Categoría: Enfermedades infecciosas
Britapen sin mirar a quien (1)
por Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Sector III, Getafe Madrid. publicado en AMF 2005;1(2):118-120
Una de las primeras cosas que los aguerridos chicos de Alma-Ata (1) tuvieron que aprender cuando se enfrentaron a la realidad de la práctica clínica es que la evidencia científica a veces chocaba con las creencias de los pacientes. Lo científicamente acertado no era siempre socialmente aceptado y la confrontación era a veces inevitable. De la negativa a prescribir determinados medicamentos, “era solo un problema de educación sanitaria asentían los más comprometidos”, a la claudicación mas ignominiosa, los jóvenes médicos de familia tuvieron que aprender nuevas estrategias para lidiar con el hecho de que, sorprendentemente, los pacientes solicitaban medicamentos y actuaciones que a su entender se alejaban del mejor cuidado que ellos habían aprendido. 
Eran los años de “stugeron” (3) para los mareos, las pomadas para el reuma y el “britapen sin mirar a quien” (4), frente a ellos las únicas armas eran la negociación propugnada en la “Biblia de Borrell” (2), folletos de información primorosamente elaborados, y una fe inquebrantable en lo que se estaba haciendo. Uno de los conflictos más habituales y a la par frustrantes, se iniciaba con el invierno y la demanda de antibióticos ante infecciones respiratorias banales; pasada y ganada la batalla de las “inyecciones“, la simple negativa se convertía en un asunto de singular trascendencia. A la afirmación de “esto es una infección producida por un virus y para esto los antibióticos son ineficaces”, se contraponía la contestación igualmente contundente del paciente de “UD dirá lo que quiera pero a mi si no es con el “clamoxyl” no se me va el catarro”.
Por desgracia esta anécdota de la protohistoria de la atención primaria persiste en nuestros días y no es exclusiva de nuestro medio, ni de nuestro país. En la mayoría de las infecciones respiratorias de vías altas o bajas los antimicrobianos se prescriben y se usan con excesiva frecuencia, a pesar de que las guías de práctica clínica (5), los (escasos) ensayos clínicos y revisiones sistemáticas (6), no encuentran un beneficio significativo de la antibioterapia, y si lo hacen, este es casi marginal. El problema del sobreuso de estos medicamentos es especialmente grave en nuestro país, gracias a peculiaridades de nuestro sistema sanitario como la gratuidad de la asistencia, la subvención a los medicamentos y la posibilidad, de facto, de adquirir casi cualquier fármaco sin necesidad de la obligatoria receta médica
En una consulta de atención primaria ante una infección respiratoria y un paciente apurado, el médico puede optar por dos posturas, prescribir o no antibióticos. A favor de la primera opción está disminuir la tasa de complicaciones bacterianas, seguir la corriente imperante y por ende satisfacer la demanda del paciente, aumentando la satisfacción y por ultimo la creencia que se disminuye el numero de nuevas visitas por el mismo proceso; a favor de la segunda seguir lo que marca la evidencia científica, hacer un uso racional del medicamento, disminuyendo el gasto y contribuyendo a no aumentar, al menos, la tasa de resistencias bacterianas.
Notas
- Chicos de Alma-Ata: Médicos de familia recién salidos del hospital e indumentaria progresista (barba, vaqueros, cazadoras, etc.) que invadieron los primeros centros de salud de nuestro país blandiendo en ambas manos y por igual el “Harrison” y la declaración de Alma Ata.
- La Biblia de Borrel también conocida como Manual de entrevista clínica. Barcelona: Ediciones Doyma, 1989.
- Stugeron: nombre comercial de la Cinarizina indicado en esa época para inespecíficos trastornos de la circulación cerebral tales como vértigo, mareos, sobre todo mareos, tinitus, nistagmo, náuseas, etc.. Se podía recetar en varias presentaciones la mas popular de las cuales eran las gotas, también denominadas en consulta como “las gotas del riego”
- Britapen nombre comercial o de fantasía de la Ampicilina, antibiótico de amplio espectro utilizado en infecciones respiratorias, predecesor de la amoxicilina, a su vez superado sobre todo en potencia (“es más fuerte”) por el augmentine (pronunciese “aumentain”). La frase “Britapen sin mirar a quien” se acuño en los antiguos ambulatorios, donde en invierno y en una consulta de dos horas se podían ver hasta cien pacientes, la mitad de los cuales tenían catarro ,mocos, tos, fiebre o todo a la vez.
- Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzales R; American Academy of Family Physicians; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control; Infectious Diseases Society of America. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults. Ann Intern Med. 2001 Mar 20;134(6):518-20.
- Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibióticos para la bronquitis aguda (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Predicciones faringeas
La experiencia y el juicio clínico se pone una vez más prueba en un estudio de Paul Litlle sobre infecciones de las vías respiratorias.
En este caso se pretendía documentar si una anamnesis clínica y un examen estructurado podrían predecir las complicaciones infecciosas supurativas en pacientes que acudían a consulta con dolor de garganta de reciente comienzo. Para ello se siguió una numerosa cohorte de pacientes con este problema en atención primaria y se tabulo por un lado las características clínicas de los pacientes y por el otro la presencia de complicaciones supurativas habituales, como abscesos periamigdalinos, otitis media, sinusitis, impétigo o celulitis. Solo el 1,3% de los participantes desarrollaron complicaciones y los predictores independientes de más importantes de estas complicaciones fueron una inflamación importante de las amígdalas (odds ratio OR 1,92, 95% con un intervalo de confianza-IC- al 95% de 1,28 a 2,89) y dolor de oído grave (OR 3,02, IC 95% 1,91-4,76). 
Sin embargo un modelo que incluía ambas variables tenía utilidad pronostica modesta y hasta el 70 por ciento de las complicaciones se produjo sin estar ninguno de ellos presente. Igualmente reglas de predicción clínica como los criterios de CENTOR utilizados para el diagnóstico de infecciones agudas tenían un valor discreto, aunque predecían las complicaciones la mayoría de estas se producían con valores relativamente bajos en las escalas de puntuación de estos criterios.
Una vez se pone de manifiesto que manejar la incertidumbre es fundamental en la atención primaria ya que las complicaciones tras un episodio de faringitis aguda son poco predecibles con la historia clínica y exploración.
Little P, Stuart B, Hobbs FD, Butler CC, Hay AD, Campbell J, Delaney B, Broomfield S, Barratt P, Hood K, Everitt H, Mullee M, Williamson I, Mant D, Moore M; DESCARTE investigators. Predictors of suppurative complications for acute sore throat in primary care: prospective clinical cohort study BMJ. 2013; 347: f6867
La Amoxicilina-clavulánico causa diarrea en 1 de cada 8 personas que la toman
POEM publicado en Am Fam Physician 15 de junio 2015; 91 (12): 877. por Mark H. Ebell, MD, MS
Pregunta Clínica
¿Con qué frecuencia la amoxicilina (con o sin ácido clavulánico) produce daño?
Conclusion final
El riesgo de la diarrea es significativamente mayor con amoxicilina + ácido clavulánico ( Augmentine) que con placebo, con un número necesario para dañar (NND) de 8, que no es diferente del número necesario a tratar para condiciones tales como otitis media. Contrariamente a la creencia popular, los riesgos de náuseas, vómitos y erupción no se incrementan, pero el riesgo de candidiasis si (NNTD = 23). (Nivel de evidencia = 1a)
Sinopsis
Los meta-análisis y revisiones sistemáticas son cada vez más comunes en la literatura médica, pero la mayoría se centran en los beneficios y dan poca atención al daño. Este estudio es un buen ejemplo de mirar cuidadosamente los perjuicios. En este caso, los autores buscaron ensayos aleatorizados, controlados con placebo de amoxicilina o amoxicilina- clavulánico para cualquier indicación. Hicieron una búsqueda cuidadosa, dos autores revisaron cada artículo y los datos de los resúmenes, así como la calidad de los estudios evaluados. En general, el riesgo de sesgo fue bajo, lo cual es bueno. Encontraron 45 estudios de adultos o niños, pero sólo 25 estudios proporcionaron datos con respecto a daños que fueran utilizables en la síntesis de datos cuantitativos.
