Categoría: Gestión clínica y sanitaria
Webinar Atención Primaria. Soluciones conocidas, ¿por dónde empezar?
Mi participación en el Crisis de la atención primaria: soluciones” desde el centro de salud de AECS emitido el 22 de enero de 2026
Crisis de la atención primaria: “soluciones” desde el centro de salud.
Nuevas oportunidades para nuevos encuentros médico-paciente
Fragmento de Minué Lorenzo S, Bravo Toledo R, Simó Miñana J. Lecciones no aprendidas de la pandemia de la COVID-19. AMF 2020;16(7);384-393.
La atención médica ambulatoria tradicional siempre ha tenido lugar como una conversación oral en tiempo real en una consulta. En la APS de España se añade la particularidad de producirse, en una gran proporción de casos, a instancia del paciente y sin mediar una mínima información previa sobre el motivo de consulta. Esto ha sucedido así de forma invariable durante años, mientras que, en otros lugares, la innovación en la comunicación entre personas avanzaba de forma fulgurante.
Si echamos un vistazo a nuestra forma de relacionarnos con familiares, amigos, compañeros de trabajo, vemos que ha cambiado en muy poco tiempo. Los correos electrónicos y las llamadas telefónicas han sido sustituidos por la mensajería instantánea, redes sociales y herramientas de colaboración. Del ordenador aislado a un elemento conectado que comparte en la nube los documentos y se integra en plataformas corporativas como entorno de trabajo. Estas aplicaciones y, sobre todo, el cambio de costumbre que implica su uso, no se han trasladado a la consulta médica. La consulta sigue anclada en el formato tradicional, con algunos adornos tecnológicos que no aumentan su valor. Resulta patético comprobar cómo las pocas novedades implantadas, como el correo electrónico, se utilizan mal o se prohíbe su uso para intercambiar información con el paciente.
Por otro lado, la pandemia ha mostrado que se puede «pasar consulta» sin prácticamente ver a ningún paciente y que tecnologías tradicionales con un uso marginal previo, como la consulta telefónica, o más avanzadas como la videoconsulta, pueden sustituir, incluso con ventaja, a la consulta presencial. A pesar de las creencias atávicas con respecto a estos tipos de consulta sin contacto, se pueden explorar maneras particulares de relación y continuidad asistencial en los diferentes tipos de encuentros médico-paciente. Pero no se trata de exigir a los profesionales que olviden sus prejuicios y a los sistemas sanitarios públicos una versatilidad y una inversión que no tienen. Tampoco se trata de establecer o añadir nuevas herramientas de comunicación, sino de cambiar radicalmente la forma en la que «vemos a los pacientes».
De las tareas diarias que realiza un médico de familia, no todas deben ser irremediablemente presenciales, ni todas se pueden o deben solucionar en una consulta telemática; tampoco todas las consultas requieren que el médico y el paciente estén conectados simultáneamente.
El problema es que de antemano no podemos saber en qué clase va a caer la próxima visita de un paciente que accede libremente y sin ningún tipo de filtro a la agenda del médico. Si se piensa en los diferentes tipos de consulta que podemos ofrecer con este nuevo modelo (tablas 1 y 2): presencial o a distancia por diferentes medios, síncrona o asíncrona; vemos que la que más recursos consume es la síncrona presencial.
Por lo tanto, esta debe ser reservada para los casos en que sea realmente necesaria sin llegar a «okupar» nuestra agenda. Las otras visitas sincrónicas están sujetas, con variaciones, a ineficiencias similares a las que vemos en la visita presencial en el consultorio, salvo que ahorran recursos al paciente y, en ocasiones, tiempo del médico. En cualquier caso, no sería demasiado problema si, como dice Jay Parkinson, hasta el 95% de la interacción médico-paciente puede ejecutarse de manera asíncrona.
Fomentar la consulta asíncrona es una de estas formas de cambio. Las ventajas de la comunicación asincrónica frente a la comunicación síncrona y directa en la consulta son evidentes.
El silenciado éxito de la sanidad pública autogestionada
El domingo 25 de enero, el diario El Punt Avui publicó un extenso artículo de Anna Pinter titulado “L’èxit silenciat de la sanitat pública autogestionada”, sobre las entidades de base asociativa (EBA) que gestionan algunos centros de atención primaria dentro del sistema público catalán. Estas EBAs son empresas de economía social formadas por profesionales sanitarios que gestionan el CAP con gran autonomía, pero financiadas y contratadas por la sanidad pública. El modelo se basa en la autogestión: los propios profesionales organizan recursos, equipos y procesos, con incentivos ligados a resultados de salud, listas de espera, uso adecuado de pruebas y grado de satisfacción. Por último y no menos importante, esta forma de trabajar genera una mayor motivación y menor burnout.
El título de la noticia es bastante elocuente y más si, como hemos hecho en el título de la entrada, cambiamos, sin rubor y con toda la intención, “éxito silencioso” por “silenciado éxito”. Pues sí, sorprende y mucho que, a pesar de que estos especiales centros de salud obtienen buenos resultados de calidad asistencial, satisfacción de los pacientes y eficiencia económica, apenas se habla de ellos en el debate público y menos aún fuera de Cataluña.
