Categoría: Cribado
Día Europeo Salud Prostática
Traducción del articulo y tabla de: Wegwarth O.Transparent Risk Communication in Cancer Screening: Reveal When It’s Good and When It’s Not. Oncol Res Treat 2014;37(suppl 3):6-7
Comunicación transparente de riesgos en detección del cáncer: Cuando es bueno y cuando no lo es
Los funcionarios de salud pública, médicos y grupos de apoyo de enfermos han trabajado duro durante muchos años para convencer a las personas de la importancia de la detección del cáncer [1]. Es prácticamente imposible leer un periódico importante o revista popular, ver la televisión o utilizar el transporte público sin ver un anuncio de interés público promoviendo algún tipo de cribado. Más recientemente, la agresiva publicidad directa al consumidor ha estado lanzando al público una variedad de nuevas pruebas avanzadas de cribado, pero no probadas, incluyendo las pruebas genéticas para ‘genes del cáncer’. En conjunto, estas actividades intensivas han creado un ambiente poco propicio para ayudar a la gente a entender que el cribado no siempre es bueno y puede, de hecho, también hacerle daño.
A pesar de la creciente conciencia entre los profesionales de la medicina científica que el cribado del cáncer es una espada de doble filo – algunas personas pueden beneficiarse de la detección precoz, pero otros pueden ser diagnosticadas y tratadas por cáncer innecesariamente – esta conciencia aún no ha llegado a la mayoría de los médicos [2,3], los políticos [4] o el público en general [5]. La ignorancia que rodea el delicado equilibrio de beneficios y daños del cribado del cáncer se basa en gran parte en una comunicación poco transparente de los efectos generados en grandes estudios.
La información sobre los beneficios y los daños se puede comunicar en diferentes maneras. Las medidas como la odds ratios o los riesgos relativos son los formatos de uso común. El problema con estas medidas es, que la información de riesgo absoluto subyacente se oculta, y por lo tanto los lectores no puede juzgar la importancia clínica del efecto.
Consideremos el siguiente ejemplo:
Cuando se publicaron los datos sobre primer ensayo controlado aleatorio de Europa (ensayo ERSPC [6]) – en el que participaron 182.000 hombres – sobre la eficacia del cribado del cáncer de próstata, el comunicado de prensa inicial anunció que el cribado del cáncer de próstata reducía las posibilidades de morir por cáncer de próstata en un 20%. Lo que este riesgo relativo sugiere en la mayoría de los lectores, es que de todas las personas en las que se realizó cribado un 20% menos morian de cáncer de próstata. Sin embargo, eso no es lo que significa este 20%. De hecho, un riesgo relativo de 20% puede ser compatible con una amplia gama de cambios en la reducción del riesgo absoluto de muerte: por ejemplo, con una reducción del 50 al 40, de 5 a 4, y 0,0005 hasta 0,0004. Sin precisar los riesgos absolutos subyacentes, es decir, el número absoluto de muertes por cáncer de próstata en el grupo de cribado, así como en el grupo de no cribado, la información es incompleta [7]. 
La medida del efecto presentada en términos relativos de este modo comunican muy poco sobre el verdadero tamaño del efecto de las variables médicas. ¿Entonces por qué la información en forma de riesgo relativo es habitual? Debido a que la información del riesgo relativo parece mucho más impresionante que la del riesgo absoluto tanto para los médicos [8,9], como los responsables políticos [10], y los pacientes [11,12].
Este efecto se explica por el hecho de que la información del riesgo relativo típicamente produce grandes números y la información del riesgo absoluto números pequeños.
Entonces, ¿qué hay realmente detrás de la reducción del riesgo de 20% en la mortalidad por cáncer de próstata anunciado por los investigadores del estudio ERSPC? Después de 11 años de seguimiento, 5 de 1.000 hombres en el grupo de cribado y 4 de 1.000 hombres en el grupo de no cribado murieron de cáncer de próstata [13]. Es decir, 1 hombre menos de cada 1.000 hombres que asistían regularmente a la detección del cáncer de próstata a lo largo de 11 años murió de cáncer de próstata. Por lo tanto, la reducción del riesgo relativo de muerte por cáncer de próstata de 20% se corresponde con una reducción del riesgo absoluto del 0,1%.
