Saber cuándo no prescribir, cómo prescribir prudente y cuándo «deprescribir» es un reto para los profesionales de la salud en el que los pacientes deben estar involucrados.
A través de los siglos, la medicina ha ayudado a aumentar la expectativas de vida en los humanos, al igual que el acceso al agua potable y mejoras en el saneamiento, las condiciones de vivienda, la dieta y los niveles de educación. Pero hoy en día, al menos en los países más ricos, más salud no siempre significa mejor salud.
Una encuesta realizada en Francia en 2012 revela que, en general, los médicos consideran que sólo el 72% de los tratamientos médicos están justificados. Ellos perciben que la principal razón para tratamientos injustificados es la demanda del paciente. Pero de acuerdo a otro estudio realizado ese mismo año en una muestra representativa de la población general (1.006 encuestados), el 75% declaró que cuando consultaron a un médico era sobre todo para recibir asesoramiento o una opinión del médico, y el 28% piensa a menudo después de la consulta que esa había sido innecesaria.
En 2013, el British Medical Journal lanzó la campaña “Too much medicine; too little care” (Demasiada medicina, muy poca atención», para llamar la atención sobre la amenaza para la salud que plantea el sobrediagnóstico y sobretratamiento, y el desperdicio de recursos públicos: «El movimiento para combatir el exceso dela medicina en los países más ricos encarna un antiguo deseo de evitar hacer daño al tratar de ayudar o curar” .
Iniciativas similares se han puesto en marcha, entre ellas el de la revista de la American Medical Association (JAMA), que publica regularmente artículos en su serie «Menos es más«.
Muchas intervenciones innecesarias y demasiadas intervenciones nocivas: cada vez es más evidente que, frente a la gran variedad de técnicas y terapias de diagnóstico disponibles en la actualidad, los profesionales sanitarios deben saber cuándo no utilizarlos, cómo usarlas bien y cuándo «deprescribir». Es un reto que vale la pena y en el que los pacientes deben estar involucrados.
La hipertensión se ha definido como cualquier valor mayor que 140 a 160 / 90 a 100 mm Hg y, como resultado, este rango de presión arterial se ha convertido en el objetivo de presión arterial estándar para los médicos y los pacientes.
Desde hace años, autodenominados especialistas en hipertensión en colaboración más o menos desinteresada con laboratorios farmacéuticos con intereses en el tema, han intentado establecer una tendencia hacia objetivos inferiores. Esta tendencia se basa en la presunción de que el uso de fármacos para disminuir la presión arterial a un valor menor que 140/90 mmHg resultará en una reducción de los casos de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular similar a la observada en algunos estudios poblacionales.
A pesar de que las guías ,muchas de ellas realizadas por estos expertos y auspiciadas por estos laboratorios, recomiendan objetivos en la tensión arterial inferiores a este estándar, se desconoce y no se ha comprobado, si intentar objetivos inferiores reduce la mortalidad y la morbilidad. Se ha intentado especialmente aplicarlos a determinados grupos de pacientes hipertensos como son los diabéticos o los afectos de enfermedad renal crónica, pero una revisión sistemática publicada recientemente concluye que los ensayos disponibles en el momento actual son de baja calidad y no apoya los objetivos de presión arterial inferiores a la norma en las personas con presión arterial elevada y diabetes.
El problema surge cuando esas pretensiones de expertos (que los médicos sensatos arrinconan a su verdadero sitio) se traspasan a objetivos y criterios de evaluación de un servicio sanitario y lo que pretende ser un control de calidad se convierte en riesgo y muerte.
En el proceloso y pervertido mundo de la osteoporosis proliferan (1) las sociedades científicas que contemplan aspectos más o menos parciales de esta enfermedad. Una de estas nuevas sociedades The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) ha publicado, en unión con la IOF, un position paper donde descaradamente se anuncia y recomienda un productos lácteo concreto como es Densia (o Danaos según los paises) así como una leche enriquecida finlandesa.
