Categoría: Medicos

Las causas (1)

Esta entrada surge a raíz del tuit de @quequesierra donde se preguntaba por una explicación clínica a este incremento en el uso de Vitamina D y análogos y en el que ha tenido la deferencia de incluirme.

Si se siguen los rt y contestaciones a este tuit  se ve enseguidad que la sobreutilizacon de la vitamina D que es un problema sentido como tal y muy  y común en todo el sistema sanitario, sobre todo, por médicos de familia y farmacéuticos de AP, pero que cada uno estudia e intenta solucionar por su cuenta. No solo no hay comunicación entre autonomías, sino que desconocemos lo que se hace en el área sanitaria u el hospital de al lado.

En cierto modo Twitter hace de ese “cemento de unión” del que el Ministerio de Sanidad desertó hace tiempo. Por ejemplo se echa muchísimo de menos la información institucional que proporcionaba la “Información Terapéutica de la Seguridad Social”, luego del Sistema Nacional de Salud y que se dejó de publicar en 2011.

En mi opinión basada en lo que voy leyendo, las causas de desaforado aumento de prescripción y uso de vitaminas D ordenadas por importancia cuantitativa, son las siguientes:

  • La accesibilidad para determinar indiscriminadamente el nivel de vitamina D.
  • Definición de los niveles de normalidad, insuficiencia y deficiencia, erróneos.
  • Efecto colateral de la exagerada promoción (mongering diseases) de la osteoporosis
  • Promoción exagerada y creación de estado de opinión por expertos y gurús de la importancia y supuestos problemas relacionados con la vitamina D.
  • Minusvaloración de los efectos tóxicos y efectos adversos.
  • Pensamiento mágico novecentista sobre la importancia para la salud humana de las vitaminas.
  • Promoción del tratamiento específico por la industria farmacéutica.
  • Indication creep: cuando una intervención que beneficia a pacientes con una condición de salud específica se extiende  bien a una población de pacientes más amplia o bien a un problema de salud diferente.
  • Promoción por la industria alimentaria, dentro de la generación o enganche a la moda de comida natural o “alimentos medicina”.
  • Imitación terapéutica de sistemas sanitarios de países, el principal USA y entre médicos (los llamados especialistas vs atención primaria)
  • Aplicación acrítica de estudios  y protocolos elaborados sin reflexionar sobre la evidencia que los soporta y/o elaborados con intereses distintos a lo que no sea la salud del paciente.
  • Desconocimiento de las dosis adecuadas de suplementación,

Ser un médico conservador

Traduccion de The Case for Being a Medical Conservative de John Mandrola, Adam Cifu, Vinai Prasad, Andrew Foy en American Journal of Medicine Articles in Press

Nos han llamado críticos, odiosos, no creyentes o el menos favorito para nosotros: nihilistas. Preferimos el término médico conservador. Creemos que este es el enfoque ideal para la atención al paciente.

Establecemos los principios del conservadurismo médico ahora porque el rápido ritmo de la innovación y los poderes de marketing que ofrecen los medios digitales han puesto a prueba el propósito de los clínicos escépticos de adopción lenta.

Nuestra elección del término conservador médico no implica una filosofía política, aunque la definición de conservadurismo de William Buckley Jr. se alinea bien con nuestra manera de ver la atención al paciente

“A conservative is someone who stands athwart history, yelling Stop, at a time when no one is inclined to do so, or to have much patience with those who so urge it. 

Un conservador es alguien que sobresale de la historia, gritando Stop en un momento en que nadie se inclina a hacerlo, o a tener mucha paciencia con aquellos que así lo exigen.

Esto es lo que creemos:

Los médicos conservadores no son nihilistas. Apreciamos el progreso y elogiamos los avances científicos que han transformado enfermedades mortales, como el SIDA y muchas formas de cáncer, en enfermedades crónicas manejables. En salud pública, reconocemos que la reducción de la exposición al humo del tabaco y la eliminación de las grasas trans de los alimentos han contribuido a la disminución secular en las tasas de eventos cardíacos. De hecho, la ciencia médica ha hecho de esta era un buen momento para vivir.

El médico conservador, sin embargo, reconoce que muchos desarrollos promovidos como avances médicos ofrecen, en el mejor de los casos, beneficios marginales. No ignoramos el valor.  En una gráfica de gasto frente a resultados, definimos los avances marginales como la ganancia en la “parte plana de la curva” (Figura).  En la parte plana de la curva, el gasto adicional, ya sea en un nuevo fármaco, dispositivo o prueba de diagnóstica, otorga pocos beneficios a pacientes individuales o a la sociedad.

Figura.- Basado en la disminución de la función de utilidad en la economía: el punto A representa una atención de alto valor ya que el gasto conduce a grandes ganancias en los resultados. El punto B representa niveles intermedios de ganancia basados ​​en gastos adicionales. El punto C representa una atención de bajo valor, en la que el gasto adicional no se asocia con una mejora significativa en los resultados de los pacientes. Este es el ‘plano de la curva’.

El médico conservador adopta nuevas terapias cuando el beneficio es claro y la evidencia es sólida e imparcial. La terapia de resincronización para pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y bloqueo de rama izquierda, los anticoagulantes orales de acción directa para la prevención de la trombosis arterial y venosa y el rituximab para el linfoma son terapias que se venden por si mismas. La mayoría de las decisiones médicas, sin embargo, vienen con mucha menos certeza. El equipo de BMJ Clinical evidence revisó los 3000 tratamientos utilizados en el NHS del Reino Unido y encontró que en aproximadamente la mitad su efectividad era desconocida y solo el 11% eran claramente beneficiosos.

El médico conservador sabe que incluso cuando los estudios clínicos muestran que un medicamento, dispositivo o cirugía alcanza un umbral estadístico, el beneficio real derivado de un individuo puede ser mucho menor que lo que se anuncia o publica. Nos resistimos a la necesidad de combinar los beneficios de una terapia en una población frente a los beneficios para el individuo. Si bien se reconoce que el consumo generalizado de estatinas para la prevención primaria puede prevenir muchos eventos cardíacos no fatales en una población, el médico conservador trata con un paciente cada vez y es cuidadoso al comunicar los beneficios / daños absolutos del medicamento para esa persona.

La pregunta que hacemos es simple: si un paciente imparcial, que tenga un conocimiento perfecto de los pros y contras de una intervención, eligiera voluntariamente adoptarlo, teniendo en cuenta sus diferentes recursos, cómprelo.

