Categoría: Medicos

Doble protección: el nuevo paradigma en la prevención de la gastropatía por AINEs

Doble protección: el nuevo paradigma en la prevención de la gastropatía por AINEs

*VIMOVO (naproxeno/esomeprazol magnésico)

¿quieren los pacientes estar cerca de «sus» especialistas?

#16Bsefap= hashtag del  16 Congreso nacional de la sociedad española de farmacéuticos de atención primaria (SEFAP). Conferencia de @vmontori

merece la pena facilitar el acceso a la información médica (2)

Bueno, pues puede que merezca la pena.

En un estudio realizado por autores argentinos publicado hace un año en el newsletter of the internationalsociety for evidence-based health care y ahora en la revista secundaria Evidence Based Medicine con el título «Qualitative research: Impact of facilitating physician access to relevant medical literature on outcomes of hospitalised internal medicine patients: a randomised controlled trial»  se intenta conocer el impacto que tiene brindar a los médicos asistenciales, información proveniente de la literatura médica  para contestar preguntas que acaecen durante su práctica clínica diaria.

En un periodo de tiempo que fue de marzo a agosto de 2010 los pacientes que ingresaron al servicio de medicina interna fueron asignados a un grupos de intervención (servicio de respuestas) y otro control.  Se recogieron todas las interrogantes que surgieron durante las visitas de la mañana, sólo se busco la respuesta  las preguntas obtenidas a partir de las discusión relativas a los pacientes hospitalizados que fueron asignados al grupo de intervención (y no de las obtenidas  a partir de los casos de pacientes asignados al grupo control). Una vez obtenida la solución fue remitida por correo electrónico diariamente a todos los miembros del equipo médico.  Los correos electrónicos incluían un breve resumen de la literatura encontrada , una evaluación crítica de los documentos  y el articulo origina en formato PDF. En algunos casos, la literatura fue impresa y entregada en mano, directamente a los profesionales involucrados.

Se midieron  variables relacionadas con la salud de los pacientes, tales como mortalidad, traslados a  unidad de cuidados intensivos que se analizaron de forma conjunta como una variable combinada , así como tiempo de la hospitalización o tasas de re-hospitalización. Cuando se compararon las variables de los dos grupos los resultados no fueron significativos Sin embargo un subgrupo  de pacientes del grupo de intervención (aquellos pacientes cuyos médicos recibieron información entregada en mano),  presentaron un riesgo significativamente menor de muerte o de traslado a una unidad de cuidados intensivos, en comparación con el grupo control. Entre los pacientes a partir de los cuales se generan preguntas (sean del grupo control o intervención) se encontró un aumento en el riesgo de ser transferido a una unidad de cuidados intensivos (RR 2,0, IC 95%: 1,1 a 3,9) y una estancia hospitalarias más prolongadas, en comparación con los que no (7,7 vs 6,0 días, p = 0,004 )

Las conclusiones de los autores son que los efectos de la ayuda bibliográfica sobre los resultados clínicamente importantes no se pueden probar en este estudio, pero algunos resultados sugieren que algunas intervenciones, como la entrega de información a mano, podría ser beneficiosa. Como dicen tambien los autores este es el primer ensayo donde se trata de medir el impacto de la ayuda a los médicos sobre los resultados clínicamente importantes de pacientes ingresados.

Aquí esta el primer problema, porque más bien lo que se evalúa es un servicio de ayuda y no la ayuda en si misma. Otros problemas surgen del uso de otros método de ayuda para contestar las preguntas, el escaso numero de pacientes en los que se generaron interrogantes, el bajo poder estadístico que impide poner en valor el resultado negativo, y por ultimo la arbitrariedad y poca concreción en la selección de las preguntas cuya repuesta «merecía» se traspasada en mano a los doctores encargados de los pacientes.

La dificultad  de este tipo de estudios se inicia en su planteamiento, para lo cual se deben afrontar muchos problemas incluidos los éticos- curiosamente no parece que los autores se los plantearan- a los que hay que añadir la dificultad de aprehender algo tan intangible como la modificación de las conductas y lo problemático de medir la verdadera repercusión de una información concreta en la toma de decisiones múltiples. Todos se complica si ademas se trata de medir un impacto, que probablemente solo se hará significativo y mensurable, si logra hacerlo en algún momento, a largo plazo.

