Categoría: Osteoporosis
Bisfosfonatos y riesgo de fractura atípica de fémur
Los bisfosfonatos se asocian con un incremento del riesgo de aparición de fracturas atípicas femorales, por lo que se recomienda a los profesionales sanitarios lo siguiente:
- examinar ambas extremidades en pacientes tratados con bisfosfonatos que puedan presentar una fractura atípica femoral, ya que frecuentemente son bilaterales
- valorar la suspensión del tratamiento con el bisfosfonato en base a la situación clínica del paciente, en caso de que se sospeche la aparición de una fractura atípica
- reevaluar periódicamente la necesidad de continuar el tratamiento con bisfosfonatos en cada paciente, particularmente después de 5 años de tratamiento
Los bisfosfonatos son la pieza central de la farmacoterapia en la osteoporosis. Sin embargo, han surgido preocupaciones de que su uso a largo plazo puede aumentar relativamente algunos de los tipos raros de fractura debido a la supresión de la remodelación ósea. Estos investigadores de Canadá y Arabia examinaron si la terapia con bifosfonatos durante más de cinco años se asocia con un mayor riesgo de fractura de tipos diferentes. Se realizó una base poblacional, estudio de casos y controles anidado en una cohorte de mujeres de 68 años de edad y mayores que se iniciaron con bisfosfonatos orales. Los casos con una fractura de la diáfisis femoral o subtrocantéreas fueron emparejados con un máximo de 5 controles.
«Los investigadores informaron: «Se identificaron 716 mujeres que sufrieron fractura de la diáfisis femoral o subtrocantéreas después de la iniciación de la terapia con bifosfonatos y 9.723 mujeres que sufrieron una fractura osteoporótica típica de la región intertrocantérea o del cuello del fémur en comparación con el uso transitorio de bifosfonatos, el tratamiento durante 5 años o más se asoció con un mayor riesgo de fractura de la diáfisis femoral o subtrocantéreas (odds ratio ajustado, 2,74). Reducción del riesgo de fracturas osteoporóticas típicas producido entre las mujeres con más de 5 años de tratamiento con bisfosfonatos (odds ratio ajustado, 0,76). Entre las 52.595 mujeres con al menos 5 años de tratamiento con bisfosfonatos, una fractura de la diáfisis femoral o subtrocantéreas ocurrió en 71 (0,13%) durante el año siguiente y 117 (0,22%) después de 2 años. »
Los investigadores concluyeron: «Entre las mujeres mayores, el tratamiento con un bifosfonato de más de 5 años se asoció con un mayor riesgo de eje subtrocantéreas o fracturas femorales. Sin embargo, el riesgo absoluto de estas fracturas es baja.
Para el resumen completo, haga click aquí. El uso de bifosfonatos y el riesgo de fracturas del eje subtrocantéreas o femoral en mujeres mayores. Laura Y. Park-Wyllie, Muhammad M. Mamdani, David N. Juurlink, et al. JAMA 305 (8) :783-789, 23 de febrero 2011 © 2011 American Medical Association
Problemas óseos asociados al uso de bisfosfonatos: ¿evitan o producen fracturas? Erviti J. BIT: Volumen 17, número 5. Noviembre – diciembre 209
huesos de santo
El día de la bestia
¿De verdad quieren el Ministerio de ciencia e innovación, el Ministerio de sanidad y política social, la Generalitat de Cataluña y el Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud que hagamos esto?. De verdad de la buena ¿ lo quieren? En Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad PDF
el calcio asesino
Tenía pendiente la entrada del calcio asesino Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis pero ya es tarde, los de hemos leído ya han hecho un comentario sobre el artículo y lo hacen tan bien que es mejor poner un enlace a ese blog que empeñarse en hacer algo original. También aparecen una estupenda reseña en National electronic Library for Medicine o en the hearth
Sin embargo interesa resaltar los datos: el análisis a nivel de paciente encontró un riesgo aumentado de IM en el grupo con calcio frente al grupo placebo (HR 1,31 , IC 95% 1,02 – 1,67, p= 0,035). Similar riesgo se encontró en el análisis con datos a nivel de ensayo (RR 1,27, IC 95%: 1,01 – 1,59, p= 0,038). No fue significativo el aumento en la incidencia de otras variables evaluadas como ictus o muerte.
¿Qué quiere decir un RR 1,27? (nos fijamos en el riego relativo calculado a partir de datos a nivel de ensayo (trial level data) para no liarnos con el Hazard ratio). Bueno pues quiere decir que la posibilidad de tener un infarto de miocardio en personas que tomaban calcio se multiplica por 1,27 en comparación con las que NO tomaban calcio.