Este deseo de una mejor calidad en las decisiones hace que el médico conservador se preocupe por la creciente comercialización de la medicina. Cuando el dinero está en juego, aumenta el riesgo de exageraciones. La exageración no solo propaga la atención de bajo valor, sino que también erosiona la confianza del público en la ciencia médica. Los médicos conservadores se oponen vigorosamente a la exageración publicitaria en todas sus formas.

Algunos pueden confundir la preocupación del médico conservador sobre la comercialización de la medicina como oposición a la empresa privada, el capitalismo, la acumulación de riqueza y, en general, contra el progreso médico por sí mismo. Esto no es verdad. Sin embargo, nos oponemos al progreso médico y a la acumulación de riqueza privada que lo acompaña, cuando ocurre bajo el pretexto de ‘ciencia’, sin una mejora significativa en los resultados del paciente.

Para definir el progreso genuino, los médicos conservadores respaldan la medicina basada en la evidencia y la evaluación crítica. Si bien no aceptamos ni rechazamos el concepto de experiencia, el médico conservador está más preocupado por el proceso y la calidad de la evaluación crítica.

Una evaluación crítica sólida puede poner al médico conservador en desacuerdo con los “expertos en la materia” que pueden oponerse a nuestro escepticismo porque no cuenta con una amplia experiencia en el tema en particular. Sin embargo, el médico conservador se mantiene firme en establecer una clara distinción entre la experiencia a nivel de contenido y la experiencia en evaluación crítica. Estas dos pueden no ir juntas, y el valor de cada una debe juzgarse caso por caso. Por ejemplo, el experto implantador de dispositivos ICD (implantable cardioverter defibrillator) puede no ser el experto más confiable para responder a la pregunta de ¿cuándo es mejor implantar un ICD? Muy a menudo, la experiencia en contenido se convierte en sinónimo de devoción al modelo o teoría prevaleciente.

El núcleo de esta tensión es que los “expertos en la materia” a menudo muestran su entusiasmo por el contenido en el que son expertos, mientras que el médico conservador solo es entusiasta por lo que se ha demostrado que mejora la salud humana. Cuando una intervención aporta un genuino beneficio, fácilmente resiste la evaluación crítica. Nadie discute el valor de los antibióticos para la infección bacteriana, la intervención coronaria percutánea para el infarto agudo de miocardio o la reparación de las fracturas de la cabeza femoral.

El médico conservador ve los beneficios de la confluencia de intereses entre los motivos de lucro de la industria y el progreso en la investigación; No nos oponemos a la colaboración médico-industrial. Pero estas dualidades de interés deben ser consideradas para determinar la calidad de la evidencia a favor o en contra de nuevas intervenciones. Por ejemplo, una base de evidencia incompleta debido a la publicación selectiva de estudios ‘positivos’ puede inhibir el verdadero conocimiento del beneficio neto de una intervención.

El médico conservador, por lo tanto, es pragmático acerca de la naturaleza humana y el modelo comercial predominante de la ciencia médica. A saber, “expertos en la materia”, sociedades profesionales o editores de revistas que critican con dureza un producto de la industria, ponen en peligro su financiación futura. Los sesgos motivadores no tienen por qué ser considerados infames, solo deben considerarse.

Al final, el médico conservador está asombrado del cuerpo humano. Reconocemos que nuestro conocimiento y los mejores modelos rara vez predicen el éxito de una nueva intervención. Vemos el verdadero progreso médico como lento y difícil en gran parte porque la naturaleza ha proporcionado al cuerpo humano propiedades curativas inherentes.

Los médicos conservadores más sabios comprenden y aceptan el poco efecto que el médico tiene en los resultados. Si bien muchos pueden llamar a este marco de referencia nihilista, el medico conservador lo ve como protector contra nuestro mayor enemigo: la arrogancia.

Leones por corderos 2: la elección

¿Y si yo pudiera elegir, …, qué pasaría? ¿Y si, los demás, pudieran elegir, …, que pasaría?

por Angel Ruiz Tellez

En este conflicto de la Atención Primaria y la crisis de la Gestión de la Demanda, la ausencia de sustituciones ha sido la gota que ha rebosado el vaso, al sobrecargar la natural saturación de la demanda.

¿Se hubiera producido la misma crisis, si se hubiera mantenido el “petróleo barato” (Juan Simó) de los años anteriores, por el que la medicina y la enfermería instaladas (>45años) –Estudio La Precariedad Laboral en el colectivo médico. COMB- lo soportaba bastante bien a base de la “elasticidad” de la profesión no instalada (<45 años), tan invisible como presa de la mayor precariedad e incertidumbre imaginable (docenas de contratos al mes, contratos por horas, contratos de lunes a viernes, semana tras semana, 10 destinos al mes, con 10 contratos por horas …), por cuatro perras?

Caben dudas.

Al profesional instalado le ha llegado la precariedad del no instalado, y ¡eso no se puede consentir!. Pues, ¡ya era hora!, piensa el invisible precario.

Pues bienvenida sea la crisis. Aprovechémosla.

Lo cierto es que se nos han mezclado la sobredemanda (la genuina) y la demanda sobrevenida (la secundaria a falta de sustituciones y a la precariedad), en un coctel explosivo, alimentado por nuestra tolerancia general al invisible malestar de los no instalados más una enorme incompetencia directiva por la falta secular de previsión ante futuros evidentes, “Elefantes lejanos” horizontes de jubilación, profesión con mayores exigencias de conciliación -72% Mujeres/28% hombres-, manejo del inglés, experiencias de Erasmus y ampliación de fronteras, diferente tolerancia al abuso laboral,… que precisaban modificaciones normativas para captar más -más MIR- y retenerlos mejor (más sueldo, mejores contratos, primas por ruralidad, aislamiento, dificultad social….).

La confusión está servida y es grave, pues parece haberse creado la necesidad de establecer una dicotomía, entre la propia responsabilidad (estilo de praxis, modelo de organización) como parte del problema de la demanda, y la necesidad de incrementos de recursos en la Atención Primaria para abordarla, como si fueran condiciones mutuamente excluyentes y, como si la segunda fuera la acertada, que también.

