Categoría: Estudios clínicos
vitaminas de cariño
Ayer me dijo la madre de una paciente: “una sonrisa y unas buenas palabras como las que nos acaba de regalar, valen mucho más que muchas medicinas”. Creo que tenía razón pero no por el tópico sentimentaloide al uso, sino por otros dos motivos: el primero porque en verdad es difícil esbozar una sonrisa al final del día a una paciente sin cita. Sobre todo tras ver más de cuarenta, pelearse con dos o tres, firmar chiquicientas recetas y atender doce pseudourgencias. La colusión de (malos) intereses entre la administración sanitaria, que da vacaciones en lugar de dinero, y unos profesionales engolfados en un sistema perverso (se aguanta lo que sea con tal de ausentarse el día que prefieras) hace que en estas fechas: el lío, la (des)atención y el semicaos sean la norma en los centros de salud.
El segundo motivo es que se va demostrando el efecto terapéutico de la relación entre médico y paciente, tanta veces comentado y ensalzado, pero pocas demostrado con resultados en salud. Un estudio publicado en la revista Family Medicine, muestra que existe una relación entre la capacidad de empatía de los médicos durante la consulta y la intensidad y duración de los síntomas del resfriado. En Practitioner Empathy and the Duration of the Common Cold y como parte del ensayo PEP (Physician, Echinacea, and Placebo Trial) se aleatorizaron trescientos cincuenta pacientes mayores de doce años con resfriado común a dos grupos: uno que recibía durante la consulta un trato estándar y un grupo con un tipo de consulta en la que se intentaba aumentar la empatía por parte del médico. Cada paciente calificó la consulta de acuerdo a un cuestionario específico para valorar la empatía durante la consulta (Consultation and Relational Empathy-CARE-) y los médicos contestaron a un cuestionario de dos preguntas para evaluar su satisfacción con la consulta y con el paciente. Por otro lado y como medidas de resultado se evaluaron la intensidad de los síntomas de resfriado mediante cuestionarios auto-administrados, la duración de estos síntomas y la realización de lavado nasal para medir la interleuquina 8 (IL-8).
Los resultados mostraron que en las personas que daban la puntuación máxima en el cuestionario CARE (puntuación de 50) la duración del resfriado fue más corta (media de 7,10 días frente a 8,01 días), y hubo una tendencia (sin significación estadística) hacia una menor gravedad de los síntomas y a una mayor concentración en los niveles de IL-8. Estos resultados se mantenían tras considerar posibles variables de confusión. La conclusión de los autores es que la empatía del clínico, según la percepción de los pacientes con resfriado común, predice de manera significativa la duración y la gravedad posterior de la enfermedad y se asocia con cambios en el sistema inmunológico.
Qué pena que no se haya evaluado para la gripe A, aunque se intuye que los resultados serían parecidos a los del tamiflu de la narices. Entre lo que se hubiera ahorrado en medicamentos y “escupideras” habría dado para conseguir más médicos, más empáticos y más simpáticos que es todo lo contrario a estar sobrecargado, ninguneado y cabreado como estamos los médicos de atención primaria en estas fechas y especialmente en Madrid
Las naranjas de Lind
Por Gonzalo Casino
Con la distancia de los siglos y el salto en las condiciones de vida y salud, parece mentira que el escorbuto fuera una epidemia tan mortífera. El carácter epidémico de la enfermedad se hizo patente a partir del siglo XV, cuando empezaron las largas singladuras marinas en las que las tripulaciones se veían diezmadas por la deficiencia prolongada de vitamina C. Hoy nos parece increíble que entre los siglos XVII y XIX pudieran morir un millón de marineros en todo el mundo por la carencia de una sustancia que está presente en alimentos tan comunes como las frutas y verduras. Por más que almirantes, capitanes y médicos, principalmente de la marina inglesa, se devanaban los sesos sobre la causa de la llamada “peste del mar” o “peste de las naves”, sus sospechas no iban mucho más allá de la madera verde de las naves o del viento frío del mar. Y para combatirlo se propugnaban remedios tan peregrinos como la ingesta de mostaza, caldo de pollo, luciérnagas, sangre de cobaya, soda o aceite de vitriolo (ácido sulfúrico diluido). El escorbuto fue considerado una enfermedad contagiosa hasta que se descubrió que era simplemente un déficit nutricional y, finalmente, se aisló la vitamina C en 1927.
sigue en Escepticemia de Gonzalo Casino
protectores: y ademas engordan
y ademas de producir mono, encima engordan Long-term treatment with proton pump inhibitor is associated with undesired weight gain (poca evidencia eso si)
Me lo temía
La “dependencia” a los IBPs podría ser una causa de la explicación del rápido y continuo incremento de su uso.
