Categoría: Pendiente
efectivamente, debe ser muy malo
Mientras procrastinaba por mi timeline tuitero me entero de la campaña de quejas contra un médico que se dedica hacer lavativas como método terapéutico. A tenor de la indignación y virulencia de los tuits me imagine que eso de la “hidroterapia de colon” debía ser algo muy peligroso.
En ese mismo timeline, y en un corto intervalo temporal, se anunciaban:
- Unas jornadas de fin de semana que reunían a especialistas en un hotel de lujo organizadas, y supongo que costeadas, por una multinacional farmacéutica.
- Una mesa redonda en video de una prestigiosa sociedad científica sobre un interesante tema multidisciplinar dirigido a médicos. En el resumen gráfico de la mesa (aparte de otras argucias), las medidas no farmacológicas, que las hay y no se deben minimizar, solo ocupaban un 10% del espacio.
- Una noticia en la que, un más que reputado y prestigioso experto afirmaba que: el 98% de los españoles mayores de 50 están en riesgo cardiovascular.
En fin, que te metan agua por el culo debe ser muy malo.
indication creep
Richard Lehman’s weekly review of medical journals, no es un programa de televisión sino un blog de la sección de opinión del BMJ. En este entretenido blog se publican comentarios cortos, pero no exentos de buen humor e interés sobre artículos médicos clínicos de interés. En una de las primeras entradas de este año, Lehman comenta que el uso generalizado de la gabapentina como analgésico es un ejemplo ya clásico de indicaciones extrapoladas* de los medicamentos sin estar basadas en la evidencia.
Lo hace a propósito de una carta al director publicada en Jama Internal Medicine que muestra como la prescripción de gabapentina y pregabalina se triplicó entre 2002 y 2015. Cuando apareció como un fármaco anticonvulsivo a principios de la década de 1990, la gabapentina ofrecía poca ventaja sobre los medicamentos existentes para la epilepsia, pero, gradualmente, se empezó a promocionar y usar en el dolor neuropático (y en otras indicaciones), donde su perfil de efectos adversos y su efectividad le dieron ventaja sobre la carbamazepina. De ahí al panorama actual donde crecen las prescripciones sobre todos a personas mayores y que las toman junto a opioides y benzodiazepinas. El autor confirma así su propia experiencia, de que esta sobreprescripción se debe en parte a las clínicas de dolor y los equipos de cuidados paliativos que desean ayudar a los pacientes con dolor residual, reclasificándolo como «neuropático». Ahora lo que hay que pensar es revertir esta tendencia y añadir la gabapentina y la pregabalina a ese hueco deprescriptor de nuestra mente (donde hace poco instalamos el calcio y la vitamina D) ya que por “cada paciente que se beneficie, probablemente habrá diez que terminan confundidos e inmóviles” .
* indication creep en inglés, que se puede traducir aumento o extrapolación de la indicación, es la difusión para indicaciones no probadas de medicamentos que han demostrado ser beneficiosos en indicaciones específicas. El término se introdujo inicialmente para referirse a la práctica de compañías farmacéuticas, comercializando agresivamente medicamentos para indicaciones no indicadas u off-label, pero recientemente se ha utilizado más ampliamente para referirse a la extrapolación excesiva, de los datos de estudios clínicos publicados a pacientes individuales. También se ha utilizado para intervenciones que han demostrado beneficios en poblaciones específicas de pacientes y su uso en poblaciones de pacientes no sometidas a prueba, que a menudo tienen menos probabilidades de beneficiarse.
25 años y 10 artículos
Hace 25 años y pocos días se publicaba el artículo que iniciaba un movimiento médico sin parangón en la medicina actual. Aunque ya el termino había aparecido blanco sobre negro un año antes en una revista especial de resúmenes, es en este articulo cuando se despliega el concepto de lo que he venido en llamarse Medicina Basada en la Evidencia. A pesar de críticas posmodernas y tecnológicas, la MBE sigue mostrando su fortaleza y es que muchos de los presupuestos por los que nació siguen vigentes hoy en día.
