secundaria resume la evidencia de la literatura médica, con un enfoque preferente sobre temas de actualidad e información que modifique la práctica habitual. Los resúmenes son revisados por pares y al menos uno de los coautores, es un médico de familia en ejercicio.

Destacamos los últimos publicados, uno en la revista CFP Targeting uric acid levels in treating gout (descargar aquí en español) y el otro: Virtual visits versus face-to-face: Diagnostic accuracy in primary care que traducimos a continuación y que proviene del repositorio de esta asociación, antes mencionado.


Traducción:

Pregunta clínica: ¿Cuál es la exactitud diagnóstica de los médicos de atención primaria que realizan visitas virtuales en comparación con las visitas presenciales para cuadros clínicos indiferenciados?

Lo esencial: Sobre la base de pruebas limitadas de nivel bajo, la validez diagnóstica de las visitas virtuales fue de entre el 71-91%, medida utilizando pacientes estandarizados o revisión de casos a los 3 meses. La validez/concordancia de diagnóstico de la atención virtual parece similar a las visitas presenciales. Estos estudios no abordan la continuidad de la atención, ni los resultados de los pacientes.

Evidencia:

  • Cohorte diagnóstica, 97 adultos, primera visita a la consulta de medicina general, de manera presencial seguida de videoconferencia con médicos diferentes.1  
    • Validez del diagnóstico (determinada por la revisión de la historia tres meses más tarde) no es significativamente diferente entre:
  • Presencial 83%, videoconferencia 80%.
  • Cuadros más frecuentes: respiratorias (22%), digestivos (19%), circulatorios (10%).
  • 57% afecciones agudas, 43% crónicas.
  • Limitaciones: siempre evaluado en persona primero, sin seguimiento a largo plazo.
  • Auditoría de 599 visitas virtuales, 67 pacientes estandarizados, uno de los seis cuadros, a saber: dolor de tobillo, faringitis viral o bacteriana, infección urinaria recurrente, rinosinusitis y dolor lumbar.2 
    • Variación en la exactitud diagnóstica dependiendo de:

                        • Cuadro clínico (71% para rinosinusitis, 91% para UTI).

  • No hay diferencia de precisión de diagnóstico con vídeo frente a teléfono.
  • Limitaciones: preocupaciones únicas limitadas, no pacientes reales.
  • Ensayo cruzado aleatorio, 175 adultos en atención primaria, aleatorizados para comparar videoconferencias con visitas presenciales o comparar dos visitas presenciales.

Ambas visitas fueron con diferentes médicos. 3 

  • Acuerdo de diagnóstico no significativamente diferente entre:
  • Videoconferencia y en persona: 84%.
  • Dos médicos diferentes en persona: 80%.
    • Limitaciones: pocos datos, tanto preocupaciones indiferenciadas como enfermedades crónicas.
  • Tenemos revisiones sistemáticas de atención virtual que aportan información sobre el acceso, la satisfacción, el costo y la carga clínica, sin embargo, la evidencia sobre la precisión diagnóstica es limitada.4,5

Contexto:

  • Las visitas virtuales se definen aquí como videoconferencia o llamadas telefónicas.
    • Las preocupaciones sobre las visitas virtuales incluyen: dificultad para construir una relación, riesgos en el seguimiento o en la continuidad de la atención. 6,7 
      • La continuidad de la atención se traduce en menores costos, hospitalizaciones y mortalidad a largo plazo. 8,9
  • El error de diagnóstico es difícil de evaluar. Los estudios observacionales10, incluidos los más largos estiman (incluidos los cánceres omitidos) una tasa del 5 %.
  • La mayoría de los diagnósticos “omitidos” fueron afecciones comunes en la atención primaria:
    • neumonía (6,7%), insuficiencia cardíaca (5,7%), insuficiencia renal aguda (5,3%) y cáncer (5,3%).11 

Autores:

Logan Gates, Jessica Kirkwood MD CCFP, Christina Korownyk MD CCFP

La versión en PDF traducida se pueden descargar aquí.

Bibliografía:

  1. Ohta M, Ohira Y, Uehara T, et al. How Accurate Are First Visit Diagnoses Using Synchronous Video Visits with Physicians?. Telemed J E Health. 2017 Feb; 23(2):119129.
  2. Schoenfeld AJ, Davies JM, Marafino BJ, et al. Variation in Quality of Urgent Health Care Provided During Commercial Virtual Visits. JAMA Intern Med. 2016; 176(5):635-42.
  3. Dixon RF, Stahl JE. A randomized trial of virtual visits in a general medicine practice. J Telemed Telecare. 2009; 15(3):115-7.
  4. Flodgren G, Rachas A, Farmer AJ, et al. Telemedicina interactiva: efectos sobre la práctica profesional y los resultados de la atención de la salud. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 7(9):CD002098.
  5. Lake R, Georgiou A, Li J, et al. The quality, safety and governance of telephone triage and advice services – an overview of evidence from systematic reviews. BMC Health Serv Res. 2017; 17(1):614.
  6. Hammersley V, Donaghy E, Parker R, et al. Comparing the content and quality of video, telephone, and face-to-face consultations: a non-randomised, quasi-experimental, exploratory study in UK primary care. Br J Gen Pract. 2019; 69(686):e595-e604.
  7. Hardcastle L, Ubaka Ogbogu U. Healthcare Management Forum. July 2020. https://doi.org/10.1177/0840470420938818 Accessed August 31, 2020.
  8. Bazemore A, Petterson S, Peterson LE, et al. Higher Primary Care Physician Continuity is Associated With Lower Costs and Hospitalizations. Ann Fam Med. 2018; 16(6):492497.
  9. Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, et al. Continuity of care with doctors—a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ Open. 2018; 8(6):e021161.
  10. Singh H, Meyer AN, Thomas EJ. The frequency of diagnostic errors in outpatient care: estimations from three large observational studies involving US adult populations. BMJ Qual Saf. 2014; 23(9):727-731 11.
  11. Singh H, Giardina TD, Meyer AN, et al. Types and Origins of Diagnostic Errors in Primary Care Settings. JAMA Intern Med. 2013; 173(6):418425.