Dedicado a mi amigo Pablo que quería que me tomara un omepra antes de salir de comilona nocturna
Por fin sabemos la causa del uso y sobre todo abuso en los últimos años de los llamados inhibidores de la bomba de protones (IBPs) vulgo dicto protectores. No, no era debido a lo que creíamos, no es porque sean muy baratos o porque sean realmente eficaces en la mayor parte de los trastornos relacionados con el ácido gástrico. Tampoco a que la tolerancia sea buena o a que su seguridad estaba bien contrastada tras largos años de uso masivo.
No, no era eso, y tampoco que la gente le hubiera tomado el gusto tras aprender que la gastroprotección era los más importante. Así se lo habían enseñado cada vez que tenían contacto con practicantes sabihondos, atolondrados cirujanos y residentes de guardia.
No, no eran esas las causas. Me lo temía, era de suponer , la causa, el mal está dentro, es una etiología intrínseca, son ellos mismos, los IBPs, los que una vez introducidos como inocentes corderitos bienhechores se revelan como insaciables inductores de nuevo consumo.
Así lo muestra un artículo publicado en Gastroenterology en el mes de julio de ese año con el titulo Proton-Pump Inhibitor Therapy Induces Acid-Related Symptoms in Healthy Volunteers After Withdrawal of Therapy y que gracias los chicos/as de Hemos leído he recuperado de la bandeja de los artículos pendientes de leer (y a los que rara vez les llega este destino).
Según este ensayo clínico controlado y aleatorizado en pacientes que tomaban IBP y en concreto esomeprazol, el porcentaje con síntomas se incrementaba con respecto al grupo que ingería placebo una vez que se dejaba de tomar la sustancia activa. Este incremento se mantenía y era estadísticamente significativo en las semanas posteriores. Los pacientes en los dos grupos estaban previamente sanos y sin síntomas ni enfermedades relacionadas con el ácido, tras la administración del IBPs se consideraba a un paciente sintomático si refería un incremento de más de dos puntos en una escala de preguntas relacionadas con acidez, regurgitación ácida y dispepsia.
Este efecto rebote o hipersecreción ácida de rebote (incremento en la secreción de ácido gástrico por encima de los niveles previos, una vez que se produce el cese de la administración más o menos continuada de IBPs) se produjo en más de un cuarenta por ciento de los participantes. Es decir personas que nunca habían tenido molestias de acidez, regurgitación o dispepsia, si tomaban IBPs durante un par de meses, experimentaban síntomas relacionados con el aumento de la secreción ácida, tras suspenderlos.
Como acertadamente señala en el editorial acompañante con el descriptivo titulo Evidence That Proton-Pump Inhibitor Therapy Induces the Symptoms it Is Used to Treat este estudio nos debe llevar a cuestionar y reconsidera los liberales hábitos de prescripción y consumo de los IBPs que se han ido adquiriendo con el tiempo, especialmente en aspectos tales como restringir su uso a casos con síntomas claros de acidez y reflujo, no utilizarlos para molestias inespecíficas, o banales y reducir la duración y el abuso de estos medicamentos en el diagnóstico ex juvantibus (la respuesta al tratamiento es usada para confirmar un diagnóstico).
Hay que plantar cara a la tendencia en el manejo de estos problemas que los ingleses llaman de “step-down” o iniciar el tratamiento con un IBP frente al “step-up“ iniciar con consejos de estilo de vida y fármacos como antiácidos, vamos que no hay que to kill flies with howitzers, por seguir los términos en ingles que tan chuli quedan. También se debería informar al paciente, y al residente de urgencias, y a las oficinas de farmacia, ya la sociedad en general que hay un cosa que se llama hipersecreción ácida de rebote , que es muy mala y que tiene sus efectos.
el mar de la incertidumbre genética
23andme es una empresa fundada por Anne Wojcicki, mujer de uno de los fundadores de Google Sergey Brin. El servicio que ofrecen es sencillo, mandas un poco de saliva en un bote y a las cuatro semanas puedes acceder al análisis completo de tu genoma, y todo por la escasa cantidad de 400 dólares (399 para ser exacto y como en el Corte Inglés) . Para ciertas personas y en determinados círculos sociales les debe parecer poco, al parecer se está poniendo de moda como regalo original y algo snob, para ese individuo que ya lo tiene todo.
