Categoría: Enfermedades infecciosas
el palo en la garganta
Aunque la mayoría de las guías y protocolos no los recomiendan con especial fervor, la utilización de un test de diagnóstico rápido en las faringitis aguda van acumulando evidencias en pos de su utilización rutinaria. En un articulo publicado en la revista BJGP, médicos catalanes han visto que la utilización de esta pruebas diagnósticas en las consultas de atención primaria disminuye en un 20% la prescripción de antibióticos en adultos con faringoamigdalitis aguda y también reduce en un 33% la prescripción inadecuada*, cuando se compara con un grupo de pacientes cuyos médicos solo utilizan los criterios clínicos para decidir el tratamiento. LOs es era en concreto OSOM Strep A test, que por cierto se puede compra en Amazon.
El manejo clínico optimo del dolor de garganta en adultos esta todavía por determinar, pero hay que tener en cuenta la probabilidad clínica de que la infección sea causada por estreptococos, y en estos casos reglas de predicción clínica como las de Centor y la disponibilidad en las consultas de estos test de detección rápida es importante.
* Dar antibióticos cuando no se necesitan o no darlos en casos de etiología bacteriana.
PD: Este mismo articulo ha sido comentado en 3 clics, excelente herramienta de información médica disponible gratuitamente en Internet
las listas no tontas o rosquillas de San Isidro
The Checklist Manifesto es un libro -traducido hace poco al español- de Atul Gawande cirujano del Brigham and Women’s Hospital de Boston, colaborador de la revista New Yorker y escritor de libros de éxito como el comentado. Este libro describe la importancia de las check lists. Las lista de comprobación , según Gawande, son tan necesarias en medicina como en otras actividades complejas en las que la tasa de errores debe ser cercana a cero.Debe tener razón cuando la prestigiada revista Harvard Business Review las ha nombrado como una de las diez innovaciones que transformaran la medicina en los próximos años.
Uno de los ejemplos que cita en el libro es el proyecto CUSP o Comprehensive Unit-based Safety Program de la Keystone Intensive Care Unit Project , una iniciativa financiada por la AHRQ para reducir las infecciones asociadas a la atención médica en las unidades de cuidados intensivos (UCIS) de Michigan, y que redujo notablemente la cantidad de infecciones por vías centrales y el riesgo de que los pacientes mueran en la unidad de cuidados intensivos segun resultados publicados en la conocida revista New England Journal of Medicine, en 2006.
Este programa, basado en los trabajos iniciales de Peter Pronovost del Hospital Johns Hopkins, incluye herramientas para mejorar la comunicación y el trabajo en equipo entre los miembros de los equipos de las UCIs e implementa prácticas como listas de verificación y lavado de manos para reducir los índices de infección.
Pues bien esta iniciativa acaba de publicar en la revista Infection Control and Hospital Epidemiology un estudio: Rates of Pneumonia Dramatically Reduced in Patients on Ventilators in Michigan Intensive Care Units con resultados igualmente satisfactorios y espectaculares con respectos a las neumonías en pacientes con ventilación artificial: se redujo la tasa de neumonias en un 70% y fue mantenida durante los dos años y medio que duro el estudio.
Otro estudio todavía más reciente publicado en el Archives of Internal Medicine confirma los resultados previos y manifiesta, ya en el titulo: The Ability of Intensive Care Units to Maintain Zero Central Line–Associated Bloodstream Infection, la capacidad de esta iniciativa para mantener a cero la tasa de infecciones secundarias a vías centrales en las UCIS, durante un período prolongado de tiempo -hasta 2 años o más. Los investigadores encontraron que el 60 por ciento de las 80 unidades de cuidados intensivos fueron evaluados un año o más sin una infección, y el 26 por ciento obtuvo 2 años o más. Así mismo se publico en el BMJ a principios de año resultados adicionales del Proyecto Keystone que mostraban que laa tasa de mortalidad en las UCIs participantes en Keystone era menor que las de una rea vecina donde no se habian puesto las medidas del proyecto.