En cuanto a la mortalidad general, no había cambios entre los grupos de detección y no detección.
Desconocido para la mayoría de los pacientes y no mencionado por la mayoría de los médicos [5], la detección también puede causar daño a través de sobrediagnóstico y sobretratamiento.
El sobrediagnóstico es la detección de seudoenfermedad – anomalías detectadas mediante el cribado que cumplen la definición patológica de cáncer, pero nunca van a progresar hasta llegar a causar síntomas en la vida del paciente-. La consecuencia de sobrediagnóstico es un tratamiento excesivo – la cirugía o la radioterapia que proporcionan al paciente sin ningún beneficio en la supervivencia, pero si los efectos secundarios adversos de estos tratamientos innecesarios. De 1.000 hombres sometidos a la detección del cáncer de próstata, se encontró que 36 hombres serian diagnosticados en exceso y sobretratados como consecuencia de cribado [13] (Figura arriba).
El ejemplo de la presentación de informes de los beneficios del estudio ERSPC muestra que todas las estadísticas de salud se puede informar de forma transparente o engañosa.
A veces los hallazgos sobre los beneficios y los daños se reportan de 2 formas diferentes con el fin de hacer que el cribado o el tratamiento respectivo parezcan más convincentes para los consumidores (por ejemplo, pacientes y médicos) y los responsables políticos de lo que realmente son. Por lo general, los beneficios correspondientes se trasladan tanto números relativos (= grandes números) y los daños en números absolutos (= números pequeños). Esta técnica, llamada 
mismatched framing, se produce incluso en las revistas médicas de alto nivel [14], y de allí los números engañosos se difunden a folletos para pacientes y a los medios de comunicación [15]. La consecuencia de la presentación de informes engañosos son médicos mal informados y pacientes desinformados que ponen grandes esperanzas poco realistas en los programas de detección y por lo tanto están lejos de tomar una decisión informada sobre esta cuestión.
¿Qué se puede hacer? Pedir una mejor asistencia sanitaria han sido normalmente contrarrestado afirmando que para el cumplimiento de esta demanda sería necesario o bien aumentar los impuestos o restringir los cuidados. Sin embargo, la falta de dinero no es el problema, y más dinero no es la cura. El problema es la ignorancia colectiva sobre la que los programas de detección ayudan y cuáles no, y la causa de esta ignorancia es el uso de la información de riesgo carente de transparencia sobre estos términos médicos. Por lo tanto, la única cura de esta enfermedad generalizada de la medicina «es asegurar que todo el mundo – de los pacientes a los médicos a los responsables políticos – reciba números absolutos a fin de que sea transparente y sepan lo que se puede esperar y lo qué no.
Folletos sobre el cribado de cancer de mama
Información dañina en horario de máxima audiencia
Hace un año decían
y este año dicen
A pesar de que esta ya muy claro que hacer PSA sistemáticamente a la población asintomática (como screening) hace mucho más daño que beneficio. Sin duda, buscar cáncer nos lleva a diagnosticar más y más cáncer. El problema es que si diagnosticamos, pero no bajamos la mortalidad, estamos haciendo daño. La mala praxis solo puede ser identificada por un paciente individual, pero los daños poblacionales que uno provoca por meter las narices donde no debe, pueden ser mayores.
Los Grupos de trabajo US Preventive Services Task Force (USPSTF) esta en contra de utilizar el antígeno prostático específico (PSA) para la detección del cáncer de próstata. Se trata de un grado de recomendación D*.
