Cuando uno tiene un martillo, todo lo que ve son clavos

Elección del tratamiento: el sesgo del especialista

Los pacientes necesita información equilibrada

No existen ensayos comparativos consistentes en el que basar la elección entre las tres opciones principales para los pacientes con cáncer de próstata localizado: prostatectomía radical, radioterapia, y conducta expectante (1).

Entonces, ¿Cómo se realiza esta elección en la práctica?

Los médicos suelen recomendar la terapia en la que son especialistas. En el año 2000, se les pidió a 501 urólogos estadounidenses y 559 oncólogos que dijeran que tratamiento consideraban más eficaz para el cáncer de próstata localizado en pacientes con una esperanza de vida de al menos 10 años. Nueve de cada diez urólogos recomendó la prostatectomía, mientras que 7 de cada 10 oncólogos consideran que la radioterapia y la prostatectomía eran igual de efectivos (2).

En otro estudio realizado en EE.UU, publicado en 2010, se analizaron 85. 088 pacientes con cáncer de próstata localizado (3). En este estudio retrospectivo, el 70% de los 12.248 pacientes de 65 a 69 años que consultó solo a un urólogo  sufrieron prostatectomía radical, mientras que el 78% de los 10.064 pacientes de la misma edad que consultó a un urólogo y a un médico especialista en oncología radioterápica, recibieron radioterapia. Una ligera mayoría (53%) de los 2.329 pacientes que  vio a un urólogo y a un oncólogo médico se sometieron a prostatectomía radical (3), mientras que el 70% de los 2.910 pacientes que vieron los tres tipos de especialistas recibieron radioterapia (3)

Entre los 14 599 pacientes que consultaron a un médico general después de ver a un urólogo, casi el 58% decidió en la espera expectante, frente a alrededor del 7% (en promedio) de los pacientes que eligieron esta opción, pero no consultaron a un médico de medicina general (3).

El intercambio de información con los pacientes. Un estudio retrospectivo de este tipo no puede demostrar que la elección de un tratamiento particular está determinada exclusivamente por el tipo de especialista que el paciente ha consultado: es posible que los pacientes estuvieran particularmente bien informados y eligieron a sus especialistas en consecuencia.
Sin embargo, este estudio demuestra que la decisión de un urólogo para referir a un paciente a un oncólogo radioterapico depende más de factores como la proximidad a las instalaciones de radioterapia o punto de vista personal del urólogo, que la situación clínica del paciente (3).

Parece poco probable que los pacientes tengan acceso a la información necesaria, para tomar una decisión informada entre las opciones de tratamiento disponibles

1- Prescrire Rédaction “1-5. Patients ayant un cancer de la prostate” Rev  Prescrire 2010; 30 (326 suppl. interactions médicamenteuses).

2- Fowler FJ et al. Comparison of recommendations by urologists and radiation oncologists for treatment of clinically localized prostate cancer. JAMA 2000; 283 (24): 3217-3222.

3- Jang TL et al. Physician visits prior to treatment for clinically localized prostate cancer. Arch Int Med 2010; 170 (5): 440-450.

traducción del editorial publicado en Prescrire International. February 2011; 20( 113) ©Prescrire

merece la pena facilitar el acceso a la información médica (2)

Bueno, pues puede que merezca la pena.

En un estudio realizado por autores argentinos publicado hace un año en el newsletter of the internationalsociety for evidence-based health care y ahora en la revista secundaria Evidence Based Medicine con el título «Qualitative research: Impact of facilitating physician access to relevant medical literature on outcomes of hospitalised internal medicine patients: a randomised controlled trial»  se intenta conocer el impacto que tiene brindar a los médicos asistenciales, información proveniente de la literatura médica  para contestar preguntas que acaecen durante su práctica clínica diaria.