Habrá que ir pensando en esto de las listas de comprobación para atención primaria
Nota: Tras escribir este post, hemos sabido de la existencia de la menos dos listas para cirugía en atención primaria, una en Andalucía- ver comentarios al post- y otra en Castilla la Mancha, en concreto en Talavera dela Reina y que aparece reseñada en el blog Sano y Salvo en esta entrada.
discrepancias neumonicas
la sabiduría de las multitudes que escriben en la historia clínica
Las grandes bases de datos clínicas como Base de Datos para la Investigación farmacoepidemiológica en AP* – BIFAP – permite calcular con relativa facilidad la incidencia de enfermedades en Atención Primaria. Es el caso de un artículo publicado en la revista Atención Primaria donde se intenta estimar la incidencia de Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en nuestro país, partiendo de la base que a incidencia de la NAC es difícil de conocer ya que se trata de un proceso relativamente benigno que se puede y trata en atención primaria y no conlleva declaración obligatoria, ni registro especifico alguno.
Con la información que se recoge en BIFAP se identificaron todos los pacientes con un primer registro de episodio (códigos CIAP compatibles con este proceso) de Neumonía durante el periodo de estudio, mediante un algoritmo informático que incluía también la búsqueda del termino «neumonía» en el texto libre de la historia clínica informatizada. Se revisó toda la información recogida en la historia informatizada de los casos potenciales.
La tasa de incidencia global de NAC fue de 2,69 casos por 1.000 personas-año siendo, 3,15 en hombres y 2,28 en mujeres. La TI global obtenida en el Reino Unido utilizando la base de datos THIN fue de 1,21 casos/1.000 personas año (TI hombres: 1,33; TI mujeres: 1,10). El porcentaje de NAC ingresadas fue de un 32% en BIFAP (37% hombres; 27% mujeres) y de un 17% en THIN (18% hombres; 16% mujeres) observándose una tendencia ascendente cuando se incrementaba la edad.
Los datos confirman lo observado en otras investigaciones: la incidencia de neumonía es superior en varones, se incrementa con la edad, y además, es mayor en los meses fríos.
* BIFAP es una base de datos clínica españolas que tiene una estructura es similar a otras grandes bases de datos de atención primaria como la General Practice Research Database y The Health Improvement Network (THIN). Contiene datos de aspectos sociodemográficos, enfermedades y problemas clínicos, interconsultas, pruebas complementarias, prescripciones, y antecedentes personales y familiares extraídos de las historias clínicas informatizadas de médicos de familia y pediatras durante su quehacer diario. En el momento
actual reúne los datos de 1.148 médicos de familia y pediatras que colaboran de forma voluntaria en nueve comunidades autónomas, y dispone de datos de más de 3 millones de pacientes, con una cobertura global del 6,9% (Ver Tabla ). Gracias a toda la información que incluyen estas bases de datos es posible analizar la historia natural de las enfermedades, estudiar factores de riesgo y realizar evaluaciones de la efectividad, seguridad y eficiencia de los fármacos.
Una pena que su desarrollo se haya visto entorpecido por dirigentes y gestores de medio pelo (con excusas peregrinas como la privacidad o la propiedad de los datos, cuando no por los proyectos megalomaniacos de historias clínicas centralizadas) que actúan como el perro del hortelano: ni producen información, ni dejan que otros la saquen.
señale los cuatro errores
si los das sin receta pueden dejar de curar
El articulo sobre la venta de antibióticos sin receta al que nos referíamos en una entrada previa y que descubrimos por una noticia de El Mundo se publico a mitad de agosto en Eurosurveillance revista científica europea dedicada a la epidemiología, vigilancia, prevención y control de enfermedades transmisibles, no muy conocida y razón por la cual no la pudimos encontrar en su momento.
Con el titulo Small pharmacies are more likely to dispense antibiotics without a medical prescription than large pharmacies in Catalonia, Spain, dos conocidos médicos de familia interesados en enfermedades infecciosas y con una larga trayectoria docente e investigadora en este campo, hacen el estudio que a muchos nos hubiera gustado hacer aunque solo fuera por poner de manifiesto una irregular situación no habitual en los países vecinos pero que aquí goza de una larga y penosa tradición. Nos referimos a la venta de medicamentos de prescripción sin la obligatoria receta médica y que en el caso de los antibióticos es especialmente sangrante por lo que tiene de frecuente y por su impacto en el desarrollo de resistencias bacterianas.