Esta recomendación sustituye a la recomendación de 2008. Considerando que la USPSTF recomendó anteriormente contra la revisión basada en PSA para el cáncer de próstata en hombres mayores de 75 años de edad y concluyó que la evidencia era insuficiente para hacer una recomendación en hombres más jóvenes, la USPSTF recomienda ahora en contra de las revisiones basadas en PSA para el cáncer de próstata en todas los grupos de edades.
*Recomendación grado D =La USPSTF NO recomienda de este servicio. Hay certeza de moderada a alta de que este servicio no tiene ningún beneficio neto o que los daños superan los beneficios.
Esta recomendación se aplica a los hombres en la población de EE.UU. que no tengan síntomas sospechosos de cáncer de próstata, independientemente de la edad, la raza o los antecedentes familiares. El Grupo de Trabajo no evaluó el uso de la prueba del PSA como parte de una estrategia de diagnóstico en hombres con síntomas muy sospechosos de cáncer de próstata. Esta recomendación tampoco considera el uso de la prueba del PSA para la vigilancia después del diagnóstico y / o tratamiento del cáncer de próstata.
¿juegan las anécdotas personales algún papel en política sanitaria?
¿juegan las anécdotas personales algún papel en política sanitaria?
por BRAD WRIGHT | Traducido del post Should personal anecdotes play a role in health policy? en el blog Kevin Md.Com
Hay algo atractivo la narrativa personal que hace que enormes montañas de datos cuantitativo, no puedan competir con ella.
Las anécdotas están, simplemente, llenas de fuerza.
Se aprovechan de nuestra humanidad, de alguna manera, algo parece parece más real cuando se le pone una cara. Por eso, si usted sigue la política a largo plazo, encontrará numerosos casos de políticos defendiendo temas que han tocado sus vidas de alguna manera. Por ejemplo, el senador X no le importa el tema Y, hasta que descubren que su hijo o hija se ve afectado por el. Entonces, casi de un día para otro, parece que se preocupa más por cuestión, y así en cualquier otro tema.
Este cambio es totalmente comprensible, pero a menudo no guarda proporción con la magnitud real del problema en la sociedad.
En la política sanitaria, la narrativa personal también puede ser muy poderosa. De hecho, la revista Health Affairs tiene una sección habitual que se llama “Narrative Matters” donde se pone rostro a los problemas de salud del momento. Es absolutamente fundamental que las autoridades de salud, los investigadores de servicios de salud, y otros, no pierdan de vista el hecho de que su trabajo y las decisiones posteriores, se basan en personas reales.
Sin embargo, es igualmente fundamental que se mantenga la objetividad y la narrativa puede poner en peligro nuestro trabajo en este sentido.
Como ejemplo, Tom Perkins a sus ochenta años escribió recientemente en el Wall Street Journal sobre su continua batalla contra el cáncer de próstata. Su artículo está en desacuerdo con las recomendacionesde los Servicios de Salud Preventiva de los EE.UU (U.S. Preventive Services Task Force ) que se posicionan en contra de la detección precoz del cáncer de próstata (determinación de PSA en un análisis de sangre )
Es difícil discutir su caso, en concreto, porque tenía una forma agresiva de cáncer de próstata que se detecto a tiempo y que está siendo tratado con un mínimo de eficacia. De no haber sido controlado, lo más probable es el cáncer lo hubiera matado. Esta claro porqué él considera los Servicios de Salud Preventiva de los EE.UU como un «panel de la muerte» (sus palabras, no las mías).
El problema es que el caso de Tom Perkins es una anomalía. La inmensa mayoría de los cánceres de próstata no son agresivos. Es por eso que se dice y, es posible lo que haya escuchado el dicho «La mayoría de los hombres mueren con cáncer de próstata, no de cáncer de próstata. Una de las mejores cosas de la investigación en servicios sanitarios es la oportunidad que brinda para dar un paso atrás de los árboles y hacer un balance de lo que está 
sucediendo al bosque. Lo que descubrimos entonces nos lleva a afrontar las cuestiones más filosóficas.