Lo digo por lo que puede inferirse en la lectura de las opiniones de nuestro reputado colega, el Dr. Repullo , en relación con la lectura de Leones por corderos, publicada por mí en este blog Primun Non Nocere de Rafael Bravo (no en mi blog)

Por otra parte, también el autor, pareciera desear conducir el debate del agobiante problema de la demanda al limoso terreno de las emociones, de nuevo tratando de contraponerlas al del conocimiento, como si ambas perspectivas, de nuevo, fueran factores de una dicotomía mutuamente excluyente y como si la primera fuera la orientación acertada, que también.

Elefantes lejanos, que se veían, que ya han llegado y que han comenzado a apisonarnos. Y como nada de esa avalancha se ha contenido, la Tormenta Perfecta se ha hecho carne.

¿Malas noticias? Solo a medias, pues la resolución de la demanda sobrevenida (la secundaria a falta de sustituciones, y a la precariedad) solo es cosa de dinero. No así la sobredemanda (la genuina), que es cosa de cambio de modelo y de forma de pensar.

A ver, respecto a resolver el problema de la demanda sobrevenida, estamos a dos decretos urgentes, por consejería. La gravedad de la situación lo recomienda. Dos decretos que prohíban los contratos basura y que favorezcan, tanto, las buenas condiciones laborales, que sea más atractivo que irse a Suecia, irse a un pueblo de 400 habitantes, allá en la España vacía, como se hace en todas partes, con casa gratis, y buen sueldo y todas las facilidades para los niños.

¿Hay alguna duda que tal salida solo es secundaria a un incremento de presupuesto en Atención Primaria para aumentar sueldos y eliminar la precariedad? ¿Alguien espera que sin eso las angloparlantes médicas españolas, la mayoría (el 70% de la profesión) menores de 45 años, licenciadas todas y doctoradas unas cuantas, quieran sacrificar su profesión, su vida familiar y filial, así como así? ¡Ja!

Pero, siento el disgusto, porque ninguna de estas imperativas medidas de mejora de las condiciones laborales arreglará la sobredemanda (la genuina).

Por eso no conviene mezclar las dos dimensiones, la sobredemanda (la genuina) y la demanda sobrevenida (la secundaria a falta de sustituciones y a la precariedad), que es lo que estamos haciendo o escuchando al pretender creer que la reducción de cupos a 1300 o las soluciones 28/12 (28 pacientes, 12 min por paciente) vayan a ayudar al control de la demanda. Todo lo contrario, empeorará, como explicaba en el anterior post Leones por corderos .

Y, tampoco, en esta intensidad de anhelos, por humano que sea, es inteligente pretender, por lo peligroso e incontrolable de las consecuencias, jugar a interesadas alianzas, con el paciente, claro, frente al enemigo común, el político, en este caso. Gráfica de las “3Ps”.

En la sobredemanda (la genuina) ¿no es, también el paciente parte del problema? ¿O es que tras haber conseguido la reducción de cupos o el 28/12 le vamos a decir al paciente que deje de venir por tanta paparrucha, tontalgia o nadería? Porque vendrá y vendrá más y más, alentado por la victoria contra el enemigo común, el político, como si el dinero que va a tener que destinar a ello no saliera de nuestros propios bolsillos.

Tiro en el pie de la Atención Primaria. Reitero.

¿Y si yo pudiera elegir, …, qué pasaría? ¿Y si, los demás, pudieran elegir, …, que pasaría?

La tesis de Leones por corderos, síntesis abreviada de la tesis, más ampliamente desarrollada en La Sanidad Eludida, pasa por una solución sistémica del modelo sanitario de relación de nuestro SNS, en la que no queda otra opción que la Atención Primaria sea, no la puerta del Sistema, sino “El Sistema” mismo que acompaña longitudinalmente la biografía de cada uno de nosotros, en nuestro rol de paciente, y en la que el hospital se constituye y se alinea a su rol trasversal y puntual de valioso complemento circunstancial, cuando nuestra salud se tuerce seriamente, deseablemente, lo más brevemente posible, por su efectividad, e, imperativamente limitado por un marco insuperable de sostenibilidad económica. Realidades muy alejadas del actual y cada vez más amenazante y destructivo modelo hospitalocéntrico, inalterado a pesar de una crisis mundial que, paradójicamente, por primera vez en 100 años, dejó de ser una oportunidad de mejora y de cambio para ayudarle a salir del mismo con su mejor baza, la Atención Primaria.

Para constatar la verdad del compromiso del Sistema, por la Atención Primaria, bastaría con monitorizar, anualmente, la elección de la Medicina de Familia como primera elección por los recién licenciados, que ya no se fugan al concluir su MIR. Simple.

Todo esto, evidentemente, es imposible sin incremento de inversión. Pero no estoy hablando de reducción de cupos. No estoy diciendo 28/12. Efectivamente hablo de incrementos de inversión y gasto en la Atención Primaria, que se llama sueldos más altos y desaparición de la precariedad, pero, para la sobredemanda (la genuina) hablo de cambio de Modelo, presupuesto 24x7x52 con responsabilidad presupuestaria, y autonomía de organización y software ( La Sanidad Eludida )

El silogismo de «cupos menores es igual a más tiempo, más calidad, más efectividad, menos derivaciones, menos gasto de farmacia, menos iatrogenia», es falso. Ya lo siento. La emoción y el hartazgo así lo cree, pero el conocimiento dice lo contrario. Y ésta es la amenaza, caer en la trampa de la desesperación real y dolorosa del agotado y agobiado profesional y en el oportunismo populista del sindicato cavernario metido a planificador.

Tampoco ayuda el fácil y ocurrente recurso a las “mil flores”, a las múltiples ideas de mejora que nos plantea el Dr. Repullo, ya que sin autonomía real de decisión y presupuestaria, solo son lo que son, el eco de las docenas de iniciativas de la Atención Primaria de los 80 que ya pasaron y que fueron enterradas, en los 90 y siguientes, bajo el cemento gris de la homogeneidad de los protocolos de crónicos, del Anexo 1 de medición de la cartera de servicios, de la imposición de soluciones informáticas que limitaban la personalización, de la ausencia de Feedback de información, del secuestro de tus datos, de la imposibilidad de singularización de tu organización y agenda, de la pérdida de la custodia del secreto, de ….

Los incentivos tampoco son la clave, pues hay una larga experiencia que los desestima por su perversidad.

Las experiencias de Harlow (1948), y Deci (1968) nos demostraron sin género de duda, ya hace 70 años, que no funciona ese modelo, tan, desgraciadamente actual, de incentivos por objetivos, por cumplimiento de carteritas de servicios, indicadores chiripitifláuticos, restricciones o prebendas. Y Mihály Csíkszentmihályi, nos propuso, siguiendo los hallazgos de los anteriores, que la verdadera motivación está en el Dominio, la Autonomía y la Meta.