¿Es esto mucho? más bien no, podríamos decir que el aumento es un poco birria
¿Tiene importancia clínica? un riego relativo de 1,27 como decíamos es un poco birria. La trascendencia viene dada no tanto por esta magnitud, sino por la «gravedad» de la variable en este caso el infarto de miocardio, y por el número de personas que toman este tipo de suplementos de calcio. Si como es el caso se utilizan con profusión, el incremento del riesgo aunque pequeño se convierte en una gran cifra dada la gran cantidad de población expuesta.
¿Que quiere decir IC 95%: 1,01 – 1,59, p= 0,038? pues que el intervalo de valores entre los que se mueve el verdadero valor de la medida está entre 1,01 y 1,59 . Es el valor en la población estimado a partir de los valores de la muestra.
Si nos fijamos el intervalo de confianza casi incluye el valor del hipótesis nula o de no efecto (en el caso del riesgo relativo es = 1) vamos, que les ha salido significativo por los pelos. En el caso de las otras variables evaluadas en el meta-análisis (ictus, muerte o variable combinada de IM, ictus o muerte súbita) ni siquiera les salió.
En resumen: que el calcio no es tan asesino como parece y en caso de serlo es un asesino chiquitín, casí no mata, y si lo hace es con remordimientos de conciencia.
Entonces ¿qué hacemos?
Dicho esto parece que postulamos el uso del calcio y tampoco es eso, simplemente ponemos las cifras en su contexto.
Estamos en lo de siempre, por diversas circunstancias se imponen tratamientos sin evaluar su verdadera eficacia y seguridad. Una vez que su uso es generalizado toca demostrar esa falta de efectividad, cuando lo que debería ser es justo lo contrario. En los tratamientos con carácter preventivo donde el n es inmenso, cualquier pequeño cambio a favor o en contra, supone miles de afectados y eso un grave problema a nivel poblacional, aunque tenga poca relevancia en un paciente concreto de nuestra consulta.
Si toca mojarse desde la silla de un médico practico parece que no hay que prescribir calcio (sin vitamina D, con vitamina existe la duda) con intenciones de prevenir fracturas osteoporoticas ya que el beneficio es escaso y los riegos-también modestos- pero reales. En cualquier caso parece que la vieja estrategia de negociar/conformarse con el calcio acompañado o no, ante la solicitud de tratamientos más sofisticados, tampoco es muy adecuada.
No deja de ser complicado enfrentarse con esta mierdecilla de datos a la furia preventiva de esta sociedad encarnada en una señora de mediana edad enarbolando una densitometría Pero por si sirve, creo que lo que habría que trasmitir sería : No sabemos si el calcio – solo o con vitamina D- tiene algún efecto beneficioso importante, aunque pudiera. Tampoco sabemos si incrementa el riesgo cardiovascular de forma significativa, aunque pudiera, por lo que el calcio parece innecesario en adultos con una dieta adecuada .
Es incierto el día que nos metimos/metieron en este berenjenal de la osteoporosis y su supuesta prevención, pero lo que está claro es que salir de él va costar sangre, sudor e infartos.
calcioveinte
Calcio 20 se llamaba la botellita de agridulce sabor con la que las madres de la posguerra atiborraban a su muchachada con el fin de evitar el tan temido raquitismo. Lo que no sabían es que años después sus hijos convertidos en médicos especialistas les iban a devolver la pelota. Son ellas ahora las que sufren el mismo espíritu agresivamente preventivo y son obligadas a masticar comprimidos tan apetitosos como la pared de un patio manchego.
La máxima de que “conforme pasan los años se pierde calcio de los huesos, se debilitan y se pueden romper” ha tenido tanto éxito que prácticamente nadie la discute. Es curioso que desde edades tempranas la salud ósea se convierta en un problema, y aquí el termino convertir no es inocente. Tambien que sea, sin mucho sentido, una de las principales preocupaciones de las mujeres del primer mundo.
Es muy curioso observar que el uso de calcio y la vitamina D se ha generalizado, bien como tratamiento de elección, o bien como alternativa menos agresiva del medicalizado mundo de la osteoporosis. Nos invade, no solo como medicamento también en forma de yogures -me encanta Coco Comin-, leches, tentepies, suplementos, etc. en una especie de memorabilia de nuestro querido calcioveinte.
Hay un consenso general en postular que una alta ingesta de calcio reduce el riesgo de osteoporosis y fracturas. Como se señalo en una revisión sistemática: si el calcio pudiera prevenir las fracturas osteoporóticas sería una de las estrategias más simples y menos costosas. Sin embargo se echa en falta la evaluación definitiva de los efectos reales del calcio sobre la densidad ósea y las fracturas en las mujeres postmenopáusicas. La misma revisión citada solo encuentra un efecto positivo en la densidad ósea y una tendencia hacia la reducción de fracturas vertebrales.