¿Quiere esto decir que los proponentes de la medicina basada en la evidencia- MBE-, empezamos a poner disculpas fútiles cuando se trata de encontrar la E (de evidencia) en la MBE?, pudiera ser, pero no creo que sea el caso. Este estudio no logra demostrar casi nada, aunque nos aporta valiosa información y se añade a la heterogénea literatura publicada sobre el impacto de la ayuda bibliográfica sobre la práctica médica, y en los que la tendencia es  mostrar beneficios en resultados sustanciales, cuando se facilita el acceso a la información a los médicos que cuidan de los pacientes hospitalizados.
Lo que si hace este meritorio de este trabajo es abrir un camino para ser más valientes e imaginativos en la difícil evaluación de los procesos clínicos y su verdadero valor, por no recodar esa máxima de que «ausencia de la evidencia, no es evidencia de la ausencia».

Conviene por ultimo repasar el editorial de Glaziou en el mismo numero de la revista EBM donde comenta algunos de los problemas del estudio, hace hincapié en el tamaño muestral necesario, y lo compara con el famoso carrito de Sackett cuyos resultados fueron publicado en JAMA hace ya algunos años.

Aunque las pruebas para apoyar la MBE son en su mayor parte indirectas y muchas no van más allá de los argumentos, podemos concluir con Straus -citada en el editorial-  que:  «. . . tal vez sea demasiado pronto para decir si la medicina basada en evidencia los cambios de rendimiento y resultados clínicos porque los defensores piensan que requiere el aprendizaje permanente, y esto no es algo que se puede medir en el corto plazo. «

merece la pena facilitar el acceso a la información médica (1)

La necesidad de que los médicos tengan acceso a las mejores fuentes de información biomédica es puesta en cuestión  a menudo, incluso en épocas de vacas gordas. Un elegante menosprecio o la ignorancia más absoluta han sido moneda común en las apreciaciones de gestores y políticos hacia esta necesidad. Todavía recordamos como un hábil gestor decía no entender el porqué de las quejas cuando a pesar de haber suspendido la subscripción de cerca de mil revistas (entre ellas las más relevantes), todavía quedaban unas dos mil por consultar, o esa consejera autonómica que a pesar de su “modernez dospuntocerica” impide a los profesionales el acceso a internet desde la consultas.

Los profesionales interesados en hacer ver esta necesidad tampoco colaboran mucho. Cuando lo que se trata es de resolver las dudas de la práctica diaria, el empobrecimiento inquisitivo de los médicos es notorio, y cada vez más se conforman con una única fuente de información. Que según un estudio,  Jano, una (buena) revista de noticias y artículos de opinión con un suplemento clínico de revisiones breves, sea la más apreciada por los médicos de atención primaria, habla poco a favor de estos profesionales, y mucho a favor de la revista. Las sucesivas hornadas de médicos en formación, siguen llegando a los hospitales con un desconocimiento claro de las estrategias más eficaces para conseguir información científico-médica, y lo que es peor, muchos se van con la misma impericia.

Los otros profesionales interesados tampoco han colaborado mucho. La creación de fastuosas bibliotecas virtuales nacidas al albor del exceso de dinero y de las ganas de publicitar algo con muchas lucecitas y tecnología, ha sido (o será) un arma de doble filo. Nuestra s bibliotecas  han caído en la tentación tecnológica del acceso digital per se y no como producto de una planificación. No se han evaluado necesidades, ni costes y se han convertido en simples adquiridoras de ofertas. No han sabido posicionarse en la autoridad  de la parte que demanda y no han querido convertirse en  intermediarias de los deseos y necesidades de sus usuarios. En honor de la verdad cuentan con pocos recursos e influencia pero cuando la han tenido, se ha dilapidado en fuegos de artificio para una promoción fatua o personal.

la era de los genéricos


Al finalizar la sesión informativa se servirá un cocktail por gentileza de los Laboratorios ALTER S.A. Si deseas puedes inscribirte a través del correo electrónico o llamando la telefono…

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“Estamos en la era de los genéricos” Con esta frase inaugura el actual secretario general del ministerio de sanidad, política Social e igualdad, @PmOlmos, el nuevo proyecto “En Genérico” una plataforma 2.0 lanzada desde la Asociación Española de Medicamentos Genéricos (AESEG) con el propósito de facilitar el conocimiento y las principales ventajas de los medicamentos genéricos entre todos los ciudadanos y pacientes españoles.

lo que la salud esconde

El centro de salud no es el único centro de la salud.