En un periodo de tiempo que fue de marzo a agosto de 2010 los pacientes que ingresaron al servicio de medicina interna fueron asignados a un grupos de intervención (servicio de respuestas) y otro control.  Se recogieron todas las interrogantes que surgieron durante las visitas de la mañana, sólo se busco la respuesta  las preguntas obtenidas a partir de las discusión relativas a los pacientes hospitalizados que fueron asignados al grupo de intervención (y no de las obtenidas  a partir de los casos de pacientes asignados al grupo control). Una vez obtenida la solución fue remitida por correo electrónico diariamente a todos los miembros del equipo médico.  Los correos electrónicos incluían un breve resumen de la literatura encontrada , una evaluación crítica de los documentos  y el articulo origina en formato PDF. En algunos casos, la literatura fue impresa y entregada en mano, directamente a los profesionales involucrados.

Se midieron  variables relacionadas con la salud de los pacientes, tales como mortalidad, traslados a  unidad de cuidados intensivos que se analizaron de forma conjunta como una variable combinada , así como tiempo de la hospitalización o tasas de re-hospitalización. Cuando se compararon las variables de los dos grupos los resultados no fueron significativos Sin embargo un subgrupo  de pacientes del grupo de intervención (aquellos pacientes cuyos médicos recibieron información entregada en mano),  presentaron un riesgo significativamente menor de muerte o de traslado a una unidad de cuidados intensivos, en comparación con el grupo control. Entre los pacientes a partir de los cuales se generan preguntas (sean del grupo control o intervención) se encontró un aumento en el riesgo de ser transferido a una unidad de cuidados intensivos (RR 2,0, IC 95%: 1,1 a 3,9) y una estancia hospitalarias más prolongadas, en comparación con los que no (7,7 vs 6,0 días, p = 0,004 )

Las conclusiones de los autores son que los efectos de la ayuda bibliográfica sobre los resultados clínicamente importantes no se pueden probar en este estudio, pero algunos resultados sugieren que algunas intervenciones, como la entrega de información a mano, podría ser beneficiosa. Como dicen tambien los autores este es el primer ensayo donde se trata de medir el impacto de la ayuda a los médicos sobre los resultados clínicamente importantes de pacientes ingresados.

Aquí esta el primer problema, porque más bien lo que se evalúa es un servicio de ayuda y no la ayuda en si misma. Otros problemas surgen del uso de otros método de ayuda para contestar las preguntas, el escaso numero de pacientes en los que se generaron interrogantes, el bajo poder estadístico que impide poner en valor el resultado negativo, y por ultimo la arbitrariedad y poca concreción en la selección de las preguntas cuya repuesta «merecía» se traspasada en mano a los doctores encargados de los pacientes.

La dificultad  de este tipo de estudios se inicia en su planteamiento, para lo cual se deben afrontar muchos problemas incluidos los éticos- curiosamente no parece que los autores se los plantearan- a los que hay que añadir la dificultad de aprehender algo tan intangible como la modificación de las conductas y lo problemático de medir la verdadera repercusión de una información concreta en la toma de decisiones múltiples. Todos se complica si ademas se trata de medir un impacto, que probablemente solo se hará significativo y mensurable, si logra hacerlo en algún momento, a largo plazo.

¿Quiere esto decir que los proponentes de la medicina basada en la evidencia- MBE-, empezamos a poner disculpas fútiles cuando se trata de encontrar la E (de evidencia) en la MBE?, pudiera ser, pero no creo que sea el caso. Este estudio no logra demostrar casi nada, aunque nos aporta valiosa información y se añade a la heterogénea literatura publicada sobre el impacto de la ayuda bibliográfica sobre la práctica médica, y en los que la tendencia es  mostrar beneficios en resultados sustanciales, cuando se facilita el acceso a la información a los médicos que cuidan de los pacientes hospitalizados.
Lo que si hace este meritorio de este trabajo es abrir un camino para ser más valientes e imaginativos en la difícil evaluación de los procesos clínicos y su verdadero valor, por no recodar esa máxima de que «ausencia de la evidencia, no es evidencia de la ausencia».

Conviene por ultimo repasar el editorial de Glaziou en el mismo numero de la revista EBM donde comenta algunos de los problemas del estudio, hace hincapié en el tamaño muestral necesario, y lo compara con el famoso carrito de Sackett cuyos resultados fueron publicado en JAMA hace ya algunos años.