Arcadi Espada es una de esas personas que ha recibido “el regalo” y lo cuenta mediante un artículo periodístico publicado en El Mundo y en su blog. Con el estilo directo e irónico que permite el género epistolar figurado, repasa los resultados de su test genético. Sus indudables dotes narrativas, una sólida formación, una pizca de sarcasmo y, recurrir a la documentación y al consejo adecuado hacen de las dos partes del artículo una lectura muy interesante y adecuada para estos tiempos de calores.
Además de entretener nos da buenas propuestas para debatir; la primera es que saber que uno tiene una mutación del gen PICHIFLIN no quiere decir absolutamente nada, incluso para un profano. También nos permite saber que el público general con una adecuada información es perfectamente capaz de entender “los riesgos” de estos tipos de pruebas. Los médicos, a pesar de nuestras reticencias, tenemos que admitir la capacidad de los pacientes para elegir entre las diversas opciones relativas a su salud que están en el mercado. Nuestro papel debe ser más bien de asesor, incluso podríamos actuar como descubridores de timos (en inglés whistle blower que suena más chuli) que es precisamente, lo que no hacemos.
Si sabemos que conocer las taras genéticas no aporta salud, ni siquiera sirve para predecir con exactitud el riesgo real de padecer una enfermedad. Incluso aunque así fuera, en la mayoría de los casos, podemos hacer poco para prevenir o tratar las enfermedades que la prueba nos ha anunciado. Podemos pensar como expreso Bonis en su blog hace tiempo que “El test no aporta absolutamente nada, excepto un puñado de dólares a la empresa 23andme, un poco de publicidad y una forma de entretener al capital riesgo para convencerse de que inviertan en empresas de biotecnología” y, probablemente, tenga mucha razón, pero eso no es óbice para que nos opongamos dogmáticamente a que la gente elija este tipo de sofisticadas pruebas analíticas.
Uno de los argumentos esgrimidos es que determinadas informaciones sobre la salud actual y futura pueden aumentar la ansiedad y malestar psicológico de los pacientes, pues bien, siendo esto una probabilidad real que hay que tener en cuenta se intuye que su impacto no es tan importante tras la publicación del ensayo clínico REVEAL (Risk Evaluation and Education for Alzheimer’s Disease) en el New England Journal of Medicine (NEJM) de hoy 16 de julio de 2009, donde se muestra que revelar información del riesgo genético a los hijos de pacientes con enfermedad de Alzheimer no acarrea mayores problemas psicológicos.
En este estudio se investigaron un total de 162 personas cuyos padres padecían Alzheimer divididos alaetoriamente en dos grupos: uno que recibía una sesión educativa sobre la enfermedad y otro que recibía además información sobre el resultado de la detección del gen apolipoproteína E4 (relacionado con un mayor riesgo de padecer Alzheimer). Se realizó un seguimiento a estos participantes midiendo la ansiedad, la depresión y el malestar relacionados con el conocimiento del resultado de las pruebas a las seis semanas, seis meses y un año. El malestar relacionado con las pruebas aumentó levemente a las seis semanas en las personas que eran ApoE4 positivas, efecto que no se mantuvo tras seis meses o al año.
Según los autores el trabajo apoya la idea de que el hecho de enterarse de la información del riesgo genético no es una experiencia negativa, incluso cuando la enfermedad que pueden desarrollar provoca miedo y esa información genética no tiene un beneficio médico claro. Además señalan que después de la sesión educativa inicial, cerca del 80% de los sujetos del estudio optó por pasar por la prueba , lo que demuestra que la mayoría prefirió conocer esa información. «La mayoría de los hijos adultos de pacientes con Alzheimer estaría a favor del derecho, al menos, de que se les dé la opción”
En conclusión, una vez más se comprueba que muchas personas no médicos son capaces de obtener conclusiones acertadas a partir de información no excesivamente estructurada o sedimentada (reléase el lucido análisis de Espada si todavía se duda de esto) sólo basta sentido común, formación y capacidad de documentarse. No un título de medicina.