Cuando leí la versión española creí que era un añadido de la compañía (Danone) que facilitaba el folleto publicitario. En esta «literatura» junto a entrevistas con los consabidos expertos de plantilla (internacional, nacional y de atención primaria) aparece reseñada la sección de nutrición de esta guía europea para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas:
No me lo podía creer. Para comprobarlo fui a la versión original y para mi estupor y sorpresa se mantenía este anuncio-recomendación.
¿Guías anuncio? ¿Guías para rellenar folletos publicitarios? Desde las guías del ministerio y los algoritmo valencianos no habíamos visto una forma de empobrecer y asaltar el concepto de guías de práctica clínica como este (2).
Como se ha comentado en un reciente y provocador artículo titulado Sociedades Científicas, S.A (vía EL Mundo Salud ), cada vez es más evidente la existencia de un número importante de sociedades médicas con lazos comerciales, no ya con la industria farmacéutica, sino con otro tipo de compañías, la mayoría de ellas del sector de la alimentación. Estas compañías con todo su potencial económico, se sirven de las sociedades científicas médicas como apoyo para ganarse la confianza del consumidor, y asegurar unas presuntas propiedades saludables a sus productos. Estas sociedades (o sus directivos) con necesidades de financiación hipertrofiadas acceden gustosas a participar con su nombre, en lo que no deja de ser un anuncio, o acto promocional más.
El mundo de la osteoporosis ya saturado de patrocinios, campañas y otras promociones menos confesables de la industria farmacéutica, se ha aliado con los nuevos proveedores de cash. Lo que uno no se esperaba es que lo hicieran de forma tan directa, sin descaro, ni vergüenza. Una asociación que se preocupa por diminuir las fracturas de nuestras mujeres, no puede aparecer como logotipo en el anuncio donde la cincuentona famosa de turno anuncia un yogurt. Igualmente si una sociedad científica pretende que su opinión se tome en cuenta (y así lo reclaman para asuntos tan importantes como el calendario vacunal), no puede aparecer en el packaging de unas galletas, .
Es cuestión de ética pero también de estética.
Sin entrar en el juanainesiano debate de quien es más de culpar, si la que peca por la paga o el que paga por pecar, la subsistencia de las sociedades no debería pasar por obtener esta regalías de las compañías comerciales. No las necesitan, y si así fuera seria hora de acabar con todas las ligas, fundaciones asociaciones, sociedades científicas, y comenzar de nuevo.
(1) Curioso efecto que algún día habrá que estudiar y que con toda probabilidad encuentre una relación directa con el dinero invertido por las corporaciones farmacéuticas y alimentarias, y no con la relevancia científica.
(2) Observación: mucho peor este caso de la SCEO que además se disfraza como position paper, pero se vende como guía, por lo de imperativo que tiene.
La reciente y parece que fallida, instauración de una mínima participación del paciente en el coste que suponen determinados medicamentos que se dispensan de forma ambulatoria en hospitales, ha puesto en evidencia muchas más cosas de lo que en principio parece.
Aunque parece obvio el primer tema es el relacionado con la conveniencia de instaurar estas medidas, y si con ellas se consiguen los efectos deseados de racionalizar el consumo de medicamentos sin perjudicar la accesibilidad y la salud de los ciudadanos. Este debate ya se realizó en su momento, a raíz de las primeras medidas del ministerio de Sanidad, hay muchos sitios en Internet donde se pueden encontrar inteligentes argumentos a favor y sobre todo en contra.
La campaña contra el “copago hospitalario” ha traído sin embargo derivaciones menos reconocidas como la constatación de la debilidad rayana en la sumisión de la atención primaria y de la presencia de fuertes lobbies hospitalarios. Todo ello cocinado en consejerías autonómicas cuyas actuaciones se miden por grados de ideología, paletismo, o las dos cosas, pero nunca por un análisis racional de las situaciones.
