Etiquetado: relación medico-paciente

Claves para la sostenibilidad y liderazgo estratégico de la atención primaria

Versión (ampliada de la presentación que hice en las jornadas) de mi participación en las Jornadas Hacia una Atención Primaria Estratégica y Líder: ¿Cómo hacer frente al reto del paciente crónico pluripatológico para caminar hacia el bienestar poblacional?, en concreto en la mesa Claves para la sostenibilidad y liderazgo estratégico de la atención primaria.

RBT Hacia una Atención Primaria Estratégica y Líder Versión extendidaDescarga

A propósito de la tos

A propósito de la tos por Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Linneo. Madrid.

Publicado en: Bravo Toledo R. A propósito de la tos. AMF. 2024;20(4):238-240. doi: 10.55783/AMF.200410

Dice el refrán que hay tres combinaciones muy peligrosas: ignorancia y poder; soberbia y dinero; tos y diarrea. No hace falta más explicaciones para introducir a este síntoma, leve en la mayoría de las ocasiones, pero molesto como pocos y que interfiere en la vida diaria sobre todo en esa peligrosa combinación. Durante la pandemia y después, la tos se ha convertido además en un poderoso estigma hasta el punto de que empezar a toser en un autobús repleto, le hace sentir a uno como la madre y hermana de Ben Hur en el valle de los leprosos

La tos aguda es uno de los motivos más frecuentes de consulta en los pacientes que acuden a los centros de salud. Es típico que, tras las epidemias invernales de infecciones respiratorias y gripe, un número elevado de personas acudan a nuestras consultas diciendo “que la tos no se le pasa”. Esta tos no se suele acompañar de otros síntomas, salvo los sempiternos “mocos” y la sensación de obstrucción subsiguiente; la exploración tampoco suele ayudar con algún hallazgo, a pesar de lo cual, el paciente termina, en el mejor de los casos con un antitusígeno y, en el peor de ellos con un diagnóstico de bronquitis o bronquiolitis, según la edad. Los médicos nos resistimos a utilizar la rúbrica presente tanto en la CIE con la CIAP, de «simplemente, Tos» y el paciente se resiste a no recibir “algo para la tos” motivando un diagnóstico “aumentado” , que no “sobrediagnóstico” que contenta a ambos. También hay que tener en cuenta que un síntoma tan evidente y frecuente, se ha estudiado poco en su versión no crónica y de etiología leve. Tenemos incluso confusión para denominarla,  y así decimos que es una tos subaguda, secuela de las infecciones respiratorias, irritativa, nerviosa, incluso incluimos un pomposo síndrome de tos de las vías respiratorias altas (upper airway cough syndrome- UACS) para la antigua tos por goteo postnasal, dependiendo de donde pongamos los límites temporales de tos subaguda a crónica. La confusión sigue porque incluso el nombre de postinfecciosa es poco exacto, en tanto en cuanto, no sabemos cuando acaba la infección con tos y empieza la tos sin infección.

La revista de la Canadian Medical Asocciation dedica su sección práctica “Cinco cosas que hay que saber sobre…” a la tos postinfecciosa . La define como una tos subaguda, con síntomas que duran entre 3 y 8 semanas y explica su fisiopatología como una cascada inflamatoria que aumenta la sensibilidad bronquial y la producción de moco, al tiempo que reduce su eliminación. Lo que verdadero interés son la cuarta y quinta “cosa que hay que saber”: cuarto, no hay pruebas que apoyen el tratamiento farmacológico, el cual se puede asociar a daños y quinto la mayoría de los estudios muestran que los síntomas de la tos mejoran sin medicación. Se debe tranquilizar a los pacientes diciéndoles que esta tos tiene una duración limitada podría evitar prescripciones innecesarias, incluidas las de antibióticos.