Aunque las pruebas para apoyar la MBE son en su mayor parte indirectas y muchas no van más allá de los argumentos, podemos concluir con Straus -citada en el editorial-  que:  «. . . tal vez sea demasiado pronto para decir si la medicina basada en evidencia los cambios de rendimiento y resultados clínicos porque los defensores piensan que requiere el aprendizaje permanente, y esto no es algo que se puede medir en el corto plazo. «

merece la pena facilitar el acceso a la información médica (1)

La necesidad de que los médicos tengan acceso a las mejores fuentes de información biomédica es puesta en cuestión  a menudo, incluso en épocas de vacas gordas. Un elegante menosprecio o la ignorancia más absoluta han sido moneda común en las apreciaciones de gestores y políticos hacia esta necesidad. Todavía recordamos como un hábil gestor decía no entender el porqué de las quejas cuando a pesar de haber suspendido la subscripción de cerca de mil revistas (entre ellas las más relevantes), todavía quedaban unas dos mil por consultar, o esa consejera autonómica que a pesar de su “modernez dospuntocerica” impide a los profesionales el acceso a internet desde la consultas.

Los profesionales interesados en hacer ver esta necesidad tampoco colaboran mucho. Cuando lo que se trata es de resolver las dudas de la práctica diaria, el empobrecimiento inquisitivo de los médicos es notorio, y cada vez más se conforman con una única fuente de información. Que según un estudio,  Jano, una (buena) revista de noticias y artículos de opinión con un suplemento clínico de revisiones breves, sea la más apreciada por los médicos de atención primaria, habla poco a favor de estos profesionales, y mucho a favor de la revista. Las sucesivas hornadas de médicos en formación, siguen llegando a los hospitales con un desconocimiento claro de las estrategias más eficaces para conseguir información científico-médica, y lo que es peor, muchos se van con la misma impericia.

Los otros profesionales interesados tampoco han colaborado mucho. La creación de fastuosas bibliotecas virtuales nacidas al albor del exceso de dinero y de las ganas de publicitar algo con muchas lucecitas y tecnología, ha sido (o será) un arma de doble filo. Nuestra s bibliotecas  han caído en la tentación tecnológica del acceso digital per se y no como producto de una planificación. No se han evaluado necesidades, ni costes y se han convertido en simples adquiridoras de ofertas. No han sabido posicionarse en la autoridad  de la parte que demanda y no han querido convertirse en  intermediarias de los deseos y necesidades de sus usuarios. En honor de la verdad cuentan con pocos recursos e influencia pero cuando la han tenido, se ha dilapidado en fuegos de artificio para una promoción fatua o personal.

ojos de carpintera

Como todos los domingos de ramos la gente de ese pueblo estrenaba vestidos. Coincidía, por  una obvia casualidad, con una especie de concurso que elegía a la señorita más bonita de la localidad. No tenía normas, ni jueces, pero si muchas candidatas: todas las niñas adolescentes que mostraban su belleza, con el objeto de convertirse, tras una lid virtual, en la más guapa de la villa. Ni que decir tiene que año si, y otro también, los vástagos femeninos de Doña Felisa, terrateniente propietaria por herencia y casamiento de la mayor parte de las tierras del pueblo, se llevaban el galardón. La belleza natural de esa familia se realzaba con nuevos y caros vestidos confeccionados para la ocasión en los mejores talleres de la provincia, e incluso de la capital. Pero ese año la cosa fue distinta, ese año concurría Azucena, la hija de José, el carpintero, huérfana de madre, cuya  claro atractivo infantil había transmutado con la pubertad en una belleza incuestionable. Su hermosura y un toque de sensualidad casi indecente, se acrecentaban con el primoroso vestido que su tía Leonor le había regalado. Leo era una modistilla que años atrás se tuvo que ir a Paris por un lio de faldas – las suyas- con uno de los sobrinos de Doña Felisa,  y que con el tiempo se convirtió en una reputada couturiere.