Cuando se leen argumentos como los que se ha esgrimido en los últimos días se confirma que hoy más que nunca en la sanidad española, al igual que en el vídeo de Robin Thicke, hay dos versiones, la explicita y descarnada, la de la calle contra la que toda vale (atención primaria + oficinas de farmacia) y la mojigata y demagógica (pero igualmente golfa) de la atención hospitalaria en contubernio realmente peligroso con gestores y políticos.
Decir que este copago “no tiene sentido” ni para aumentar la recaudación, ni para crear una nueva cultura del medicamento es faltar a la verdad y reconocer implícitamente que si hay otros copagos que tienen sentido y “se lo merecen”
Alegar que no se puede aplicar este nuevo copago a estos fármacos por ser medicamentos relevantes que se usan para tratar enfermedades graves, es un insulto a la inteligencia. Hay que tener una visión muy especializada para considerar más relevante antineoplásicos que aumentan la supervivencia algunas semanas a algunas personas, que medicamentos que alargan la vida a millones. Para algunos parece que son más importantes drogas que disminuyen la carga viral destrozando a los cuerpos, que fármacos que olvidan el virus pero rehacen a las personas.
Fármacos “vitales” son todos, o ninguno, dependiendo de las circunstancias, y no del sitio donde se prescriban o dispensen.
Se olvidan que la importancia de un fármaco solo la determina la evidencia de su eficacia real en resultados importantes para los pacientes y no oscuros comités de sabios hospitalarios con crecientes conflictos de intereses. Como se pregunta Javier Padilla en Medico critico ¿por qué es más copagable la insulina que el diabético compra en la oficina de farmacia que el quimioterápico de dispensación hospitalaria para consumo ambulatorio?
Aludir falta de infraestructuras para el cobro es como decir que no se puede implementar esta medida por carecer de caja registradora y no tener cambio para las vueltas ( ¡ah! que dicen que eso no, que esta feo para un hospital). En cuanto a las dificultades normativas, son pretextos, tan volátiles, como el tiempo en que se tarda en redactar una nueva norma.
La disuasión y el evitar el consumo inadecuado es el último asunto que traen a colación los enemigos del copago hospitalario. Según su falaz lógica en la prestación farmacéutica ambulatoria de los servicios de farmacia hospitalaria, es imposible el acopio o el uso inadecuado. Al estar controlada la dispensación el paciente toma lo que debe de tomar, ni más ni menos, “ellos no son como las farmacias de la calle” donde la revisión brilla por su ausencia. Olvidan estos aristócratas de la pastilla que estos medicamentos se dispensaban hasta hace poco en las oficinas de farmacia regentadas por licenciados en farmacia (auténticos sufridores y héroes del copago) y que su pase al hospital fue únicamente debido a motivos económicos.
También se olvida que en el uso inadecuado, hay factores ajenos al paciente que tienen que ver con el medico prescriptor. Aunque en algunas consejerías lo ignoran, en los hospitales no siempre (ni siquiera muchas veces) se prescribe basándose en la evidencia y tras un análisis económico riguroso. Igual que en atención primaria, por cierto.
¿Qué justifica que el copago se establezca en función del lugar donde se dispensa en lugar de otros factores? ¿La influencia de lobbies y sociedades científicas puede llevar a que los que no dijeron nada a los recortes iniciales, se opongan a una medida de menor calado? ¿Son conscientes de que generalmente el paciente que consume medicamentos de dispensación hospitalaria también toma medicación copagable en la oficina de farmacia?
Desde hace tiempo se viene avanzando la creación de recursos avanzados (el sexto piso de la famosa pirámide de Haynes) de ayuda para la toma de decisiones clínicas, basados en la evidencia e integrados en la historia clínica electrónica (HCE). Estos sistemas trabajan de tal forma que en la búsqueda de información se utiliza datos específicos recogidos en el registro clínico de un paciente concreto. La integración entre HCE y recursos externos se ha materializado en el denominado Infobuttons, que no es otra cosa que un icono, que contiene enlaces, específicos al contexto, entre un sistema de información clínica (historia clínica electrónica p.e.) y una base de conocimiento que proporciona información que pueda ser relevante, como información extraída de la literatura científica medica, más o menos elaborada.
