Categoría: Medicos

quien te crees que soy

¿por eso me tratas así?

Magnifico comentario de Sergio Minué en Diario Médico hace unos meses y que refleja con acierto lo que se siente cuando lees algunos artículos,  oyes ciertos comentarios y ves la actitud de algunos gestores.

Tomado de Diario Médico

Hace unos día Elena Escala Redactora Jefe de este periódico, formulaba una interesante pregunta: ¿Quién teme al médico «empoderado»? Mientras parece que las iniciativas para «empoderar» a los pacientes se multiplican por parte de las administraciones, las destinadas a fomentar y facilitar la autonomía profesional no pasan de ser declaraciones teóricas

Tal vez algo pueda tener que ver en ello la percepción que una sociedad (y en especial sus políticos) tiene de sus médicos. En ese sentido, Jain y Cassel publicaron recientemente un interesante comentario en JAMA.

Lo subtitulaban: ¿Caballeros, Truhanes o Títeres? (Knights, Knaves or Pawns?), inspirándose en la concepción de los seres humanos como tales, según la teoría del profesor de la London School of Economics,Julian Le Grand. En función de cómo consideremos a los seres humanos (y en este caso a los médicos) las políticas públicas serán fundamentalmente permisivas, punitivas o prescriptivas respectivamente.

Si creemos que los médicos son «caballeros» (una especie de Atticus Finch,el abogado de  Matar a un Ruiseñor), preocupados en su actualización permanente y en dar siempre la mejor atención posible a sus pacientes, se debería poner en sus manos la gobernanza del sistema sanitario. Dar la prioridad más alta a dotarles de la mayor autonomía en la toma de sus decisiones.

Si por el contrario pensamos que son «rufianes» (del tipo del futbolista holandés De Jong conocido, entre otras fechorías, por su patada en el pecho a Xabi Alonso en la final del Mundial), la sociedad debería protegerse de ellos, sabiendo que su interés siempre será egoísta, siendo la atención a sus pacientes solo un medio para. En este caso bienvenidos sean monitorizaciones estrechas de su desempeño, publicidad y comparación de sus resultados, así como incentivos que fomenten lo que  deben hacer.

Por último, si se considera a los médicos como títeres (Pinocho antes de hacerse humano), de conducta impredecible puesto que depende de que vientos soplen en su entorno, siempre dispuestos a hacer lo que ordenen sus jefes o esté  de moda, la sociedad debería preocuparse de que hicieran lo adecuado ante su falta de criterio. Como señalan Jain y Cassel a este tipo de médicos si se les pide que hagan más pruebas diagnósticas las harán, y si se les pide lo contrario… también.

Obviamente la realidad es suficientemente compleja como para relativizar este tipo de categorizaciones. Pero algo también reflejan. Todos somos a la vez caballero, villanos o títeres. Pero, como en los cócteles, un componente suele predominar sobre los otros en cada caso. Y tal vez me atrevería a decir que existe una tendencia creciente por parte de las organizaciones a emplear instrumentos que son de especial utilidad en el caso de tratar con arquetipos rufianescos. Y que posiblemente han proliferado en estos últimos años comportamientos más cercanos al del títere entre los profesionales, una vez garantizados tanto el  empleo como la comodidad. Al margen de la necesidad de que los médicos aumenten su dosis de «caballeros» y de que la sociedad lo reconozca, el problema fundamental es tratar a los que son caballeros como si fueran rufianes. Y a los rufianes como si fueran caballeros. En un caso perderán el compromiso con la organización. Y en el otro se aprovecharán de ella.

Texto de Sergio Minue

hígado grande ?

Siguiendo una norma  tradicional y algo arbitraria, la profesión medica tendemos a sobrevalor la utilidad y el rendimiento diagnóstico de la historia clínica,  y en especial la exploración física. La afirmación de que una buena historia clínica lleva invariablemente al diagnóstico certero, es tan falsa como popular entre los encargados de enseñar a las nuevas generaciones de médicos.

