Categoría: Medicina basada en la evidencia

de por vida

Desde los tiempos del stugeron aka “las gotas del riego” se oye esta frase con machacona regularidad cuando uno pregunta a los pacientes  y… ¿cuánto tiempo le dijeron que tomara el tratamiento?

Tan frecuente era y es que en un momento dado uno empezó a sospechar que los especialistas de los ambulatorios eran agentes camuflados de El Ocaso.  Sabido es que lo único seguro que es “de por vida” es la cuota mensual del seguro de deceso de esta compañía aseguradora. Aparte de la afición a la infinidad temporal en el vademécum de nuestros colegas, lo que si es real es que en medicina sabemos poco sobre cuánto tiempo deben durar los tratamientos.

Según un editorial del BMJ para tomar decisiones basadas en la evidencia sobre una intervención determinada, los clínicos y los pacientes necesitan saber las respuestas a tres preguntas :

  • ¿Hace más bien que mal?
  • ¿La intensidad del tratamiento?
  • ¿Durante cuánto tiempo debe darse?

Toma de decisiones sobre la duración del tratamiento

Aprovechando un estudio publicado en la misma revista, que evalúa la duración del tratamiento con quetiapina tras un primer episodio de psicosis, esta editorial se plantea la tercera cuestión. Nos recuerda que tenemos pruebas de alta calidad sobre la eficacia de muchos tratamientos, pero en comparación, sabemos poco sobre la duración de estas intervenciones.  Tanto en procesos agudos, donde las duraciones estándar son bastantes más arbitrarias del que se piensa, hasta enfermedades crónicas donde los pacientes están expuestos a tratamientos durante meses, años o incluso década  por el simple hecho que no se sabe muy bien cuando hay que parar.

Para tomar decisiones informadas sobre la duración,  los ensayos clínicos donde se “ensaye” directamente la duración de la intervención, proporcionan la mejor evidencia. Pero este tipo de ensayos no son muy habituales con lo que los autores hacen una propuesta sobre el tipo de estudios que podemos utilizar para responder a las interrogantes sobre duración en ausencia de tales ensayos (ver tabla)

Las intervenciones realizadas por un tiempo demasiado corto pueden provocar resultados adversos prevenibles, como recaídas o recidivas. Si los tratamientos se dan durante demasiado tiempo los pacientes están en un riesgo innecesario de efectos adversos y se malgastan recursos.

Es por eso que la duración importa y por lo que el de por vida debería desterrarse del argot médico y de la cabeza de los pobres pacientes.

A no ser eso sí, que existan pruebas solidas con certeza manifiesta de que el tomar indefinidamente el fármaco sea más beneficioso que perjudicial

¿Conoce Ud. algún caso?

y una revisión sistemática

Las  revisiones sistemáticas RS y en concreto las de la  Cochrane sirven para algo más que con voz campanuda decir “una revisión de la Cochrane dice que …..” . Sirven sobre todo para sintetizar de forma organizada y científica las respuestas a las preguntas que se hacen en la clínica. Aparte de coronar la jerarquía de la evidencia científica, otras cualidades de las RS  son la de facilítanos el acceso y recopilación de la gran cantidad de información científica que se publica, la de actualizar, reunir y compendiar toda la información sobre un tema concreto, la de crear nuevas evidencias ante resultados previos inconsistentes y algunas más.
Además y como bien dice el titulo de una carta publicada en Lancetdeben ser el principio y el final de un buen ensayo clínico: Clinical trials should begin and end with systematic reviews of relevant evidence,

Lo explicamos: cualquier asistente a un cuso de metodología de la investigación o de cómo redactar un articulo biomédico, lo primero que aprende es que la justificación y el objetivo del estudio se plasma en la primera parte o introducción que debe ir encabezada con un resumen breve , casi telegráfico, de lo que se sabe sobre el tema: el estado del arte en sentido aristotélico….