Los Infobuttons se utilizan para solventar e incluso anticipar las necesidades de información de los profesionales y ofrecerles una manera sencilla y simple respuestas para resolver esas necesidades de información. Estas pueden variar en función del usuario y por tanto el recurso que se utiliza para resolver cada necesidad también varia,según el tipo de usuario, pero también de los recursos contratados e incluso de las guías y directrices de la institución donde se instala.
Tras el desarrollo inicial de los administradores infobutton , los HL7 ha establecido un método estándar para conectar los sistemas de información clínicos y para vincular estos infobutton a los recursos electrónicos de conocimiento. Sin embargo, la personalización de un gestor de este tipo no es una tarea simple. Para utilizar correctamente un administrador infobutton, se necesita tener una comprensión clara de las necesidades de información de los usuarios, conocer los recursos están disponibles para resolver esas necesidades, entender cómo vincular automáticamente a esos recursos, e identificar las terminologías utilizado en el sistema HCE que puede ayudar con la automatización de la recuperación de información. Uptodate que desde su creación se ha ido consolidado como una herramienta de información fundamental para los médicos, ha dado el primer paso en incorporar estos infobutton como una forma de que sus contenidos actualizados periódicamente y basados en la evidencia que ayuden, ahora de manera más directa, a los profesionales de la salud a tomar las mejores decisiones en el mismo lugar donde atiende al paciente.
El futuro está aquí; aunque no distribuido de manera uniforme
Mark Ebell , conocido estudioso de fuentes de información y toma de decisiones en medicina publica este mes, como ya hiciera el pasado año, junto a Roland Grad, en la revista American Family Physicians (AFP) un recorrido critico por los artículos más importantes, para la práctica de la medicina de familia publicados durante el año 2012.
Al contrario que otras revisiones al uso, la selección no se hace por expertos, sino por los lectores de un sistema de alerta bibliográfico conocido como POEMS (acrónimo del concepto de Patient Oriented Evidence that Matters expuesto magistralmente en el ya clásico articulo de Shaughnessy, Slawson y Bennett. Becoming an information master: a guidebook to the medical information jungle. J Fam Pract. 1994;39(5):489-499.)
En POEMS Research Summaries (Infopoems) se escoge y resume en un formato fácil de entender y leer, artículos de la literatura médica contemporánea de mas de 100 revistas clínicas, en tanto en cuanto proporcionan información útil para los médicos de familia. Se entiende por información útil aquella que es relevante (contempla información orientada relacionada a resultados importantes para el paciente) y válida (el estudio estaba bien diseñado y no tiene sesgos importantes). El término «Orientado al paciente» de donde proviene el acrónimo POEMS se refiere a que los resultados de los estudios sean importantes para los pacientes, como pueden ser la disminución de la morbilidad y
mortalidad, mejorar la calidad de vida, etc. en lugar de los resultados orientados a enfermedad, tales como cambios en las variables fisiológicas (por ejemplo, los niveles de glucosa sérica, filtrado glomerular caso, hallazgos electrocardiográficos).
Una se vez seleccionado el artículo se resume siguiendo una estructura determinada que se puede ver en la figura, y se envía por correo electrónico a los usuarios suscritos, o bien se publica impreso en diferentes medios. De los artículos recogidos en POEMS se recibe un feedback informativo donde los usuarios califican, entre otros ítem, la relevancia y su utilidad para la práctica.
Los veinte POEMS de artículos originales calificados como más relevantes durante el año pasado se pueden leer en la sede de la revista AFP y son comentados brevemente en este artículo por áreas temáticas.
