Categoría: Guías de práctica clínica
la trágica historia de la menoapusia
Cuando se publico el estudio HERS en JAMA en 1998, el medicamento más prescrito en los Estados Unidos era Premarin, estrógenos equinos conjugados (CEE) extraída de la orina de yeguas embarazadas. La popularidad de este fármaco se basó en parte en su histórico papel en el tratamiento de los síntomas vasomotores relacionados con la menopausia (Premarin fue aprobado para el tratamiento de los sofocos por la FDA en 1942 y en parte en una filosofía popularizada por un influyente libro titulado «Feminine Forever«, que afirmaba que «la menopausia es una deficiencia de la hormona y es totalmente prevenible.» El entusiasmo por la menopausia tras la terapia de estrógeno disminuyo en la década de los 70 con el reconocimiento de que el estrógeno aumentaba sustancialmente el riesgo de cáncer uterino, pero se reanudó en las siguientes décadas, cuando la adición de un progestagenoa a la terapia con estrógenos evitaba este riesgo.
Así empieza una reseña del estudio HERS publicada por los mismos autores del ensayo en el número de esta semana de la revista JAMA en la sección clásicos del JAMA y que ilustra uno de los grandes hitos en la curiosa intrahistoria del tratamiento del menopausia.
Acaba así: En conclusión, la historia de HERS y WHI es un excelente ejemplo de los postualdos de la medicina basada en la evidencia que sugiere que las recomedaciones de las guías de practica clínica se deben basar en investigación rigurosamente diseñada sobre la base de dos o más ensayos aleatorizados ciegos con resultados finales relacionados con la enfermedad, incluso si estudios observacionales o la fisiopatologia sugieren que estos ensayos no son necesarios. Los estudios en animales y ensayos clínicos con resultados subrogados pueden ser engañosos, los estudios epidemiológicos de los tratamientos preventivos son particularmente susceptibles a presentar factores de confusión ya que las personas más sanas tienen más probabilidades de buscar y adherirse a las medidas preventivas. Balancear los beneficios y daños es especialmente importante al considerar el uso de intervenciones preventivas en individuos sanos, en los cuales existe una obligación especial de no hacer daño.
pero esto que es
Una de las cosas buenas que tienen las guías de práctica clínica es que nadie les hace ni caso, de lo contrario apañados estaríamos. Sirva el ejemplo a continuación que para colmo tiene la bendición de los jefes, menos mal que avisan: Las GPC incluidas en este catálogo no son de obligado cumplimiento, ni sustituyen el juicio clínico de los sanitarios. 
¿ te imaginas que todos los médicos de cabecera/familia hicieran caso a este algoritmo? Parece como si nadie se leyera las guías antes de publicarlas o sancionarlas
hepatitis B
La
revista Annals of Internal Medicine publica en el número del 20 de enero un resumen de la conferencia de consenso sobre la hepatitis B auspiciada por la AHRQ (en cuya web se puede obtener la información completa) francamene interesante y de acceso gratuito. Interesante por su claridad y sobre todo por contestar preguntas que nos hacemos con frecuencia desde atención primaria, como es el caso de ¿cuales son los beneficios y riegos de los tratamientos actuales para la hepatitis B? ¿que personas deben recibir tratamiento? o ¿ Como se controla el tratamiento y valoran los resultados?
te enteras, contreras
De Guideline on the Treatment of Osteoarthritis (OA) of the Knee de la AAOS
Acetaminophen [not to exceed 4 grams per day] quiere decir no superar los 4 gramos. Las guías de los reumatologos europeos dicen hasta 4 gramos al dia, por tanto NO ES 4 gramos al día, es «hasta» 4 gramos.
que me mareo
Como suplemento del número de noviembre la revista Otolaryngology Head and Neck Surgery se publica la guía de práctica clínica sobre vértigo paroxístico benigno Clinical practice guideline: Benign paroxismal positional vértigo disponible de forma gratuita en formato PDF.