Para celebrarlo que mejor que recoger las propuestas de un artículo [Ten essential papers for the practice of evidence-based medicine] de autores del centro MBE y universidad de Oxford, recién publicado donde se recogen los 10 artículos esenciales (un must que diría un nativo digital) para la práctica de la MBE son dos editoriales, una revisión sistemática, un estudio cualitativo tipo encuesta, u estudio etnográfico, un manifiesto y cuatro artículos de actualización o revisiones narrativas, que reseñamos a continuación
- Sackett DL , Rosenberg WM , Gray JA , et al . Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71–2.doi:10.1136/bmj.312.7023.71
- Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420–5.
- Altman DG. The scandal of poor medical research. BMJ 1994;308:283–doi:10.1136/bmj.308.6924.283
- Heneghan C , Mahtani KR , Goldacre B , et al . Evidence based medicine manifesto for better healthcare. BMJ 2017;357:j2973
- Glasziou P , Vandenbroucke JP , Chalmers I. Assessing the quality of research. BMJ 2004;328:39–41.doi:10.1136/bmj.328.7430.39
- Schulz KF , Chalmers I , Hayes RJ , et al. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995;273:408–12.
- Coomarasamy A , Khan KS. What is the evidence that postgraduate teaching in evidence based medicine changes anything? A systematic review. BMJ 2004;329:1017.doi:10.1136/bmj.329.7473.1017
- Straus SE , McAlister FA . Evidence-based medicine: a commentary on common criticisms. CMAJ 2000;163:837–
- McColl A , Smith H , White P , et al . General practitioner’s perceptions of the route to evidence based medicine: a questionnaire survey. BMJ 1998;316:361–5.doi:10.1136/bmj.316.7128.361.
- Gabbay J , le May A. Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?” Ethnographic study of knowledge management in primary care. BMJ 2004;329:1010–3.doi:10.1136/bmj.329.7473.1013
una generación de hombres pasa
Una verdad, una fe, una generación de hombres pasa, se la olvida, ya no cuenta. Excepto para aquellos pocos, tal vez, que creyeron esa verdad, profesaron esa fe o amaron a esos hombres
en Juventud de Joseph Conrad
Hace año y medio me invitaron a participar en una mesa redonda titulada «La Medicina Basada en la Evidencia a revisión». Se trataba de repasar , lo que la MBE había dado de sí casi veinticinco años después y revisar con la perspectiva del tiempo, los objetivos conseguidos y los problemas encontrados. Como coponente, pero mezclado entre el público se encontraba Joaquim Camprubi. Las miradas cómplices eran inevitables cuando en la introducción intentaba explicar a los más jóvenes, el contexto social de España en la época que nacía la MBE en Canadá.
Joaquim estuvo en esos momentos de la “MBE española”. Fue él, que como seguidor de mi primitiva webpage, me invito a la presentación de la primera edición traducida del libro de Sacket, fue el que nos recomendó ir al primer congreso de Gestión Clínica. El que nos acompañó a Londres para participar en el mítico curso de Trisha Greenhalgh. Fue en definitiva el que animó de muchas maneras, a mí y a otros muchos, a seguir durante muchos años con el “rollo” de la MBE.
Gracias a él conocí a mi gran amigo José F García Gutiérrez, que fue precisamente el que ayer me comunicaba el repentino fallecimiento de Joaquim.
Descanse en paz un hombre inteligente, entusiasta y cabal: Joaquim Camprubí.
La verdad sobre los justificantes – y no la que te cuentan 2/2
Como decíamos en la entrada anterior no conocemos ninguna norma o ley que obligue a que los justificantes de asistencia a consulta sean realizados en las consultas y/o contengan ítems específicos.