Fueron precisamente las resistencias a Streptococcus pneumoniae el motivo y la disculpa de una alarmante carta al director publica en el New England Journal of Medicine que ponía sobre aviso a los visitantes que iban a viajar a España durante el año 1992 con motivo de las Olimpiadas de Barcelona y la Expo de Sevilla. Esta carta fue oportunamente contestada por los servicios médicos de las Olimpiadas de Barcelona, si bien siempre queda en el aire la sospecha de que España se comporta en este tema como un país tercermundista, en parte debido a nuestra liberalidad en exigir la obligatoria receta médica para la dispensación de cualquier medicamento que lo requiera.
Salvando esta digresión, decir que los autores publicaron el estudio principal hace un año, en el se describía como durante el año 2008 dos actores acudieron a una muestra aleatoria de las farmacias pidiendo a un antibiótico bajo tres supuestos clínicos simulados: una infección urinaria, dolor de garganta y un caso de bronquitis aguda. Se hicieron vistas a casi doscientas farmacias y se obtuvieron antibióticos en cerca del ochenta por ciento cuando lo que se simulaba era una infección del tracto urinario, el 35% cuando era un dolor de garganta, y el 17 % cuando la bronquitis aguda era el cuadro que se simulaba.
El estudio publicado ahora examina la relación entre el tamaño de la farmacia y la probabilidad de obtener antibióticos sin receta. Para ello y partiendo de los datos estudio principal muestra que de las casi doscientas farmacias visitadas se obtuvieron antibióticos en casi la mitad (45,2%), en dos tercios de las farmacias que se podían considerar pequeñas (un solo mostrador y un máximo de dos profesionales dedicados a la venta), un tercio de las medianas y solo un doce por ciento de las que se podían considerar farmacias grandes.
Se confirma así la hipótesis inicial que suponía que las farmacias pequeñas venden más antibióticos sin receta que las farmacias grandes. Entre todas las razones posibles, la que se alzan como más importantes es la necesidad de las farmacias pequeñas de generar más ingresos con la venta de medicamentos con receta y la necesidad de retener a posibles clientes.
Según los autores estos resultados deben ser tenidos en cuenta por los programas destinados a lograr un uso más prudente de los antibióticos. y según mi opinión es sorprendente de que a pesar que se publiquen estudios como estos – el primero hace más de un año- pasen desapercibidos y sigamos con un escenario similar. Tan cierto es esto último que un médico de familia cuya consulta está muy cerquita del ministerio de sanidad, está haciendo un mapa 2.0 sobre las farmacias de la vecindad que dan antibióticos sin receta.*
* lo que no se es con que objetivo, si hacerles publicidad o como denuncia 2.0
Gripe y calma: un grupo sanitario virtual ante la gripe A (2009-2010)
En la primavera y el verano de 2009, las noticias de los medios de comunicación sobre la denominada gripe A eran cada día que pasaba más frecuentes, alarmistas y agobiantes. El escenario que se pintaba era casi dantesco y las previsiones de las autoridades sanitarias apuntaban a una pandemia que segaría la vida de muchas decenas de miles de personas en todo el mundo.
Sin embargo, ya en agosto de 2009 se podía presumir que el desarrollo de la pandemia en el otoño-invierno boreal sería como el que había tenido lugar durante el invierno el hemisferio sur (Argentina, Australia, Chile, Nueva Zelanda, Uruguay y otros países) y en los últimos meses de la primavera en el hemisferio norte (Canadá, EE. UU., México y otros países). Tanto los datos epidemiológicos publicados, como nuestra percepción en el día a día, iban demostrando que la morbilidad y la mortalidad por gripe A eran menores incluso que las que correspondían a una epidemia gripal estacional habitual. Este benigno comportamiento contrastaba enormemente con el de las autoridades sanitarias, cuyos diversos y correlativos planes de contingencia (diferentes para cada comunidad autónoma) causaban un importante impacto en la organización de los servicios y en el coste sanitario, además de acrecentar la alarma social. De hecho, en las consultas de atención primaria se percibía un estado creciente de inquietud de la población. Ejemplos como consultas sobre el aborto voluntario para evitar daños con la epidemia de gripe o jóvenes asustados por la aparente especial susceptibilidad de éstos al “nuevo” virus, no eran raros en las consultas de medicina y enfermería.