El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es el causante de más del cuarta parte de las consultas por «mareos» en atención primaria – algún día habrá que hablar de las diferencias entre mareo, vértigo, acrofobia y otros síntomas como sincope tan difíciles de diferenciar en la consulta por parte de médicos y pacientes- y aunque como su propio nombre indica es benigno, produce con frecuencia discapacidad temporal y según lo que publican los especialistas «sigue siendo una enfermedad poco conocida en la atención no especializada, por lo que se retrasan el diagnóstico y el tratamiento y se consumen recursos innecesarios para su resolución.
Comienza la guía separando las dos variantes de de VPPB del canal semicircular lateral u horizontal y del canal semicircular posterior esta última, que constituye el objetivo central de la guía, es mucho más frecuente (90-95%) y cuya etiología está claramente relacionada con la otolitiasis. Para la elaboración de la guía se utiliza una aproximación basada en la evidencia, que tras una búsqueda exhaustiva clasifica las afirmaciones de acuerdo a los niveles de evidencia habituales y que distingue las recomendaciones entre «fuertes» estándar, opcionales y «no recomendación»
Se repasa en forma de enunciados ampliamente desarrollados posteriormente apectos clínicos como la mejor estrategia diagnóstica (vértigo + nistagmus provocado por la maniobra de Dix-Hallpike) que excluye la realización de pruebas radiográficas y vestibulares a no ser que sospeche otro diagnóstico y el tratamiento inicial con maniobras de reposición como las maniobras de Eppley o de Sermont para el VPP posterior, seguidas de observación y el ofrecimiento de rehabilitación vestibular.
No se recomienda el tratamiento de rutina con benzodiacepinas o antihistamínicos derivados de la fenotiazina con propiedades antieméticas (como nuestro Torecan) ya que incluso pueden causar más perjuicio que beneficio y únicamente se recomienda tratamiento antiemético en un corto periodo de tiempo en los casos en los que los síntomas como nauseas y vómitos sean muy importantes o incapacitantes.
Este mismo año se han publicado dos revisiones sobre este tipo de vértigo una en español de carácter narrativo y otra más sistemática enfocada en el tratamiento y publicada en este mismo año por la revista Neurology llega a similares conclusiones y apoya la guía comentada hasta ahora, de origen ORL peor con una amplia representación y enfoque multidisciplinar, aunque ofrece como ventaja una más clara y detallada descripción de la evidencia que respalda cada recomendación.
oido cerumen
La revista Otolaryngology Head and Neck Surgery revista oficial de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation, Inc. y de la American Academy of Otolaryngic Allergy ha publicado en el último cuatrimestre de este año dos guías especialmente útiles para los médicos de familia ya que tratan dos temas a medida descuidados por las publicaciones pero muy frecuentes en la consulta: los tapones de cerumen y el vértigo paroxístico.
Sobre el manejo de los tapones de cerumen se publico un suplemento en el mes de septiembre con una guía de práctica clínica cuyo objetivo era ayudar a los profesionales especialistas de otorrinolaringología y médicos de atención primaria en el manejo y tratamiento apropiado del tapón de cerumen o impactado. Seguramente sean las primeras recomendaciones clínicas exhaustivas sobre este tema aparentemente banal pero que constituye la causa más frecuente de pérdida de audición en nuestro medio. Ocupando un inusitado espacio y siguiendo los rigurosos estadios que reclaman las guías basadas en la evidencia, ésta repasa las actuaciones habituales en este problema, y concluye que el cerumen es beneficioso y el cuerpo lo elimina por sí mismo; en muchas ocasiones lo mejor es no hacer nada, mientras que en otras la simple extracción solucionará el problema.
Si el cerumen obstruye más del 80% del diámetro del canal auditivo se debe eliminar para evitar la pérdida la audición. Se recomienda el uso de agentes disolventes de la cera, y aunque las pruebas no son abundantes, se recomienda el uso de cerumenolíticos, combinando la extracción con un lavado con agua tibia utilizando una jeringa, así como la extracción manual utilizando diversos dispositivos cuando la irrigación no es posible o no está recomendada. Los productos anticerumen, entre los que se incluye el agua y la solución salina, se pueden utilizar de forma aislada. No se encuentran diferencias entre ellos en los escasos estudios en que se ha evaluado. Cuando se combinan con la irrigación, no parece haber gran diferencia cuando se instilan inmediatamente antes de ésta o precedida de varios días de administración. Las recomendaciones desaconsejan usar hisopos de algodón u otros dispositivos utilizados en Estados Unidos, como los irrigadores orales a chorro o el tratamiento con velas óticas.
intestino cabreao
El denominado colon irritable (CI) es una entidad, algunos se resisten a catalogarlo como una enfermedad, que hace unos años despertó mucha expectación sin duda marcada por el descubrimiento de nuevos tratamientos, la mayoría de los cuales fueron un fiasco.