Hablando de la Comunidad de Madrid solo existe una resolución de la viceconsejería de asistencia sanitaria de 2010, en la que se regula la solicitud y emisión de justificantes de asistencia sanitaria a los pacientes. En el anexo (ver figura1 ) se puede ver como son estos justificantes donde solo constan datos básicos del paciente y la fecha, no incorpora ningún apartado que incluya aspectos del tratamiento como el reposo, o del diagnóstico, ni siquiera se contempla que este firmado por un médico.

Figura 1: Anexo de Resolución 28/2010, de 10 de agosto, de la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria
Por eso sorprende que empresas o administraciones publicas distintas de la sanitaria dictaminen sin rubor los componentes que debe incluir un justificante. Es frecuente recibir en consulta a pacientes exigiendo (porque a ellos se lo exigen) las más variadas y pintorescas adendas: que si reposo de dos días, que si de tres, que si la hora que entro y salgo, que si el sello del médico, que si ausencias que no den lugar a situación de IT, que si acompañar a cónyuge, que si el familiar precisa reposo y cuidados directos domiciliarios, etc. etc. y así hasta el delirio resultante de la unión de empresas, sindicatos y convenios colectivos.
Como muestra este manual de la consejería de educación de la comunidad de Madrid donde se regula y especifica con un rigor funcionarial digno de mejor causa, las diferentes circunstancias que acaecen en los permiso y licencias del personal y en donde, como no, se permiten dictaminar como deben ser confeccionados los justificantes.
También sorprende como la presidente de la comunidad de Madrid firma un acuerdo que no se puede cumplir por estar claramente en contra la ley de protección de datos y donde una vez más se «obliga» a los médicos de familia a realizar informes médicos justificativos y/o ampliaciones diagnosticas no normalizadas, ni contempladas en ninguna ley o norma.
Pero la sorpresa más triste es recibir este correo de la gerencia de atención primaria donde se ordena a los médicos a que confeccionen los justificantes, según los deseos de ese acuerdo entre la empresa-administración y los sindicatos. Este mensaje nos pone a la ordenes de otras consejerías y es una muestra de la “filosofía” de desprecio a nuestro tiempo y trabajo,así como su escasa capacidad de liderazgo y defensa de la profesión.

La inercia y la falta de liderazgo son las causas en la aceptación acrítica de cualquier carga burocrática nueva o antigua en Atención Primaria. A estas se unen las ganas de no incomodar a los pacientes, que se origina en una mezcla a partes desiguales de buenismo paternalista, miedo al enfrentamiento y la comodidad de la grey.
Como conclusión de esta entrada y la anterior: En los centros de salud solo se deben proporcionar los justificantes regulados por norma, las demás imaginativas variantes de empresas y administraciones, «NO hay que HACERlos. Si los haces siguiendo las “órdenes” de la Dirección o los melifluos consejos de sociedades científicas, estás perdiendo el tiempo, así que luego no te quejes si no lo tienes, para hacer tu trabajo.
La verdad sobre los justificantes – y no la que te cuentan 1/2
El mundo del trabajo y la sanidad está lleno de interacciones que están más o menos reguladas y coordinadas por el Estado. Ese mismo Estado que es a la vez la “empresa” propietaria de la mayor parte del sistema asistencial sanitario, empleador directo de un gran número de personas, y regulador mediante leyes y normas, de condiciones laborales y la relación entre trabajadores y empresas. Esta triple actividad del Estado da lugar a múltiples situaciones en las que es difícil engarzar con lógica, algunas circunstancias de la vida cotidiana. Vamos a centrarnos en una algo banal, pero muy importante para los Médicos de familia en tanto en cuanto son consumidoras de tiempo y consultas: los justificantes de asistencia. En primer lugar, conviene recordar que los justificantes:
- No están regulados por ley alguna, al contrario que la Incapacidad Temporal u otros informes.
- No hay ley alguna tampoco que obligue a realizarlos y menos que obligue a que estos contengan ítems específicos.