Sí, en el número de septiembre de APXII trataremos de evidenciar que el centro de salud no es siempre el centro de la salud de nuestra población. Hablaremos sobre otros centros de la salud muy importantes. Y lo haremos a través de una historia cotidiana, la de María, una mujer que atendemos a diario en nuestras consultas. Utilizaremos tres escenarios: el primero se llama “Trabajar desde la consulta mirando a la calle”, el segundo “El entorno y la comunidad donde vivimos determina nuestra salud” y el tercero “Gobiernos eficaces, sociedades justas, vidas saludables”. Pero lo mejor es que hagas click aquí 

No que da más remedio que difundir ese espectacular- en todos los sentidos- trabajo ¡enhorabuena! a lo autores y los promotores de la iniciativa APXII

Esperando a Quí (2)

Una posible solución al problema que se planteaba en el anterior post es, como se indica en esta noticia compensar la perdida de tiempo de los pacientes con pagos en efectivo u otro tipo de prebendas.En España con un sistema sanitario gratuito con médicos asalariados difícilmente se podría aplicar,no obstante se podría retomar la idea y reconvertirla en algo eficaz para evitar este problema. Se ve con demasiada frecuencia en centros de salud y hospitales agendas de imposible cumplimiento o citas de varias personas a la misma hora o con minimos intervalos de diferencia. Bastaría con algún tipo de penalización de estas practicas para que acabaran o al menos se moderaran. Al fin y al cabo estamos viendo llegar nuestros trenes puntuales, una cosa inimaginable hace años.

A continuación consejos que da la CNN para ¿Qué hacer cuando tu médico te deja esperando?

1. Envía a tu médico una cuenta a pagar

Sigue el ejemplo de la factura que Farstad envío a un médico impuntual. Ella dice que en los últimos años ha cobrado a seis médicos que tenían más de 30 minutos de retraso, y la mitad de ellos ha pagado.

2. Encuentra un médico puntual

Busca recomendaciones de tus amigos. Si eres muy apegado a las rutinas y no quieres sacrificar calidad, puedes buscar incluso en el mismo hospital o hablar con los pacientes del mismo consultorio para saber si sus médicos también los hacen esperar.

3. Programa tu cita inteligentemente

Trata de reservar la primera cita después de la comida o la primera del día. Evita los días feriados si tu médico también trata a niños.

4. Menciona a los médicos en este artículo, a tu propio médico

Los médicos podrían pagar de forma preventiva si se enteran de que sus colegas están haciendo lo mismo.

5. Bloguea sobre lo impuntual que es tu médico

DeBronkart, quien bloguea como E-Patient Dave, escribió sobre su experiencia de espera de 45 minutos para conseguir una radiografía. Dice que posteriormente el jefe de práctica de radiología lo llamó y reconoció que tenían que cambiar la forma en que programaban a los pacientes.

«Operar de la vena aorta», ¡miralo por internet

Tratar un aneurisma de aorta, aunque sea con endoprótesis  vascular no es una cosa baladí , y menos para el paciente. Me imagino que la mayoría de las personas que van a ser tratados de esta enfermedad han buscado, o alguien lo ha hecho por ellas,  información en Internet.

¿ y que encuentran?

La Revista Española de Cardiología  que es con toda probabilidad la mejor revista científico- médica de España, con el valor añadido de una rotunda y temprana presencia en Internet, publica (ra) un articulo donde una vez más se pretende evaluar la calidad de la información médica presente en la red , en este caso el aneurisma de aorta y su tratamiento endovascular mediante la implantación de endoprotesis. El aporte original de los autores y su articulo es que no se limitan a determinar parámetros «clasicos» como la calidad- fiabilidad de la información disponible, en base a unos criterios más o menos definidos o exactos como hacen la mayoría de estudios que se han publicado sobre el tema

Los autores consideran también importante medir la legibilidad de los documentos encontrados. Se entiende por legibilidad como el conjunto de características de los textos que permiten ser comprendidos en mayor o menor grado por los lectores. Se puede distinguir una legibilidad tipográfica y una legibilidad lingüística relacionada con la  comprensión. De ahí que algunos autores hablen de compresibilidad y deje el genérico de legibilidad para el objeto material en la que se encuentra el texto y que en el caso de Internet será de la página web que lo alberga, entroncado con conceptos como la usabilidad, diseño web, etc.

¿Que hicieron los autores?,

pues buscar con los términos «aneurisma de aorta» y «endoprótesis de aorta»  en  Google, Yahoo y MSN/Bing, en idioma español y recopilar las primeras 30 páginas web obtenidas por estos buscadores. En cada página se evaluó la legibilidad del texto, con formulas objetivas para el análisis de la legibilidad lingüística, desarrolladas sobre todo para la lengua inglesa, así como diferentes utilidades o aplicaciones informáticas, que calculan los parámetros e índices utilizado en la evaluación de esta propiedad. En general, la mayoría de las formulas de legibilidad parten de la hipótesis de que un texto es tanto más fácil de leer cuanto más cortas son las palabras y frases que utiliza.