Por tanto, no podemos mezclar las dos dimensiones, la laboral, y la profesional, ambas deben ser atendidas especifica y singularmente. La primera, a base de decretos y dinero, rapidito, (incremento de la inversión en Atención Primaria) y, la segunda, en base a cambios del Modelo de Entorno Relación o de organización, que precisa de más reflexión (La Sanidad Eludida) y una concreción presupuestaria para el 24horasx7diasx52semanas.

Otras formas de pensar, de pensar, sí de pensar, permiten el control de la demanda, incluso en este medio deteriorado como el nuestro (Centros en Transición©), cambiando el estilo de praxis, en base al conocimiento.

Nuevo Marco rígido de juego, sí, pero con reglas flexibles, que Ud. podrá variar, sin salirse del mismo. Hartos del café para todos, la clave estará en la Elección, para lo que debo estar muy bien informado, con buenos sistemas de información que midan el 100% de la actividad, consumos, en claves de efectividad y eficiencia, y, eso ya existe. Transparencia y rendición de cuentas (Accountability) inevitables.

Si sé que gasto 500.000€-año, con 9.000 episodios, por cupo estandarizado-año, frente a otro que difícilmente alcanza los 3.000 episodios pero gasta 1,5Mill€ al año:

  • como profesional, ¿por qué no puedo elegir cómo organizarme y con quién, si asumo un presupuesto con responsabilidad financiera?
  • como paciente, ¿Por qué no puedo elegir profesional o es mentira lo de la libre elección informada?
  • como gerente ¿por qué no podré primar con más autonomía al primero y apretar más al segundo?

¿Y si yo pudiera elegir, …, qué pasaría? ¿Y si, los demás, pudieran elegir, …, que pasaría?

¿Se puede curar la medicina? La corrupción de una profesión

Traduccion de La crítica más devastadora de la medicina desde Medical Nemesis por Ivan Illich en 1975 por Richard Smith

Seamus O’Mahony, un gastroenterólogo de Cork, ha escrito la crítica más devastadora de la medicina moderna desde Ivan Illich en Medical Nemesis en 1975. O’Mahony cita a Illich y argumenta que muchas de sus advertencias sobre la medicalización de la vida y la muerte; costos fuera de control; valor siempre decreciente; pacientes reducidos a consumidores; el crecientes imperio de los médicos y otros trabajadores de la salud e investigadores; así como la industrialización de la asistencia sanitaria se ha hecho realidad. Existe una sensación generalizada de que la medicina ha perdido el norte, y ¿Can Medicine Be Cured? The Corruption of a profession, que se ha publicado este mes, describe esa pérdida. El libro es tan legible como el último libro de O’Mahony The Way We Die Now, y ofrece un extraño cóctel de placer y desesperación.

De la edad de oro a la de la decepción. 
A diferencia de Illich, que creía que la medicina moderna creó contraproducentemente la enfermedad, O’Mahony ve lo que él llama una edad de oro de la medicina que comenzó después de la Segunda Guerra Mundial con la aparición de antibióticos, vacunas, una oleada de medicamentos efectivos, innovaciones quirúrgicas, mejores anestésicos y cobertura de salud universal para la mayoría de las personas en países ricos. Terminó a fines de la década de 1970, lo que significa que O’Mahony, quien se graduó en 1983 y aún práctica, disfrutó poco de la edad de oro. Ahora estamos ‘en la era de expectativas no cumplidas y poco realistas, la era de la decepción’.

Las edades de oro siempre están en el pasado o en el futuro y nunca ahora (excepto quizás en la televisión), pero muchas personas mayores que recuerdan cuándo morían personas de polio, difteria y tuberculosis estarían de acuerdo en que una edad de oro comenzó alrededor del nacimiento del NHS. en 1948; muchos médicos mayores también ven ese momento como una edad de oro en la que las enfermedades se curaban, los pacientes estaban en su mayoría agradecidos y eran respetuosos, y los médicos tenían roles más claros junto a más poder y estatus. Con su gusto por las imágenes religiosas, O’Mahony se describe a sí mismo como experimentando una apostasía a la edad de 50 años.  Él no ha perdido la fe en ‘el encuentro clínico y el cuidado a la antigua’ (aunque sigue en la medicina general, lo encuentra cada vez más agotador y frustrante), pero ha perdido la fe en ‘investigación médica, gerencialismo, protocolos’., métricas, e incluso progreso ‘. El libro analiza esos reinos uno por uno. La medicina se ha convertido en ‘una cultura industrializada del exceso’ e Illich ahora tiene razón en que la medicina es una amenaza para la salud.

Investigación médica: buena para la ciencia, menos buena para los pacientes

O’Mahony comienza su disección con la investigación médica, “el motor intelectual del complejo médico-industrial”. Los gobiernos ven a las ciencias de la vida como una salvadora de las economías, y las organizaciones benéficas nos instan a dar más para curar cada enfermedad. Big Science, que apareció después de la edad de oro, ha proporcionado puestos de trabajo y estatus, pero ‘los beneficios para los pacientes han sido modestos y poco espectaculares’. Un estudio de 101 descubrimientos científicos básicos publicados en revistas importantes y que reclamaban una aplicación clínica, encontró que 20 años después solo uno había producido beneficio clínico. Big Science está corrompida por los ‘incentivos perversos, el interés profesional y la comercialización’. La investigación médica se ha desconectado de la práctica médica, cuando la mortalidad prematura ha disminuido, se debería ocupar principalmente del dolor, el sufrimiento y la discapacidad. La investigación médica sigue librando una ‘batalla imposible de ganar e innecesaria’ contra la muerte.

Los practicantes de la genómica prometen grandes beneficios para el mañana (siempre es mañana), pero el Premio Nobel y ex director de los Institutos Nacionales de la Salud, Harold Varmus, dijo que ‘la genómica es una forma de hacer ciencia, no de medicina’. Robert Weinberg, biólogo del cáncer, dice que las aplicaciones clínicas del Proyecto Genoma Humano ‘han sido modestas, muy modestas en comparación con los recursos invertidos.