Las indicaciones más comunes para ser tratados con amoxicilina eran infecciones respiratorias o de oídos nariz, y garganta. Los estudios obtienen entre cero y 10 reacciones adversas, la mayoría efectos adversos gastrointestinales y de la piel. No hubo un aumento en la probabilidad de diarrea en promedio (10 estudios con 4.284 pacientes), pero aumentó con amoxicilina- clavulanico (odds ratio [OR] = 3,3; 95% intervalo de confianza [IC], 2,2 a 4.9). La prevalencia combinada de diarrea fue de 17,5% con amoxicilina- clavulánico y el 5,6% con placebo (NND = 8). Sólo tres estudios (dos de amoxicilina, uno de amoxicilina-clavulánico) con 456 pacientes informaron de tasas de la candidiasis, y la probabilidad se incrementó de manera significativa (OR = 7,8; IC del 95%, 2,2 a 27). Las tasas agrupadas fueron del 4,4% en los grupos de amoxicilina y 0% en los grupos de placebo (NND = 23). Las tasas de náuseas, vómitos y erupciones fueron similares entre los grupos amoxicilina / amoxicilina -clavulánico y los grupos de placebo.
Diseño del estudio:
Meta-análisis (ensayos controlados aleatorios)
Fuente de financiación:
Gobierno
Lugar de realización:
Varios (meta-análisis)
Referencia : Gillies M, Ranakusuma A, Hoffmann T, et al. Common harms from amoxicillin: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials for any indication. CMAJ. 2015;187(1):E21–E31.
Tiempo de antibióticos …. sin receta
Hace cinco años autores españoles publicaron un estudio realizado durante el año 2008, en el que se describía como dos actores –mistery shopper- acudieron a una muestra aleatoria de farmacias pidiendo a un antibiótico bajo tres supuestos clínicos simulados: una infección urinaria, dolor de garganta y un caso de bronquitis aguda.
Se visitaron casi doscientas farmacias y se obtuvieron 
antibióticos en cerca del ochenta por ciento cuando lo que se simulaba era una infección del tracto urinario, el 35% cuando era un dolor de garganta, y el 17 % cuando la bronquitis aguda era el cuadro que se aparentaba. Más tarde publicaron una ampliación del estudio donde examinaban la relación entre el tamaño de la farmacia y la probabilidad de obtener antibióticos sin receta. Se confirmó la hipótesis inicial que suponía que las farmacias pequeñas venden más antibióticos sin receta, que las farmacias grandes.
Despues de cinco años estos mismo autores, conocidos médicos de familia, junto a farmacólogos no menos prestigiosos, han publicado una carta al director en la revista Journal of Antimicrobial Chemotherapy– en repuesta y ampliación a un estudio previo publicado en la revista- en la que replican el estudio realizado seis años antes.
Para su sorpresa los resultados eran aún peores que los previos.
El mistery shopper (persona debidamente entrenada que aparecía en la farmacia relatando el caso clínico correspondiente y solicitaba un antibiótico) lo obtenía sin receta en el 81% ciento de los casos, cuando lo que se simulaba era una infección del tracto urinario, el 47 en el caso de un dolor de garganta, y el 33 % cuando la bronquitis aguda era el cuadro que se simulaba
En fin que parece que las cosas no cambian y si lo hacen es para mal, lo cual no es muy halagador para nuestra “cultura sanitaria” y habla bastante mal de elmejorsitemsanitariodelmundo, todo ello sin tener en cuenta el fracaso de los programas destinados a lograr un uso más prudente de los antibióticos, el aumento de las resistencias bacterianas y el despilfarro económico que supone este mal uso.
Una consulta de Atención Primaria
Maxi, paciente de 30 años acude a consulta por presentar desde hace tres días lesiones nódulares duras de pequeño tamaño, de color rojo o marrón rojizo, localizados en la palma de las manos (ver foto) y más tarde en la plantas de los pies. 
Estas lesiones no son pruriginosas, ni duelen y no se acompañan de otras erupciones en el resto del cuerpo. En el interrogatorio dirigido (en atención primaria casi nunca se hace una historia clínica completa, como dicen los libros) solo destaca varias relaciones sexuales de riesgo con distintas personas en los últimos meses y la presencia hace ocho semanas de una lesión erosiva en base del pene con adenopatía inguinal acompañante con serología sífilis negativa tratada y resuelta con Aciclovir.
