Categoría: Medicina basada en la evidencia

Estimada Elena (I)

Canícula, sombra entreverada de parra agosteña, olor a patio regado, pan con chocolate y el “transitor” en el medio de un círculo de serijos rematados por orondos culos femeninos que empezaban a bullir nadas más iniciarse la melosa sintonía del programa de Doña Elena Francis.

Enseguida la primera pregunta:

Estimada Elena Francis;

Me dirijo a usted debido a que me encuentro en una situación absolutamente desesperada.

Hace diez años que estoy casada con mi marido, un buen hombre, trabajador, responsable y un buen padre para mis hijos, pero que últimamente pasa poco tiempo en casa, apenas me dirige la palabra, no me hace el menor caso y le encuentro irritable cuando llega por las noches cansado y sin ganas de cenar. Nunca  hemos reñido, pero hará un par de semanas tuvimos una fuerte discusión……………… ……..

Desesperada de Pamplona.

Es inevitable cada vez que repaso las fuentes de información en medicina y llego a los denominados sistemas Q &A (question and answering) recuerde el consultorio de Elena Francis. Estas herramientas no muy conocidas en el ámbito de la recuperación de información se basan en un hecho conocido: las herramientas más útiles para los médicos son aquellas que siendo validas y relevantes requieren un menor esfuerzo para conseguir la información.

Está claro que lo que requiere menor trabajo es preguntarle a un colega o experto, y de hecho casi todos preferimos esta fuente de información el problema es que las respuestas de los colegas puede que no sea muy válidas o poco relevantes, y no digamos nada de lo expertos.

Los servicios Q&A resuelven este problema al estar las respuestas en búsquedas de la mejor evidencia. Uno de los médicos más inquietos de este mundillo, el médico general gales Jon Brassey  inicio en 1997 uno de los primeros servicios de este tipo: ATTRACT , en respuesta a la evaluación de las necesidades de información en médicos de equipos de atención primaria de Gwent, Gales. Los médicos estaban dispuestos a «la práctica basada en la evidencia ‘, pero no tenían tiempo y/o experiencia para enfrentarse a las búsqueda de información. Lo que los médicos querían era un acceso rápido a la literatura a través de un mecanismo eficaz y que no costara demasiado.  Desde sus inicios la mecánica de funcionamiento ha sido similar- los médicos contactan con ATTRACT con una pregunta clínica, por ejemplo:

¿Hay alguna evidencia para la terapia a largo plazo con aciclovir oral en la prevención de herpes labial?

Se busca rápidamente la información, se valora críticamente esta información encontrada y se realiza un resumen  que se devuelve al clínico a través de correo electrónico o fax en el menor tiempo posible. No se  pretende  producir revisiones sistemáticas (en el sentido de MBE) por cada respuesta y se hace lo que se puede en el corto plazo del que se dispone aunque se controla mucho la calidad de las contestaciones.

fumar era un placer

#mividasinti. Si amigo yo te comprendo, ¡de verdad!,  porque yo también fumaba,  y procuro no negar la evidencia. Sí, estoy contigo  cuando dices que los gobiernos, especialmente los de izquierdas, tiene tendencia a regular en exceso, a meterse donde no deberían, a coartar la libertad en aras de un bien hipotético y futuro.

También estoy contigo en que no hay cosa más cursi y pesada que un antitabaco militante, esos personajes resultado del cruce entre la señorita Rotenmeyer y Calimero, que son la  enardecida plaga que tenemos que  soportar en estos nuevos tiempos. “Me está molestando con el humo” me decía al aire libre uno de estos seres, mientras su perrito me meaba prácticamente en los pantalones y había dejado un recuerdito en forma de mierda unos metros más allá.

Fumar es un placer, genial, sensual… ¡si! y parece mentira que no se reconozca, que se intente escamotear  que todas las drogas tiene un efecto gratificante, por eso se utilizan ¡joer! ; que luego no compense por los males que producen, o que su uso conlleve la desgraciada dependencia, es harina de otro costal. Pero no hay cosa mejor que algunos, si algunos solo, cigarrillos después de una buena comida, en un momento de nerviosismo, soledad, después de un buen ……pues eso.