Macfarlane Burnet, otro premio Nobel escribió, escribió en 1971 que ‘la contribución de la ciencia de laboratorio [a la medicina] prácticamente ha llegado a su fin’. Sin embargo, otro premio Nobel, Peter Medawar, lo contradijo, pronosticando en 1980 habría cura para la diabetes juvenil y esclerosis múltiplesis 10 años más tarde. O’Mahony concluye que “la historia está del lado de Burnet, no de Medawar”. Luego hace una comparación divertida, y para algunos insultante, entre la ciencia biomédica contemporánea y el papado de la pre-Reforma medieval: “ambos fueron tomados por los profesionistas… que consideraban que las trampas del éxito mundano eran más importantes que el ideal original”. La investigación biomédica está a la espera de su Reforma, tal vez vendrá con un cambio hacia una investigación mucho más práctica y un énfasis en hacer una diferencia en lugar de publicar artículos.

Inventar y comercializar nuevas enfermedades: el caso de la ‘sensibilidad al gluten no celíaca’

Como gastroenterólogo que ha realizado, como él admite, algunas investigaciones mediocres sobre la sensibilidad al gluten, O’Mahony cuenta la historia de la ‘sensibilidad al gluten no celíaca’ para Ilustrar la moda médica moderna de inventar enfermedades, que parece ser más fácil que curar algunas de las antiguas. Willem-Karel Dicke, un pediatra holandés, identificó que el trigo causaba la enfermedad celíaca en el invierno de la inanición en los Países Bajos durante la guerra. Las revistas pediátricas estadounidenses ni siquiera reconocieron las aportaciones de Dicke, pero finalmente se identificó que el gluten era la causa de la enfermedad celíaca y algunos niños muy enfermos se curaron. Ahora, la mayoría de los adultos con diagnóstico de enfermedad celíaca en Estados Unidos, no tienen síntomas, o si los tienen son mínimos.

Pero como todos los médicos, y en particular los gastroenterólogos, saben hay muchos pacientes con “problemas médicos inexplicables” o psicosomáticos. El estigma asociado a los problemas de salud mental, la renuencia a diagnosticar lo que O’Mahony llama ‘síndrome de la vida de mierda’ y el apetito por el complejo médico-industrial para inventar enfermedades significa que existe una demanda sustancial de nuevas ‘enfermedades físicas’. Algunos pacientes con síntomas gastroenterológicos ya habían experimentado con dietas sin gluten, y el efecto placebo y la naturaleza fluctuante de sus síntomas inevitablemente llevaba a que muchos se sentirían mejor. O’Mahony describe cómo, en febrero de 2011, 15 investigadores de enfermedad celíaca se reunieron en un hotel en Heathrow patrocinado por el Dr. Schar, un fabricante líder de alimentos sin gluten, y dieron credibilidad médica a la ‘sensibilidad al gluten no celíaca’.

Tras esta reunión se publicaron muchos trabajos científicos científicamente débiles, artículos de revisión y conferencias de consenso; O’Mahony enumera en un artículo de revisión que resulta de una conferencia de consenso patrocinada por la Nestle Nutrition Foundation, 41 síntomas y problemas que se dice se deben a la sensibilidad al gluten, como cansancio, ansiedad, depresión, pérdida de peso y ganancia, alteración patrón de sueño, autismo, esquizofrenia, e incluso ‘pelos encarnados’. ‘La sensibilidad al gluten no celíaca ha sido decretada por edicto’, escribe O’Mahony, “así como la infalibilidad papal fue decretada por el Primer Concilio Vaticano”. Y el edicto significa que probablemente la mayoría de los pacientes vistos en la práctica general cada día podría estar sufriendo de la condición. De hecho, aproximadamente el 10% de la población británica está reduciendo el consumo de gluten, y el mercado de alimentos “sin”, el 59% de los cuales son alimentos sin gluten, es enorme y crece a un 30% al año.

Hemos llegado, escribe O’Mahony, a una “extraña paradoja: la mayoría de las personas que deberían estar en una dieta sin gluten (aquellos con enfermedad celíaca) no lo están, porque la mayoría de las personas con enfermedad celíaca permanecen sin diagnosticar. La mayoría de los que siguen una dieta sin gluten no deberían hacerla, porque no tienen enfermedad celíaca.

Con su talento para la narración y el humor, O’Mahony, describe el paralelismo entre los temores actuales del gluten y los monjes ‘sin grano’ de China hace 2000 años. Creían que los ‘cinco granos’ eran las ‘tijeras que cortaban la vida’, lo que conducía a la enfermedad y la muerte. Una dieta que evite los cinco granos llevaría a una salud perfecta, a la inmortalidad e incluso a la capacidad de volar.

‘La sensibilidad al gluten no celíaca’ puede ser una de las no enfermedades más exitosas, pero de ninguna manera está sola. Los competidores incluyen la enfermedad seronegativa de Lyme, la disfunción sexual femenina, la fobia social y el síndrome de procastinación crónica. Inventar y promover enfermedades se conoce como disease-mongering, y una variante del fenómeno es reducir los niveles de riesgo de enfermedades como la hipertensión y la diabetes, lo que genera decenas de millones de pacientes más, de un día para otro.

La comercialización de enfermedades

La sensibilidad al gluten no celíaca se ha comercializado bien, pero, por lo que sé, aún no existe todavía un día, semana o mes de sensibilidad al gluten no celíaco, aunque pronto lo habrá. O’Mahony estaba escribiendo el capítulo sobre concienciación, o competencia entre las enfermedades y sus seguidores por los recursos, en abril, que tiene Días Mundiales para el autismo, la salud, la homeopatía, la hemofilia y la malaria. Cada enfermedad, al igual que cada perro, tiene su día, pero el mercadeo excesivo de la enfermedad lleva a una mala asignación de recursos (‘78% de los estudiantes le dicen a su sindicato que tienen problemas de salud mental’) y protocolos dudosos que distorsionan la práctica médica.

Rory Staunton de doce años, murió de septicemia en Nueva York en 2012 después de lesionarse jugando baloncesto y de que sus médicos no pudieran reconocer lo enfermo que estaba. Su padre, un lobista político, creó la Fundación Rory Staunton para la prevención de la sepsis, lo que ha llevado a que todos los hospitales estatales de Nueva York tengan que usar protocolos para detectar y tratar la sepsis y que todos los niños en el estado reciban educación obligatoria sobre la sepsis.