A pesar de todo hay quien cree- la asociación de gastroenterólogos americanos– que la información acumulada en estos últimos tiempos es suficiente para la justificación de una serie de revisiones sistemáticas sobre el CI y emitir una serie de recomendaciones sobre su manejo y tratamiento que publican en un suplemento- de acceso gratuito- en la nueva sede web de la revista The American Journal of Gastroenterology
Es de reseñar las críticas que se hacen en la nota de prensa por parte de dos médicos ajenos ala trabajo. Uno de ellos critica la metodología realizada en la elaboración de las revisiones, así como los conflictos de intereses de los autores, mientras otro reconoce de forma explícita la justificación de la revisión ante la falta de información novedosa y útil para la práctica médica. Se puede consultar aquí en castellano, y a pesar de una traducción flojilla, permite comprobar la diferencia con otros lugares donde las guías – vengan de donde vengan- se lanzan con fanfarrias y trompetas prologadas por consejeros, pero sin consentir, ni expresar la más mínima crítica.
Pd: Nuestro famoso Duspatalin o mebeverina (meveberina según la casa que lo vende) sale regular, pero como no hay otra cosa- dicen- pues eso
deciamos ayer
Tras un largo periodo de inactividad causado a medias por un proceso de procrastinación aguda y un virus cabrito volvemos a retomar los comentarios para hacernos eco de un artículo sobre blogs médicos en español publicados en e-ras ( revista de opinión y actualidad sanitaria) y en el que me citan con comentarios no merecidos – gracias anyway-. Por otro lado parece que no estaba tan descaminado en el comentario sobre guías de practica clínica y el mundo de los piratas, un espaldarazo a mis tesis 😉 aparece nada mas ni nada menos que en el NewYork Times
bienvenida a bordo miss Turner
Ante la proliferación de guías de práctica clínica uno no tiene más remedio que recordar al capitan Barbossa.
Elizabeth: Wait! You have to take me to shore. According to the Code of the Order of the Brethren…
Barbossa: First, your return to shore was not part of our negotiations nor our agreement so I must do nothing. And secondly, you must be a pirate for the pirate’s code to apply and you’re not. And thirdly, the code is more what you’d call «guidelines» than actual rules. Welcome aboard the Black Pearl, Miss Turner .
Pirates of the Caribbean: The Curse of the Black Pearl
Elizabeth: ¡Espere! Tiene que llevarme a la costa. Según el Código de la Orden de los Hermanos …
Barbossa: En primer lugar, su retorno a tierra no era parte de nuestra negociacion, ni nuestro acuerdo por lo que no debemos hacer nada. En segundo lugar, se debe ser un pirata para que le sea aplicable el codigo de los piratas y usted no lo es. Y en tercer lugar, el código es más lo que llaman «directrices» que normas reales. Bienvenida a bordo de la Perla Negra, señorita Turner.
excelente
Como ya se anunció en su momento en este blog, se estaba trabajando en la versión en español de TRIP Database, pues bien se acaba de lanzar con el nombre de excelencia clínica. Este metabuscador pretende facilitar la búsqueda de información seleccionando los mejores recursos en Internet relacionados con la medicina basad
a en la evidencia y en español , asi se encuentran e identifican rápidamente y desde un solo lugar la información clínica de mayor calidad y especialemte relevante para contestar preguntas clínicas.
Una muy buena idea y nos alegramos de que los organismos oficiales se hagan cargo de este tipo de proyectos. Como defectos reseñar lo horroroso y poco adecuado del nombre, que algunos links son erroneos o no funcionan ( hay que pulirlo) y algunas funciones, se nos ocurre, que serían faciles de implementar y no aparecen.
Por cierto, no es lo mismo Esconder los resultados resumidos, que esconder los resumenes de los resultados.
Primum non nocere 2025 