No es cuestión de que la idea y estos centros no estén rodados; no es cuestión de tiempo. Estos centros están ahí desde 1993, que se creó el primero, aunque desde 2013 no se ha creado ninguno nuevo. Como expuso Jaume Sellarés en el reciente congreso de la SEMFyC, la autogestión no es una novedad, es una reforma evaluada. En esta ponencia y en el artículo del Punt Avui, se subraya que estos centros suelen tener mejores indicadores que la media del sistema, a menudo con menos burocracia interna y más capacidad de decisión en el día a día.
¿Cuál es el problema, entonces?
¿Por qué una atención primaria sedienta de ideas y de iniciativas organizativas, no adopta estas nuevas formas de gestión?
En la misma Cataluña, la Generalitat no ha extendido el modelo y las EBAs viven en una especie de “limbo” político, con incertidumbre sobre su continuidad futura. Fuera de Cataluña, esta iniciativa se ve con ese paleto recelo nacido de la desconfianza y el desconocimiento. Se une la polémica ideológica: algunos lo critican por introducir fórmulas empresariales en la sanidad pública. Sí, esos que ven la privatización del SNS como una sempiterna amenaza, nunca cumplida, pero que sirve para mantener el decrépito sistema actual. No hay que olvidar tampoco esa ceguera cognitiva que define la célebre frase de Sinclair y que modificada, quedaría así:
«Es difícil hacer que un directivo de atención primaria inicie algo cuando su puesto depende de que no lo inicie.»
En el resto de España navegamos en un contexto de presión asistencial, falta de profesionales y necesidad de innovación organizativa. La experiencia de las EBAs podría aportar muchas lecciones útiles para reforzar la atención primaria pública, antes de su inevitable declive.
En fin, el reportaje es elocuente y suficiente para que el lector se haga la idea de las ventajas de las EBA. Dejamos aquí el enlace a la versión original en catalán, el PDF y el PDF de la traducción al castellano, gracias a Jaume Sellarés.
La gestión del conocimiento en medicina: a la búsqueda de la información perdida (2002)
parte de Bravo R.La gestión del conocimiento en Medicina: a la búsqueda de la información perdida.ANALES Sis San Navarra 2002; 25 (3):255-272 DOI: https://doi.org/10.23938/ASSN.0802
UN EJEMPLO Y UNA CONCLUSIÓN APRESURADA
El Dr. Beltrán, médico de familia del centro de salud “Conocimiento integrado”, se dispone a comenzar su jornada de trabajo; mientras enciende su ordenador, dirige su mirada a su vacía mesa de trabajo, que solo alberga un teclado inalámbrico de reducidas proporciones y un ratón aún más pequeño. Una vez que la pantalla empieza a parpadear, recibe el aviso de que tiene nuevos mensajes de correo electrónico en su buzón.
El primero de ellos es de la gerencia de su área, que le informa de los cambios de horarios en las consultas de especialistas a los que suele derivar a sus pacientes; le echa un vistazo rápido y no le presta mayor atención, sabedor de que esta información está actualizada en la página web de la intranet de su institución junto a otra información útil, como los tiempos de espera para conseguir cita y los teléfonos y correos electrónicos de los especialistas con los que suele mantener una fluida relación.
El segundo mensaje es de su bibliotecario; como todos los lunes, le informa de los artículos de interés clínico que se han publicado en la semana anterior en las revistas más importantes de su especialidad. El conciso resumen le permite leerlo rápidamente, y sabe que en caso de que uno de los artículos le interese, puede acceder a un resumen más amplio o incluso al texto completo con solo apretar un botón. Está contento con este servicio y más con la última novedad: la unidad de epidemiología clínica del hospital ofrece evaluaciones críticas resumidas de los artículos más importantes y de aquellos que son solicitados por un número suficiente de clínicos. Le encanta porque, aunque es consciente de su importancia, a estos aspectos metodológicos siempre le sonaron un poco a chino.
El tercer mensaje es del laboratorio; le informa del resultado del hemograma y la prueba de Paul-Bunnell en un joven con adenopatías que el Dr. Beltrán vio el día anterior. Normalmente, los resultados se envían directamente por la red y se integran en el historial de cada paciente, pero en este caso el Dr. Beltran había indicado que además se lo comunicaran directamente. Estaba preocupado; el chaval llevaba más de veinte días con adenopatías de gran tamaño, no tenía fiebre ni faringitis, y el pensamiento de una enfermedad más grave había pasado por su cabeza mientras lo auscultaba. Estuvo tentado de pedir una batería de pruebas complementarias, pero tras escribir los síntomas y signos del muchacho y apretar el botón de ayuda diagnóstica, su ordenador le sugirió que lo hiciera de forma escalonada, comenzando con un hemograma simple y serología para el virus de Epstein Barr. Esta recomendación se apoyaba en un texto sacado de una de sus fuentes favoritas de información y se complementaba con enlaces a artículos de revisión clínica sobre el tema. En la misma pantalla aparecía el número de casos que se habían diagnosticado en su área sanitaria, incluyendo las características clínicas porcentuales de estos casos. En ese momento fue cuando pensó que merecía la pena el trabajo de codificar cada actuación que llevaba a cabo en su consulta. Tras leer el mensaje, se dispuso a escribir un correo electrónico a la madre del joven, donde le relataba los resultados del análisis, le tranquilizaba sobre el problema y le adjuntaba un archivo con información para pacientes sobre la mononucleosis infecciosa, citándole para revisión días más tarde.