¡qué mejor forma que sustentarlo y referenciarlo que con una revisión sistemática.
“Para justificar un nuevo ensayo clínico tanto científica como éticamente debe concebirse a la luz de una evaluación de investigaciones anteriores, lo ideal sería una revisión sistemática”

Así mismo, nos han enseñado y así lo creemos (con permiso de Manuel Arranz que pone en tela de juicio la estructura de un original científico y lo hace de forma comprometida y humoristica en una antigua serie de la revista Gestión Clínica y Sanitaria) que en la parte final, la discusión se debe confrontar nuestros resultados con los de trabajos previos. De nuevo que mejor que una revisión sistemática para tener localizados, referenciados y adecuadamente tabulados estos estudios y estos resultados.

“Cuando se dan a conocer los resultados, estos deben establecerse en el contexto de la revisión actualizadas de otras investigaciones similares.”

Los autores de la carta del Lancet evaluaron en tres artículos publicados en 1997, 2001 y 2005 los ensayos aleatorios publicados en el mes de mayo en cinco revistas médicas: Annals of Internal Medicine, BMJ, JAMA, The Lancet y el New England Journal of Medicine. Sólo una pequeña proporción de los informes de estos ensayos proporcionaban información suficiente para evaluar la contribución de los nuevos resultados a la totalidad de la evidencia disponible. Repite ahora el estudio (mayo de 2009) y como en las publicaciones previas evaluaron las secciones de discusión de los ensayos y vieron en qué medida los ensayos referencian revisiones sistemáticas en la sección de introducción. Los resultados son estos:

A la vista de estos desesperanzadores datos los editores del Lancet y de acuerdo con las recomendaciones CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), han decidido pedir a los autores que pongan su trabajo en “el contexto de lo que ha pasado antes”.

Por tanto los artículos remitidos para publicación a  The Lancet a a partir de agosto deben incluir una revisión sistemática de la investigación previa en la sección de discusión e incluir en esta misma sección una confrontación de su resultados con las de los estudios localizados mediante la revisión como se puede ver en la tabla  y como aparece – lo ponen como ejemplo- en el estudio TACT Sequential docetaxel as adjuvant chemotherapy for early breast cancer (TACT): an open-label, phase III, randomised controlled trial.

Gracias a Sergio Uribe por ponerme en las pista de esta información.

Lectura crítica de un artículo sobre tratamiento: a propósito del toby

Hace tres años: Vitamina B 12 oral o parenteral

Hace tres años: Vitamina B 12 oral o parenteral La fuerza de las costumbre en la atención de los problemas comunes

Vitamina B12 oral

busca en la pirámide

lectura crítica de una revisión sistemática

Gabapentina y dolor crónico: evidencia desaparecida y ¿efecto real?

traducido de Tool for practice del Colegio de Médicos de Familia de Alberta

Pregunta clínica:

¿Cuál es la evidencia que apoya el uso de gabapentina (o pregabalina) en el dolor crónico neuropático periférico?

Evidencia:

Una revisión de estudios publicados muestra que la evidencia publicada sobre gabapentina era incompleta  o variable, con lo que se incluyeron nuevos estudios de gabapentina en el dolor crónico con datos no publicados.

• Revisión de 20 ensayos controlados aleatorios (ECA) de gabapentina para uso fuera de indicación en ficha técnica. (principalmente 17/20 para el dolor)

  • 8 nunca fueron publicados (40%)
  • Informaciónde los resultados en 12 estudios publicados:
    • Sólo 4 utilizaron la varaible de resultado primaria prevista inicialmente
    • De 180 variables de resultado secundarias predefinidas, 122 (68%) no se informaron

• Meta-análisis de todos los ensayos (incluidos los no publicados)

  • Mejora del  dolor de de moderada a marcada se produce en 13-17,5% de los pacientes comparado con placebo.
    • número necesario a tratar (NNT) = 6.8 (2 semanas)
    • la eficacia es mayor en la neuralgia post-herpética
    • no existe un beneficio para el dolor agudo o  aumento progresivo de dosis más allá de 900 mg (pero si más eventos adversos)
    • eventos adversos: NND 8 (mareos, somnolencia, confusión, etc)

Contexto:

