hígado grande ?

Siguiendo una norma  tradicional y algo arbitraria, la profesión medica tendemos a sobrevalor la utilidad y el rendimiento diagnóstico de la historia clínica,  y en especial la exploración física. La afirmación de que una buena historia clínica lleva invariablemente al diagnóstico certero, es tan falsa como popular entre los encargados de enseñar a las nuevas generaciones de médicos.

Como dicen los autores -españoles- de un artículo publicado en la revista European Journal of General Practice   los datos de la exploración física se pueden considerar, como datos “muy blandos”  en comparación con los datos “duros” que nos proporcionan “pruebas objetivas”, como  la tomografía computarizada o la ecografía. Parece que los médicos, los de verdad, consideran el examen físico como una fuente de información secundaria, otorgando más importancia a la información verbal obtenida en el interrogatorio,  y en los resultados de las pruebas. Al menos mientras no mejore su capacidad de detectar los signos más importantes que pueden encontrar durante su práctica diaria

No les queda más remedio después de los resultados: solo 4 de 57 medicos de familia detectaron la hepatomegalia real de una paciente-actriz que actuaba como unannounced standardized patients (USP). Su pretensión de evaluar la calidad de la exploración física y su eficacia en la práctica diaria se realizo gracias a una paciente estandarizada con dolor abdominal y hepatomegalia  que sin previo aviso se presento en la consulta de 61 médicos de familia , eso si, con su consentimiento previo.

Hace unos años médicos de familia canarios publicaron en la revista Atención Primaria  un estudio sobre la utilidad diagnóstica de la exploración física para detectar hepatomegalia utilizada como gold estándar la ecografía. La sensibilidad de la exploración física para detectar hepatomegalia fue muy baja (49%),  aunque la especificidad y el valor predictivo positivo fueron más altos (89,5 y 82% respectivamente) Los cocientes de probabilidad positivos y negativos fuero 4,6 y 0.6 lo que muestra que la exploración positiva es cuatro veces más frecuente en los que tiene hepatomegalia que  los que no la tienen, pero que el  típico “no hepatomegalia” tiene poco valor diagnóstico ya que prácticamente se falla una de cada dos enfermos con el hígado aumentado de tamaño.

Como dice  Noly en el Am J Gastroenterology Physical examination of the liver: is it still worth it? “El examen del hígado no proporciona ninguna información precisa sobre el volumen real del órgano. El volumen del hígado, con demostrada utilidad para predecir el pronóstico en pacientes con cirrosis, precisa para su medición de métodos cuantitativos y reproducibles, que sólo puede obtenerse mediante técnicas de imagen.”

y así,….. cuantas cosas más de las que se hacen en ese rito casi litúrgico de la historia clínica y exploración fisica

  1. Antonio Ruiz

    Totalmente de acuerdo, la ecografía es una herramienta tan potente , al servicio del clínico que no concibo pasar una consulta de A. Primaria de calidad y resolutiva sin ecógrafo. LLevo 15 años haciendo eco en la consulta , sobre la marcha, y te aseguro que es mucho más gratificante y divertida la consulta que sin él..Un saludo

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  2. Antonio Ruiz

    Totalmente de acuerdo. La eco es una herramienta tan útil como el pulsioxímetro, el fonendoscopio ó el tensiómetro, sólo que aún más precisa. Con ecógrafo en la consulta te lo pasas mejor, eres más resolutivo y practicas medicina de mayor calidad diagnóstica.Un saludo

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  3. Antonio Gallardo

    Siendo cierto lo que comenta el artículo y lo que dice Antonio Ruiz cabría preguntarse, de las muchas exploraciones que a diario hacemos (y enseñamos, y hemos estudiado) cuáles son tan “inútiles” como la palpación hepática. Habría que replantearse la semiología.
    Y una duda ¿no será que tenemos tantos pacientes y tan poco tiempo que hemos perdido habilidades?
    Un abrazo.

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    • rafabravo

      lo de perdida de las habilidades no parece, pero podría ser. Lo que si estoy más seguro es de lo de la necesidad de replantearse lo que hacemos (y enseñamos, y hemos estudiado) a a diario.
      Saludos y gracias por tu comentario

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  4. Ángelo María Alario Bello

    Estimado Rafa y demás lectores de tu página:
    Una vez más te felicito y agradezco tus aportes a la lista de MEDFAM y a tu página “Primum non nocere”…Con relación a esta nota sobre “¿Hígado grande?”, es cierto que un dato imagenológico del hígado, es una prueba más “dura” y “objetiva” que la información que podamos obtener con el examen físico, pero, sin llegar a la contradicción extrema, me identifico con la inquietud de Antonio Gallardo planteada al final de su nota cuando pregunta si ¿no será que estamos perdiendo habilidades?
    He solicitado los tres artículos completos que referencias en tu nota para leerlos ya que estos temas me interesan mucho pues en la Universidad me gusta enseñar la semiología y entre las cosas que sigo resaltando están: la importancia de un buen interrogatorio y el realizar un excelente examen físico… Todavía sigo enseñando las diferentes técnicas del examen del hígado pues su utilidad para mí sigue siendo incuestionable y más en nuestras particulares condiciones en las que el acceso a las herramientas diagnósticas en muchas poblaciones de nuestro país es difícil (ya sea por no contar con ellas en determinado sitio o por la tramitología burocrática) y de ahí la importancia de resaltar esos elementos que están cayendo en el olvido (examen físico e interrogatorio) y de ahí también nuestro interés en que nuestros futuros médicos, dentro de sus competencias, traten de adquirir experiencia en el arte del examen y el interrogatorio y que no lleguen a confiarse o creer que siempre (tristemente aún es así aquí en Colombia) contarán con la tecnología de punta como la que se cuenta en los principales Centros Hospitalarios donde los ayudamos a formarse (Hospitales y Clínicas Universitarios…) Bien, lo anterior, un comentario marginal, repito sin la intención de pretender tapar con las manos la luz del sol, simplemente recordar que, tampoco sin llegar al extremo de confiarnos en ello, conociendo sus limitaciones, un buen examen y una buena anamnesis, pueden darnos gran información y ser de gran utilidad en consecuencia.
    Mis saludos para tí y todos tus lectores.