- Su realización viene dada por la necesidad de “certificar una situación de salud” en la que el trabajador y/o la empresa obtiene algún beneficio, pero no de ninguna condición sanitaria.
- La relación laboral entre trabajador y empresa es lo que ha marcado esa supuesta obligatoriedad y necesidad
- Las autoridades y dirigentes sanitarios se suelen inhibir (cuando no apoyar directamente) ante la pretensión del Estado como empresa, las empresas privadas y trabajadores de exigir estos justificantes y consultas que sobrecargan inútilmente las consultas del Médico de Familia
Creación de enfermedades:
Creación de enfermedades:
▪ Venta de procesos de la vida como procesos médicos
▪ Venta de problemas personales y sociales como problemas médicos
▪ Venta de riesgos como enfermedades
▪ Venta de síntomas ocasionales como epidemias de extraordinaria propagación
▪ Venta de síntomas leves como indicios de enfermedades más graves
Frases que alertan de que estas ante un posible caso de venta de una «una enfermedad»:
El médico está en una situación privilegiada para detectar estos casos pero no lo hace como debiera
Esta infradetectada o infradiagnosticada
Tomado en parte de Medicalización de la vida. «Etiquetas de enfermedad: todo un negocio.» Aten Primaria 2013;45:434-8 modificado a su vez de Blech RJ. Los inventores de enfermedades. Cómo nos convierten en pacientes. Destino, 2005.
MAP, MFyC o MM (Mi Médico)
Hace unos días difundí por twitter este fragmento del informe de urgencias de un hospital de Madrid. Aunque lo que quería resaltar era otra cosa, enseguida y con razón muchos tuiteros de la profesión hicieron hincapié en lo de «MAP»
Viene por tanto muy a cuento este articulo de Joan Gene publicado en «El Diari del Sanitat» y que reproduzco a continuación:
Som Metges de Familia, no «MAP» por Joan Gene
En los informes de urgencias se ha puesto de moda denominar MAP al médico de familia del paciente. Las siglas no me gustan por imprecisas, impersonales y no ajustadas al nombre de la especialidad.
Cada vez es más frecuente encontrar las siglas MAP para hacer referencia al médico de familia que atiende al paciente objeto del informe médico. Estas tres letras quieren decir ‘Médico de Atención Primaria’, una denominación poco precisa del médico personal que hace un seguimiento longitudinal del paciente. Un profesional que habitualmente es muy bien conocido por el paciente. Seguramente no es más que una moda y estoy seguro de que los compañeros no lo hacen por molestar, pero no me gusta. Los médicos de familia hace demasiado tiempo que defendemos el espacio que nos corresponde dentro de la profesión para acabar siendo MAP. Decir MAP al médico de familia es tan desconsiderado como llamar MAU al internista que está de guardia en el hospital. Somos médicos de atención primaria (MAP) todos los que trabajamos en la comunidad. Los hay de todas las especialidades, desde los médicos de familia hasta los cirujanos pasando por los psiquiatras, los ginecólogos o los pediatras. En el sector público todos somos especialistas, Desde el año 95 la Unión Europea impide trabajar en este ámbito si no se ha cursado una especialidad de al menos dos años de formación. Los médicos de familia hacen actualmente cuatro años de formación especializada después de terminar la carrera, La mayoría en ejercicio ha recibido una formación vía MIR y sólo una minoría ha obtenido la especialidad acreditando años de experiencia y superando unas pruebas específicas.