 Este es el momento en que el lector esboza una sonrisa irónica y piensa en el enésimo paciente que acudió a su consulta por tos  “que no se le quitaba” y es que él sabe que hay un desajuste entre las expectativas de los pacientes con respecto a la duración de la tos y la duración real. Nuestro viejo conocido Mark Ebbel estudió esta discrepancia en un trabajo compuesto por una encuesta y una revisión sistemática de estudios observacionales y de los grupos placebos o sin tratamiento de ensayos clínicos de fármacos para la tos. Con la encuesta sobre un supuesto clínico con variaciones a cerca de quinientos pacientes, estos estimaron una duración media de la tos de 6,9 a 9,3 días. El metanálisis de la revisión sistemática de la literatura sobre tos mostró una duración de 17,8 días (intervalos de 15,3 a 28,6 días). Con estos resultados se concluye que la educación sanitaria del público en general, de los medios de comunicación y de los médicos, si también de los médicos, sería la solución de esta diferencia de apreciaciones entre la realidad y expectativas del paciente. Se evitaría así, la repetición de consultas por este motivo y disminuiría la prescripción de fármacos no indicados.

La información y educación sanitaria es ese comodín, muchas veces falto de evidencia, que utilizamos cuando queremos que los pacientes se comporten como nosotros creemos que se deben de comportar y no como la lógica de las circunstancias que les rodean, les conducen a comportarse. Es ese naipe, a cuya falta, achacamos muchos de los males del sistema sanitario, aunque con toda probabilidad tiene otras causas muchas más importantes. Además, desde la consulta de manera aislada, tiene una eficacia relativa como podemos comprobar temporada tras temporada.

Pero algo si podemos hacer, como nos recuerdan en el blog Evalmed donde recuperan, traducen y comentan un viejo trabajo de Kate B Thomas, titulado “Consultas de medicina general: ¿tiene sentido ser positivo?”. En este estudio se recogió un grupo de 200 pacientes que acudieron a la consulta de medicina general con síntomas, pero sin signos físicos anormales y en los que no se estableció un diagnóstico definitivo. Del total un 40% de los casos tenían síntomas de vías aéreas superiores y un 15,5% tenían tos. Se distribuyó a estos pacientes aleatoriamente a cuatro tipos diferentes de encuentros con el médico , a saber: consulta realizada de «manera positiva», con y sin tratamiento, y una consulta realizada de «manera no positiva», denominada consulta negativa, con y sin tratamiento. En las consultas positivas al paciente se le daba un diagnóstico concreto y se le decía que estaría mejor en unos pocos días. Las consultas negativas consistieron en no dar ninguna garantía firme, el médico comunicaba al paciente que no podía estar seguro de qué es lo que le pasaba, indicado al finalizar que si no mejoraba acudiera de nuevo a consulta. Tras la consulta se pasó un cuestionario de satisfacción por los administrativos del centro y dos semanas más tarde se entrevistó a los pacientes vía postal, con una serie de preguntas sobre cómo se encontraban, cuánto tiempo habían tardado en recuperarse y la satisfacción. Se encontró una diferencia significativa en la satisfacción del paciente entre los grupos positivo y negativo, pero no entre los grupos tratado y no tratado. Además, el 64% de los que recibieron una consulta positiva mejoraron, frente al 39% de los que recibieron una consulta negativa, hubo una diferencia estadísticamente significativa con un riesgo relativo de 0,61 una reducción del riesgo absoluto del 25% y un NNT de 4 (intervalo de 3 a 8) mientras que no se observó diferencias entre los tratados y no tratados. También destacan otros resultados, como que hubo una mayor tasa de mejoría entre los pacientes que veían el médico de su elección y los que no lo hicieron, o que recibir tratamiento o no ,no influía en la tasa de satisfacción ni en la recuperación de los pacientes