Ya habían pasado unos diez minutos y el primer paciente del Dr. Beltrán esperaba en la puerta; era un diabético conocido, que minutos antes aguantaba pacientemente el interrogatorio al que la enfermera le estaba sometiendo como parte de su revisión semestral. Con un cuestionario estructurado de preguntas y actuaciones, la enfermera realizaba su trabajo de forma amable pero rigurosa; sabía que el paciente no estaba cumpliendo con el tratamiento prescrito, al menos no recogía las recetas suficientes para cumplirlo como estaba establecido; además, el peso no bajaba. La enfermera del Dr. Beltrán decidió repasar qué actuaciones podría llevar a cabo para solventar este problema; para ello no tenía más que buscar en la base de datos de efectividad clínica en enfermería que estaba disponible en Internet. Aunque llevaba algo de tiempo, no le importaba, ya que el paciente debía ver también al doctor. El programa le había indicado la necesidad de una derivación al médico cuando se recogieron cifras tensiónales por encima de las esperadas en un paciente diabético en dos ocasiones consecutivas.
Para el Dr. Beltrán no está claro si tenía que iniciar tratamiento y qué tratamiento es el más indicado, por lo que decide consultar las guías automatizadas sobre hipertensión. No dispone de mucho tiempo y por eso aprecia el mensaje breve y rotundo que le aparece en su pantalla: “Todos los diabéticos con cifras tensiónales por encima de …/… deben ser controlados. El tratamiento recomendado es un IECA. Nivel de evidencia II”. Una vez que observa la información de las posibles interacciones con la medicación actual, alergias o efectos indeseables previos y cuál de las alternativas entre las diferentes marcas y tipos de IECAs es más costo efectiva. El Dr. Beltrán extiende la receta que lleva incorporada información específica sobre la administración del medicamento, despide a su paciente y piensa que hoy será un largo día……………….
Conclusión
Para finalizar y parafraseando a Wyatt * podemos decir que el futuro de la gestión del conocimiento en sanidad es brillante. Tenemos ya la tecnología adecuada en forma de Internet, y un armazón intelectual de la mano de la atención sanitaria basada en la evidencia. También disponemos de profesionales de la gestión del conocimiento y las herramientas informáticas que ayudan a manejar el conocimiento explícito se han desarrollado y refinado. Solo nos falta un poco de entusiasmo imaginativo y un presupuesto suficiente, esperemos que nuestros gestores, si no nos pueden dar algo de lo primero, al menos aporten una parte de lo segundo.
* Wyatt JC. Management of explicit and tacit knowledge. J R Soc Med. 2001 Jan;94(1):6-9.
Solucionismo tecnológico inadvertido
Se denomina solucionismo tecnológico a la creencia de que casi todos los grandes problemas de la vida pueden abordarse mediante respuestas basadas en la tecnología. Evgeny Morozov acuñó este concepto en su obra La locura del solucionismo tecnológico (Clave intelectual-Katz, 2015), en la que advierte de los riesgos de considerar la tecnología como respuesta prioritaria a cuestiones esencialmente sociales o políticas.
Esta perspectiva impregna a amplios sectores de la población y, de forma especial, a los responsables de la toma de decisiones políticas, que tienden a suponer —de manera consciente o no— que los problemas se resolverán mediante nuevas herramientas tecnológicas. Esta confianza desplaza a un segundo plano el análisis de las causas sociales, estructurales o complejas de muchos fenómenos, que por su naturaleza no admiten soluciones simples ni exclusivamente técnicas.
Ejemplos paradigmáticos son la carga social de la enfermedad, la pobreza, la desigualdad o la propia muerte, dimensiones humanas y sociales que desbordan cualquier intento de resolución tecnológica, pese a los discursos transhumanistas que prometen superar o aplazar radicalmente los límites biológicos. En la pandemia de COVID‑19, la apuesta por aplicaciones móviles de rastreo de contactos para “solucionar” la transmisión del virus ilustró este enfoque y terminó mostrando importantes limitaciones y un rendimiento muy inferior a lo esperado.