En los últimos años revistas importantes han dedicado artículos que alimentaban la polémica. Un ensayo abierto realizado en atención primaria con mujeres mayores de 70 años y uno o más factores de riego, no pudo demostrar una disminución en la incidencia de fracturas clínicas. Otro ensayo clínico, publicado en Lancet tampoco se mostraba favorable los suplementos de calcio y vitamina D en la reducción de fracturas en personas mayores, mientras que un meta-análisis si observo reducción en la incidencia de fracturas con vitamina D a dosis de 800 ui y superiores.
El New England publico un estudio en 2006, con la población del ensayo clínico WHI (Women’s Health Initiative: Iniciativa por la Salud de las Mujeres) donde se ensayó el efecto del calcio y una dosis baja de vitamina D en un amplio grupo de mujeres postmenopáusicas. Los resultados mostraron que, en estas mujeres sanas los suplementos de calcio más vitamina D producían una pequeña mejoría, aunque significativa, en la densidad ósea de la cadera, pero no reducian significativamente la fractura de cadera y aumentaron el riesgo de cálculos.
En 2007 Lancet publica un nuevo meta-análisis que apoya el uso de calcio o calcio en combinación con suplementos de vitamina D, en el tratamiento preventivo de la osteoporosis en personas de 50 años o más. El estudio muestra que, en comparación con el placebo, los suplementos de calcio (≥ 1200 mg / día) pueden reducir el riesgo de fractura hasta en un 12% en hombres y mujeres ≥ 50 años de edad, como se puede ver la tabla del resumen del artículo publicado en la revista secundaria Evidence Based Medicine .Los análisis de subgrupos mostró que sólo en los cumplidores con el calcio se redujo el riesgo de fractura. Este hallazgo podría explicar por qué otros estudios recientes -realizados con análisis por intención de tratar– no encontraron una asociación entre el calcio y la reducción del riesgo de fracturas.
Bueno todo este rollo era una introducción para comentar que ahora el calcio se convierte en asesino según el BMJ:
Pero ya no me da tiempo así que lo contare mañana.
sobre bifosfonatos
De muy recomendable lectura
batalla perdida
Habría que cambiar el titular y poner predican con el MAL ejemplo
Como bien dice el melancólico Vicente Baos: La sinrazón, la manipulación, la colusión de intereses económicos de las «sociedades científicas» y «fundaciones sin ánimo de lucro» dedicadas a la televenta médica produce escenas ridículas donde «las políticas» se entregan encantadas a hacerse densitometrías a ciegas.
De todos los partidos, se las ve muy ufanas y contentas aunque la mayoría no llegan a los 65 años que es cuando la gente seria recomienda hacerse una densitometría, y no siempre. Entre las jóvenes la defensora de la prescripción enfermera ¡no es de extrañar!
en fin ¡que ejemplares!
control de los huesos
La densitometría (DXA) es una prueba diagnóstica fascinante: sus resultados se expresan como desviaciones estándar de unas medidas irreales, con un score tan particular y arbitrario como poco entendido, el valor predictivo positivo con respecto a fracturas tiene el mismo valor que tirar una moneda al aire, y como prueba de cribado es bastante malita dada su escasa especificidad. A pesar de ello sigue siendo muy utilizada y rara es la mujer que a cierta edad no tiene “realizada la prueba de los huesos”, lo cual no deja de ser sorprendente.
El último tropezón de esta prueba es la constatación de que tampoco sirve para monitorizar el tratamiento con bifosofonatos. Un estudio publicado en el BMJ a partir de los datos densitometría periódicas que se realizaron a las participantes del conocido Fracture Intervention Trial (FIT) y tras tres años de tratamiento con alendronato, se veía que prácticamente todas las pacientes mostraron al menos un modesto aumento en la densidad mineral ósea en cadera, pero la variación en la medida debida al efecto del tratamiento entre mujeres fue considerablemente inferior a la variación de las medidas entre las misma persona a lo largo del periodo de tratamiento. En otras palabras, aunque casi todas las mujeres tener la densidad mineral ósea durante el tratamiento, la gran variabilidad asociada con la medición de la densidad mineral ósea oculta la verdadera respuesta al tratamiento en el individuo, lo que hace el seguimiento de la densidad mineral ósea innecesaria y potencialmente engañosa.
