por defecto

Al igual que algunas de las intervenciones que se efectúan en la práctica diaria no están basadas en la evidencia, y que el exceso de medicalización y medicamentos es cada vez más frecuente, lo contrario también es cierto. Es decir, muchas recomendaciones de reconocida eficacia no llegan a los pacientes y a veces los que se que se beneficiarían de la toma de un determinado medicamento no lo reciben, o al menos no de la forma adecuada.

Las causas de esta falta de consistencia entre lo que se debería hacer y lo que se hace son varias, y muchas de ellas poco conocidas. El conocimiento que guía la práctica no es tan científico (como a priori suponemos) y un cóctel de mitos, modas, manías, miedos e inercias es, a veces, el determinante más importante para la toma de decisiones.

Así, por ejemplo, la seguridad y la eficacia de las estatinas ha sido ampliamente demostrada para determinadas indicaciones por ensayos clínicos de gran tamaño, pero en la práctica clínica la utilización de estos medicamentos a veces no están correcta. Según los autores de un artículo publicado en el American Journal of the Medical Sciences una de las causas de este mal uso podría ser debida a la preocupación por la hepatotoxicidad de las estatinas entre los médicos de Atención Primaria (AP). Este miedo conduciría a una infraprescripción, especialmente en pacientes con valores elevados de transaminasas hepáticas o enfermedad hepática subyacente.

Para comprobar su hipótesis, realizaron una encuesta a más de 900 médicos de AP de centros académicos en Estados Unidos. La encuesta consistió en preguntas sobre el uso de estatinas en tres determinadas situaciones clínicas figuradas y que correspondía a pacientes con valores altos de LDL y diferente grado de afectación hepática (valores de las transaminasas hepáticas desconocidos, valores elevados y enfermedad hepática subyacente). Más de un tercio de los encuestados tuvo una sensación falsa de riesgo de hepatotoxicidad con estatinas, y esta apreciación se relacionó inversamente con la prescripción de estatinas.

La percepción por parte de médicos de AP de un aumento del riesgo, aunque no esté fundamentada, actúa como una barrera a la hora de prescribir un determinado medicamento. Si a esto se añade que es frecuente encontrarse en la práctica con pacientes que presentan alteraciones de las transaminasas y a la vez riesgo cardiovascular alto, el dilema está servido. Se estaría hurtando a pacientes que se beneficiarían de un tratamiento con estatinas, la posibilidad de recibirlo, y todo por una alteración del hígado en la que el papel de estos fármacos en su mantenimiento o mala evolución es incierto.

En un análisis post-hoc del estudio GREACE, publicado en Lancet se vió que el tratamiento con atorvastatina en pacientes con elevación de las transaminasas se asoció a una reducción de los episodios cardiovasculares superior incluso a la observada en los pacientes con valores de transaminasas normales. Con todas las  reservas que supone extraer conclusiones de este tipo de análisis, estos hallazgos nos darían al menos un plus de seguridad que contrarreste el miedo de los médicos a utilizar estatinas en pacientes con hipertransaminasemia.

No es de extrañar que el editorial de Lancet que aparece el mismo número empiece con el provocador titulo de Liver tests are irrelevant when prescribing statins y que en su texto se diga que Statin-induced hepatotoxicity is a myth citando una revisión-comentario  del mismo autor publicada en el American Journal of Gastroenterology.

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