Solucionismo tecnológico inadvertido
Más sugerente aún es la noción de solucionismo tecnológico inadvertido, que aparece al añadir calificativos como inadvertido, descuidado o distraído al concepto original. Este término designa la tendencia a presentar una nueva tecnología —por ejemplo, la inteligencia artificial (IA)— como solución a un problema que en realidad ya está resuelto mediante tecnologías previas, cambios organizativos o mera aplicación del sentido común y de una “mentalidad” innovadora.
En estos casos, la promesa tecnológica no se dirige tanto a un vacío de soluciones como a un déficit de voluntad política, de organización o de implementación de modelos ya conocidos. La novedad tecnológica se utiliza entonces como coartada para no abordar reformas estructurales más complejas o menos vistosas desde el punto de vista mediático.
IA y atención primaria: el modelo Care Connect
El concepto de solucionismo tecnológico inadvertido surgió aquí al leer el reportaje “Your next primary care doctor could be online only with an AI partner”, publicado por la cadena estadounidense WBUR. En dicho texto se relata el caso de una paciente que tras el fallecimiento de su médico de cabecera y debido a la escasez de profesionales de medicina de familia en su área, no logra encontrar sustituto. Ante esta situación, cada vez más frecuente, algunos proveedores sanitarios como el hospital General Brigham en Massachusetts, han implementado un modelo de atención virtual denominado Care Connect, que combina videoconsultas con el apoyo de un chatbot de IA. Este sistema recoge información previa, orienta diagnósticos iniciales, sugiere tratamientos o decide la derivación a consulta médica, ya sea en formato en línea o presencial, en función de las necesidades del paciente.
La propuesta de Parkinson
Un modelo organizativo curiosamente similar fue presentado por Jay Parkinson pediatra en el congreso nacional de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFyC) de 2008. Parkinson proponía reorganizar la atención primaria desplazando el foco desde las visitas breves y esporádicas al consultorio hacia un acceso continuo a un pequeño equipo de médicos de familia dedicados en exclusiva a esta tarea. En su propuesta, la puerta de entrada era principalmente en línea, y la relación se sostenía mediante mensajes, teléfono y videollamadas, reservando las visitas presenciales para aquellos casos en los que resultaba imprescindible un examen físico o la realización de procedimientos. Estas visitas se realizaban de manera preferente en el domicilio del paciente, evitando desplazamientos innecesarios a centros sanitarios, y los mismos profesionales seguían a cada persona a lo largo del tiempo, reforzando la longitudinalidad de la relación.
El modelo se apoyaba en un flujo estructurado de preguntas y respuestas y en un software relativamente sencillo, pero muy personalizado, que permitía resolver la mayoría de los problemas de forma asíncrona: los pacientes enviaban sus síntomas y los médicos respondían tras examinarlos con detenimiento. Cuando eran necesarias pruebas complementarias o estudios de imagen, los pacientes acudían a servicios locales y los resultados se incorporaban al sistema digital, de modo que el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento quedaban coordinados en un único entorno.
Continuidad de ideas y falta de visión
Muchas de las características del actual Care Connect parecen derivar de aquella conferencia,celebrada en el marco de un congreso con un contexto de 2008, marcado por los inicios de la llamada web 2.0 y por el entusiasmo hacia entornos virtuales como Second Life, que concentraban buena parte de la atención tecnológica del momento. Faltaban quince años para que supiéramos lo que eran los chatbots o la misma inteligencia artificial. Sin embargo, la propuesta de Parkinson demostraba que no era necesaria una tecnología especialmente sofisticada para anticipar un cambio profundo en la organización de la asistencia sanitaria, sino una visión distinta de la relación médico‑paciente y del uso de herramientas ya disponibles.
En este contexto, puede sostenerse que una parte de los responsables de la sanidad española padece una forma de solucionismo tecnológico inadvertido: confían en que nuevas capas tecnológicas, como la IA aplicada a la atención primaria, resuelvan problemas cuya raíz es organizativa, formativa y estructural, y para los cuales ya existían propuestas viables desde hace años. Esta confianza desmedida en la novedad tecnológica puede retrasar la adopción de reformas de fondo que refuercen la atención primaria y la medicina de familia como ejes del sistema sanitario.
Claves para la sostenibilidad y liderazgo estratégico de la atención primaria
Versión (ampliada de la presentación que hice en las jornadas) de mi participación en las Jornadas Hacia una Atención Primaria Estratégica y Líder: ¿Cómo hacer frente al reto del paciente crónico pluripatológico para caminar hacia el bienestar poblacional?, en concreto en la mesa Claves para la sostenibilidad y liderazgo estratégico de la atención primaria.
Los mitos de la privatización del NHS: un comentario sobre los factoides, los zombis políticos y los errores de categorización.