El veredicto fue unánime e inapelable:

Azucena era la reina de ese año;

cuando convecinas y amigas  -no sin cierta malicia- lo comentaron con Doña Felisa,

esta con aires de suficiencia, exclamó: si, es preciosa y va bien arreglada,….. lástima que tenga ojos de carpintera.

Como a nuestra parcial latifundista, son muchos los que ven ojos de carpintera, donde hay unos bellos ojos de color miel, solo por el simple hecho de que su portadora, no coincide con su favorita. Algunos de igual forma ven distorsionados por intereses particulares o de una ideología concreta,  tanto los resultados de la investigación científica, como cualquier otra cosa relacionada con la profesión médica.

Es lo que se podría llamar, afección de los ojos de carpintera, cuyo síntoma principal es ser incapaz de reconocer los resultados de cualquier prueba científica, o no, cuando estos no coinciden con nuestros intereses, o se enfrentan a una ideología social y política férreamente enraizada.

Introducción a Ojos de carpintera publicada en el número de septiembre de la revista AMF-actualización en medicina de familia  del mes de septiembre de 2011

Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach it 4ª edición

Seis años mas tarde de la anterior edición se publica este año 2011, la cuarta de un clásico Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach it,  que como en la anterior edición ya no cuenta con David Sackett como autor, aunque el resto mantiene el tono de libro imprescindible para cualquier residente, adjunto  o profesor interesado en la práctica y enseñanza de la medicina. Nótese que no adjetivamos con el consabido “basada en la evidencia” y lo hacemos por dos motivos: el primero es  porque si solo se limitara a los interesados en la medicina basada en la evidencia (MBE) estaríamos haciendo un flaco favor al objetivo principal de libro, y estaríamos relegando a un sector especializado, lo que debería pertenecer al corpus general de la ciencia médica. Es difícil de entender, y no lo creeríamos si no fuera porque tenemos ejemplos diarios, que la MBE no forme parte del currículo universitario y  de la enseñanza postgraduada  y no como una parcela más, sino como parte del núcleo central de aprendizaje y enseñanza de la medicina.  El segundo motivo de no adjetivarla es hace hincapié en que, al contrario de lo que opinan muchos profesionales, no existen dos medicinas, una basada en la evidencia y otra no. Solo existe una forma seria, sistemática y eficaz de practicar y enseñar la medicina que conlleva en la mayoría de los casos la utilización, aunque no de forma exclusiva, de los postulados de la denominada MBE.

En cualquier caso este pequeño libro ( 293 páginas de 12 x 19 x cms) como sus predecesores nos proporciona una explicación clara de las cuestiones centrales de las propuestas de la MBE: cómo hacer preguntas clínicas, cómo  realizar búsquedas eficaces de la mejor evidencia disponible, la forma de evaluar críticamente la evidencia para determinar  su validez e importancia, y cómo integrar el resultado con los valores y preferencias de los pacientes para aplicarlo en la práctica diaria. Termina con una sección dedicada la enseñanza de la MBE con desarrollo importante aunque adelgazada en tamaño con respecto a ediciones previas

Básicamente mantiene la estructura de la última edición en general  los cambios se limitan a nuevos ejemplos, actualizaciones de la bibliografía para apoyar algunos asertos y algún cambio de orden en los capítulos siendo el dedicado al tratamiento el primero de la sección de valoración crítica de la evidencia. Si cambian de manera algo más profunda el capítulo dedicados a cómo encontrar la evidencia con descripción de nuevas fuentes y del nuevo modelo piramidal de 6s y como se ha comentado antes la sección de enseñanza de la MBE . Desaparece la peculiar forma de numerar los capítulos y se atenúa la simbología y de forma afortunada también se esfuma la figura del capítulo 1 que intentaba explicar la transferencia del conocimiento desde la investigación a la práctica. Una figura falsa y pretenciosa pero que por su estética había sido replicada hasta la saciedad en miles de power points.