Por ejemplo, estamos de acuerdo con pagar el cribado o screening de 100 personas, sabiendo que sólo ayudaremos a una de ellas? Si se toma esta decisión, como se toman otras decisiones acerca de casi todo lo demás que compramos, usted querrá saber algunas cosas.
Por ejemplo, ¿cuánto cuesta la prueba de detección? Si la prueba no se hace, ¿en qué más podría se podría utilizar el dinero se? ¿Qué tan exactos son los resultados de la prueba? ¿Cuál será la “única” persona a la que el cribado beneficia? ¿Conozco a esa persona? ¿Soy yo es persona ?
Estas preguntas representan la continuidad de la investigación puramente objetiva a la anécdota personal muy subjetiva. Todos ellas merecen ser contestadas, y cada respuesta informa a nuestras decisiones de una manera diferente. Por desgracia, cuando las personas adoptan un extremo o el otro (lo que sin duda es mucho más fácil, que la tensión que supone contemplar las dos), algo muy importante se pierde.
Brad Wright blogea en Wright sobre la salud .
Con un sencillo análisis de sangre
Información dañina en horario de máxima audiencia
Al revés de lo que dicen las periodistas, con un sencillo analisis de sangre no se consigue casi nada, o mejor dicho se consigue más perjuicios que beneficios. Que decir de lo que comenta el paciente y mejor todavía 😉 eso de que detectado a tiempo nueve de cada 10 se curan es para nota.
Sin embargo en la prensa americana plasma esta semana lo que hace tiempo se estaba sospechando y se sabia gracias a los últimos estudios científicos. Si, se sabía incluso en España, como muestra la información para pacientes de la semfyc. Nuestros periodistas no lo tuvieron en cuenta, se limitaron a ser correas de transmisión acritica de campañas con intereses concretos, y que poco tienen que ver con la salud.
Según el New York Times un panel de expertos de la United States Preventive Services Task Force –USPSTF– ha decidido que los hombres sanos no deberían aceptar una prueba de determinación en sangre del PSA como prueba de detección del cáncer de próstata, debido a que la prueba en promedio no salva vidas y, a menudo conduce a más pruebas y tratamientos que innecesariamente causan dolor, impotencia e incontinencia de muchos hombres. Esta recomendación del grupo de trabajo sobre servicios preventivos americano, aun en periodo de borrador, saldrá a la luz la próxima semana, y se basa en los resultados de cinco ensayos clínicos controlados. Podría ( o debería) cambiar la atención a los hombres de 50 años y mayores. Hay 44 millones de hombres como en los Estados Unidos, y a 33 millones de ellos ya se les ha realizado prueba de PSA – a veces sin su conocimiento – durante un examen físico de rutina.
Si vamos a la fuente original vemos que: Los US Preventive Services Task Force (USPSTF) esta en contra de utilizar el antígeno prostático específico (PSA) para la detección del cáncer de próstata. Se trata de un grado de recomendación D*.
Esta recomendación sustituye a la recomendación de 2008. Considerando que la USPSTF recomendó anteriormente contra la revisión basada en PSA para el cáncer de próstata en hombres mayores de 75 años de edad y concluyó que la evidencia era insuficiente para hacer una recomendación en hombres más jóvenes, la USPSTF recomienda ahora en contra de las revisiones basadas en PSA para el cáncer de próstata en todas los grupos de edades.
*Recomendación grado D =La USPSTF NO recomienda de este servicio. Hay certeza de moderada a alta de que este servicio no tiene ningún beneficio neto o que los daños superan los beneficios.
Esta recomendación se aplica a los hombres en la población de EE.UU. que no tengan síntomas sospechosos de cáncer de próstata, independientemente de la edad, la raza o los antecedentes familiares. El Grupo de Trabajo no evaluó el uso de la prueba del PSA como parte de una estrategia de diagnóstico en hombres con síntomas muy sospechosos de cáncer de próstata. Esta recomendación tampoco considera el uso de la prueba del PSA para la vigilancia después del diagnóstico y / o tratamiento del cáncer de próstata.