Los médicos de familia somos los únicos que hacemos una atención global a la persona a lo largo de todas las etapas de la vida. Somos una especialidad que tiene diferentes denominaciones: en Europa nos decimos médicos de práctica general y en América del norte médicos de familia. En 1979, el profesor Segovia de Arana, creador de la especialidad en España, nos bautizó como ‘especialistas en medicina de familia y comunitaria’. Seguramente se decantó por la versión americana para hacer una clara distinción con los llamados ‘médicos generales’ que entonces eran profesionales que ejercían sin haber cursado ninguna especialidad. Somos los únicos médicos de familia en el mundo que llevamos el apellido ‘y comunitaria’. En ese momento tal vez parecía un esnobismo, pero hoy sabemos que el profesor Segovia era un adelantado a su tiempo. La atención primaria moderna implica trabajar con la comunidad.
A lo largo de estos años, la especialidad ha sido amenazada de división y de reducción de sus competencias profesionales. El riesgo más importante surgió en los años noventa cuando las universidades comprendieron que formaban unos médicos que no podían ejercer la profesión dentro del sector público. Sólo producían unos licenciados aptos para entrar en el programa MIR que los acabaría de dar la formación necesaria para ejercer. Este temor llevó a los decanos a presionar duramente para que se hiciera una formación postgraduada de dos años adicionales a la carrera. La llamaban ‘formación postgraduada básica’. Estaba destinada a complementar la licenciatura en la misma facultad para poder acabar trabajando sin necesidad de hacer el MIR,Ya cumplían los mínimos que marcaba la normativa europea. Los médicos de familia nos plantamos. No podíamos permitir que hubiera dos categorías de médicos de cabecera. La fortísima y dura oposición de todo el colectivo con el apoyo de las sociedades científicas logró detener la iniciativa. Justamente la fuerza de los médicos de familia radica en nuestro gran número.
Sería deseable que los informes no llevaran siglas, esto facilitaría mucho su comprensión, especialmente para los pacientes que son los principales destinatarios de la información. Contribuiríamos a humanizar más la atención si nos llamáramos entre nosotros por el nombre y no por la función. Trabajamos en entornos geográficos relativamente reducidos con un número limitado de médicos. De hecho la mayoría nos conocemos. Pero si lo que queremos es hacer documentos impersonales y burocráticos, empleando la función como en la novela 1984 de George Orwell, agradecería que nos llamáramos por la especialidad: médicos o médicas de familia y no por el ámbito asistencial donde también trabajan muchos otros especialistas.
Gapapentina: efectos sorprendentes y peligros de la prescripción fuera de indicación
Gapapentina. Efectos secundarios de la gabapentina: efectos sorprendentes y peligros de la prescripción fuera de indicación (Gabapentin Side Effects: The Dangers of Off-Label Prescriptions’ Surprising Side Effects)
Samantha Olson. Medical Daily, 9 de noviembre de 2016
Traducido por Salud y Fármacos. Boletín Fármacos: Farmacovigilancia y Uso Apropriado de los Medicamentos 2017; 20(1) 22
Millones de estadounidenses sufren de convulsiones, dolor neuropático, sofocos, y síndrome de piernas inquietas, lo que genera demanda de un medicamento para aliviar los síntomas con los que es difícil vivir.
En 1993, la FDA aprobó la gabapentina, una droga comercializada bajo la marca Neurontin, para combatir la epilepsia y después en 2004 para aliviar el dolor.
Pero no eso tuvo su costo.
Poco después de que se comercializara la gabapentina en Estados Unidos, Parke-David, una filial de Pfizer, comenzó a alentar a los médicos a recetar gabapentina para usos no aprobados, es decir “off-label» o fuera de etiqueta. Al relajar las restricciones, aumentó el acceso de los proveedores de servicios, de las aseguradoras y de los consumidores al medicamento. Pronto fue utilizado para una amplia gama de dolencias, desde el trastorno bipolar a las migrañas.
Hoy, entre el 10 y el 20% de las recetas emitidas en Estados Unidos son para indicaciones fuera de etiqueta. Si bien a veces los médicos recurren a prescribir medicamentos fuera de indicación porque las regulaciones de la FDA no han sido científicamente actualizadas, muchas veces los riesgos no valen la pena.