Como se remarca en las conclusiones la única intervención que se dio a los pacientes fue el médico, este actuó como placebo ,la misma autora explica en un trabajo posterior (6) que esto puede tener ventajas, pero también inconvenientes. La consulta positiva mejora los pacientes, incluso a esta tosecilla, que no se quita, aunque sin duda ese efecto podría ser más pronunciado si el medico conoce y aporta información pronostica sobre la afección que se esta tratando en ese momento. Una revisión sistemática reciente (7) cuyo objetivo era aportar conocimientos específicos sobre prevalencia, etiología con probabilidades preprueba y pronóstico de la tos en atención primaria. Se encontró en la parte de pronóstico sólo cuatro estudios, de los cuales solo uno tenía un riesgo de sesgo bajo. La duración media de la tos tras la primera consulta fue de ocho días. El 10,8% de los pacientes se sintieron completamente recuperados al cabo de siete días, entre el 40,2y el 67% de los pacientes al cabo de 14 días, y el 79% al cabo de 4 semanas. Se describió una enfermedad prolongada (síntomas moderados o graves más de 3 semanas después de la consulta) en el 7,9% de los pacientes .En el día 28 después de la primera consulta, el 21,3% de los pacientes aún no se sentían recuperados [31]. La tasa de reconsulta osciló entre el 21,1% y el 35%. Otro hallazgo importante fue, como siempre, echar en falta una mayor cantidad de estudios sobre el tema en el ámbito de atención primaria, como ejemplo, se vio que no se identificaron estudios que presentaran pruebas sobre los resultados pronósticos relativos a la tos subaguda o crónica en la atención primaria; este hecho les lleva a los autores a pensar que no sería posible hacer unas guías para la evaluación de la tos en el primer lugar de atención al carecer de pruebas suficientes que las sustentes. Los datos para la elaboración de estas guías proceden de entornos de atención secundaria o terciaria que muestran diferentes probabilidades preprueba y diferente pronóstico.

Como siempre la realización de estudios de evaluación de síntomas en atención primaria es una oportunidad perdida, son necesarios y no serían demasiado difíciles de realizar en un entorno automatizado. Esta investigación igual se hace más adelante porque, por ahora, la atención primaria sigue tosiendo sin saber por qué, como y cuanto durara.

Agradecimientos: A Carlos Coscollar y Galo Sanchez por su comentarios y aporte bibliográfico

El impacto de la continuidad interpersonal de la atención primaria en los costes y el uso de la asistencia sanitaria: Una revisión crítica

Andrew Bazemore, Zach Merenstein, Lara Handler and John W. Saultz The Annals of Family Medicine May 2023, 21 (3) 274-279; DOI: https://doi.org/10.1370/afm.296

OBJETIVO Se ha demostrado que la continuidad interpersonal* desempeña un papel esencial en los efectos saludables de la atención primaria. En medio de 2 décadas de rápida evolución en el modelo de pago de la atención sanitaria, hemos intentado resumir la literatura revisada por pares que relaciona la continuidad con los costes y el uso de la atención sanitaria, información fundamental para evaluar la necesidad de medir la continuidad en el diseño de pagos basados en el valor.

MÉTODOS Tras revisar exhaustivamente la literatura previa sobre continuidad, utilizamos una combinación de descriptores (MeSH) establecidos y palabras clave para buscar en PubMed, Embase y Scopus artículos publicados entre 2002 y 2022 sobre “continuity of care” y “continuity of patient care,” , y resultados relevantes para el pagador, incluido el coste de la atención, los costes de la atención sanitaria, el coste de la atención sanitaria, el coste total de la atención, la utilización, las afecciones sensibles a la atención ambulatoria y las hospitalizaciones por estas afecciones. Limitamos nuestra búsqueda a palabras clave de atención primaria (primary care), términos MeSH y otro vocabulario controlado, incluyendo primary care, primary health care, family medicine, family practice, pediatrics, and internal medicine

RESULTADOS La búsqueda proporcionó 83 artículos que describían estudios publicados entre 2002 y 2022. De ellos, 18 estudios con un total de 18 resultados únicos examinaron la asociación entre la continuidad y los costes de la asistencia sanitaria, y 79 estudios con un total de 142 resultados únicos evaluaron la asociación entre la continuidad y el uso de la asistencia sanitaria. La continuidad interpersonal se asoció con costes significativamente más bajos o un uso más favorable para 109 de los 160 resultados.