Traduccion de Iliffe S, Bourne R. The myths of NHS privatisation: a commentary on factoids, policy zombies and category errors. Journal of the Royal Society of Medicine. 2021;114(12):578-580. doi:10.1177/01410768211049807
En noviembre de 2020, «Defend Our NHS Wirral» (DONWirral) anunció «El fin del NHS», informando de que en abril de 2021 el NHS (National Health Service, que se podría trasladar al caso español por sanidad pública española al no existir un Servicio Nacional de Salud español como tal, sino un sistema nacional de salud descentralizado en 17 servicios de salud autonómicos) sería sustituido por 42 «sistemas de atención integrada» (ICS) regionales1. En junio de 2021, con el NHS continuando atendiendo a pacientes, realizando operaciones y pagando al personal, la predicción de DONWirral se actualizó: «En abril de 2022, nuestro servicio nacional de salud desaparecerá y será sustituido por 42 «sistemas de atención integrada», cada uno de ellos bajo el control cada vez mayor de grandes corporaciones (incluidas las compañías de seguros médicos estadounidenses».
La desaparición del NHS tal y como lo conocemos se lleva pronosticando desde hace décadas, empezando por los temores de Bevan en 1951 de que el NHS fuera mutilado por la legislación. En las elecciones generales de 1997, el Partido Laborista afirmó en varias ocasiones que solo quedaban siete días o 24 horas para salvar el NHS. 2
También se pronosticó su muerte inminente en 2001, en 2012 con la Ley de Salud y Asistencia Social, y durante las elecciones generales de 2015, cuando el Partido Laborista afirmó que el NHS se volvería «irreconocible» si ganaban los conservadores; estos ganaron y no fue así. Se ha construido toda una industria en torno a profecías apocalípticas, pero ni la muerte ni la mutilación se han producido.
Cuando las ideas se aceptan como hechos aunque no sean ciertas, se convierten en factoides. Los factoides son suposiciones o especulaciones que se repiten tan a menudo que se consideran ciertas.3 La inminente desaparición del NHS es uno de esos factoides.
Miedo a la privatización
Klein pregunta: ¿Qué tiene 4 el NHS que provoca excesos y confusión lingüística, profecías apocalípticas y obituarios prematuros? ¿Y tiene importancia esta dramaturgia?
Su respuesta es:…
Precisamente porque el NHS es una institución nacional tan apreciada, los políticos de la oposición… tienen un incentivo para exagerar sus defectos. Los profesionales del NHS hacen lo mismo. Dado que los profesionales del NHS no pueden abandonarlo fácilmente, deben utilizar su voz para defender la necesidad de más recursos y menos presión. ¿Qué mejor manera de defender esta causa que insistir en las deficiencias y los fallos?
El NHS evoluciona a través de una sucesión de crisis —fallos exagerados— que suelen resolverse con recursos adicionales. Salvar el NHS es una respuesta inadecuada a una crisis fabricada para obtener beneficios. Salvar el NHS es una política zombi, una idea intelectualmente muerta y fallida que, sin embargo, persiste. 5
Detrás de la retórica apocalíptica se esconde la insistencia en que se está traicionando la verdadera naturaleza del NHS. El jardín del Edén de Bevan ha sido profanado y nos encontramos en un mundo maniqueo en el que el bien lucha contra el mal. 5 Esto concuerda con la crítica de Swift 6sobre la creencia de que existe una amplia pero oculta conspiración de fuerzas oscuras que actúan en contra del NHS.
Greer respondió a las preguntas de Klein sobre la retórica y el drama. 7Las predicciones sobre la muerte del NHS son de esperar en la política, siempre y cuando el NHS sea lo suficientemente tangible y popular como para que funcionen. Esta es la paradoja del NHS: cuanto más fuerte y popular es el NHS, más se le presenta como débil y en riesgo de fracasar o de ser capturado por el comercio.
Significados de la privatización
Las definiciones y operacionalizaciones* de «privatización» suelen ser implícitas, poco claras y contradictorias, lo que da lugar a múltiples concepciones contrapuestas. El espectro de definiciones abarca desde un enfoque estrecho y unidimensional centrado en la transferencia de activos del sector público al privado, hasta modelos multidimensionales que incluyen la prestación, la financiación y la regulación. 8 El primero es fácil de entender: las instalaciones y los servicios del NHS se venden a organizaciones comerciales. Aparte de la venta de terrenos, no se han vendido activos del NHS al sector privado.
Las definiciones más complejas confunden la «privatización» con los mecanismos de mercado introducidos para incentivar el cambio. Esta confusión sigue el uso que hacía el difunto Zigmunt Bauman de la palabra «privatizar» como abreviatura del mercado sanitario competitivo que mercantiliza los servicios y la mano de obra. 9 Desde esta perspectiva, las características que podrían formar parte de la privatización o ser favorables a ella se convierten en privatización, un hecho. Introducir mecanismos de mercado como los indicadores de rendimiento no es lo mismo que vender recursos de propiedad pública; creer que lo es constituye un error de categorización. 10
Otras definiciones complejas incluyen los modelos de economía mixta del bienestar, que tienen en cuenta cómo y quién presta, financia y regula los servicios. 6 Aunque existen controversias sobre cuándo comenzó la «privatización», el modelo de economía mixta del bienestar deja claro que las relaciones entre el sector público y el privado se integraron en la estructura del NHS desde su fundación. El sector público del NHS es un mito, una narrativa colectiva que es falsa. Nuestro servicio sanitario de economía mixta real ha estado en crisis de una forma u otra durante gran parte de su historia. 11
Si las relaciones entre el sector público y el privado son intrínsecas al funcionamiento del NHS, mecanismos como la subcontratación pueden ser inofensivos. Al fin y al cabo, el NHS lleva subcontratando servicios de medicina general (así como los de dentistas, ópticos y farmacéuticos) desde 1948. De hecho, el crecimiento de la subcontratación al sector privado ha sido escaso a pesar del impulso a la «privatización» incorporado en la Ley de Salud y Asistencia Social de 2012.