Pero igual que no tiene ningún sentido culpabilizar a un fumador, y que tienes tus razones para hacer lo que haces, es de idiotas eso “de que se joda mi capitán, que no como rancho”. Hace tiempo que dejaste de ser un adolescente para saber discernir cuando una cosa te perjudica sin más y que esto es independiente de que te la prohíban unos gilipollas.

Las leyes antitabaco que restringen o prohíben fumar en lugares públicos persiguen un triple objetivo disminuir el consumo de tabaco, atenuar la exposición al humo del tabaco de los no fumadores y desnaturalizar la costumbre de fumar. Lo mejor es que es una medida de salud pública que tiene éxito, no es costosa, y al mismo tiempo que cura actúa con dimensión preventiva.

¿Una ley que cura?  ¡o sea que ahora resulta que la Pajín es sanadora!. Pues sí,  sabes que curar es disminuir el número de casos de una enfermedad ¿verdad? pues estas leyes disminuyen de forma rápida clara la incidencia de muchas enfermedades en fumadores y puede que en no fumadores,

ya…!que no te lo crees?!

De muestra un botón, varios estudios nos ha descubierto que en los lugares donde se ponen en marcha leyes  que restringen fumar en lugares públicos y centros de trabajo, se producen reducciones significativas en las tasas de  infartos de miocardio (ataque al corazón). Un cardiólogo americano Stanton A. Glantz ha publicado varios meta-análisis (un meta-análisis es un estudio que recopila y sintetiza los resultados de estudios previos) donde se muestra que  el número de pacientes atendidos por infarto disminuyen  tras la entrada de vigor de disposiciones restrictivas. Es decir que cuando se estudian las tasas de infartos de miocardio antes y después de implantar una ley antitabaco se ve que el número de infartos disminuye.

Paisaje de Helena (Montana) por Bitterroot en Flirck

El primer estudio de este tipo se  realizo en Helena la capital del estado de Montana, donde Sargent y otros autores vieron una caída significativa de los ingresos hospitalarios por infarto agudo de miocardio tras la puesta en marcha de una “ley de ambientes libres de humo” en esta pequeña ciudad. Vieron además que el tamaño del efecto fue sorprendentemente grande: una caída de 40% en los ingresos, ademas cuando la aplicación de la orden se suspendió, los ingresos por infarto dentro de Helena volvieron a rebrotar. Sargent, también examinó los ingresos en el hospital de las personas que viven en los alrededores de Helena en los que la ordenanza antitabaco no se aplicaba, ¿y qué paso? pues que no encontró ningún cambio en los ingresos por infarto en estas zonas.

Más tarde en una localidad del estado norteamericano de Colorado, curiosamente llamada Pueblo, una ordenanza prohibió fumar en lugares de trabajo y edificios públicos, incluyendo restaurantes, bares y locales de ocio. Dieciocho meses después se comprobó que esta medida redujo en un 26% los ingresos hospitalarios por infarto de miocardio entre los habitantes de la ciudad. Las hospitalizaciones por infarto no cambiaron de forma significativa entre los residentes del condado fuera de la ciudad donde se aplico la ordenanza, ni en una zona vecina de características similares El Paso County, donde no se aplicaron medidas antitabaco. Los autores de este estudio concluían con un párrafo claro y contundente: «Se pueden salvar vidas con fármacos y dispositivos caros y sofisticados -añade-, pero esta sencilla acción comunitaria condujo a 108 infartos menos en un período de 18 meses «Adoptar una ordenanza anti tabáquica tiene el potencial de mejorar rápidamente la salud cardiovascular de la comunidad».

Meta-análisis de los efectos de las políticas de ambientes libres de humo en la reducción de riesgo de infarto. ES= el tamaño del efecto de la reducción prevista relativa de cada estudio, e IC 95%) es el intervalo de confianza del 95% para la ES.