Repuesta a Screening for Prostate Cancer by proxy
Respuesta que da un Médico de familia argentino -Carlos Garcia- en un mensaje a la lista medfamygral:http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp0901825
3) Un estudio publicado en el mismo número del NEJM (Gerald L. Andriole) que concluye: After 7 to 10 years of follow-up, the rate of death from prostate cancer was very low and did not differ significantly between the two study groups.
Screening for Prostate Cancer by proxy
Del poyaque a “seguro que será una tontería” (2)
Otra banalidad sobre la que se suele consultar con frecuencia es sobre las pérdidas de memoria, si bien en este caso parece que la queja se alimenta de consejos ignorantes y del miedo que como efecto colateral desatan las campañas de divulgación y de ayuda a los enfermos con enfermedad de alzheimer (EA).
Nos referimos al típico caso de personas de mediana edad que consultan preocupados e inseguros, porque ahora se le olvidan la cosas y antes (al menos eso creen) no les sucedía.
Javier Olazarán revisa de forma práctica y atinada las demencias en la revista Atención Primaria, preguntándose ¿Puede diagnosticarse la demencia en la Atención Primaria? En esta revisión hay un párrafo bastante esclarecedor que transcribo:
Quejas subjetivas
Se trata de síntomas cognitivos que no se acompañan de una alteración cognitiva objetiva en el examen de estado mental (EEM). En las últimas décadas, el temor a la EA ha contribuido notablemente al aumento de este tipo de quejas en las consultas médicas. Típicamente, son personas adultas no ancianas que acuden solas a la consulta y que describen con exquisito detalle sus “pérdidas de memoria” (que en realidad son dificultades de concentración o lapsos atencionales). Estas quejas subjetivas se asocian a situaciones de estrés físico o psicológico y, en menor medida, a trastornos psiquiátricos (principalmente ansiedad y depresión). Es posible que, en ausencia de depresión, las quejas subjetivas tengan un ligero poder predictivo de demencia. Sin embargo, dada la escasa magnitud del riesgo y la ausencia de repercusiones terapéuticas, el autor recomienda la realización de dos pruebas cognitivas breves: el recuerdo de tres palabras y el test del reloj ( ver Tabla) Mini -Cog . Si el rendimiento es normal y no existe sospecha por parte de un informador, se tranquilizará al paciente y se orientará el caso hacia el manejo del estrés, la ansiedad o la depresión.
También hace tiempo reseñamos en este blog la explicación certera de un joven médico sevillano. Bajo el titulo de La memoria, Jokin Gonzalez explica con acierto la importancia relativa del deterioro de esa memoria de las pequeñas cosas, que con frecuencia vemos en las consultas.
Háganos caso y no crean que cuando a uno se le olvida donde están las llaves, ya es un aviso de una enfermedad de…. de… ¡vaya, se me ha olvidado el nombre ese alemán! ¿O era danés?
Y no, efectivamente no hay nada para la memoria. No hay gotas, no hay pastillas, no hay nada para el riego… Nada. Pero afortunadamente, esa pérdida de memoria no tiene importancia, porque nunca (o casi) es tal.
una de números
Una mujer de 48 años, que Usted suele ver desde hace varios años, acude en busca de ayuda con su primera mamografía, realizada en una campaña de cribado, en la que se informa el siguiente resultado: «lesiones en la mama derecha sugestivas de Carcinoma». Sin ambages la mujer le hace a Usted una pregunta: «estoy alarmada con el resultado de ésta mamografía” ¿qué probabilidad tengo de tener realmente cáncer de mama?
- Ud recuerda que la prevalencia del cáncer de mama en esa zona y para mujeres en ese rango de edad del 0,8%
- La mamografía, para los propósitos de cribado, ostenta una sensibilidad de 90% y una especificidad del 93%.