Como dicen los autores -españoles- de un artículo publicado en la revista European Journal of General Practice   los datos de la exploración física se pueden considerar, como datos «muy blandos»  en comparación con los datos “duros” que nos proporcionan «pruebas objetivas», como  la tomografía computarizada o la ecografía. Parece que los médicos, los de verdad, consideran el examen físico como una fuente de información secundaria, otorgando más importancia a la información verbal obtenida en el interrogatorio,  y en los resultados de las pruebas. Al menos mientras no mejore su capacidad de detectar los signos más importantes que pueden encontrar durante su práctica diaria

No les queda más remedio después de los resultados: solo 4 de 57 medicos de familia detectaron la hepatomegalia real de una paciente-actriz que actuaba como unannounced standardized patients (USP). Su pretensión de evaluar la calidad de la exploración física y su eficacia en la práctica diaria se realizo gracias a una paciente estandarizada con dolor abdominal y hepatomegalia  que sin previo aviso se presento en la consulta de 61 médicos de familia , eso si, con su consentimiento previo.

Hace unos años médicos de familia canarios publicaron en la revista Atención Primaria  un estudio sobre la utilidad diagnóstica de la exploración física para detectar hepatomegalia utilizada como gold estándar la ecografía. La sensibilidad de la exploración física para detectar hepatomegalia fue muy baja (49%),  aunque la especificidad y el valor predictivo positivo fueron más altos (89,5 y 82% respectivamente) Los cocientes de probabilidad positivos y negativos fuero 4,6 y 0.6 lo que muestra que la exploración positiva es cuatro veces más frecuente en los que tiene hepatomegalia que  los que no la tienen, pero que el  típico “no hepatomegalia” tiene poco valor diagnóstico ya que prácticamente se falla una de cada dos enfermos con el hígado aumentado de tamaño.

Como dice  Noly en el Am J Gastroenterology Physical examination of the liver: is it still worth it? «El examen del hígado no proporciona ninguna información precisa sobre el volumen real del órgano. El volumen del hígado, con demostrada utilidad para predecir el pronóstico en pacientes con cirrosis, precisa para su medición de métodos cuantitativos y reproducibles, que sólo puede obtenerse mediante técnicas de imagen.»

y así,….. cuantas cosas más de las que se hacen en ese rito casi litúrgico de la historia clínica y exploración fisica

Las fuerzas del mercado

El  Centro de Salud donde trabajo esta situado (más bien encajonado) entre un centro comercial y una iglesia,  aunque nunca he llegado a captarlo del todo estoy convencido de que es todo un símbolo. Estos dos edificios colindantes podrían ser una metáfora de las  dos vertientes en las que se mueve la atención sanitaria actual el mercado y la (nueva) religión,  como nuevas (viejas) fuerzas.

Aunque permanentemente acusadas,  las compañías farmacéuticas no son las únicas que pretenden aumentar su clientela a costa de los sanos preocupados, también el lobby médico, los especialistas expertos, las sociedades científicas, etc. pretenden atrapar su trozo del pastel. A veces para conseguirlo no tienen ningún reparo en maquillar la verdad y dar información sesgada o incompleta. En este camino son acompañados, en ocasiones, por las administraciones sanitarias que probablemente sin saberlo, refuerzan mensajes más cercanos a intereses particulares que a la salud pública.

Gingerezer en su libro “Riesgo Calculado” dedica un capítulo a cómo se puede  sacar provecho del anumerismo de nuestra sociedad. Es curioso que el capitulo titulado Como vender su tratamiento no lo ejemplifica con las conocidas técnicas de marketing de la industria, sino con un  folleto de información para pacientes realizado por ginecólogos alemanes. Este folleto presentaba los beneficios de la terapia hormonal sustitutiva en términos de riesgo relativo (tienden a parecer mayores), mientras que sus efectos secundarios eran redactados en términos absolutos (tienden a parecer menores). Como señala el autor quedaba claro en qué sentido querían estos ginecólogos influenciar a sus pacientes.

La revista BMJ publico en 2006 un estudio donde se evalúo la información que proporcionan las cartas de invitación a participar en campañas de cribado de cáncer de mama realizadas o financiadas con fondos públicos en siete países. Los resultados mostraron que, en la mayoría de estas cartas, se mencionaban los beneficios más importantes del cribado mientras que se omitían los  principales efectos perjudiciales. La importancia del beneficio, cuando se cuantificaba,  se mostraba en términos de reducción del riesgo relativo y no se mencionaba el efecto del cribado en la mortalidad total. Los principales perjuicios de este tipo de campañas, como  el excesivo diagnóstico y la consecuente iatrogénia, no se nombraban y se minimizaban las molestias sufridas durante la exploración.