Se pide analítica realizada la mañana siguiente con estos resultados:
Tras tratamiento con Penicilina Benzatina 2.400.000 UI i.m. A los pocos días las manos presentaban este aspecto
Ubi pus, ibi evacua
Dentro de las infecciones frecuentes entre los pacientes que acuden a un centro de salud, se encuentra las que afectan a la piel y de los tejidos blandos como son los abscesos cutáneos. Esencialmente son una colección purulenta en un espacio cerrado y rodeada por tejido inflamado. Estas infecciones se caracterizan en la clínica por ser lesiones dolorosas, eritematosas con induración y más tarde fluctuantes. Cuando el examen físico no es determinante se puede pinchar el absceso y observar si se aspira contenido purulento.
Siguiendo el aforismo Ubi pus, ibi evacua «donde hay pus, hay que evacuarlo» el tratamiento de los abscesos empieza con la incisión, sigue con el drenaje y tras esta operación se dejar una tira de gasa que recubre parcialmente la cavidad de tal forma que siga drenando y cicatrice por segunda intención
Sin embargo este procedimiento se ha puesto en cuestión por un ensayo clínico que ha comparado la curación por primera intención o sutura frente a curación tradicional por segunda intención donde el objetivo era tratar la infección y favorecer el desarrollo de tejido granulomatoso. En este estudio realizado en dos servicios de urgencias universitarios, se 
incluyeron 56 pacientes que acudieron con abscesos cutáneos simples localizados. Se asignaron aleatoriamente a dos grupos y tras realizar una u otra intervención se midieron el número de heridas curadas y las que necesitaban una intervención adicional, considerándose en este caso como fracaso terapéutico El porcentaje de curación y de fracaso a los siete días fue similar en los dos grupos con una diferencia no significativa a favor del cierre con sutura
Aparte de la incisión y el drenaje, el tratamiento con antibióticos se considera en el tratamiento básico de estas afecciones, Aunque se ha puesto en duda en muchas ocasiones, se sigue prescribiendo con frecuencia bien como tratamiento exclusivo o bien como complemento al tratamiento quirúrgico
Ahora disponemos de una nueva revisión sistemática cuyo objetivo es evaluar si la toma de antibióticos sistémicos tras la incisión y drenaje mejoraba las tasas de curación en pacientes con abscesos simples, en comparación con un placebo, Tras una búsqueda en las base de datos habituales y consultarla bibliografías de artículos seleccionados se incluyeron cuatro ensayos (figura), con un total de 589 pacientes con abscesos que fueron asignados al azar a dos grupos, unos que recibía diversos antibióticos y otros que recibía placebo. El resultado fue que cuando se administraban antibióticos en adición a la incisión y el drenaje, estos antibióticos no mejoraban de manera significativa el porcentaje de pacientes en los que se podía decir que el absceso estaba completamente curado de siete a diez días después del tratamiento.
la mala salud de la prensa (I)
Muy Señor Mío Defensor del Lector de El País:
He leído con desagrado la noticia titulada «Mi médico dice que me vacune, pero él no lo hace» Es un titular cuando menos desafortunado pues alude a hipocresía y a mentira de los médicos. Es grave hacer perder el crédito a los médicos, cuya profesión es la que recibe la mayor estima de los españoles. Además, la campaña de la gripe es cuestión de las Administraciones sanitarias, que en general se canaliza a través de las enfermeras.
Las Administraciones sanitarias organizan las campañas de vacunación contra la gripe y otras.
Los médicos suelen seguir las recomendaciones científicas, por ejemplo de las Revisiones Cochrane (las de máxima autoridad en el mundo) que concluyen sin género de dudas que la vacuna contra la gripe no disminuye las complicaciones, ni las hospitalizaciones, ni las muertes ni en sanos ni en enfermos, ni en niños ni en ancianos. Tampoco disminuyen la transmisión de la gripe entre profesionales y pacientes.
Lo tiene (en inglés, acceso gratuito a los amplios resúmenes) aquí o aquí
Desde luego, hay sociedades científicas que opinan lo contrario, pero convendría analizar sus fuentes de financiación, y más si el origen de la noticia es unas jornadas organizadas con la industria (Sanofi). Entre esas sociedades no está una tan relevante como la Sociedad Española de Salud Pública y Administraciones Sanitarias (SESPAS) cuyo resumen del seminario sobre vacunas, de junio 2012 puede leer.