Para valorar otras características de la información que pudieran conformar la calidad de esta, tales  como  la utilidad y fiabilidad,  los autores eligieron, dentro de la gran cantidad de alternativas propuestas y publicadas, la herramienta  conocida como LIDA por considerarla validada en estas áreas y además contemplar la accesibilidad.

De forma genérica (los resultados son prolijos y un resumen breve es difícil por la necesidad de repasar los diferentes instrumentos de medida utilizados) se puede decir, con la conclusión del estudio, que la información disponible en Internet sobre términos de patología  cardiovascular, como el aneurisma de aorta y el tratamiento  con endoprótesis, presenta deficiencias en cuanto a accesibilidad, utilidad y fiabilidad, con la deficiencia añadida de una difícil legibilidad.

Además hay que resaltar (los autores pasan de puntillas sobre el tema) la vergonzosa escasez de páginas institucionales o de sociedades científicas encontradas (ninguna). Como en otros estudios similares realizados en nuestro país, las instituciones que en teoría podrían ofrecer información de mejor calidad, brillan por su ausencia. Que por ejemplo, el primer resultado en Google, sea una clínica privada de ámbito provincial, da mucho que pensar sobre la importancia que las instituciones sanitarias dan a la información para pacientes en Internet.

Se acompaña de un editorial de Francisco Lupiañez experto de los de verdad en información e internet. Algo denso para mi gusto, pero que enmarca muy bien el tema y  del cual destaco dos frases:

  • “Dada la imposibilidad de controlar la información en internet, por la propia naturaleza de este medio, cualquier medida de control de la calidad estará´ abocada al fracaso”
  • “El uso de internet no se puede aislar del contexto organizativo, social y cultural; por lo tanto, habrá tensiones que faciliten o inhiban tanto su utilización como su impacto, negativo o positivo”

El Gobierno prevé o la novia de chucky

y lo que va obtener es…………………………

de hecho ya lo esta obteniendo, aparte de la correcta indicación o no, es casi profético de lo que va a pasar. Esto no ha hecho más que empezar y es que cuando uno trata a los profesionales como peleles, aparecen los Chuckys, es este caso la novia de Chucky.

ampliando el espacio del efecto placebo

Moerman DE, Harrington A. Making space for the placebo effect in pain medicine. Seminars in Pain Medicine. 2005; 3 (1): 2-6.

Figura 1. La figura muestra el resultado en el grupo tratamiento de 117 ensayos realizados entre 1974 y 1998 empleando anti H-2 para el tratamiento de la úlcera péptica (UP). La Cimetidina (círculos) se empezó a estudiar en 1975, mientras que la ranitidina (cuadrados) se comenzó años más tarde, en 1981. En general, no se encontraron diferencias significativas en estos estudios sobre la efectividad de estos dos fármacos. Sin embargo, cuando se traza con la fecha de publicación del estudio, es evidente que la eficacia de cimetidina disminuyó después de la introducción de la «nueva y mejor» ranitidina. La cimetidina no había cambiado, ni tampoco la biología de la UP. Sin embargo, el conocimiento de los médicos si lo hizo.

Si cogemos los datos de los ensayos  clínicos controlados de tratamiento de las ulceras pepticas con  un fármacos antisecretor como la cimetidina,  y disponemos las tasas de curación endoscópica en el grupos  tratado en una gráfica por año de publicación del estudio, se ve como esta tasa disminuye con los años y que lo hace especialmente cuando un nuevo medicamento antisecretor -ranitidina- se introdujo en el mercado (a bombo y platillos por los vendedores, y  por los intereses correspondientes de la comunidad médica).

Es decir, según la gráfica, parece que los medicamentos más viejos se vuelven menos eficaces.

La razón de estos resultados podría ser (en esa época preinternet) que los médicos tiene menos entusiasmo hacia ellos al considérelos como tratamientos «viejos», y esto  podría influir en que disminuyera su eficacia.

* traducción= La figura muestra el resultado en el grupo tratamiento de 117 ensayos realizados entre 1974 y 1998 empleando anti H-2 para el tratamiento de la úlcera péptica (UP). La Cimetidina (círculos) se empezó a estudiar en 1975, mientras que la ranitidina (cuadrados) se  comenzó años más tarde, en 1981. En general, no se encontraron diferencias significativas en estos estudios sobre la efectividad de estos dos fármacos. Sin embargo, cuando se traza con la fecha de publicación del estudio, es evidente que la eficacia de cimetidina disminuyó después de la introducción de la «nueva y mejor» ranitidina. La cimetidina no había cambiado, ni tampoco la biología de la UP. Sin embargo, el conocimiento de los médicos si lo hizo.