En 2006/2007, el 2,8 % del gasto del NHS se destinó a proveedores privados, aumentando al 4,4 % en el último año completo del Nuevo Laborismo en el gobierno y al 4,9 % en el primer año de la coalición. Aproximadamente el 7,6 % del gasto de los ingresos del NHS en 2015/16 se destinó a la compra de asistencia a proveedores privados.12 En los tres años transcurridos desde entonces hasta la pandemia de COVID-19, el gasto privado se estancó, y el gasto combinado no perteneciente al NHS de los comisionados y los fideicomisos fue inferior al 8 %.13 El director ejecutivo del NHS predijo en 2015 que era poco probable que la proporción del trabajo del NHS que se destinaba al sector privado aumentara más allá de «los márgenes».14 Se ha demostrado que tenía razón.
La difícil situación del Partido Laborista
Los gobiernos del Nuevo Laborismo entre 1997 y 2010 fomentaron la externalización de algunos servicios del NHS y el uso de proveedores privados de cuidados intensivos, especialmente cuando se trataba de reducir los tiempos de espera. La estrategia del Nuevo Laborismo consistía en restar importancia al aspecto de servicio del NHS (su estructura, organización y procedimientos) con el fin de reforzar su carácter nacional (mejores experiencias y resultados para los pacientes). Para aquellos para quienes el servicio era crucial para la identidad del NHS, el énfasis del Nuevo Laborismo en las características nacionales parecía una traición y alimentaba la creencia de que existía una conspiración entre los partidos para acelerar la desaparición del NHS.
Los sindicatos (incluida la BMA y los niveles inferiores de la dirección del NHS) tienden a centrarse en el servicio, mientras que los organismos profesionales, como los Royal Colleges, y el público se centran más en la calidad de la atención, es decir, en lo nacional. Las organizaciones que defienden el NHS están muy influenciadas por los profesionales del servicio, de ahí su preocupación por los procesos y no por las personas. Esta «captura del proveedor» es habitual en las organizaciones de la sociedad civil y también supone un problema para el Partido Laborista, que necesita adoptar una postura nacional.
Conclusiones
La subcontratación puede beneficiar a los pacientes del NHS cuando los contratistas privados cuentan con recursos (incluidos conocimientos técnicos), competencias o una flexibilidad de los que carece el NHS. 3 El verdadero debate sobre la escala y la naturaleza de la subcontratación debe centrarse sin duda en la capacidad de gestión del NHS para garantizar la rentabilidad y la prestación de un buen servicio, y no en la supuesta naturaleza corrosiva de la privatización (un hecho sin fundamento). Como dijo un médico generalista del NHS:
La externalización fragmentada de los servicios… no refleja un plan maquiavélico subyacente para socavar la propiedad pública del servicio, pero estos debates pueden impedirnos ver el panorama general… qué tipo de servicio proporcionará al país los mejores resultados en materia de salud. 15
Powell resume la situación del NHS antes de la COVID-19: 8
Después de casi tres décadas de pesimismo, ¿qué tenemos? Un NHS que sigue prestando un servicio universal, gratuito en el momento de su uso, y que está tan lejos del sistema de seguros al estilo estadounidense como cualquier otro servicio sanitario del planeta.
Klein añade: «Las discusiones sobre la verdadera naturaleza del NHS son, en el mejor de los casos, un lujo y, en el peor, una distracción del debate sobre los problemas y las decisiones que nos esperan».
* La operacionalización es el proceso de transformar conceptos abstractos en observaciones medibles y cuantificables, permitiendo a los investigadores investigar ideas que no son directamente observables, como la ansiedad o la espiritualidad, a través de la definición de variables y la selección de indicadores.
No hacer en……. Gestión de Atención Primaria
Mejorando la Coordinación entre Atención Primaria y Hospitalaria
No hacer en coordinación entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria por Nuria Jiménez Olivas y Antonio Cabrera Majada. Especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria en el Centro de Salud Daroca (Madrid)
Una propuesta presentada el 26 de noviembre de 2024 en estas jornadas de coordinación entre atención primaria y atención hospitalaria. La ponencia en formato audiovisual, tipo telediario, se inspiró en las sesiones formativas conjuntas que se desarrollan entre el Centro de Salud Daroca y las farmacias comunitarias de su zona desde el año 2017.