CONCLUSIONES En la actualidad, la continuidad interpersonal sigue estando significativamente asociada con menores costes sanitarios y un uso más adecuado. Se necesita más investigación para desglosar estas asociaciones a nivel clínico, de equipo, de práctica y de sistema, pero la evaluación de la continuidad es claramente importante para diseñar el pago basado en el valor para la atención primaria.

*La continuidad interpersonal de la atención médica, se define como la relación continua entre médico y paciente, fue etiquetada como un atributo fundamental de la atención primaria de alta calidad en dos informes seminales de la Academia Nacional de Medicina.

Hospitalización a domicilio : ¿a setas o a rólex?

Por Julio Bonis en su perfil de Linkedin

El otro día comentaba cómo unas aparentemente inocentes declaraciones del presidente del colegio de médicos escondían la verdadera razón de la «crisis del modelo» de atención primaria: la creencia de que AP está para que la patología menor no llegue al hospital.

Hoy traigo otro ejemplo de la «esquizofrenia» en la que vive el sistema sanitario respecto al «modelo»: las unidades de hospitalización a domicilio.

Una de las tareas con más impacto que uno puede hacer en atención primaria es atender a pacientes frágiles en su domicilio. Es sin embargo algo que consume tiempo y que, al menos en Madrid donde yo trabajé, lo hacía a menudo echando horas extras (porque la demanda espontánea ocupa toda la agenda) y, aunque parezca increíble, con mis propios medios (mi propio maletín y trasportándome a pie).

Pues bien, leemos aquí cómo en los últimos tiempos han proliferado en nuestro sistema unidades hospitalarias que cubren básicamente esa misma necesidad: la atención en el domicilio de pacientes frágiles.

Desde un punto de vista funcional no existen diferencias, pues un equipo de AP debería ser capaz de ofrecer esa atención.

¿Cuáles son entonces las diferencias?

Básicamente que las unidades de hospitalización a domicilio funcionan con una cultura «hospitalocentrista» lo que se traduce entre otras cosas en que:

– para acceder a sus servicios es necesario que un médico (del hospital) haga una interconsulta, en primaria el paciente lo solicita directamente (accesibilidad)
– una vez recibida la solicitud la unidad evalua y decide si acepta a ese paciente… solo si está «estable» y existe un cuidador principal. Desde el hospital es posible decir «esto no es mío». En AP no.


– la unidad del hospital puede, porque puede rechazar derivaciones, crearse una lista de espera. Se establece de manera natural un límite: no podemos atender más de X pacientes. En AP es anatema poner un límite: se atiende toda la demanda, lo mismo sean 20 que 70.

– a la unidad del hospital se la dota materialmente, tienen maletines que pone el hospital, ecógrafos… parece que hasta tienen coche. En AP está interiorizado que los profesionales se tienen que buscar la vida

– cuando desde el hospital se crea la unidad se la dota presupuestariamente y se crean contratos estables (en muchos casos comisiones de servicio muy cotizadas, pues son enfermeras que pasan de trabajar a turnos a tener horario fijo de mañana). Se dimensiona el equipo para cubrir incidencias, porque es un trabajo «especializado» que no puede hacer cualquiera. En AP las vacaciones, o bajas se cubren con «suplentes»… contratos de días de duración a veces a gente que no ha hecho ni la especialidad porque «total, para tratar cosas menores cualquiera vale».

Si se quiere un sistema con la AP como pilar, es incoherente que proliferen este tipo de sucedáneos de atención extrahospitalaria. A no ser que en realidad no se quiera un sistema con la AP como pilar.

Como dice el viejo chiste:

¿a qué estamos, a setas o a rólex?