¿Qué es Clínical Evidence?

Actualización: en 2018 BMJ Clinical Evidence has been discontinued. *All BMJ Clinical Evidence articles become freely-available on PubMed 2 years after publication.  TheBMJ Clinical Evidence catalogue will complete on PubMed from June 2018.

Clinical Evidence es un recurso informativo para profesionales sanitarios, publicado por el BMJ Publishing Group. No es un libro de medicina al uso, ni tampoco una base de datos, aunque tiene características de ambos. El objetivo de Clinical Evidence es ayudar a los médicos y oros profesionales, incluso pacientes, a tomar decisiones informadas sobre qué tratamientos utilizar. Pretende dar una respuesta clara, valida y basada en pruebas de alta calidad a cada pregunta clínica. Por supuesto, esto no se puede conseguir siempre pero incluso estas carencias sirven para destacar dónde se necesita más investigación.

handbook.jpgSe comenzó a publicar en 1999 y en sus 18 años ha visto varias versiones. La versión impresa a texto completo dejo de publicarse en 2006. En su breve historia se distribuyó una versión traducida al español. Actualmente se publica una versión impresa abreviada (2 volúmenes al año) conocida como BMJ Clinical Evidence handbook  y en versión electrónica BMJ Clinical Evidence online para web o app disponible en clinicalevidence.com 

También forma parte de otros recursos informativos del BMJ Publishing Group como el denominado Best Practice o se publica de forma resumida y periódica en revistas de Medicina de Familia como el American Family Physicians. Se puede acceder a una versión gratuita con dos años de retraso en el repositorio de revistas a texto completo de la NLM PubMed Central.

Básicamente se compone de una serie de revisiones sistemáticas (overviews) que resumen el estado actual del conocimiento – e incertidumbre – sobre la prevención y el tratamiento de los principales problemas clínicos. Cada revisión de un tema  clínico concreto comienza con un sumario y unos puntos clave que resumen la revisión, nuts-and-botsse sigue de una tabla de intervenciones donde se analizan y clasifican las intervenciones o tratamientos de acuerdo a una clasificación categórica relacionada con su efectividad.

 

Ya en el cuerpo de la revisión vemos una sección inicial de Background o contexto clínico donde se enmarca el problema clínico de manera sucinta con su definición, incidencia, etiología, etc. Termina esta con los objetivos de las intervenciones, los resultados que se consideran en la evaluación de estas intervenciones o tratamientos  y la descripción de la búsqueda exhaustiva y evaluación de los artículos. Todo se resumen en unas tablas anexas donde se categoriza los niveles de evidencia  de acuerdo a la metodología GRADE. grade.PNG

Ya en el cuerpo cada revisión contiene una sección donde se enumera las preguntas clínicas y las respuestas a cada una de estas preguntas que dan los estudios encontrados. Estas preguntas y su respuestas como diferentes opciones están ampliamente documentadas, a veces en forma de tabla,  y  revela los beneficios pero también los daños de cada tratamiento seleccionado.

cuestion.PNGEstas opciones o sugerencias No nos dicen qué hacer: simplemente describen la mejor evidencia disponible de revisiones sistemáticas, ECAs y estudios observacionales y se hace notar en el caso de que no existan evidencia o pruebas suficientes.

TILT

Los que ya peinamos canas recordamos esta palabra como claro indicio de que habíamos cometido falta en las maquinas de bolas también conocidas como  pinball, flippers o petacos. Todos odiábamos cuando la maquina como respuesta a nuestros repetidos y maliciosos empellones respondía quedándose trabada y sin poder continuar el  juego. El luminoso y destelleante TILT era la señal de que la maquina nos había pillado y debíamos comenzar una nueva partida o gastar un duro de nuetra escasa economía si el marcador ya estaba a cero.

Para los médicos y a partir de ahora TILT va tener un nuevo significado porque es el acronimo de Today I Learnt That que promete ser una nueva y revolucionaria forma de acceder a la información médica

Realizada por el ingenioso padre de Tripdatabase Jon Brasey,  esta aplicación verdadera MBE 2.o es una nueva y eficiente manera de gestionar el conocimiento en medicina.

Seguiremos informando porque merece la pena.