Estos estudios y resultados se ha replicado en otros lugares y países como se puede comprobar en el meta-análisis citado y en sus actualizaciones sucesivas.  Con todas las limitaciones de los estudios observacionales, muestran con bastante claridad los efectos beneficiosos de promulgar y aplicar unas disposiciones que prohíban fumar en lugares públicos. Estamos hablando de un problema de salud pública y estas medidas de salud pública son muy eficaces, aunque se concrete en odiosas leyes hechas por más odiosos políticos y grupos de presión

No se trata de un tema moral o de que te sientas un apestado, ya sabes a partir de ahora antes de criticar estas medidas y antes de echarte un cigarrillo, ponte la mano en el corazón y veras que gracias a estas cosas no te duele, ni te dolerá. A los antitabaco y a los políticos a lo mejor les da igual, pero a ti y a tu familia no

Aunque solo sea por eso deja de fumar ¡coño!

Más información en Mi vida sin ti

EL TRATAMIENTO DE LA ….. DEBE SER PRECOZ Y CON DOSIS ALTAS

El titular esta tomado de una noticia y se refiere a una enfermedad neurológica pero se podría aplicar a cualquier proceso (incluso sin enfermedad) y es que parece una plantilla en la que solo hay que sustituir los puntos suspensivos por los nombres que toquen en cualquier momento y ya esta hecha la noticia. Revela muy bien el proceso de medicalización (medicamentalización) del proceso de enfermar en su vertiente colaboración médicos –industria farmacéutica.

El manejo de la………debe fundamentarse en la administración del tratamiento lo más precozmente posible y con dosis altas, ya que este enfoque es el que se está revelando más eficaz al retrasar la evolución de la enfermedad y su progresión.

Así lo ha explicado ………. ……., jefe de la Unidad de ……………del Hospital ….. ……, y uno de los expertos que ha participado en el simposio Manejo de las fases evolutivas de …….., organizado por la compañía ………… dentro de la Reunión Anual de la Sociedad Española de ……, en ……..

Aunque parezca de coña, no es una plantilla al uso, esta tomada de DiarioMedico.com

juego de números

Mucho se ha hablado y experimentado de cómo las distintas  forma de presentar la medida del efecto en los resultados de los ensayos clínicos  puede afectar a la percepción de la eficacia de los distintos tratamientos y cómo puede influir en la toma de decisiones- como prescribir fármacos- en la práctica clínica.
Pero también hay que apuntar que no solo en estos escenarios el personal juega con los números, como muestra el botón de los periodistas en esta noticia:
Dicen “La reproducción asistida hace aumentar en un 33% el nacimiento de mellizos y gemelos en Catalunya” y es verdad, pero más abajo leemos “el número de gemelos y mellizos que nacen anualmente en Catalunya ha pasado del 1,5% del total de alumbramientos en el año 2000 al 2% en 2010”

Es decir que el aumento relativo es efectivamente del 33% (2-1,5/1,5= 0,33 0 33%) pero la verdad es que de forma absoluta el aumento porcentual ha sido de un 0,5%.

Además se remarca lo de aumento porcentual  ya que no sabemos el número total de alumbramientos, y  podría darse que el nacimiento de mellizos y gemelos en Catalunya fuera menor  o igual en el 2010 que en el 2000, solo con que el número total de nacimientos hubiera descendido y el de gemelos y mellizos se hubiera mantenido o hubiera descendido en menor proporción.

burro grande ande o no ande

Redes sociales

sin palabras

MacMas: de la estantería al conocimiento

Una cuestión que nunca entendieron los del Plan de Calidad antes de salir en estampida, es la diferencia entre buscador federado y multi o metabuscador. Tampoco los responsables de proporcionarnos acceso a la información científica, entienden la diferencia entre estanterías y bibliotecas virtuales.

Estanterías virtuales son una serie de recursos acumulados sin mucho orden ni concierto, pero dispuestos con cierta simetría y a los que solos se puede acceder de forma individual. Es lo que han hecho la mayoría de las comunidades autónomas de nuestro país con mejor o peor fortuna (en esta mi comunidad, con malísima). Es incompresible como personas que con su trabajo convierten una sucesión de estanterías en una biblioteca física o incluso un centro de conocimiento, no hayan podido trasladar este hecho diferencial cuando de recursos electrónicos se trata.