La coordinación entre atención primaria y atención hospitalaria tiene un inmenso margen de mejora. Estas propuestas de recomendaciones encuadradas en el «No Hacer» ofrecen pistas factibles para que progresen muchos aspectos, especialmente la continuidad asistencial coordinada que es un proceso de dos direcciones, en las que ambas deben ser homogéneas y simétricas.
No hacer en coordinación entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria:
- No centrar la coordinación entre atención primaria y hospitalaria en establecer criterios de derivación a especialidades hospitalarias.
- No utilizar el concepto especialista para referirse únicamente a los facultativos de atención hospitalaria
- No emitir opiniones sobre el funcionamiento de las consultas de ámbitos en los que no ejercemos
- No hacer todas las jornadas de coordinación y reuniones (de grupos de trabajo entre atención hospitalaria y atención primaria) en instalaciones hospitalarias.
- No convertir las sesiones formativas en un canal de transmisión unidireccional desde el hospital a Atención Primaria.
- .No hacer grupos de coordinación entre atención hospitalaria y atención primaria únicamente con profesionales médicos
- No mantener sistemas de comunicación telemática unidireccionales donde no se pueda mantener un diálogo, más allá de pregunta por parte del emisor (AP) y la respuesta (Hospital)
- No excluir a los profesionales de atención primaria en la fase de diseño de proyectos de investigación que se desarrollarán conjuntamente en primaria y en el hospital
- No excluir la rotación en atención primaria en la formación de los especialistas hospitalarios
- No utilizar al paciente como transmisor de mensajes entre profesionales sanitarios.
Historia clínica digital. Condicionantes sociales y del contexto familiar
Juan Gérvas (@JuanGérvas) y Mercedes Pérez-Fernández, médicos generales rurales jubilados, Equipo CESCA, Madrid, España
Nota
El Ministerio de Sanidad de España publicó “Condicionantes sociales y del contexto familiar que sería recomendable incluir en la historia de salud digital” el pasado 29 de diciembre.
En la portada de dicho texto consta que es una versión preliminar y se dice: “Documento en proceso de revisión y maquetación. Próximamente se publicará una nueva versión del documento”.
Como pasan los meses sin que se publique la versión final, los firmantes hemos decidido no esperar más y analizar tal documento provisional.
Introducción
La historia clínica es el documento que permite el seguimiento del paciente; es decir, enlaza el pasado con el presente y prepara el futuro respecto a la atención clínica. No es un acta notarial, ni un registro administrativo sino un medio para mejorar la atención clínica.
En su versión electrónica permite, además,
1/ el enlace a fuentes de información y decisión de instituciones y organizaciones varias, por ejemplo permite el acceso a guías de práctica clínica aplicables a la situación concreta del paciente, o a bases fármaco- terapéuticas para valorar las interacciones entre los distintos medicamentos que tiene prescrito el paciente.
2/ el compartir datos entre distintos profesionales y niveles del sistema sanitario,por ejemplo, la oficina de farmacia puede dispensar medicamentos autorizados para el paciente, en urgencias hospitalarias acceden directamente a los antecedentes de interés, en servicios sociales pueden conocer la situación laboral registrada, etc.
3/ si se autoriza, la participación a distancia con datos para investigación y salud pública,por ejemplo todo lo que se refiere a estudios observacionales (lo que sucede en la práctica clínica del día a día).
Estos usos tienen ventajas e inconvenientes, como es de esperar. Así, por ejemplo, puede estigmatizar “para siempre” el que conste en la historia clínica electrónica el consumo de droga (legal y/o ilegal), un resultado genético anormal, el pensamiento suicida, el escuchar voces, haber tenido sífilis y otras condiciones que fueron relevantes en algún momento pero que cargan como un fardo para el resto de la vida.
A no olvidar el uso fraudulento de las historias clínicas, como el robo de los datos pero también su utilización sin permiso ni conocimiento, por ejemplo por la industria farmacéutica y por los seguros privados.
Para decirlo todo, también el uso “político” para cumplir con normas “del momento”, como documentar la vacunación covid durante la pandemia en este siglo, y en el siglo pasado, por ejemplo, para pasar la información al partido nazi en Alemania, y denunciar a todos los sujetos “degenerados e indignos”, como enfermos con esquizofrenia, síndrome de Down, espina bífida, sordera congénita, homosexuales y alcohólicos, que fueron asesinados o esterilizados después de la denuncia de los médicos (el 40% del total de médicos alemanes estuvo afiliado al partido nazi, que entre otras cosas promocionaba la eugenesia, la salud, el abandono del tabaco y del alcohol, el ejercicio físico, la dieta vegetariana, etc).
Son necesarias muchas mejoras en el documento del Ministerio de Sanidad
Es de agradecer el énfasis en el registro adecuado en la historia clínica de los condicionantes sociales, lo que en el “yo soy yo y mis circunstancias” serían las circunstancias. Pero la propuesta del Ministerio es manifiestamente mejorable, como señalamos con algunos ejemplos:
- Acepta la definición de salud de la Organización Mundial de la Salud, “el estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de afecciones o enfermedades», impensable si no es en los instantes que dura un orgasmo, como bien señaló Petr Skrabanek.