Con toda probabilidad  el sesgo de información de los autores de estas invitaciones no era deliberado, pero existe un claro conflicto de intereses. Los organismos que financian y los funcionarios que las ejecutan, esperan, y se juegan algo en ello, que la tasa de participación en estas campañas sea lo más alta posible. Deliciosa la carta que originó ese artículo donde un cirujano jubilado narra como tuvo que dimitir del comité directivo del programa nacional del cáncer de mama cuando se percató de que sus compañeros, funcionarios y epidemiólogos, consideraban peligroso para el éxito del programa ofrecer información real  sobre los beneficios y perjuicios del programa.Este cirujano no comprendía como a las personas que acudían a las campañas de cribado, se les negaba la información que él proporcionaba de manera habitual a sus pacientes

Mientras que el lema más vale prevenir que curar ha conseguido un éxito espectacular, la evidencia que soporta  la eficacia y coste-efectividad de esta afirmación tan rotunda  no es tan robusta como pudiera parecer. Así se hace constar en una editorial del Archives of Internal Medicine donde se repasan las deficiencias de las pruebas y la información que subyace en la toma de decisiones en medicina preventiva, y se hace un llamamiento a los autores para que envíen ensayos clínicos donde se ponga aprueba la eficacia de intervenciones preventivas. Tambien así lo hice notar en al intervención que sobre el tema Iatrogenia preventiva hice hace un año en la mesa del congreso de la socieda madrileña de médicos de familia.

Chorradas 2.0 y medicalización. Creando un sistema de vigilancia epidemiológica de alertas

Propuestas de actuación:

1. Notifica Chorradas  Medicalizadoras 2.0 que conozcas a nuestro Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Alertas sobre Chorradas Medicalizadoras 2.0
2. Escribe a los organizadores  y responsables de la iniciativa planteando que se lo piensen dos veces por el problema de salud pública que puede plantear esta iniciativa.
3. Escribe a tus compañeros/as para avisarles de la alerta.
4. Escribe a tu gerencia y a los responsables de Farmacia para proponer una sesión inmunizadora sobre el tema.
5. Comparte este post en tu blog, twitter, pizarra de tiza o similar.

la consulta abierta y su enemigos (V)

Los políticos y gerentes también aspiran en algunas ocasiones a un médico omnipotente. Por ejemplo, cuando en el mercado farmacéutico existen réplicas y asociaciones de medicamentos que no aportan nada, y cuando se autoriza la nueva comercialización de medicamentos similares. Resulta curioso, si no ridículo, que los políticos sanitarios esperen de los médicos racionalidad sin límites cuando ellos mismos no resisten las presiones para aprobar la comercialización de tales especialidades.

La prescripción racional cae sobre los hombros del médico, que ciertamente ha de prescribir racionalmente, pero en un contexto que le ayude a hacerlo. Los políticos pueden mejorar ese contexto reduciendo los medicamentos financiados públicamente a los que tengan un coste-efectividad demostrado. Es más, esos medicamentos correctamente utilizados deberían ser gratis para todos los pacientes que los necesiten. En el extremo opuesto, dejar el control del coste farmacéutico en las manos del médico “normal” es ingenuo, si no ridículo.

A los médicos se le puede pedir racionalidad, lo mismo que a los políticos y a los gerentes, pero conviene que los fallos de estos no se pretendan resolver con los aciertos de aquellos. Si lo que se pide es heroicidad en un ambiente carnavalesco se obtendrá burla y escarnio. O “cultura de la queja” y cinismo clínico, como ya he comentado. El buen gobierno clínico, en el campo concreto de la prescripción y en todos, se logra con médicos responsables y competentes, y con un ambiente propicio y científico. Es decir, con un entorno de mutua confianza fundado en la lógica y la ciencia. De ello a veces hay poco.

Párrafo extraído de Gérvas, J. Gobierno clínico de la clínica diaria. En: El buen gobierno sanitario. Ortún, V. (director). Madrid: Springer Healthcare Communicating; 2009. pág. 27-46.

A través de la lista MEDFAM-APS.

la consulta abierta y su enemigos (III)