De hecho, un estudio publicado en JAMA Internal Medicine a principios de este año examinó más de 46.000 historias médicas y documentó que el 80% de la prescripción fuera de indicación no estaba respaldada por evidencia científica sólida. Además, los pacientes tratados con un medicamento fuera de indicación tenían más del doble de probabilidades de sufrir efectos secundarios adversos en comparación con aquellos que tomaban medicamentos para indicaciones aprobadas por la FDA.
Según la Clínica Mayo, cuando se decide utilizar un medicamento, se deben comparar los riesgos contra los posibles beneficios que pudiera ofrecer. Efectos secundarios desconcertantes se produjeron al poco de haber utilizado el medicamento, incluyendo el comportamiento agresivo, la depresión, cambios rápidos del humor, la desconfianza, la falsa sensación de bienestar, la hiperactividad, la somnolencia, los temblores, la disfunción sexual y el suicidio. Tras 25 años de prescribir el medicamento fuera de indicación , se han ido acumulando sus efectos adversos.
Un caso, a Caryl Westwood se le prescribió Neurontin para el dolor de espalda baja. Tras unos meses de experimentar insomnio, ansiedad y desorientación, Westwood se enfrentó a su médico, sólo para descubrir que Neurontin no era un analgésico, sino un poderoso medicamento contra la epilepsia. A pesar de la poca evidencia sobre su eficacia para tratar el dolor, Westwood recibió una receta de Neurontin para tratar el dolor.
En 2004, aproximadamente el 90% de las recetas de Neurontin, cuyas ventas alcanzan los US$ 2.700 millones, fueron para su uso fuera de la etiqueta, arrojando cierta luz sobre las razones por las que los médicos hacen todo lo posible para asegurar que las recetas se surten aunque no traten al paciente.
Aunque Pfizer admitió su culpabilidad por promover el uso de Neurontin fuera de la etiqueta a los médicos y extrajudicialmente acordó pagar US$430 millones, su uso off-label sigue siendo prolífico.
10 actividades burocráticas para NO hacer en Atención Primaria (II) lo malo
Como hemos dicho en la entrada anterior el Documento
SEMFyC tiene mucho a favor y algunas cosas mejorables. Entre las ultimas podemos destacar varias, a saber:
- Algunas afirmaciones son más que discutibles, por ejemplo, cuando se considera adecuado la justificación de los comprobantes “de tres días” especialmente populares entre los trabajadores y departamentos de personal de administraciones públicas.

- También se encuentran contradicciones flagrantes, como es el caso del punto 7 sobre consentimiento informado. Por un lado, recuerdan la ley donde se indica, que los profesionales que apliquen la técnica son los responsables de informarlo, pero por otro encomiendan esta labor al médico de familia cuando este solicita pruebas diagnosticas como las colonoscopias. Se olvidan que también es un médico, en este caso digestologo, el que aplica y realiza la técnica y que por tanto sería el responsable de informar y recabar el consentimiento informado. Esto es especialmente importante en campañas de cribados, en las que el único y pobre papel que se reserva al médico de familia, es el de informador y «obtenedor» de consentimientos.

- En general se aprecia cierto tono timorato y reglamentista que impide conclusiones más arriesgadas y beneficiosas para el ejercicio de nuestra profesión. Cuando los autores no encuentran normas y leyes que avalen las negativas a hacer, se quedan a medio camino en sus aspiraciones. Creo que olvidan que en este caso la carga de la prueba y la obligación de la norma corre de parte del que la impone, de tal forma que justifique su realización. Por defecto, en casos poco claros, o cuando no existe una pauta: No hay que hacer Nada, ni siquiera instrucciones de NO Hacer. Bueno si, luchar contra la inercia, los miserables sobrentendidos y el buenismo estéril. Como decía el sabio si se quiere que algo avance es “Mejor pedir perdón que pedir permiso”
Mañana seguimos con lo bueno que lo hay y mucho