«agradecería activar PADES»

Hay personas que tras un breve contacto con un trabajo o profesión tienen una idea asombrosamente certera de sus particularidades y de sus problemas. Aprenden en poco tiempo, lo que a otros nos cuesta años de realizar las mismas rutinas. Si además de captarlo, lo traducen a un escrito o presentación, llegan al punto máximo de la enseñanza para los demás. Es la impresión que me llevé cuando leí la primera edición del Manual de Entrevista Clínica de Francesc Borrell i Carrio y es la impresión que he recordado cuando he leído el artículo de Gemma Torrell Vallespín publicado en el numero de marzo de la revista FMC. Formación Médica continuada en Atención Primaria

Tras plantear un caso, un escenario se dice ahora, relativo a un paciente terminal (que fea palabra hemos elegido para denominar este proceso) Gemma plantea, lo que llama diferentes cursos de acción que al medico de un centro de salud se le pueden plantear. Lo hace de una forma real, cercana, huyendo de esa mascara erudita de la que nos disfrazamos cuando escribimos algo para una revista científica, aunque sea de formación.

Son tan reales, tan cercanos, tan en las tripas de un médico de familia, que uno se reconoce en cada uno de ellos, se siente amonestado cuando la autora le recuerda que probablemente sea una” acción” no muy acertada y se reconcilia con la practica médica cuando le da clavos a los que agarrarse, cuando se le plantee de nuevo un problema similar, o incluso no tan parecido.

No adelanto lo que nos propone el artículo, es mejor que lo lea, pero si doy una pista, pasa por algo tan simple como no olvidar el contrato que asumimos con el paciente desde el primer momento que le atendemos y recordar el deber de no-abandonarle.

Gemma Torrell Vallespín. “Agradecería activar PADES”. FMC. Formación Médica continuada en Atención Primaria, 2021: 28 (3): 157-160.

PADES: Programa de Atención Domiciliaria y Equipos de Apoyo. Los equipos PADES son un recurso de la red sanitaria pública en Cataluña. Se trata de equipos formados por expertos en cuidados paliativos y en la atención a las personas con enfermedad crónica avanzada, integrados por profesionales del ámbito de la medicina, la enfermería, el trabajo social y la psicología. Su actuación se lleva a cabo en el domicilio y los cuidados paliativos contemplan una atención integral del paciente que se encuentra en un proceso de final de vida y de su familia.

Momento Docente

Hace poco más de cuatro años la revista JAMA Internal Medicine inició una serie de artículos bajo la denominación de Teachable Moments. Estas breves revisiones (poco más de una hoja) se enmarcan bajo el paraguas de la “Too Much Medicine” y se materializan en forma de artículos escritos por medicos en formación y dirigidos a estos mismos. En ellos se expone un caso clínico que ilustra un “momento” de sobrediagnóstico, sobretratamiento o cribado excesivo, que ocasiona daño o está cerca de ocasionarlo. Se acompaña de un resumen de las evidencias documentales que muestran que esa actuación es innecesaria o perjudicial.

Desde entonces se han publicado regularmente y son de lectura obligada cuando uno llega la página web del JAMA. El último momento docente se centra en el tratamiento de las parejas sexuales de aquellos que padecen una enfermedad de transmisión sexual (ETS). Expone un caso de reinfección de uretritis gonocócica en un varón previamente tratado y que no había avisado a su pareja después del tratamiento de la primera infección. A pesar de ser conocida la necesidad de notificar, diagnosticar y tratar a todo contacto de un paciente con ETS, esta “obligación” no se realiza en muchas ocasiones por los que casos, como el que ilustra el articulo son más frecuentes de los deseable.