Los hospitales de todo el mundo ahora tienen protocolos obligatorios de sepsis, pero desafortunadamente, la “alarmas” de advertencia son tan vagas que conducen a decenas de miles de pacientes, especialmente a los ancianos, a recibir tratamiento innecesario con líquidos intravenosos, antibióticos y un catéter en sus vejigas, lo que. que conlleva riesgos. Los protocolos también conducen a desviaciones de la escasa capacidad de las UCI y al retraso en la identificación de los diagnósticos sin sepsis.

Cáncer: la enfermedad número uno

Ninguna enfermedad se comercializa mejor que el cáncer, y después de la Guerra contra el Cáncer de Richard Nixon, Barack Obama lanzó su Cancer Moonshot, que ahora se denomina Avances de Cáncer bajo Donald Trump. Como escribe O’Mahony, el lenguaje alrededor del cáncer “está infectado con una especie de edema de arrogancia”. Para Big Science, el cáncer es una bendición, lo que lleva a grandes inversiones en biología molecular y genética, pero, como dijo el investigador de cáncer David Pye:  ¿Cómo podemos saber tanto sobre las causas y la progresión de la enfermedad, y al mismo tiempo hacer tan poco para prevenir la muerte y la incapacidad? .

En contraste con la escasez de nuevos medicamentos para los trastornos cerebrales, están apareciendo muchos nuevos tratamientos farmacológicos para el cáncer, pero los beneficios son minúsculos y el precio astronómico. Una revisión de 14 nuevos medicamentos encontró que el promedio de vida extra salvada fue de 1.2 meses. Los tratamientos a menudo tienen efectos secundarios graves, lo que significa que la calidad de vida en esas pocas semanas adicionales suele ser mala.

O’Mahony cuenta la historia de A A Gill, la talentosa periodista, que tuvo cáncer de pulmón metastásico, y que el NHS le negó un nuevo medicamento de inmunoterapia, el nivolumab, que cuesta de £ 60 000 a £ 100 000 por año. Su oncólogo dijo que, si pudiera, le recetaría el medicamento ‘como lo haría todo oncólogo en el Primer Mundo’. Gill obtuvo el medicamento, pero solo un poco antes de morir. Un ensayo publicado después de la muerte de Gill mostró que el tratamiento con nivolumab agregó 1.2 meses de vida al alcanzado con el tratamiento estándar. O’Mahony calcula que ofrecer el tratamiento a todos aquellos en Gran Bretaña que podrían beneficiarse costaría alrededor de £ 1,000 millones, aproximadamente el costo anual de la atención sanitaria geriátrica.

La profesión médica, escribe, “se ha convertido en el equipo de ventas para la industria [de los medicamentos].” Argumenta que ‘la cultura profesional de los médicos los obliga a hacer algo, cualquier cosa’, pero si es demasiado fácil los médicos, pueden rechazarlo. La sociedad, dice, muestra su “puerilidad” al aceptar estos costosos tratamientos: “debemos tener prioridades más altas y mejores que débiles, incrementales y no tradicionales aumentos de la supervivencia en pacientes con cáncer incurable”. El cáncer es una enfermedad de la edad. y a medida que la población envejece, el cáncer nos sigue aventajando. El progreso en la curación del cáncer ahora recuerda a la guerra de trincheras de la Primera Guerra Mundial, donde se podrían ganar unos pocos cientos de metros de territorio a expensas de miles de vidas ‘.

La oncología es la especialidad que siempre se cita en estas discusiones, en parte porque los datos sobre los beneficios y los costos son buenos, pero lo que el economista Alain Enthoven llamó “flat of the curve healthcare,”, donde las grandes inversiones brindan pequeños beneficios (o incluso más problemas), ocurren en toda la medicina. El aumento de los costos se debe principalmente a los ‘avances’: ‘cada avance en la ciencia médica crea nuevas necesidades que no existían hasta que surgieron los medios para satisfacerlas’. Estos avances también pueden crear problemas nuevos y dolorosos: ¿Debe una esposa vender la casa familiar para recibir tratamiento para su marido moribundo? ¿Deberían mantenerse vivos los bebés prematuros, a pesar de que existen muchas posibilidades de que queden gravemente discapacitados, cambiando instantáneamente las vidas de sus padres y hermanos?

La gente sabe cada vez más, argumenta O’Mahony, que los servicios de salud no pueden expandirse indefinidamente “pero no hay interés político o público para. . . [la] difícil conversación ‘de cómo salir de esta carrera armamentística de la salud.

El declive en el poder y la influencia de los médicos.

Los médicos podrían haber sido los que lideraran la difícil conversación, pero el poder de los médicos argumenta O’Mahony, ha estado disminuyendo durante décadas, y gran parte del declive es culpa suya. Una serie de escándalos en el NHS, la aparición de Internet y la creciente politización y monetización de la atención médica han proporcionado el contexto, y ‘la profesión médica pasó por alto todo esto, cediendo el liderazgo a los gerentes y académicos de Big Science’.

O’Mahony cree que los médicos se han convertido en ‘anti-harlots’, con responsabilidad, pero sin poder. Tiene una gran percepción de que el médico de agudos está haciendo la ‘ronda del safari’ después de una noche de admisiones múltiples, recorriendo el hospital con personal subalterno con capacitación inadecuada y con exceso de trabajo en busca de pacientes, la mayoría de ellos ancianos con múltiples problemas, muchos de ellos admitidos principalmente por problemas sociales, y con políticos que prometen cada vez más pero insisten en aumentar la productividad y con gerentes concentrados en objetivos y finanzas. Los médicos están tratando, pero no sanando.

Pero O’Mahony no culpa a políticos, gerentes, periodistas y abogados por los males de la medicina, como hacen muchos médicos. “Nuestra complacencia y cobardía colectiva nos han colocado donde estamos ahora. . . los médicos están tan divididos por la lucha entre facciones y el “refuerzo” de nuestras enfermedades y servicios que ya no funcionamos como una profesión cohesionada que persigue un bien común. “Hemos envenenado el pozo de nuestro oficio y tradición”.

¿Se puede curar la medicina?

El libro de O’Mahony se titula ¿Se puede curar la medicina? No da una respuesta afirmativa o negativa, pero es pesimista sobre la capacidad de reforma de la profesión. El ‘liderazgo’ se ha convertido en la solución estándar para la reforma de la medicina y el cuidado de la salud, y está de acuerdo con la idea, pero dice que el liderazgo no puede limitarse a señalar simplemente dónde esta la virtud, adems no puede ver de dónde vendrá este liderazgo.”Hay demasiados interesados personalmente en que continúe la medicina no reformada”.