A su juicio y, con los datos mencionados, ¿ cual es la probabilidad de que su paciente tenga realmente un cáncer de mama?
Las fuerzas del mercado
El Centro de Salud donde trabajo esta situado (más bien encajonado) entre un centro comercial y una iglesia, aunque nunca he llegado a captarlo del todo estoy convencido de que es todo un símbolo. Estos dos edificios colindantes podrían ser una metáfora de las dos vertientes en las que se mueve la atención sanitaria actual el mercado y la (nueva) religión, como nuevas (viejas) fuerzas.
Aunque permanentemente acusadas, las compañías farmacéuticas no son las únicas que pretenden aumentar su clientela a costa de los sanos preocupados, también el lobby médico, los especialistas expertos, las sociedades científicas, etc. pretenden atrapar su trozo del pastel. A veces para conseguirlo no tienen ningún reparo en maquillar la verdad y dar información sesgada o incompleta. En este camino son acompañados, en ocasiones, por las administraciones sanitarias que probablemente sin saberlo, refuerzan mensajes más cercanos a intereses particulares que a la salud pública.
Gingerezer en su libro “Riesgo Calculado” dedica un capítulo a cómo se puede sacar provecho del anumerismo de nuestra sociedad. Es curioso que el capitulo titulado Como vender su tratamiento no lo ejemplifica con las conocidas técnicas de marketing de la industria, sino con un folleto de información para pacientes realizado por ginecólogos alemanes. Este folleto presentaba los beneficios de la terapia hormonal sustitutiva en términos de riesgo relativo (tienden a parecer mayores), mientras que sus efectos secundarios eran redactados en términos absolutos (tienden a parecer menores). Como señala el autor quedaba claro en qué sentido querían estos ginecólogos influenciar a sus pacientes.
La revista BMJ publico en 2006 un estudio donde se evalúo la información que proporcionan las cartas de invitación a participar en campañas de cribado de cáncer de mama realizadas o financiadas con fondos públicos en siete países. Los resultados mostraron que, en la mayoría de estas cartas, se mencionaban los beneficios más importantes del cribado mientras que se omitían los principales efectos perjudiciales. La importancia del beneficio, cuando se cuantificaba, se mostraba en términos de reducción del riesgo relativo y no se mencionaba el efecto del cribado en la mortalidad total. Los principales perjuicios de este tipo de campañas, como el excesivo diagnóstico y la consecuente iatrogénia, no se nombraban y se minimizaban las molestias sufridas durante la exploración.
Con toda probabilidad el sesgo de información de los autores de estas invitaciones no era deliberado, pero existe un claro conflicto de intereses. Los organismos que financian y los
funcionarios que las ejecutan, esperan, y se juegan algo en ello, que la tasa de participación en estas campañas sea lo más alta posible. Deliciosa la carta que originó ese artículo donde un cirujano jubilado narra como tuvo que dimitir del comité directivo del programa nacional del cáncer de mama cuando se percató de que sus compañeros, funcionarios y epidemiólogos, consideraban peligroso para el éxito del programa ofrecer información real sobre los beneficios y perjuicios del programa.Este cirujano no comprendía como a las personas que acudían a las campañas de cribado, se les negaba la información que él proporcionaba de manera habitual a sus pacientes
Mientras que el lema más vale prevenir que curar ha conseguido un éxito espectacular, la evidencia que soporta la eficacia y coste-efectividad de esta afirmación tan rotunda no es tan robusta como pudiera parecer. Así se hace constar en una editorial del Archives of Internal Medicine donde se repasan las deficiencias de las pruebas y la información que subyace en la toma de decisiones en medicina preventiva, y se hace un llamamiento a los autores para que envíen ensayos clínicos donde se ponga aprueba la eficacia de intervenciones preventivas. Tambien así lo hice notar en al intervención que sobre el tema Iatrogenia preventiva hice hace un año en la mesa del congreso de la socieda madrileña de médicos de familia.
Primum non nocere 2026 