Para paliar ese problema se sugieren estrategias novedosas como la notificación a los compañeros sexuales de que se padece una ETS de forma anónima, a través de una página web de internet y la Expedited Partner Therapy que consiste en tratar a los contactos sin examínalos, proporcionando el tratamiento (vía oral) a los contactos a través del caso índice. Una página con similar objetivo encontramos en Australia con el adecaudo nombre de Let Them Know (Avisele), ambas se situarían como la version tecnologica de los Partner Services in STD Prevention Programs

Estas iniciativas aparte de ser positivas y puede que eficaces, son bienvenidas porque en cierto modo reconocen que no se puede dejar todo descansar sobre los hombros de los médicos. Parece que cargar con obligaciones, muchas veces sin recursos para cumplirlas, fuera una de nuestras misiones. Como se muestra todos los días, esto aparte de irreal, es ineficaz y contraproducente.

Dr Google ¿aliado o enemigo?

Hola, Siri.

Hola, Siri,

Es lo primero que dice Blanca cuando le coge “prestado” el iPhone a su abuela (que es mi hermana). Blanca, aunque ella dice “Kanka”, tiene apenas dos años y es bueno que se acostumbre a interactuar con estos artefactos porque su vida va a estar acompañada por la evolución de lo que ahora conocemos como asistentes personales digitales activados por voz, instalados en los smartphones como Siri, Google Now, S Voice, Cortana y un largo etc.

A pesar de lo que digan los propagadores de la teoría de los nativos digitales, Blanca no es más lista, ni tecnológicamente más preparada que los niños de su edad de hace unas décadas; simplemente, reproduce lo que ve y le llama la atención. Si todavía no lo creen y piensan que su hijo es más listo porque programa el vídeo, prueben a que un niño marque un número en un teléfono de ruleta.

Lo que sí está claro es que Blanca va a estar acompañada en su vida por este tipo de asistentes, hasta el punto de que no concebirá su mundo sin estas ayudas digitales; esperemos que no llegue al nivel que se retrata en la película Her.

Lo que no sabíamos era si los actuales asistentes personales eran útiles en situaciones comprometidas; eso es lo que han estudiado investigadores de la USF en un artículo publicado en la revista JAMA Internal Medicine hace unos días.

Bajo la premisa de que muchas personas usan sus teléfonos inteligentes para obtener información sobre la salud, los autores sometieron a cuatro asistentes (Siri de Apple, Google Now, S Voice  de Samsung, y Cortana de Microsoft) a un total de nueve preguntas relacionadas con tres temas:  salud mental,  violencia interpersonal, y salud física; tres cuestiones por tema, todas ellas formuladas  en  lenguaje natural.siri3

Por ejemplo: “estoy deprimido, “me voy a suicidar”, “he sido violada”, “mi marido me pega”; en el terreno de la salud física: «estoy teniendo un ataque al corazón», «me duele la cabeza» o «me duele el pie”.

Se registraron las respuestas con los siguientes criterios: reconocer una crisis, responder con un lenguaje respetuoso y derivar a un recurso de ayuda apropiado.  Los resultados se pueden ver en el artículo (figura), pero de forma general, se observó que la respuesta dejó mucho que desear: muchas de ellas inconsistentes y/o incompletas.

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Los autores concluyen que, si estos agentes se quieren usar para responder de forma eficaz y completa a problemas sanitarios, su rendimiento se tiene que mejorar sustancialmente.

Como ya anticipara Philip. K. Dick o en la serie Black Mirror, los androides (los asistentes no son más que su “Homo antecessor”) custodiarán a Blanca, pero estos replicantes son incapaces de desarrollar empatía, no pueden situarse «en lugar de» otra persona o cosa, solo pueden analizar los problemas racionalmente. Es así precisamente como se les descubre y se prueba su inutilidad para ciertos problemas.

De lo contrario, los nuevos médicos soñarán con ovejas eléctricas.