Ateniense:
Los enfermos de las ciudades son libres o esclavos: ¿y no has observado que los esclavos se dejan curar ordinariamente por otros esclavos, que van de un punto a otro por la ciudad, o que reciben los enfermos en la oficina de sus maestros? El médico de esta clase no entra en pormenores con el enfermo a propósito de su mal, ni sufre que él razone sobre el mismo; y después de haberle prescrito, a modo de verdadero tirano y dándose aire de hombre entendido, los remedios que la rutina le sugiere, le abandona bruscamente para ir a visitar otro enfermo, descargando así a su maestro de una parte de los cuidados de su profesión. Por el contrario, el verdadero médico sólo visita y cuida de los enfermos que son de condición libre como él: se informa de ellos mismos o de sus amigos acerca del origen y del progreso del mal, y después de haber obtenido todas las aclaraciones convenientes, instruye al enfermo hasta donde le es posible, no prescribiéndole remedios sino después de haberle decidido con buenas razones a tomarlos: y procura volverle poco a poco la salud. dulcificando su espíritu y disponiéndole para todo por medio de la persuasión. ¿Cuál es a tu parecer, el mejor de estos dos médicos? Y lo mismo digo de losmaestros de gimnasia. ¿cuál es el mejor? ¿El que emplea dos medios para llegar a su objeto, o el que emplea uno solo. que es además el peor y el más duro?

la consulta abierta y sus enemigos (II)

Los fines erróneos de la medicina y el uso incorrecto del conocimiento médico
En Los fines de la medicina (The Goals of Medicine) Traducción de la Fundación Grifols de «The Golas of Medicine» Hastings Center.

La autonomía y el bienestar social como fines médicos.
La medicina contemporánea ha experimentado en muchos países una gran evolución hacia un mayor reconocimiento del respeto que se debe a las personas; principio que se recoge en la mayoría de las declaraciones internacionales. Este respeto se ha entendido comúnmente, en su sentido más amplio, como un derecho a la autodeterminación, o autonomía, en la medicina y la asistencia sanitaria. En cierto modo, la medicina siempre ha tratado de fomentar algunas formas de autonomía, como en el caso de los discapacitados físicos o mentales, y en general, la salud de los individuos ha sido siempre una de sus preocupaciones básicas.

Pero ahora se argumenta que, en un sentido aún más amplio, la autonomía se debería considerar como fin en sí, quizás incluso como “fin supremo” de la medicina: la plena autodeterminación en el ejercicio de cada vida. ¿No es cierto que el fin ulterior de la buena salud es vivir una vida propia, con libertad de acción y sin las limitaciones que representa una enfermedad?

La salud tiene efectos positivos en la posibilidad de gozar de libertad, pero sería un error pensar que ésta última constituye un fin de la medicina. La salud es una condición necesaria para la autonomía, pero no suficiente, y la medicina no puede aportar esa suficiencia. Dado que muchas otras instituciones, como la educativa, fomentan esa libertad, resulta obvio que la medicina no es la más apropiada para promocionar ese bien, incluso aunque en ocasiones sus contribuciones al fomento de la autonomía sean decididamente valiosas.

El ámbito propio de la medicina es el bien del cuerpo y de la mente, y no el bien completo de la persona, al que sólo puede contribuir como un factor más, e incluso en ese caso, únicamente en determinados aspectos de la vida. La medicina se pone a sí misma en peligro si se considera un mero instrumento para ampliar las opciones y satisfacer los deseos individuales, e incita a que la sociedad la emplee con motivos que no guardan relación con la salud. En ocasiones, este uso podría ser aceptable, lo cual no implica convertir la actividad médica en un medio para la consecución de fines privados.

Del mismo modo que sería un error considerar la autonomía como un fin fundamental de la medicina, por su excesivo individualismo, lo mismo ocurre con el bienestar social, esta vez demasiado colectivo. Si el recuerdo del intento por parte de la eugenesia médica de servir a una visión pervertida de la sociedad no es suficiente aviso en sí, existen también otras razones para la precaución. La medicina no tiene la capacidad de determinar en qué consiste el bien general de la sociedad. Para desempeñar un papel general en la promoción del bienestar social más allá de la mejora de la salud de los ciudadanos, la medicina tendría que contar con la capacidad para definir ese bien general, para así determinar cuándo podría poner sus técnicas al servicio de fines sociales, o subordinadas a los mismos.

La medicina no dispone de dicha capacidad y, de permitir que la usaran de este modo, pondría en grave peligro tanto su integridad como sus fines propios. Una sociedad que emplee la medicina para eliminar sistemáticamente a los débiles o enfermos, para servir a fines políticos partidistas, para convertirse en sierva de la autoridad política, o incluso de la voluntad del pueblo, perdería igualmente su integridad e identidad propias.

La consulta abierta y sus enemigos (I)

En todas las encuestas, consultas, estudios y evaluaciones que se realizan sobre la atención primaria uno de los puntos mejor valorados de forma constante y repetida por parte de los pacientes es la relación con su médico de cabecera. Aparte de aspectos organizativos e ideológicos del sistema sanitario que le atiende, el paciente percibe que una adecuada relación con el profesional es lo más importante, de tal forma que valora el sistema sanitario en su conjunto de acuerdo a como le vaya en esta relación.