Movidos por el cariz que estaban adquiriendo los acontecimientos, diversos profesionales del ámbito de la sanidad española (médicos de cabecera, pediatras, farmacéuticos, residentes de Medicina de Familia, estudiantes de Medicina y otros) cuyo único denominador común era el editar blogs y páginas web, decidimos tomar cartas en el asunto y agruparnos con el fin de buscar, analizar, elaborar y difundir información rigurosa y veraz sobre la pandemia de gripe A y sobre la respuesta más prudente y científica a la misma.
El movimiento empezó a mediados de agosto de 2009 y cuajó con el nombre, emblema y resumen de “gripeycalma”, pues lo que se pretendía era poner, ante la gripe A, tranquilidad en la población y los profesionales. El trabajo se llevó a cabo de forma coordinada utilizando nuevas tecnologías de comunicación en red, lo cual constituye una experiencia innovadora y quizá única en nuestro país. Como producto inicial del trabajo realizado, se difundió al unísono, tal día como hoy, en todos los blogs participantes en la iniciativa, un comunicado en el que se analizaba la situación epidemiológica y se proponían una serie de consejos dirigidos a la ciudadanía. Asímismo, se creó un blog (Gripe A: ante todo mucha calma) que sirvió como plataforma común del movimiento, desde donde se fueron poniendo a disposición de todos nuevos documentos (propuestas de organización, preguntas y respuestas), con traducciones a varios idiomas y en diferentes formatos (vídeo, presentación, hojas de divulgación, etc).
El eco a la iniciativa fue inmediato e intenso. Se sumaron más blogs, tanto de profesionales sanitarios como de población general interesada en la salud, hasta llegar casi a las 200, y la página del grupo tuvo, en apenas 3 meses, unas 80.000 visitas. Y, efectivamente, en la práctica se logró transmitir por la Red, a través de las comunidades virtuales, el mensaje que se buscaba ante la gripe A, de calma y tranquilidad, de sosiego y racionalidad, tanto a la población como a los propios profesionales sanitarios. El impacto llegó incluso a las autoridades, que moderaron su respuesta.
El final de la historia se puede escribir y de hecho lo estamos escribiendo al cabo de un año del nacimiento de la iniciativa. La gripe A tuvo su pico de mayor incidencia a mediados de noviembre de 2009 y ha sido una gripe suave, con escaso impacto en morbilidad y mortalidad. La llamada a la calma tenía pues fundamento científico y poco a poco se fue desvelando que los escenarios apocalípticos no tenían razón de ser. Solo esperamos que la experiencia de esta pandemia sirva para mejorar y manejar, de forma más eficiente y ponderada, crisis futuras, evitando, en la medida de las posibilidades, caer en un consumo desmedido de recursos – que siempre implica dejar de atender otros problemas – y en una desproporcionada oleada de pánico colectivo.
Este texto cierra el primer episodio de la unión temporal de blogs y páginas de profesionales sanitarios y de otros relacionados con la salud en la Red. Muchas gracias a todos los que han colaborado de una u otra forma y a los que han visto y sentido a gripeycalma como lo que es: una iniciativa profesional que ha buscado ir más allá de nuestras consultas y puestos de trabajo.
Solo hemos pretendido llevar un mensaje de sentido común y a la vez científico a la población y a los profesionales sanitarios, comunicar nuestro saber y entender sobre un problema de salud, en este caso ante la gripe A. Gracias al trabajo de muchos y al poder que nos brindan las nuevas tecnologías de la información, se puede decir que lo hemos conseguido.