    Ángelo María Alario Bello
    Cartagena de Indias – Colombia

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    • rafabravo

      Muchas Gracias Angelo y Carlos por vuestros comentarios.
      Creo que en general hay admitir que la exploración es necesaria en tanto en cuanto que análisis en conjunto y que permite una aproximación certera a la probabilidad de padecer una enfermedad, independientemente de los hallazgos físicos a nivel del hígado y que palpar hepatomegalia sea útil o no para reforzar las sospechas diagnósticas. También se debe reconocer como que en los temas relacionados con el examen físico, la “evidencia” disponible respecto al valor de las distintas maniobras es escasa y recordar que “ausencia de la evidencia” no es “evidencia de la ausencia” . El que el examen físico no posea “respaldo científico” no quiere decir que se deba poner en duda su valor de forma general, seria pasar a la acera contraria.
      Pero hay que saber cuál es su verdadero valor, si lo ensalzamos sin ninguna prueba le estamos haciendo un flaco favor. Hay que saber con exactitud para que sirve y cuando se debe utilizar, y cuando no, cuales son la maniobras que funcionan y cuáles no (es interesante repasar un libro de semiología no muy antiguo y ver la cantidad de explicaciones y recomendaciones vanas que nadie practica ya, eso si alguna vez alguien las practico). Lo que quería hacer ver, quizá de forma un poco exagerada, es que la actitud tan extendida de no reconocer las limitaciones de la exploración física y exagerar “sus propiedades” de forma retorica y como contraposición a la “técnica” es bastante endeble y se desarma con facilidad.
      El “arte” del diagnostico es una tarea compleja en el que intervienen multitud de datos y en el que encontrar herramientas de alto rendimiento es difícil, más bien es la suma de muchas y de los datos que nos proporcionan, junto a la pericia y la experiencia, los que nos lleva por el camino correcto. Ser médico es algo más que manejar algoritmos o técnicas de imagen, pero hoy en día, también es más que un anciano bonachón con sombrero y pipa toqueteando sin rumbo el cuerpo de un paciente encamado. Por muy bonito que quede en un cuadro, eso no es ser medico en el 2011.

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  5. Ángelo María Alario Bello

    Post scripti:
    Y el abstract de la publicación del European Journal of general practice concluye afirmando que les fue mejor a los médicos “seniors”, veteranos…

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  6. Carlos Coscollar

    Gracias Rafa por la referencia y la reflexión. Sin embargo, de los datos del artículo solo puede extraerse la conclusión de que la semiología hepática es poco fiable para la detección de hepatomegalia, o bien, que los profesionales no disponemos o hemos perdido esa habilidad. Puede presuponerse que esto afecta a otras excploracines, pero solo es una presunción. Abandonarse en brazos de la tecnología despreciando el valor de la anamnesis, exploración física y de lo subjetivo, supongo que no es una propuesta razonable.
    Hay datos publicados de que los médicos con habilidades en la exploración hacen mejor uso de las pruebas diagnósticas y las solicitan en menor número. Las pruebas solicitadas sin criterio añaden un plus de falsos positivos.
    Desde mi punto de vista la pregunta no es tanto si la ecografía es mejor que la exploración física para detectar hepatomegalia. La pregunta, planteada de forma más general, sería: ¿hasta qué punto los datos de la anamnesis y la exploración física añaden caldiad a la petición y, por tanto, rendimiento? y ¿en qué medida esos datos ayudan a mejorar la interpretación de esos hallazgos?
    Un saludo

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  7. juan

    en realidad, es extraño ver un comentario contrario al ejercico de la parte que le corresponde a la historia clinica y la exploración fisica, en mis 28 años de experiencia como clinico, decor que la historia clinica y el examen fisico es un mito, creo que es un grve erorr, para comprobarlo solo una pregunta: un examen de gabinete uno solo que me haga diagnostico de la etiologia de cefelea por razones no ocupativas o HSA, o como puedo saber que tipo de exaemen de gabinete utilizo, si no tengo los datos de lo referido por el paciente o de su examen fisico

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  8. herrerillo, twitter

    la imagenologia introduce rigor y exactitud, en el camino del diagnostico, pero la exploracion fisica (palpar el abdomen, por ejemplo) debe hacerse siempre porque adhiere confianza entre el paciente y su medico, Algunos rituales (como este) deben preservarse, aunque solo fuera para recordarnos que la medicina usa procederes “cientificos”, pero no es una ciencia exacta.

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