Los autores hacer ver en su comentario final que estos 20 estudios tiene como nexo común el valor de adoptar un enfoque centrado en el paciente. Tanto si hablamos de niveles de glucosa, cifras de tensión arterial o de intervalos entre densitometrías, cada vez está más claro que el tratamiento agresivo de los pacientes de bajo riesgo es inadecuado, e incluso puede ser perjudicial.
Algunas veces, menos pruebas diagnosticas y menos tratamiento es mejor para los pacientes.
Estas conclusiones están en sinfonía con las movimientos actuales en medicina de “less is more“ que hemos anunciado en otras ocasiones en este blog, y que se materializa en la misma revista AFP con la campaña de elección con prudencia (Choosing Wisely) una lista de recomendaciones basadas en la evidencia para una atención, en este caso primaria, más eficiente, .
Aunque la Pokemonitis se ha descrito como un síndrome caracterizado por un fuerte deseo de recolectar tarjetas con dibujos de criaturas extrañas, o incluso como «una extraña conducta humana producida por las ondas de un Pokémon de tipo psíquico, en la cual la persona se cree un Pokémon» , en medicina es el nombre que se da a una rara (o no tanto) afectación dermatológica descrita en este artículo de Merino y Bravo, titulado «Pokemonitis»: los peligros de los tatuajes con henna negra .
Los tatuajes temporales con henna adulterada con colorantes como la para-fenilendiamina (PFD) para que adopte un color más oscuro y mayor rapidez de secado (Henna negra) son viejos conocidos de la literatura médica y de los sistemas de alerta sanitaria (ver comentario en este blog) por la posibilidad de ocasionar a reacciones inflamatoriasintensas en el área del tatuaje.
Estas lesiones reproducen (con una coloración más o menos atenuada) el dibujo o tema tatuado, el caso comentado al principio correspondía a la silueta Ash y Pikachu, dos de los personajes protagonistas de la serie de dibujos animados Pokemon.
También se ha descrito en la prensa popular un caso de Simpsonitis (Bart) y un caso reciente de nuestro centro de salud (Guerra ME. Ramos A. y Bravo R – caso no publicado- ver foto-) de escorpionitis, por ser la silueta de este arácnido, el dibujo principal que aprecia en el antebrazo de nuestro joven paciente.
La pigmentación o su ausencia, no es la única secuela de estos tatuajes, más importante es la sensibilización indefinida por contacto a esta sustancia (PFD) que hace necesario evitar el contacto posterior con productos que la contienen, como tintes para el pelo, gomas negras, tintes de imprenta, betunes o pinturas.
Por último comentar la gran cantidad de casos que se aparecen descritos en Internet con todo lujo de detalles y apoyo gráfico, superan en número a los encontrados en una búsqueda en la base de datos bibliográfica medica MEDLINE. Algo similar encontramos durante la investigación de dos casos de Keriorrhea, lo que nos lleva a teorizar sobre cual es la herramienta con más futuro cuando se trata de localizar reacciones adversas y efectos secundarios.
Gracias a este util blog nos enteramos de la existencia de esta excelente guía para cuidadores no profesionales. Guía Visual que cuenta con un conjunto de fichas sobre los cuidados básicos que necesitan algunas personas en situación de dependencia. También en vídeo aquí
Con sus ATVI(algoritmos terapéuticos valencianos informatizados) potentes armas, de las que una vez desplegadas nadie se puede zafar, so pena de hacer todo a mano, parece que la pareja Megalon Llompart y Gigan ganaran la partida, pero de pronto aparece Godzilla-pringaillo que con el ingenio conocido como MLAEAMA (manipulo la evidencia a mi antojo) y su vieja táctica del “Pase de Prensa” ayuda a Jet Jaguar a recuperar el dinero de la industria y desequilibrar la ventaja de Megalon y Gigan.
¿ quien ganara? no lo sabemos, lo que si es seguro es que como siempre perderá la libertad profesional y con toda probabilidad los pacientes.
Primum non nocere 2026 