La edición inglesa se acompaña de unas tarjetas recordatorio  con los sperctos fundamentales de la evaluación crítica y un completo CD-ROM con el texto del libro, bibliografía y webografia, herramientas informatizadas para la práctica del a MBE para su utilización con PCs y  PDA. Es de suponer que este libro, como en anteriores ediciones se traduzca al español, si bien esperemos que no pase como en las anteriores donde, a excepción de la primera edición, las traducciones y revisiones fueron manifiestamente mejorables. Lo que con toda probabilidad  no se adjunte a la edición española es el CD-ROM dado el miedo de las editoriales a nuestra fama de amigos del Capitan Morgan, y es una pena porque es una herramienta muy útil. Tampoco se traduce la página web de apoyo que al parcer acompaña a la edición inglesa, y decimos al parecer por que en el momento de redactar este post, las referencias de la página  eran al libro en su tercera edición.

Aprovechamos la referencia la versión en español para comentar la creciente moda vintage de traducir Evidence based medicine por Medicina basada en pruebas. Efectivamente, ya lo decía Sanchez Albornoz  hace más de cuarenta años, que traducir evidence por evidencia era un error. Subrayamos era por que seguir con esta idea en el momento actual si que es un error, es ignorar que la RAE ha aceptado una nueva acepción de la evidencia española cercana al sentido de la evidence inglesa, donde la evidencia baja en su nivel de certidumbre para equiparse al sentido de prueba  o indicio. Es ignorar que la evidence inglesa también tiene el significado de la evidencia española (aunque mucho menos utilizado)  y es ignorar la astucia de su proponentes canadienses cuando pergeñaron el nombre, basta leer el prefacio de Guyatt  en User´s guide to the medical literature, para intuirlo.

el sueño de la informática produce monstruos

Durante una charla en la conferencia Stanford Summit @Medicine 2.0 de Paul Wicks director de investigación y desarrollo de PatientsLikeMe dijo lo siguiente:

“We have an opportunity to build a more complex system where during each clinical encounter the information gathered is used to improve the subsequent one.”

que se puede traducir por:

«Tenemos una oportunidad para construir un sistema más complejo en el  se utilice la información recopilada en cada encuentro clínico para mejorar el siguiente».

En el blog donde aparece la reseña sacan la conclusión que Wick en esta conferencia  instó a los asistentes a descubrir nuevas maneras de ampliar los éxitos alcanzados en pequeñas comunidades de pacientes en red (como patientlikeme) para mejorar la salud de decenas de millones de personas, o posiblemente de la humanidad.

Dejando aparte la importancia de las redes profesionales o de paciente para generar conocimiento, nos interesa aquí sacar a colación la importancia de aprovechar la información que se genera en cada encuentro clínico, como se intuye en el primer párrafo de Wicks

Esta valiosa información es en su mayor parte y hasta ahora irremediablemente perdida salvo en la frágil memoria y experiencia de paciente y médico, se podría aprovechar para mejorar mucho de los aspectos de la asistencia sanitaria que van desde el propio conocimiento científico medico hasta la gestión clínica. Por eso sorprende que ni siquiera se contemplen estas situaciones cuando se diseñan los sistemas de información sanitaria y la historia clínica electrónica.

Incluso con sistemas tan mal diseñados y pedestres como los programas de historia clínica informatizada que usamos los médicos del sistema nacional de salud se puede sacar algo de información, ya que no generarla. Hasta que se choca con la estupidez humana encarnada en incompetentes directivos y técnicos. Hace poco señalaba como se respondía: Uffffff ante una petición de información (el mensaje fue replicado y comentado con mucha gracia en twitter por diferentes colegas) La verdad es que la respuesta aunque tardía, no fue uffff sino la remisión a este procedimiento:

¡Increíble! ¿ no?