  • Una revisión Cochrane  (solo con estudios publicados) informa de que la gabapentina es efectiva en el alivio del dolor crónico, con un NNT 3-4
    • Otra revisión encontró resultados similares pero que empeoraban cunado se añadían los resultados de ensayos no publicados.
    • La pregabalina en el mejor caso: produce un alivio del dolor crónico periférico con un NNT 4-5, pero sólo cuando se incluyen resultados de estudios publicados.
      • Comon Drug Review:(incluidos los ensayos no publicados) informa que la pregabalina es intermitentemente mejor que el placebo, pero no siempre eficaz.
      • No hay evidencia directa de ensayos clínicos para la superioridad sobre la gabapentina.
      • Un ensayo con control –comparador-activo: La pregabalina no superior al placebo  aunque si lo fueron los antidepresivos tricíclicos.
      • Otras revisiones sugieren que los antidepresivos tricíclicos son similares o quizás superiores a la gabapentina o pregabalina. Esta evidencia puede estar sesgada por el tiempo y la calidad de los ensayos.
      • Mientras que el sesgo de publicación y notificación selectiva ocurre con más frecuencia en los estudios financiados por laindustria, la investigación patrocianda por organizaciones sin ánimo de lucro también informa selectivamente de los resultados.

Conclusión:

El beneficio aparente de la gabapentina en el dolor crónico ha sido exagerado mediante sesgos de publicación e información. En pacientes cuidadosamente seleccionados con dolor neuropático periférico, la gabapentina puede ofrecer alivio de moderado a importante del dolor en 1 de cada 6-8 pacientes, pero se producen efectos adversos en un número similar. No hay pruebas provenientes de ensayos con pregabalina de que esta sea superior a la gabapentina.

Autores: G. Michael CCFP MD & Ken Allan L. Basset MD, PhD

  1. N Engl J Med 2009; 361:1963-71.
  2. Therapeutics Letter 75. 2009.
  3. Cochrane. 2005; 3: CD005452.
  4. Therapeutics Letter 33. 2000.
  5. Cochrane. 2009; 3: CD007076.
  6. La pregabalina nueva presentación. CDR de 2009.
  7. J Gen Intern Med 24 (2) :178-88.
  8. BMJ. 2007; 335 (7610): 87.
  9. CMAJ 2004; 171 (7) :735-40.

Herramientas para la práctica es un artículo que sintetiza la evidencia médica cada dos semanas con un enfoque en temas de actualidad y la práctica. La campaña está coordinada por el Sr. G. Michael Allan, MD, CCFP y el contenido es escrito por la práctica de los médicos de familia. Artículos archivados están disponibles en la práctica y hacia sitios web optimizados ACFP. Esta comunicación refleja la opinión del autor y no necesariamente reflejan el punto de vista y la política de el Colegio de Médicos de Familia de Alberta.

buenos hospitales, mala medicina

Con la excusa de la intervención quirúrgica de el Rey en el hospital  Clínico de Barcelona, comenta y afirma Arcadi Espada en su columna de El Mundo de ayer 12 de mayo lo buenos que son los hospitales catalanes. Para apoyar su percepción, con la que estoy de acuerdo por otra parte, de la  “superioridad catalana en términos de calidad hospitalaria” se recuesta en lo brazos de la bibliometría y su aplicación a la biomedicina.

A poco que se investigue sobre esta aplicación práctica de las ciencias de la información que se conoce como bibliometría , se reconoce su escasa capacidad de medir la calidad y de lo marrullero y susceptible de manipulación de sus indicadores *. Por mucho que lo digan los expertos a los que se arrima Espada,  ni los “números” son objetivos por si mismos, ni la bibliometría puede categorizar los hospitales en buenos y malos, ítem mas cuando lo que mide es productividad investigadora y de lo que se trata según  parece, es de eficacia asistencial.

En cualquier caso tampoco tiene mucha importancia, no hace falta siguiera soporte tan endeble para reconocer las superioridad de los hospitales de Cataluña sobre los del resto de España . Es una realidad no sé si objetiva, pero sin comprobable y sin duda tiene pocas vueltas.