- Faltan las definiciones de las variables, sus posibles valores y su uso (justificar el porqué de cada una, su utilidad posible y probable). Por ejemplo, en la edad no basta con lo que consta de “calcular la edad de manera automatizada a partir de la fecha de nacimiento”. Así, para el Instituto Nacional de Estadística de España “La edad en años cumplidos se refiere al número de aniversarios del nacimiento transcurridos en la fecha de referencia, es decir, a la edad en el último cumpleaños”. A tener en cuenta la edad en bebés, que se da en meses, incluso en días en los menores de un mes. Tal falta de definición de las variables se extiende a todas las propuestas. Tampoco consta algo básico, como el estado civil y/o situación de convivencia (incluyendo el vivir en pareja, y “otros modos de convivencia”, tipo tribu y comuna). Tampoco el número de personas en el hogar de convivencia. Por ejemplo, ni siquiera sabemos si la paciente es viuda. O si es nueva (primer contacto con ese profesional o si no ha habido contacto en los últimos 5 años). En una propuesta catalana respecto al registro de condicionantes sociales se repiten los mismos problemas pero no hay la “borrachera” de datos de la del Ministerio de Sanidad
- No se enlaza con la referencia, cuando se precisa. Por ejemplo, respecto a violencia de género: “Se preguntará también siguiendo los protocolos comunes del SNS y el instrumento normalizado para la detección temprana de violencia de género”.
- Se mezclan conceptos que tampoco se definen, por ejemplo en variables biológicas con variables descriptivas. Por ejemplo, respecto al sexo: “¿Se describiría usted como una persona intersexual?” cuando se está refiriendo a características sexuales (anatomía, órganos reproductivos y/o patrones cromosómicos), no a sentimientos.
- Considera que el sexo se asigna al nacer, que es algo cambiable, un poco como considerar que la fecha de nacimiento se “asignará” al nacer y fuera modificable por sentimiento. Acertadamente distingue entre mujer, hombre y “otro”, para acoger los casos en que hay dudas fundadas. Pero resulta absurdo poner fecha (un año) a tal indeterminación.
- Sobre identidad de género y orientación sexual, conviene tener en cuenta que la mayor parte de la población no se ha planteado tales preguntas. Además, es fundamental la inclusión de las definiciones, y en todo caso tener en cuenta que las respuestas no tienen porqué ser “fijas/permanentes”. Estas preguntas no deberían ir al comienzo pues son delicadas, y es importante hacer constar que no son de respuesta obligada.
- La pregunta, tampoco definida, sobre “¿Cómo quiere que me dirija a usted?”, debería aclararse respecto a menores de edad. Y en todo caso ser la primera, para adecuar el resto de las preguntas al tratamiento preferido. En el mismo sentido, sobre barrera idiomática, pues si existe conviene saberlo desde el principio, así como saber cómo superarla (traductor profesional, acompañante, traducción automática, etc), y dicha barrera hay que matizarla (sí/no es excesivamente categórica) y tenerla en cuenta también respecto a nacionales con los idiomas de las distintas Comunidades Autónomas. Ambas preguntas son variables que admiten evolución y cambio. Y que no se han de ceñir al ámbito idiomático sino a todo el espectro de comunicación y contacto (pérdida de visión y de audición incluidas).
- Respecto a la situación laboral, lo lógico es emplear la clasificación de la Encuesta Nacional de Salud (5): trabajando, en desempleo, jubilado, estudiando, incapacitado para trabajar, dedicado principalmente al trabajo doméstico y familiar, otras situaciones.
- En el apartado de cribado de pobreza, no se estudia pobreza sino dificultades económicas. No tiene sentido la excesiva categorización (sí/no). Valdría la pena seguir el estilo de la encuesta europea sobre “living conditions”. Y no consta una pobreza clave, la pobreza energética.
- Tampoco consta algo básico, como el estado civil y/o situación de convivencia (incluyendo el vivir en pareja, y “otros modos de convivencia”, tipo tribu y comuna). Tampoco el número de personas en el hogar de convivencia.
Conclusión
La propuesta Ministerio de Sanidad de España sobre “Condicionantes sociales y del contexto familiar que sería recomendable incluir en la historia de salud digital” no es sencilla, no es práctica y no está fundada.
Recoger tal conjunto de variables y datos puede ser avasallador en la práctica clínica y no contamos con ninguna prueba de que tal volumen de información tenga impacto ni en la clínica ni en la salud pública. En la actualidad, sería un triunfo contar con los “simples” datos de ocupación y nivel de estudios, por ejemplo para analizar la información respecto a covid19 (ingresos y mortalidad).
Conviene, además, la consulta a la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), Sociedad Española de Epidemiología (SEE), Asociación Española de Economía (AES) e Instituto Nacional de Estadística (INE).
Primum non nocere 2026 