Para terminar, no parece casualidad que la noticia de El País se publique al día siguiente de un grave escándalo de contaminación de la vacuna contra la gripe que ha obligado a inmovilizar millones de dosis en Europa (España incluída)
Agradecería una nota de rectificación de El País, pues la honorabilidad de los médicos no debería mezclarse con el negocio de las vacunas.
Reciba un saludo cordial de
Juan Gérvas, médico general, Equipo CESCA, Madrid, profesor visitante Salud Internacional (Escuela Nacional de Sanidad) y profesor honorario Salud Pública (Universidad Autónoma de Madrid)
la eficacia real de la vacuna antigripal (bis)
Conclusión: La vacuna contra la gripe tiene un efecto modesto en la reducción de los síntomas de la gripe y en la reducción de días de trabajo perdidos en adultos sanos. No hay evidencia de que afecten a las complicaciones de la gripe (como neumonía), o a la transmisión de esta.
La gran diferencia entre el tamaño aparente del efecto con el riesgo relativo (RR) y la diferencia de riesgo (DR) se debe a que RR es una medida relativa y DR es una medida absoluta teniendo en cuenta el riesgo basal de la gripe. Este riesgo inicial es relativamente bajo. Durante los meses de invierno se darán siete (7) episodios de síndromes gripales cada cien (100) adultos, pero menos de uno de estos siete es causado por el virus de la gripe.
https://www.wiley.com/customer-success/cochrane-library-journal-club/clinical-case-80
Bichos y diarrea
Los causantes principales de gastroenteritis en todo el mundo puede sobrevivir en los fomites durante semanas.
Publicado en Journal Watch, como Keep Washing Those Hands 14 de junio 2012 Comentario del artículo: Repp KK y Keene WE. Un brote de norovirus de fuente puntual causada por la exposición a fomites. J Infect Dis 2012; 205:1639.
Muchos organismos infecciosos se han convertido en estrellas mediáticas en los últimos años, pero los Norovirus siguen siendo relativamente desconocidos, a pesar de que causan en este país más enfermedades diarreicas que cualquier otro patógeno (y se estima que causa la mitad de los brotes de gastroenteritis en todo el mundo.) Un pequeño brote entre los miembros del equipo de fútbol femenino ilustra cuán contagiosa son estos virus.
El paciente índice, una adolescente, presentó vómitos y diarrea, una noche mientras se alojaba en un hotel fuera de la ciudad para un torneo, a la mañana siguiente, fue a su casa, sin tener ningún contacto con el resto del equipo. Tres días más tarde, siete miembros del equipo enfermaron. Los investigadores determinaron que la enfermedad se asoció con la uva de mesa o aperitivos envasados que habían sido almacenados en una bolsa reutilizable en el baño del hotel del paciente índice. Los hisopos de la bolsa (que se obtuvieron dos semanas después del brote) y tres muestras de heces de personas enfermas fueron positivos para el norovirus del mismo genotipo.
Comentario: Un editorialista * llama al Norovirus «de El perfecto patógeno humano»: Una pequeña dosis causa infección, enormes cantidades de viriones se eliminan en las heces y el vómito, y la infección no aporta una inmunidad duradera. Este caso ilustra la importancia de los fomites en la transmisión – que pueden contaminar las manos y los alimentos de los casos secundarios.
* Hall AJ. Los norovirus: ¿Los patógenos humanos perfectos? J Infect Dis 2012 01 de junio; 205:1622.
la eficacia real de la vacuna antigripal
Conclusión: La vacuna contra la gripe tiene un efecto modesto en la reducción de los síntomas de la gripe y en la reducción de días de trabajo perdidos en adultos sanos. No hay evidencia de que afectan a las complicaciones de la gripe (como neumonía), o a la transmisión.
La dramática diferencia entre el tamaño aparente del efecto con el riesgo relativo (RR) y la diferencia de riesgo (DR) se debe a que RR es una medida relativa y DR es una medida absoluta teniendo en cuenta el riesgo basal de la gripe. Este riesgo inicial es relativamente bajo. Durante los meses de invierno será de siete (7) episodios de síndromes gripales cada cien (100) adultos, pero menos de uno de estos es causada por gripe.
Primum non nocere 2026 