Como ya lo comentan José Luis Quintana y Raul Sanchez en el blog Atensión Primaria no voy a añadir más, solo asustarme ante los monstruos que produce la simbiosis entre la informática+ sistema sanitario +  tontería  a raudales.

la era de los genéricos


Al finalizar la sesión informativa se servirá un cocktail por gentileza de los Laboratorios ALTER S.A. Si deseas puedes inscribirte a través del correo electrónico o llamando la telefono…

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“Estamos en la era de los genéricos” Con esta frase inaugura el actual secretario general del ministerio de sanidad, política Social e igualdad, @PmOlmos, el nuevo proyecto “En Genérico” una plataforma 2.0 lanzada desde la Asociación Española de Medicamentos Genéricos (AESEG) con el propósito de facilitar el conocimiento y las principales ventajas de los medicamentos genéricos entre todos los ciudadanos y pacientes españoles.

pipidometro para la tontería del agua

Pipidometro para la tontería del agua 

ya sabes, si quieres saber si estas correctamente hidratado, puedes usar esta escala visual con las diferentes tonalidades del pipí

Beneficios absolutos frente a relativos. La fuerza de un titular


Las infecciones adquiridas en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) españolas se han reducido a 11,1 por cada cien pacientes, lo que supone un descenso del 18 por ciento con respecto a las registradas dos años antes, cuando la cifra fue de 13,5 infecciones.

Así lo indican los datos del último informe del Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva (Envin-Helics) que corresponden a 2010, y que elabora la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias.

También han descendido los casos de infecciones por mil días de estancia, en este caso un 15,35 por ciento (de 17,66 en 2008 a 14,95 en 2010).

En cuanto al motivo de infección la mayoría (41,7 por ciento) corresponden a neumonía asociada a ventilación mecánica, seguida por infección urinaria (24,9 por ciento). La reducción en el número de infecciones se debe fundamentalmente al descenso de las bacteriemias primarias y relacionadas con catéter, que han pasado a suponer un 8,17 y un 8,5 por ciento respectivamente, por el 10,7 y el 11,66 por ciento que representaban en el anterior informe.

Para la elaboración de los datos se han controlado a 16.950 pacientes de 151 UCI de hospitales españoles, el mayor número de personas y unidades desde la puesta en marcha en 1994 del estudio Envin.

La información obtenida permite establecer la media de edad en los 62 años, con un 50 por ciento de comprendidos entre los 40 y los 69 años. Mientras que en el número de casos se da una mayoría de hombres (65 por ciento), la tasa de supervivencia, que en un año se ha elevado del 88,9 al 89,4 por ciento, no presenta diferencias significativas por género.

 

 

about health and social media humosfera

Gracias a José Francisco Ávila he podido ver este vídeo que es un claro exponente de lo que se puede denominar humosfera social media. Si no fuera por…….*

pero tiene todas las características de un proyecto humosferico, a saber:

  • se basa en la asunción errónea de una necesidad (fisiológica)
  • utiliza sin venir a cuento nuevas tecnologias social media (twitter)
  • es viral y esta en las nubes
  • y no sirve para nada

*En este caso es mentira , es un anuncio pero ….¿cuantos proyectos humosfericos se están vendiendo (y pagando) por estos mundosw sanitarios?

**Traducción de una sinopsis del video tomado de Guerrilla social media marketing:

La Organización Mundial de la Salud recomienda beber 2 litros de agua cada día. Sin embargo, el promedio de los brasileños es de sólo 1,2 litros al día.

La razón para el bajo promedio es simple: la gente no se acuerda de beber agua, especialmente durante las horas de trabajo.

Para cambiar eso, Bonafont, líder en el mercado de agua embotellada, quería aumentar el consumo de su producto, haciendo que la gente se acuerde de beber más agua al día.
Solución:

Comenzaron enviando un frigorífico pequeño con 2 litros de Bonafont a uno de los twitters más influyentes en el país. Hasta ahora, sólo era un regalo innovador. Pero la historia cambió cuando el refrigerador se abrió. Gracias a la tecnología, dieron vida un dispositivo digital.

Cada vez que la puerta de la nevera se abría, un tweet era publicada de forma automática en el timeline de la celebridad, diciendo a sus miles de seguidores que estaba bebiendo agua, y motivarlos a hacer lo mismo.

Con cientos de mensajes predefinidos, todos los días su red le recordó a que debía tomar un trago extra..