Sin embargo en estos buenos hospitales no tiene porque hacer una buena medicina y en este caso el ejemplo del monarca es perfecto, con todas las reservas que implica el desconocimiento del caso completo. Lo explica muy bien Julio Bonis en su blog y explicarlo de nuevo seria redundancia, pero el caso de Su Majestad es un paradigma de medicina más que regular. Práctica médica cuya  mala calidad pasa inadvertida y es vendida y percibida como buena y salvadora. Esto es así “de siempre” y la causa es una incapaciadad de razonar en clave numérica y epidemiológica de muchos ciudadanos, incluidos muchos médicos y sobre todo de las clases altas y teóricamente cultas de nuestro país.

Las razones que explican que nuestro soberano acuda a los hospitales catalanes, siempre lo ha hecho, no tiene que ver con la superioridad científica catalana, tiene que ver como apunta Arcadi con los sistemas de gestión privados que predominan en los hospitales catalanes. Y no por que los privados sean mejores per se, sino porque sus usuarios, las clases altas del país sin distinción de ideologías, de que sean reyes o periodistas, desprecian el sistema de sanidad pública, al que solo acuden cuando no queda otro remedio y/o tienen que salir en la tele.

*Bravo R, Ferreiro Aláez L. Factor de impacto y revistas biomédicas españolas. Med Clín (Barc). 1992; 98: 76-77

la prueba de la evidencia

la evidencia de la prueba de que seguir discutiendo la traducción (o ponerse estupendo con lo de medicina basada en pruebas) es una perdida de tiempo, aparte de una tonteria.

preguntas al lobo

Una de las secciones más celebradas de la mítica revista de humor Hermano Lobo era la de preguntas al lobo donde  se utilizaba la «pregunta retórica»  como parte de un discurso con clara intencionalidad  política. En esa época la necesidad de hacer reír, y a la vez pensar, al lector sin hacer afirmaciones  claras y directas, llevaba casi irremediablemente a este tipo de secciones que ademas daba mucho juego en los lápices de gente tan brillante como los humoristas que trabajaban en dicha revista

Afortunadamente en la actualidad no necesitamos recurrir a esta a esta figura literaria ( ¿o si?) pero el auge de los blogs  y la prudencia de algunos autores hace que a veces nos aparezcan algunas perlas escritas de esta forma como es el caso del Heraldo de Oregon o  el comentario del blog del rehabilitador Ramon Zambudio, que no me resisto a reproducir:

1.- Por qué la Administración permite y consiente que nuestra actualización de conocimientos dependa en gran medida de la Industria farmacéutica.

2.- Por qué aplicamos tratamientos a pacientes con determinadas enfermedades, mientras que nosotros cuando sufrimos esas mismas patologías no utilizamos esos mismos recursos terapéuticos.

3.- Por qué hace muchos años en un chiste de Forges aparecía un médico que le decía a un colega: “No se si mandarlo a la mierda o a rehabilitación”

4.- Por qué las compañías farmacéuticas se gastan el 30 % del presupuesto de su inversión en marketing y solamente el 14 % en investigación.

5.- Por qué el 80% de los ensayos clínicos sobre la eficacia de los medicamentos los hacen las propias compañías farmacéuticas y no la propia administración que es la que compra esos productos.

6.- Por qué no hay médicos “en nómina de la administración”, dedicados exclusivamente a la elaboración de ensayos clínicos que nos ayuden a separar el grano de la paja.

7.- Por qué los medicamentos antiinflamatorios se utilizan con tanta frecuencia, cuandola inflamación surge con el fin defensivo de aislar y destruir el agente dañino, así como reparar el tejido dañado.

8.- Por qué según la última edición de Evidencia Clínica solamente el 15% de los tratamientos han demostrado su eficacia, mientras que el 48 % tienen una efectividad desconocida.

9.- Porqué en un informe del Institute of Medicine de los EEUU aparece que una de las principales causas de defunción en los Estados Unidos son los errores médicos, y se producen más muertes por esta razón que por el sida, los accidentes de tráfico, los accidentes laborales y el cáncer de mama juntos.

10.- Porqué la empresa líder de ventas en España de genéricos (datos de 2007) que se llama CINFA tiene por accionistas a 2.500 farmacéuticos españoles.