La crisis impulsa la reforma, y ​​O’Mahony cree que una combinación de colapso económico, una pandemia global de una infección no tratable y una catástrofe climática obligarán a la medicina a ‘proporcionar medidas básicas como la inmunización, atención de traumas y obstetricia’.

Lo primero que publiqué en una revista médica fue una carta a The Lancet en 1974 en la que preguntaba por qué no había recibido respuesta a un artículo de Ivan Illich que describía en detalle cómo la medicina moderna era una amenaza para la salud. (Hoy me cuesta $ 35.95 tener acceso a la carta, aproximadamente 50 centavos por palabra de memoria). Como estudiante de medicina, esperaba que los líderes de la medicina diseccionaran con cuidado el argumento de Illich y que, con las pruebas, demostraran que estaba equivocado. Pero tal respuesta nunca llegó. Fui ingenuo: ahora sé que es más fácil simplemente ignorar las críticas convincentes. Espero que el libro de O’Mahony, una Némesis médica para 2019, no sea ignorado. Merece ser tomado muy en serio.

Richard Smith fue el editor del BMJ hasta 2004.

Los origenes del “No hacer” fueron el profesionalismo y la ética médica

Gracias a la amable invitación del departament de salut de la Plana tuve la oportunidad de repasar los orígenes del conjunto de iniciativas que han surgido en los últimos 10 años, que se podrían agrupar con la denominación genérica de less is more. [Presentación]. Contrariamente a lo que se cree la iniciativa Choosing wiselly probablemente la más conocida de todas ellas, no fue la primera. Sus orígenes se remontan tres años antes cuando la American Board of Internal Medicine Foundation otorgo una serie de becas con el objetivo de fomentar los principios de compromiso profesional en medicina establecidos a principio de ese siglo por esta organización asociada a otras sociedades de medicina interna. Estos principios incluían mejorar el acceso de los pacientes a la atención de alta calidad, practicar la atención basada en la evidencia, abogar por una distribución justa y rentable de los recursos finitos y mantener la confianza minimizando los conflictos de intereses.

timeline

Timeline de iniciativas reducción intervenciones inapropiadas. Elaboración Rafael Bravo

Uno de los agraciados con la beca fue la Alianza Nacional de Médicos (NPA por sus siglas en inglés), organización profesional de médicos americana, que creo un proyecto para desarrollar y difundir listas de actividades basadas en la evidencia que podrían incorporarse a las prácticas de atención primaria. Este proyecto se materializo en un articulo publicado en Archives of Internal Medicine con el titulo The “Top 5” Lists in Primary Care.Meeting the Responsibility of Professionalism. Texto completo aquí

En este blog y en la revista AMF (como siempre actualizada y atenta a las corrientes emergentes de la medicina) se divulgó una reseña de este articulo al poco de publicarse el original:

Se achaca a Aristóteles la frase: «Así como los ojos de los murciélagos se ofuscan a la luz del día, de la misma manera a la inteligencia de nuestra alma la ofuscan las cosas evidentes» y viene que ni pintada para introducir la siguiente reseña de un artículo muy impactante publicado en la revista Archives of Internal Medicine 4.

El sistema de sanidad público de nuestro país, en el que trabajamos la mayoría de los médicos de familia, nos convierte, queramos o no, en asalariados. Esta peculiar situación hace que los que nos pagan, e incluso nosotros mismos, olvidemos que la medicina es una profesión con una serie de principios éticos y deontológicos, valores y conductas que forman las bases de un contrato implícito con el enfermo que se establece en el mismo momento que tomamos contacto con él. También de un contrato colectivo con la sociedad con la que nos comprometemos a que la atención se desarrolle con la mejor calidad técnica, basándose en la mejor evidencia científica disponible y al menor coste posible. Este profesionalismo, que algunos olvidan y otros ven equivocadamente como una secuela de corporativismo rancio, es lo que ha inspirado que tradicionalmente la medicina se considere como el paradigma de las profesiones. Pues bien, apelando a este profesionalismo, un grupo de médicos estadounidenses encuadrados en una alianza cuyos objetivos son el servicio al paciente, la integridad y la profesionalidad ha publicado un artículo4 con el título The “Top 5” lists of Primary Care: Meeting the Responsability of Professionalism, en el que desarrollan el proceso de trabajo y conclusiones sobre cinco medidas que deberían llevarse a cabo en Atención Primaria (AP) (con el concepto americano de AP que incluye Medicina de Familia, Medicina Interna y Pediatría). Esas medidas van desde no utilizar técnicas de imagen en los lumbagos, hasta la no realización de electrocardiogramas anuales a pacientes de bajo; las de Medicina Interna incluyen, además: usar solamente estatinas genéricas al iniciar el tratamiento hipolipemiante.

Merece la pena leerlas completas, y sobre todo, aplicarlas.

Poco antes se habia publicado un editorial del revista NEJM sobre la ética médica de la reforma de salud por Howard Brody que recomendaba a cada especialidad médica que generara listas top-5 de diagnósticos o tratamientos que son comúnmente realizados pero que tienen escaso beneficios o conllevan riegos que sobrepasan su utilidad, en concreto decía:

In my view, organized medicine must reverse its current approach to the political negotiations over health care reform. I would propose that each specialty society commit itself immediately to appointing a blue-ribbon study panel to report, as soon as possible, that specialty’s “Top Five” list. The panels should include members with special expertise in clinical epidemiology, biostatistics, health policy, and evidencebased  appraisal. The Top Five list would consist of five diagnostic tests or treatments that are very commonly ordered by members of that specialty, that are among the most expensive services provided, and that have been shown by the currently available evidence not to provide any meaningful benefit to at least some major categories of patients for whom they are commonly ordered. In short, the Top Five list would be a prescription for how, within that specialty, the most money could be saved most quickly without depriving any patient of meaningful medical benefit.

Después de esto llego el Choosing wissely, los No hacer y todo lo demás, pero no olvide que todo nació del profesionalismo y de la ética médica.