La mayoría de las pomposas nuevas bibliotecas digitales no son más que acumulos de recursos tipo estantería, eso sí en forma de enlaces hipertexto y en una página web. La cantidad de enlaces y el diseño de la página es más o menos afortunado dependiendo del presupuesto, y este parece ser lo único que hay de diferencia entre las distintas bibliotecas virtuales que al albur de un buen momento económico han proliferado por nuestro país.

Toda esta perorata inicial tiene un doble objetivo animar críticamente a nuestras bibliotecarias para que aporten el valor añadido de su trabajo (si su jefes les dejan y les dan más recursos humanos) a las llamadas bibliotecas virtuales y a presentar un recurso sencillo pero a la vez útil para facilitar el acceso a la información como MacPlus FS (federated search).

MacPlus se basa en la idea de que ningún recurso documental es suficiente de forma aislada para localizar todas las evidencias necesarias y de calidad para la toma de decisiones en la práctica clínica, es decir que no hay ningún recurso global. MacPlus un buscador federado diseñado para proporcionar la mejor evidencia actual para tomar decisiones clínicas. ¿Como lo hace? Facilitando las búsquedas de forma simultánea en varios servicios y recursos de información basados on line de forma simultánea. La búsqueda en MacPlus FS está jerárquicamente organizada de acuerdo al famosa pirámide de haynes (Sistemas, Síntesis, Sinopsis, Síntesis y eStudios) y da acceso a los recursos más adecuados para localizar cada tipo de evidencia-documento según el estrato de la pirámide donde nos encontremos son variados primándose los recursos prevaluados MBE.

Este recurso solo esta disponible para personas que estudian o trabajan en la universidad de McMaster, se cita aquí a modo de ejemplo

La herencia de Pauling

el más rápido en la ciudad de la información medica

Speed, accuracy, and confidence in Google, Ovid, PubMed, and UpToDate: results of a randomised trial.

Velocidad, precisión y confianza en Google, Ovid, PubMed o UptoDate: un ensayo aleatorizado.

Este es el titulo de un artículo publicado en la revista Postgraduate Medical Journal donde se evalúan cuatro herramientas de búsqueda de información utilizadas para responder preguntas clínicas y se evalúan en términos de precisión, velocidad y grado de confianza de los usuarios.

De diciembre 2008 a junio 2009, estudiantes de medicina, médicos residentes y médicos de la University of Virginia Health System, contestaron a un conjunto de cuatro preguntas clínicas relacionadas con la anestesia y/o cuidados intensivos con un plazo de 5 min, y utilizando Google, Ovid, PubMed,UptoDate (sólo una herramienta de búsqueda por pregunta). Al final de cada búsqueda, los participantes estimaron sus resultados en una escala de cuatro puntos de confianza. Una a tres semanas después de responder a las primeras cuatro preguntas, los usuarios se asignaron al azar a una de las cuatro herramientas de búsqueda, y se les pidió responder ocho preguntas, cuatro de las cuales se repitieron. La variable de resultado primaria fue definida como una respuesta correcta con el mayor nivel de confianza.

De los resultados se deduce que los usuarios de Google y Uptodate eran más propensos que los usuarios de PubMed a responder a las preguntas correctamente. Los sujetos tenían más confianza en UpToDate, mientras que Google era la herramienta de búsqueda más popular. Las búsquedas en Google y UptoDate fueron más rápidas que las búsquedas en PubMed o con Ovid.

Los autores concluyen que las herramientas de búsqueda no basadas en Medline no son inferiores a las que si se basan en esa base de datos cuando se trata de contestar con evidencias preguntas clínicas relacionadas con anestesia y los cuidados intensivos.

Mi conclusión es que por fin tenemos la coartada para poder utilizar Google sin complejos de documentalistas revenias.  Serendipia para unos, la nueva forma de buscar información médica para otros, el uso de herramientas de búsqueda como Google une a su potencia, la rapidez y facilidad de uso lo que revierte en un ahorro importante de esfuerzos en las búsquedas de información. Se pueden encontrar herramientas de búsqueda y base de datos mejor construidas, más estructuradas, incluso más científicas, pero ¿son tan útiles como Google?