Este contrato que establece con su médico es un acuerdo en el que este se convierte en la principal ayuda del paciente en la lucha contra el problema de salud que le preocupa, ya desde el principio y de forma tacita el paciente asume que el médico va a hacer por él, lo que mejor pueda y sepa. Cuando el médico primero no puede realizar por si mismo todo lo que el paciente necesita, sabe que lo va derivar a donde mejor se pueda resolver el problema, y de esta forma el médico se convierte en algo así como el valedor del paciente en su discurrir por el intricado sistema sanitario.

El paciente lo cree y probablemente deba ser así. Cuando un paciente viene a consulta y nos pide nuestra opinión sobre cualquier tema relacionado con su salud en el que nosotros no estamos directamente implicados, no solo está pidiendo información, viene a nosotros porque somos SU médico. No el que más sabe, incluso puede que no sea el más empático, pero la persona enferma lo percibe, y lo necesita, como propio, y algo que es nuestro no puede hacernos daño.

Para realizar de la mejor manera esta especie de misión que tenemos que asumir queramos o no, el buen médico de familia lo quiere, el profesional necesita tres facultades imprescindibles: libertad, conocimiento y autoridad. Cualquier cosa que socave estas virtudes, que disminuya la capacidad del médico para cumplir su contrato con el paciente se convierte en un enemigo de la consulta abierta y por ende de la mejora de la salud del paciente.

hoy

#somamfyc

prejuicios en la consulta

Durante la consulta diaria y especialmente  cuando nos enfrentamos a síntomas somáticos de origen poco claro o inexplicados los médicos recurrimos a la petición de pruebas como un análisis de sangre sin un objetivo diagnóstico claro.

En unos casos es simple y llanamente el resultado de una petición expresa por parte del paciente.

En otros subyace la creencia, fundada o no, por parte del médico de que la realización de una analítica  tranquilizara al paciente y aumentara su satisfacción.

Conscientes de que esta práctica no es del todo correcta y que se podría ensayar un especie de espera activa antes de realizar un analítica, un grupo de investigación de medicina general holandés publicaron un estudio titulado Influence of Watchful Waiting on Satisfaction and Anxiety Among Patients Seeking Care for Unexplained Complaints donde se pone a prueba la hipótesis de que no realizar una analítica incrementa la insatisfacción y preocupación de los pacientes.

En este ensayo clínico aleatorizado por cluster, donde la unidad de aleatorización era el consultorio compuesto por uno más médicos, se formaron tres grupos, uno compuesto por medico que pedían de forma inmediata el análisis de sangre, un segundo que posponía esta petición tras unas cuatro semanas de espera expectante, y un tercero que hacia los mismo que el segundo pero además participaban en un programa de mejora de la calidad asistencial.

Los pacientes acudían a consulta con síntomas tales como fatiga o síntomas músculo-esqueléticos  y se consideraban como de causa incierta si tras  una entrevista y exploración estándar, media no se lograba llegar a un diagnóstico. La satisfacción y preocupación después de la consulta se midió con dos preguntas, así mismo se les pregunto sobre la satisfacción en general con su médico de cabecera y su preocupación antes de la consulta.

Los resultados en las puntuaciones a las dos preguntas no variaron significativamente entre los tres grupos. Tras un análisis multivariante se estudiaron las variables que se asociaban con aumento de la satisfacción, y se encontraron  que estar satisfechos con su médico en general o sentir que se les tomaba en serio eran lagunas de ellas. Por el contrario la satisfacción disminuía si su médico era joven o cuando su médico creía que sus síntomas eran soportables. La preocupación o ansiedad de los pacientes tras la consulta se asociaba con estar preocupados previamente, o en le caso de que los pacientes esperaban ser remitidos al especialista,  o que se les realizara un análisis de sangre.

Este estudio no confirmó la hipótesis de que esperar en la petición des pruebas para los pacientes con quejas inexplicables disminuiría la satisfacción del paciente y aumentar la ansiedad de estos paciente. Nos muestra que entre pacientes con síntomas inexplicados, pedir análisis de sangre no aumenta la satisfacción con la visita, ni disminuye su preocupación. En su lugar, los pacientes valoran más aspectos específicos de la comunicación del médico con el paciente.