Como dice el editorial acompañante para detectar cambios significativos en la DMO, la tasa de ganancia ósea debe ser más grande que el error de precisión de la medición DXA. Aunque esto se puede lograr tras de cinco años de tratamiento con bisfosfonatos, el cambio en la densidad mineral ósea en los dos primeros años es generalmente demasiado pequeño para ser detectado. En la práctica clínica diaria, la precisión de las mediciones de la densidad mineral ósea puede ser peor que en los ensayos clínicos con lo que se muestra que la densitometría puede no ser capaz de detectar un cambio incluso cinco años después del inicio del tratamiento y hace pensar que esta medida no es clínicamente útil.
Fomentar la adherencia al tratamiento es otra de las razones que se arguyen, pero los autores piensan que este factor sería importante en los meses iniciales del tratamiento, mientras que las densitometrías se realizan como mínimo un año tras iniciar el tratamiento. Por otro lado se piensa que otros factores como la consulta directa con el médico es más importante para mejorar la adherencia al tratamiento.
Los autores concluyen que medir la densidad mineral ósea en mujeres posmenopáusicas en los tres primeros años después de iniciar el tratamiento con un bifosfonato es innecesario e incluso puede inducir a error, por lo que es mejor evitarla.
la trágica historia de la menoapusia
Cuando se publico el estudio HERS en JAMA en 1998, el medicamento más prescrito en los Estados Unidos era Premarin, estrógenos equinos conjugados (CEE) extraída de la orina de yeguas embarazadas. La popularidad de este fármaco se basó en parte en su histórico papel en el tratamiento de los síntomas vasomotores relacionados con la menopausia (Premarin fue aprobado para el tratamiento de los sofocos por la FDA en 1942 y en parte en una filosofía popularizada por un influyente libro titulado «Feminine Forever«, que afirmaba que «la menopausia es una deficiencia de la hormona y es totalmente prevenible.» El entusiasmo por la menopausia tras la terapia de estrógeno disminuyo en la década de los 70 con el reconocimiento de que el estrógeno aumentaba sustancialmente el riesgo de cáncer uterino, pero se reanudó en las siguientes décadas, cuando la adición de un progestagenoa a la terapia con estrógenos evitaba este riesgo.
Así empieza una reseña del estudio HERS publicada por los mismos autores del ensayo en el número de esta semana de la revista JAMA en la sección clásicos del JAMA y que ilustra uno de los grandes hitos en la curiosa intrahistoria del tratamiento del menopausia.
Acaba así: En conclusión, la historia de HERS y WHI es un excelente ejemplo de los postualdos de la medicina basada en la evidencia que sugiere que las recomedaciones de las guías de practica clínica se deben basar en investigación rigurosamente diseñada sobre la base de dos o más ensayos aleatorizados ciegos con resultados finales relacionados con la enfermedad, incluso si estudios observacionales o la fisiopatologia sugieren que estos ensayos no son necesarios. Los estudios en animales y ensayos clínicos con resultados subrogados pueden ser engañosos, los estudios epidemiológicos de los tratamientos preventivos son particularmente susceptibles a presentar factores de confusión ya que las personas más sanas tienen más probabilidades de buscar y adherirse a las medidas preventivas. Balancear los beneficios y daños es especialmente importante al considerar el uso de intervenciones preventivas en individuos sanos, en los cuales existe una obligación especial de no hacer daño.
me lo dices o me lo cuentas
Que las revistas se pone pesadas y no quieres publicar los artículos que favorecen a tus medicamentos
Que no encuentras suficientes expertos “fantasmas” que autoricen los papeles que tú has fabricado
Que lo antiguos de los revisores no admiten tus modernas y manipuladas graficas
Que a tus médicos no les basta con que les invites a cenar y te piden evidencias.
Aunque hipotéticos (en España imposibles) estos casos te pueden suceder a ti,
Si a ti
pero no te preocupes para eso están algunas editoriales médicas. Te hacen una revista que parezca seria y científica, le ponen un pomposo nombre como Australasian Journal of Bone and Joint Medicine (fíjate que bien y lejano suena lo de Australasian) y en ella puedes publicar lo que te dé la gana.
¿Para qué perder tiempo haciendo estudios como Dios manda? ¿ Porque gastar tanto dinero en intermediarios? ¿ Para que tanta tontería de peer review, ética, estadística, evidencia)
¡Haz tu revista! tenemos de muchas especialidades. Eso sí, procura que nadie se entere y que no te pillen como a MSD y a Elsevier
adenda Phrammacritique blog francés dedicado a lo que su nombre indica, curiosamente alojado en la edición francesa del periódico gratuito 20 minutos, explica con claridad y para los que no dominen el inglés la noticia publicada por the Scientist hace unos días.
12/05/2009 ELSERVIER pide disculpas, es justo reconocerlo y reseñarlo