La salud está en el mercado, la información relacionada con ella preocupa a la gente, hay gente dispuesta a pagar por esta información y, por tanto, siempre habrá quien se la ofrezca. Como paso inicialmente con Internet, haremos un flaco servicio a los pacientes (a los que nos debemos) descalificado ad nauseam este tipo de prácticas en lugar de actuar como informadores o asesores, o como diría uno (él) como luz que guíe a los pacientes a navegar en el oscuro mar de la incertidumbre.
Revisado
la trágica historia de la menoapusia
Cuando se publico el estudio HERS en JAMA en 1998, el medicamento más prescrito en los Estados Unidos era Premarin, estrógenos equinos conjugados (CEE) extraída de la orina de yeguas embarazadas. La popularidad de este fármaco se basó en parte en su histórico papel en el tratamiento de los síntomas vasomotores relacionados con la menopausia (Premarin fue aprobado para el tratamiento de los sofocos por la FDA en 1942 y en parte en una filosofía popularizada por un influyente libro titulado «Feminine Forever«, que afirmaba que «la menopausia es una deficiencia de la hormona y es totalmente prevenible.» El entusiasmo por la menopausia tras la terapia de estrógeno disminuyo en la década de los 70 con el reconocimiento de que el estrógeno aumentaba sustancialmente el riesgo de cáncer uterino, pero se reanudó en las siguientes décadas, cuando la adición de un progestagenoa a la terapia con estrógenos evitaba este riesgo.
Así empieza una reseña del estudio HERS publicada por los mismos autores del ensayo en el número de esta semana de la revista JAMA en la sección clásicos del JAMA y que ilustra uno de los grandes hitos en la curiosa intrahistoria del tratamiento del menopausia.
Acaba así: En conclusión, la historia de HERS y WHI es un excelente ejemplo de los postualdos de la medicina basada en la evidencia que sugiere que las recomedaciones de las guías de practica clínica se deben basar en investigación rigurosamente diseñada sobre la base de dos o más ensayos aleatorizados ciegos con resultados finales relacionados con la enfermedad, incluso si estudios observacionales o la fisiopatologia sugieren que estos ensayos no son necesarios. Los estudios en animales y ensayos clínicos con resultados subrogados pueden ser engañosos, los estudios epidemiológicos de los tratamientos preventivos son particularmente susceptibles a presentar factores de confusión ya que las personas más sanas tienen más probabilidades de buscar y adherirse a las medidas preventivas. Balancear los beneficios y daños es especialmente importante al considerar el uso de intervenciones preventivas en individuos sanos, en los cuales existe una obligación especial de no hacer daño.
me lo dices o me lo cuentas
Que las revistas se pone pesadas y no quieres publicar los artículos que favorecen a tus medicamentos
Que no encuentras suficientes expertos “fantasmas” que autoricen los papeles que tú has fabricado
Que lo antiguos de los revisores no admiten tus modernas y manipuladas graficas
Que a tus médicos no les basta con que les invites a cenar y te piden evidencias.
Aunque hipotéticos (en España imposibles) estos casos te pueden suceder a ti,
Si a ti
pero no te preocupes para eso están algunas editoriales médicas. Te hacen una revista que parezca seria y científica, le ponen un pomposo nombre como Australasian Journal of Bone and Joint Medicine (fíjate que bien y lejano suena lo de Australasian) y en ella puedes publicar lo que te dé la gana.
¿Para qué perder tiempo haciendo estudios como Dios manda? ¿ Porque gastar tanto dinero en intermediarios? ¿ Para que tanta tontería de peer review, ética, estadística, evidencia)
¡Haz tu revista! tenemos de muchas especialidades. Eso sí, procura que nadie se entere y que no te pillen como a MSD y a Elsevier
adenda Phrammacritique blog francés dedicado a lo que su nombre indica, curiosamente alojado en la edición francesa del periódico gratuito 20 minutos, explica con claridad y para los que no dominen el inglés la noticia publicada por the Scientist hace unos días.