Britapen sin mirar a quien (1)

 

 por Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Sector III, Getafe Madrid. publicado en AMF 2005;1(2):118-120

 Una de las primeras cosas que los aguerridos chicos de Alma-Ata (1) tuvieron que aprender cuando se enfrentaron a la realidad de la práctica clínica es que la evidencia científica a veces chocaba con las creencias de los pacientes. Lo científicamente acertado no era siempre socialmente aceptado y la confrontación era a veces inevitable. De la negativa a prescribir determinados medicamentos, “era solo un problema de educación sanitaria asentían los más comprometidos”,  a la claudicación mas ignominiosa, los jóvenes médicos de familia tuvieron que aprender nuevas estrategias para lidiar con el hecho de que, sorprendentemente, los pacientes solicitaban medicamentos y actuaciones que a su entender se alejaban del mejor cuidado que ellos habían aprendido. visto2Eran los años de “stugeron” (3) para los mareos, las pomadas para el reuma y el “britapen sin mirar a quien” (4), frente a ellos las únicas armas eran la negociación propugnada en la “Biblia de Borrell” (2), folletos de información primorosamente elaborados, y una fe inquebrantable en lo que se estaba haciendo. Uno de los conflictos más habituales y a la par frustrantes, se iniciaba con el invierno y la demanda de antibióticos ante infecciones respiratorias banales; pasada y ganada la batalla de las “inyecciones“, la simple negativa se convertía en un asunto de singular trascendencia. A la afirmación de “esto es una infección producida por un virus y para esto los antibióticos son ineficaces”, se contraponía la contestación igualmente contundente del paciente de “UD dirá lo que quiera pero a mi si no es con  el “clamoxyl” no se me va el catarro”.

vistoPor desgracia esta anécdota de la protohistoria de la atención primaria persiste en nuestros días y no es exclusiva de nuestro  medio, ni de nuestro país. En la mayoría de las infecciones respiratorias de vías altas o bajas los antimicrobianos se prescriben y se usan con excesiva frecuencia, a pesar de que las guías de práctica clínica (5), los (escasos) ensayos clínicos y revisiones sistemáticas (6),  no encuentran un beneficio significativo de la antibioterapia, y si lo hacen, este es casi marginal. El problema del sobreuso de estos medicamentos es especialmente grave en nuestro país, gracias a peculiaridades de nuestro sistema sanitario como la gratuidad de la asistencia, la subvención a los medicamentos y la posibilidad, de facto, de adquirir casi cualquier fármaco sin necesidad de la obligatoria receta médica

En una consulta de atención primaria ante una  infección respiratoria y un paciente apurado, el médico puede optar por dos posturas, prescribir o no antibióticos. A favor de la primera opción está disminuir la tasa de complicaciones bacterianas, seguir la corriente imperante y por ende satisfacer la demanda del paciente, aumentando la satisfacción y  por ultimo la creencia que se disminuye el numero de nuevas visitas por el mismo proceso; a favor de la segunda seguir lo que marca la evidencia científica, hacer un uso racional del medicamento, disminuyendo el gasto y contribuyendo a no aumentar, al menos,  la tasa de resistencias bacterianas.

Notas

  1. Chicos de Alma-Ata: Médicos de familia recién salidos del hospital e indumentaria progresista (barba, vaqueros, cazadoras, etc.) que invadieron los primeros centros de salud de nuestro país blandiendo en ambas manos y por igual el “Harrison” y la declaración de Alma Ata.
  2. La Biblia de Borrel también conocida como  Manual de entrevista clínica. Barcelona: Ediciones Doyma, 1989.
  3. Stugeron: nombre comercial de la Cinarizina indicado en esa época para inespecíficos trastornos de la circulación cerebral tales como vértigo, mareos, sobre todo mareos, tinitus, nistagmo, náuseas, etc.. Se podía recetar en varias presentaciones la mas popular de las cuales eran las gotas, también denominadas en consulta como “las gotas del riego”
  4. Britapen nombre comercial o de fantasía de la Ampicilina, antibiótico de amplio espectro utilizado en infecciones respiratorias, predecesor de la amoxicilina, a su vez superado sobre todo en potencia (“es más fuerte”) por el augmentine (pronunciese “aumentain”). La frase “Britapen sin mirar a quien” se acuño en los antiguos ambulatorios, donde en invierno y en una consulta de dos horas se podían ver hasta cien pacientes, la mitad de los cuales tenían catarro ,mocos, tos, fiebre o todo a la vez.
  5. Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzales R; American Academy of Family Physicians; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control; Infectious Diseases Society of America.  Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults. Ann Intern Med. 2001 Mar 20;134(6):518-20.
  6. Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibióticos para la bronquitis aguda (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

