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cuestión de mareo

El mareo (dizziness en ingles y en chino representado con el carácter que se ve en la figura) es un término inespecífico que se refiere a diversas sensaciones anormales de la orientación del cuerpo en el espacio, hasta tal punto que los pacientes a menudo encuentran estas sensaciones difíciles de describir. Las tasas anuales de consulta a causa de mareos en la atención primaria varía desde el 2,5% entre los pacientes de 25 a 44 años, al 8,3% entre los pacientes mayores de 65 años o más, y al 18,2% entre los pacientes mayores de 85 años.

Los mareos pueden clasificarse en cuatro tipos: vértigo, presíncope, desequilibrio o inestabilidad, y  mareos atípicos.   

En pacientes evaluados en atención primaria el vértigo constituye el 38%  de los mareos y es causado principalmente por afecciones torinonaringologicas; el  desequilibrio (10%) es causado principalmente por afecciones neurológicas, ortopédicas, o problemas sensoriales,  y el presíncope (10%) se debe principalmente a enfermedades cardíacas o vasomotoras; los mareos atípicos (17%) se deben principalmente a problemas psiquiátricos. En alrededor del 25% de los pacientes,  no se pueden clasificar o el problema tiene múltiples causas.

Según un artículo publicado en  el CMAJ con el titulo Tests used to evaluate dizziness in primary care la validación empírica de las pruebas utilizadas para el diagnóstico de vértigo en atención primaria es deficiente. En la revisión publicada en el CMAJ solo se han encontrado unos pocos estudios que tratatara el tema, hasta tal punto que sólo fue posible realizar un meta-análisis de dos ensayos realizado en el campo neuro-otológía.  Aunque hay muchos  más estudios relacionados con este tipo de pruebas, la mayoría no fueron estudios de diagnóstico, y  son metodológicamente inadecuados o no incluyeron a pacientes con mareos. Como dicen los autores «A pesar de las muchas pruebas y test que se utilizan para diagnosticar el  vértigo en atención primaria, no se ha podido encontrar ningún estudio que incluyera series de pacientes pacientes con mareo. Se carece de estudios que utilizen la historia clínica del paciente, la medición del pulso, la auscultación del corazón y pruebas de equilibrio en el diagnóstico del mareo».

repasando el exceso de medicamentos y aclarando el hierro


La polimedicación es común en los ancianos y puede mejorar los síntomas, mejorar y ampliar la calidad de vida, y alguna vez curar la enfermedad. Desafortunadamente, el uso de muchos medicamentos es también un importante factor de riesgo para el cumplimiento del tratamiento, la aparición de reacciones adversas a medicamentos, y a otros resultados adversos para la salud.

Tomando el caso de un paciente de edad avanzada que toma varios medicamentos, este artículo publicado en JAMA resume la literatura basada en la evidencia sobre cómo mejorar el uso de medicamentos o  incluso retirar o sustituir fármacos específicos. También se describe un enfoque sistemático de cómo los profesionales de la salud puede evaluar y mejorar los tratamientos con medicamentos para beneficiar a los pacientes, sus cuidadores y familias: resumen del artículo original traducido

Se ha publicado una actualización sobre la anemia ferropénica en la revista MJA titulada Diagnosis and management of iron deficiency anaemia: a clinical update donde se indica que se puede diagnosticar en la mayoría de los casos con un examen de sangre completo y el nivel de ferritina sérica. Los niveles séricos de hierro no debe utilizarse para diagnosticar la deficiencia de hierro. Aunque la deficiencia de hierro puede deberse a las demandas fisiológicas de crecimiento de los niños, adolescentes y mujeres embarazadas, la causa subyacente(s) debe ser tratadas e investigadas en todos los casos.

Los pacientes sin una clara explicación fisiológica para la deficiencia de hierro (especialmente los hombres y mujeres posmenopáusicas) deben ser evaluados por gastroscopia / colonoscopia para excluir una fuente de la hemorragia digestiva, sobre todo una lesión maligna. Los pacientes con la AF deben ser evaluados para la enfermedad celíaca.

La terapia oral de hierro, en dosis adecuadas y durante un tiempo suficiente, es una estrategia eficaz de primera línea para la mayoría de los pacientes. ver figura En pacientes seleccionados para quienes por vía intravenosa (IV) se indica la terapia con hierro, las formulaciones actuales pueden administrarse de forma segura en los centros de tratamiento ambulatorio y son relativamente baratas.

Desgraciadamente no he encontrado una lista actualizada del contenido de hierro elemental de los diferente preparados con hierro en el vademecum español, esta es de 2004,  y solo una revisión en castellano del hierro IV.

¡La he encontrado! , gracias a Teresa.

Tabla de Información terapéutica del Sistema Nacional de Salud

que me mareo

Como suplemento del número de noviembre la revista Otolaryngology Head and Neck Surgery se publica la guía de práctica clínica sobre vértigo paroxístico benigno Clinical practice guideline: Benign paroxismal positional vértigo disponible de forma gratuita en formato PDF.

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es el causante de más del cuarta parte de las consultas por «mareos» en atención primaria – algún día habrá que hablar de las diferencias entre mareo, vértigo, acrofobia y otros síntomas como sincope tan difíciles de diferenciar en la consulta por parte de médicos y pacientes- y aunque como su propio nombre indica es benigno, produce con frecuencia discapacidad temporal y según lo que publican los especialistas  «sigue siendo una enfermedad poco conocida en la atención no especializada, por lo que se retrasan el diagnóstico y el tratamiento y se consumen recursos innecesarios para su resolución.

Comienza la guía separando las dos variantes de de VPPB del canal semicircular lateral u horizontal y del canal semicircular posterior esta última, que constituye el objetivo central de la guía, es mucho más frecuente (90-95%) y cuya etiología está claramente relacionada con la otolitiasis. Para la elaboración de la guía se utiliza una aproximación basada en la evidencia, que tras una búsqueda exhaustiva clasifica las afirmaciones de acuerdo a los niveles de evidencia habituales y que distingue las recomendaciones entre «fuertes» estándar, opcionales y «no recomendación»

Se repasa en forma de enunciados ampliamente desarrollados posteriormente apectos clínicos como la mejor estrategia diagnóstica (vértigo + nistagmus provocado por la maniobra de Dix-Hallpike)  que excluye la realización de pruebas radiográficas y vestibulares a no ser que sospeche otro diagnóstico y el tratamiento inicial con maniobras de reposición como las maniobras de Eppley o de Sermont para el VPP posterior, seguidas de observación y el ofrecimiento de rehabilitación vestibular.

 No se recomienda el tratamiento de rutina con benzodiacepinas o antihistamínicos derivados de la fenotiazina con propiedades antieméticas (como nuestro Torecan) ya que incluso pueden causar más perjuicio que beneficio y únicamente se recomienda tratamiento antiemético en un corto periodo de tiempo en los casos en los que los síntomas como nauseas y vómitos sean muy importantes o incapacitantes.eppley

Este mismo año se han publicado dos revisiones sobre este tipo de vértigo una en español de carácter narrativo y otra más sistemática enfocada en el tratamiento y publicada en este mismo año por la revista Neurology llega a similares conclusiones y apoya la guía comentada hasta ahora, de origen ORL peor con una amplia representación y enfoque  multidisciplinar, aunque ofrece como ventaja una más clara y detallada descripción de la evidencia que respalda cada recomendación.