Unión temporal de blogs (UTB) Gripe y Calma
expertos + pionerismo= pulp fiction
vitaminas de cariño
Ayer me dijo la madre de una paciente: “una sonrisa y unas buenas palabras como las que nos acaba de regalar, valen mucho más que muchas medicinas”. Creo que tenía razón pero no por el tópico sentimentaloide al uso, sino por otros dos motivos: el primero porque en verdad es difícil esbozar una sonrisa al final del día a una paciente sin cita. Sobre todo tras ver más de cuarenta, pelearse con dos o tres, firmar chiquicientas recetas y atender doce pseudourgencias. La colusión de (malos) intereses entre la administración sanitaria, que da vacaciones en lugar de dinero, y unos profesionales engolfados en un sistema perverso (se aguanta lo que sea con tal de ausentarse el día que prefieras) hace que en estas fechas: el lío, la (des)atención y el semicaos sean la norma en los centros de salud.
El segundo motivo es que se va demostrando el efecto terapéutico de la relación entre médico y paciente, tanta veces comentado y ensalzado, pero pocas demostrado con resultados en salud. Un estudio publicado en la revista Family Medicine, muestra que existe una relación entre la capacidad de empatía de los médicos durante la consulta y la intensidad y duración de los síntomas del resfriado. En Practitioner Empathy and the Duration of the Common Cold y como parte del ensayo PEP (Physician, Echinacea, and Placebo Trial) se aleatorizaron trescientos cincuenta pacientes mayores de doce años con resfriado común a dos grupos: uno que recibía durante la consulta un trato estándar y un grupo con un tipo de consulta en la que se intentaba aumentar la empatía por parte del médico. Cada paciente calificó la consulta de acuerdo a un cuestionario específico para valorar la empatía durante la consulta (Consultation and Relational Empathy-CARE-) y los médicos contestaron a un cuestionario de dos preguntas para evaluar su satisfacción con la consulta y con el paciente. Por otro lado y como medidas de resultado se evaluaron la intensidad de los síntomas de resfriado mediante cuestionarios auto-administrados, la duración de estos síntomas y la realización de lavado nasal para medir la interleuquina 8 (IL-8).
Los resultados mostraron que en las personas que daban la puntuación máxima en el cuestionario CARE (puntuación de 50) la duración del resfriado fue más corta (media de 7,10 días frente a 8,01 días), y hubo una tendencia (sin significación estadística) hacia una menor gravedad de los síntomas y a una mayor concentración en los niveles de IL-8. Estos resultados se mantenían tras considerar posibles variables de confusión. La conclusión de los autores es que la empatía del clínico, según la percepción de los pacientes con resfriado común, predice de manera significativa la duración y la gravedad posterior de la enfermedad y se asocia con cambios en el sistema inmunológico.
Qué pena que no se haya evaluado para la gripe A, aunque se intuye que los resultados serían parecidos a los del tamiflu de la narices. Entre lo que se hubiera ahorrado en medicamentos y “escupideras” habría dado para conseguir más médicos, más empáticos y más simpáticos que es todo lo contrario a estar sobrecargado, ninguneado y cabreado como estamos los médicos de atención primaria en estas fechas y especialmente en Madrid
Lo que sucedió a un rey con los burladores que hicieron el paño
Tres pícaros fueron a palacio y dijeron al rey que eran excelentes tejedores, y le contaron cómo su mayor habilidad era hacer un paño que sólo podían ver aquellos que tenian responsabilidad profesional y etica, pero que dicha tela nunca podría ser vista por quienes no la tuvieran…. …
Y vestido de esta forma, es decir, totalmente desnudo, montó a caballo para recorrer la ciudad; por suerte, era verano y el rey no padeció el frío. »Todas las gentes lo vieron desnudo y, como sabían que el que no viera la tela era por no ser responsable y ético, creyendo cada uno que, aunque él no la veía, los demás sí, por miedo a perder la honra, permanecieron callados y ninguno se atrevió a descubrir aquel secreto. Pero un negro llamado BMJ, palafrenero del rey, que no tenía honra que perder, se acercó al rey y le dijo: «Señor, a mí me da lo mismo que me tengáis por ético, responsable, hijo de mi padre o de otro cualquiera, y por eso os digo que o yo soy ciego, o vais desnudo».
Gracias a Cristobal por su acertada aproximación y al Conde Lucanor por el copyright
Primum non nocere 2026 