12/05/2009 ELSERVIER pide disculpas, es justo reconocerlo y reseñarlo
pues va ser que no
carnaval, carnaval
Un pequeño y particular carnaval de blogs:
El Twitter que es lo más parecido a una version friki-tech de los mensajes SMS que subtitulan algunos programas de televisón, es una herramienta fundamental para diletantes y esclavos de la procastinación ;-). Tiene sin embargo aplicaciones indudables, una de ellas la retrasmisión en directo de determinados eventos, es por ejemplo estupendo ver como en algún congreso, la gente va twiteando las diferentes intervenciones y mesas redondas, interactuando en tiempo real con otros miembros del público y con los ponentes. Por eso sorprende que se pueda prohibir el uso del Twitter como comenta en su blog Enrique Dans: Asamblea de Madrid prohíbe a Reyes Montiel, diputada de Izquierda Unida, actualizar su cuenta de Twitter desde la comisión de investigación. Como dice el blog del Frente de Liberación Tecnológico «lo importante no es si las máquinas pueden llegar a pensar , sino si los hombres lo hacen»
Siguiendo con fechorías del PP madrileño podemos comentar el peligrosísimo proyecto que nuestros gestores sanitarios están pariendo. Aunque nadie llevara luto por esos refugios de desertores del paciente, que son las gerencias de atención primaria, el problemón en que nos pueden meter puede ser de aúpa y lo explica muy bien José Ramón Repullo en el artículo publicado en Diario Médico Área única: en el filo del caos, del que se hace eco el cada día más interesante blog Salud con cosas con un clarificador post sobre el área única en la comunidad de Madrid.
Vicente Baos desde el Supositorio nos comenta una buenísima iniciativa – da gusto comentar cosas buenas- del ministerio de cultura la Biblioteca Virtual de Prensa Histórica, como buen médico se ha ido a buscar prensa profesional con autenticas joyitas de principios del siglo pasado como la Información Médica de Cuenca que muestra en su blog o el Ideal médico : revista mensual Defensor de las clases sanitarias – ¡que anuncios!
Los peligros de las centralizaciones, en ese caso de las agendas se expone en Inquietudes en primaria con la ciencia que da la «experiencia» en carne propia y por ultimo aunque no menos importante, los amigos de Hemos leído nos llaman la atención sobre la interacción entre los protectores gástricos ( alias IBPs) con el clopidogrel tomando como referente un estudio observacional publicado en Lancet que encuentro mayor riesgo de resultados clínicos adversos en una cohorte de pacientes con síndrome coronario agudo tratados al alta con clopidogrel, cuando se les prescribió a la vez un IBP. Habra que revisar muchas indicaciones y muchos tratamientos a la salida del hospital
para aprender medicina lee el Quijote
Se enfoque desde la seguridad del paciente o desde los sistemas de ayuda a la toma de decisiones, está claro que es necesaria la presencia de un sistema automatizado que avise al médico prescriptor de las posibles interacciones y alergias del paciente a la hora de introducir un nuevo fármaco. Se comento en un post previo un sistema de alerta introducido con éxito en Castilla -La Mancha, y que sería casi obligatorio diponer en cada comunidad de un modulo similar (veasé las diapositivas) por cierto en el ministerio debe haber alguien 2.0 lo cual es de agradecer Sin embargo hay que tener en cuenta que su simple presencia no es suficiente, tiene que estar además muy bien diseñado. Un sistema demasiado intrusivo o que exija un esfuerzo adicional, 
pronto es rechazado por los profesionales en la manera que nos solemos comportar los médicos, es decir no usándolo. En resumen hace falta un sistema de alertas y que el alertado le haga caso, cuestión que parece obvia pero que no lo es tanto si hacemos caso al estudio publicado en el Archives of Internal Medicine del mes de febrero Overrides of Medication Alerts in Ambulatory Care. En el se vio que los médicos solo aceptamos o hacemos caso 😉 de las alertas en el 9.2% de los casos de interacciones y en el 23.0% de los casos de alergias, ademas hacemos más caso, pero no mucho más, a las alertas consideradas como importantes o graves (10.4% frente al 7.1- 7.31%) que a las moderadas y poco importantes.
Sería interesante comparar estos datos con los de Castilla la Mancha para ver si los médicos manchegos son diferentes de los Massachusetts, New Jersey y Pennsylvania. A simple vista parecen ser mucho mejores: 10% de interacciones de importancia alta en atención primaria y 50 en atención especializada por receta, con una tasa de aceptación para estas alertas del 54%. Eso si los pongo en cuarentena (mis apreciaciones, que no los datos) porque me siento incapaz de interpretar las graficas que aparecen en la presentación que hizo el Director General de Farmacia de esa comunidad y que son aparentemente los únicos datos disponibles. Si alguien nos puede aportar más información, pues estupendo.
Primum non nocere 2026 