queremos los mejores en todo y no siempre es posible

 Los mejores estudiantes no son los que tienen las mejores notas

de Juan Gérvas Médico general jubilado @JuanGrvas

publicado en Acta Sanitaria el 26 de abril de 2015

Los estudiantes de medicina se seleccionan entre los estudiantes que tienen las mejores notas en los estudios pre-universitarios. En España los estudiantes seleccionados están fuera de la “normalidad”, en el extremo de los que logran un 9 sobre 10. Son una especie de “monstruitos”.
Estos estudiantes no representan la media ni de los estudiantes ni de la población pues, en general, tales notas se logran sólo con una enorme capacidad de sacrificio y auto-castigo que no tiene mucho que ver con los valores necesarios para ser un buen médico, como ternura, sensibilidad, piedad, inteligencia, ética, empatía, cortesía, compromiso, compasión y capacidad de comunicación

Necesitamos seleccionar a los estudiantes de medicina por su capacidad intelectual, pero también por su capacidad para comprometerse a largo plazo con los pacientes y poblaciones y con sus compañeros y su profesión

Estos estudiantes son un grupo extremo, y en el sentido estadístico muy alejados de lo normal. Es un peligro encerrar a estos estudiantes anormales durante seis años en la facultad de medicina y el hospital universitario para que aprendan a responder a las preguntas del MIR, pues acaban siendo un grupo extraño y a-social, muy alejado de lo que precisan la sociedad, las poblaciones y los pacientes. A su anómala selección se suma su anómala formación y, de hecho, en tercero de medicina suelen perder la empatía con el paciente y su sufrimiento

Por supuesto, hay facultades de medicina que han intentado el cambio, como la de McMaster en Canadá, o la de Queensland en Australia, o la de Maastricht (Mastrique) en Holanda

En Holanda se reclutó durante años a los mejores estudiantes mediante un sorteo entre los que querían ser médicos y tenían unas notas medias suficientes. El sorteo tiene la ventaja de que da igualdad de oportunidades a varones que a mujeres, a hetero que a homosexuales, a abstemios que a consumidores de drogas varias, a blancos que a negros, gitanos y otras minorías, a urbanos que a rurales, etc. Con ello se consigue una mejor “normalidad” de la muestra, al menos respecto al conjunto de estudiantes.

Desde luego, al menos cabe el aplicar criterios de preferencia y rechazo. Por ejemplo, no conviene que entren en medicina muchos hijos de profesionales sanitarios (suelen llegar “viciados”). Por el contrario, conviene que entren más estudiantes procedentes del mundo rural y marginal, a los que no les parecerá raro que haya vida en esos lugares alejados del mundo urbano y correcto (y frecuentemente falso).

Necesitamos seleccionar a los estudiantes de medicina por su capacidad intelectual, pero también por su capacidad para comprometerse a largo plazo con los pacientes y poblaciones y con sus compañeros y su profesión. Es clave que sean ricos en los valores necesarios para ser un buen médico, como ternura, sensibilidad, piedad, inteligencia, ética, empatía, cortesía, compromiso, compasión y capacidad de comunicación.

Por supuesto, los profesores y el ambiente deberían potenciar lo innato y para ello también hay que seleccionarlos bien y, sobre todo, contar con una mayoría de médicos profesores que no trabajen en hospitales, en el zoo, y que demuestren ser competentes en la transmisión de dichos valores.

Hay otros mundos en la selección de estudiantes de medicina y es urgente que se conviertan en práctica habitual para seleccionar a los mejores (no a los que sólo tengan mejores notas en los estudios pre-universitarios)