Diez principios para un diagnóstico más prudente y cuidadoso

Schiff GD, Martin SA, Eidelman DH, Volk LA, Ruan E, Cassel C, et al. Ten Principles for More Conservative, Care-Full Diagnosis. Ann Intern Med. ;169:643–645. doi: 10.7326/M18-1468. Texto completo y ampliado aquí

Ampliando nuestro trabajo anterior sobre los principios de prescripción prudente de medicamentos, se proponen unos principios que aplican el principio de precaución al diagnóstico. El principio de precaución insta pecar de restrictivos el uso de nuevas tecnologías hasta que tengamos pruebas sólidas de beneficios y seguridad a largo plazo. Hemos combinado este enfoque con los principios básicos de la atención médica, especialmente de la atención primaria, tales como continuidad de la atención, relaciones de confianza, buena comunicación, con las lecciones clave sobre la seguridad del paciente (conocimiento de la situación de riesgos, redes de seguridad para mitigar los daños, la cultura para facilitar el aprendizaje y evitar la culpa). Reunimos a un grupo diverso de clínicos, educadores, expertos en políticas de salud y comunicación y desarrollamos los siguientes diez principios

  1. Promover una mejor atención y escuchar al paciente.
  2. Desarrollo de una nueva ciencia de la incertidumbre.
  3. Repensar los síntomas.
  4. Maximizar la continuidad y la confianza.
  5. Controlar y conquistar el tiempo.
  6. Vincular el diagnóstico con el tratamiento.
  7. Pedir e interpretar las pruebas diagnósticas de forma cuidadosa.
  8. Redes de seguridad: incorporando lecciones de errores de diagnóstico.
  9. Abordar el cáncer: miedos y desafíos.
  10. Administración diagnóstica: Transformar el rol de los especialistas y los clínicos de los servicios de urgencias.

Problemas de salud

Usted lo que necesita no es un médico sino un ………..

un sindicato, un abogado, un confesor, un amigo, alguien que le quiera, un acompañante, un beso, un abrazo, alguien que le defienda, valor, decirle lo que piensa, un cariño, al Capitán Trueno, dejar ese trabajo de mierda, no callarse más, una buena torta, silencio, un amor, un vengador justiciero, un paseo, alguien que le coja de la mano, compartir, ver amanecer, una novia, un amante, una pareja de baile, un novio, un chiste, un par de narices, un amigo, una mujer, casarse, templanza, serenidad, un robot, un hombre, un sol, nubes, poesía, cosas bonitas, pan con aceite, una sonrisa, un canario, una manzana, un adiós, una separación, algodón de azúcar, que le toque el euromillón, un marido, volver a su país, volver a sus brazos, volver, irse, despedirse, una esposa, llorar, reír, protestar, ordenar, darle su merecido, comer, dormir, soñar, levantarse, consentir, oponerse, rechazarlo, juntarse, huir, rebelarse, una mano, una familia, un vigilante, un protector, libertad, un banco, un banquero, un policía, churros con  chocolate, justicia, dinero, un tren, un camino, un velero bergantín, una chaqueta, una rodilla nueva, una hija, a él, a ellas, gritar, resistir……………..

Por que aunque usted viene a nosotros, no tenemos la solución a esos “problemas de salud”, seria idiota pensar que la biología o la lucha de clases, son la repuesta.

“ideas” fake y opiaceos

narcoticsEsta carta de cinco oraciones se publicó en el New England Journal of Medicine en 1980. En los años posteriores fue altamente citada y de manera acrítica como evidencia de que la adicción era rara con la terapia con opiáceos (de prescripción) a largo plazo.
Este patrón de citas ha contribuido a la crisis de los opiáceos en América del Norte al ayudar a dar forma a una narrativa que disipó las preocupaciones de los prescriptores sobre el riesgo de adicción asociado con la terapia de opiáceos a largo plazo. En 2007, el fabricante de OxyContin y tres ejecutivos senior se declararon culpables de cargos criminales federales por engañar a reguladores, médicos y pacientes sobre el riesgo de adicción asociada con este medicamento Los hallazgos de esta carta resaltan las consecuencias potenciales de citas inexactas y subrayan la necesidad de actuar con diligencia al citar estudios publicados previamente.

resumido de Leung PTM, Macdonald EM, Stanbrook MB, Dhalla IA, Juurlink DN. A 1980 Letter on the Risk of Opioid Addiction. N Engl J Med. 2017 Jun 1;376(22):2194-2195. doi: 10.1056/NEJMc1700150.

POEMs y Choosing Wisely

Desde hace ya tres años Roland Grad y Mark Ebell  publican en la revista American Family Physicians (AFP) un artículo donde hace un recorrido critico por los artículos relacionados con la iniciativa Choosing Wiselly, más importantes publicados durante el año anterior.poemscw

Como ya hemos comentado en otras ocasiones, la selección de estos artículos no se hace por expertos, si no mediante una estrategia de crowdsourcing entre los lectores de un sistema de alerta bibliográfico conocido como POEMs Research Summaries (Infopoems) donde se escoge y resume en un formato fácil de entender y leer, artículos de la literatura médica contemporánea de más de 100 revistas clínicas, en tanto en cuanto proporcionan información útil para los médicos de familia.afp20170101-cover

Se entiende por información útil aquella que es relevante (contempla información orientada relacionada a resultados importantes para el paciente) y válida (el estudio estaba bien diseñado y no tiene sesgos importantes). El término “Orientado al paciente” de donde proviene el acrónimo POEM  se refiere a que los resultados de los estudios sean importantes para los pacientes, como pueden ser la disminución de la morbilidad y mortalidad, mejora de la calidad de vida, etc. en lugar de los resultados orientados a enfermedad, tales como cambios en las variables fisiológicas (por ejemplo, los niveles de glucosa sérica, filtrado glomerular caso, hallazgos electrocardiográficos).

Los veinte POEMS de artículos originales calificados como más relevantes durante el año 2017 se publicaron hace unos meses en la revista AFP.  Ahora se publican una selección de los POEMs de 2017 que están más de acuerdo con los principios de la campaña “Elegir sabiamente” –Choosing Wisely- lo que quiere decir que se añaden a las propiedades de relevancia, validez y resultados orientados al paciente, ocasionar un cambio en la práctica en el sentido de evitar intervenciones cuyos beneficios no son superiores a otras opciones, a veces son más caras o ponen a los pacientes en mayor riesgo de daño

Las recomendaciones abarcan desde afecciones musculoesqueléticas a las enfermedades cardiovasculares, pasando por infecciones o problemas respiratorios importunes en el trabajo diario de un médico de familia. Se exponen mediante un titular más un breve comentario donde se explica su relacion con choosing wisely, como se puede ver en esta tabla extraída directamente de la propia revista.

tabla3POEM