Tosferina (brotes y muertes). No son los antivacunas, es la vacuna

Juan Gérvas, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España. jjgervas@gmail.com www.equipocesca.org @JuanGrvas

Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España. mpf1945@gmail.com

Resumen: La vacuna de la tosferina es una vacuna necesaria, pero que precisa mejora profunda y urgente. Ante los brotes de tosferina, y las muertes por tosferina, es importante tener en cuenta que el problema no son los antivacunas sino la vacuna. La vacuna de la tosferina es una vacuna ineficiente. Precisamos una mejor vacuna (que genere inmunidad perdurable y que evite el contagio y la transmisión).

Introducción
El escándalo actual en España (finales de marzo de 2014) ante la muerte por tosferina de un bebé cuya madre no se había vacunado al final de la gestación es artificial ya que la muerte del bebé fue el año pasado

El titular es además tendencioso, copiado en todos los medios (prensa en papel y virtual, radios, televisiones, etc.), pues incita a cargar la culpa en la mujer gestante, y ha conseguido crear un verdadero linchamiento popular, incluyendo la acusación de asesinato. Nadie se ha preguntado por qué hay que vacunar a la embarazada, ni porqué un problema de salud pública acaba convertido en un problema personal.

Conviene sacar ahora la noticia porque hay epidemia de tosferina, para que la población se revuelva contra los «anti-vacunas» y no contra quienes mantienen y promueven una vacuna ineficiente y muy mejorable: las autoridades sanitarias (el Ministerio de Sanidad a la cabeza), las industrias y las sociedades «científicas» (de salud pública SESPAS, epidemiología SEE, economía de la salud AES, etc.).

Conviene señalar, también, que la vacuna de la tosferina no existe como tal, está integrada en una triple bacteriana (tosferina, tétanos y difteria).

La vacuna de la tosferina es muy ineficiente

La vacuna de la tosferina se empleó por primera vez con éxito en 1929. Dada su importante capacidad reactógena local (y otros efectos adversos frecuentes, como convulsiones febriles, lloro persistente, e infrecuentes como episodios de hipotonía), que llevaba al rechazo, se preparó un versión “ligera” (acelular, con menor capacidad antigénica y de frenar contagios pero menos efectos adversos) que se introdujo en la práctica desde finales de los 80 del pasado siglo (en 1998 en España, implantación completa en 2005)

En la actualidad empleamos una vacuna combinada, difteria, tétanos, tosferina acelular, DTPa, de carga elevada en la infancia, y dTpa, también Tdap, vacunas difteria-tétanos-tosferina acelular de carga baja, con menor cantidad de difteria y tosferina, en adolescentes y adultos.

La vacuna de la tosferina es una vacuna necesaria, pero que precisa mejora profunda y urgente. Falla con la vacunación incompleta pero incluso con vacunación correcta.

Por ejemplo, este estudio de un brote en Alicante en que notificaron 104 casos de tosferina confirmados por la PCR y 85 casos (82%) se habían cumplido correctamente el calendario de 5 dosis de la vacuna. El tiempo de protección fue de 2,1 años con la dTpa y de 5,1 con la DTPa. O sea, la mayoría de los casos se dan en pacientes correctamente vacunados, y la protección dura como mucho 5 años. En los niños y adolescentes bien vacunados y revacunados, la eficacia es muy baja. Por ejemplo, siendo necesaria la revacunación de la embarazada ello no es condición suficiente para evitar muertes y se publicaron casos tambien como noticia periodística, en 2016 en Castellón y Jaén

Brotes de tosferina tras la “luna de miel”

Si la inmunidad se desvanece a los cinco años, y se terminó de introducir la vacuna acelular en 2005, es de esperar en España el resurgir de la enfermedad a partir de 2010. Y así es, según los datos registrados por el Instituto de Salud Carlos III (pagina 8, tabla 1) que demuestran que la incidencia se multiplica por más de 7 entre 2011-19 respecto a 2005-10

“Informe epidemiológico sobre la situación de la tosferina en España, 2023”

Como hemos señalado, dichos brotes afectan, fundamentalmente, a pacientes correctamente vacunados. La respuesta de salud pública es mantener la, tan inútil vacuna tosferina, no mejorarla, incrementar el número de revacunaciones y utilizar a la mujer como vientre (vacunándola con una triple vacuna que añade dos vacunas innecesarias).

Problemas de la vacuna de la tosferina

La vacuna de la tosferina presenta problemas varios, como:

1/ baja duración de su inmunidad (entre 1 y 5 años).

2/ impacto sobre la propia bacteria (bordetella) forzando su evolución a cepas más agresivas que evaden la inmunidad vacunal.

3/ su ineficacia sobre mucosas por lo que no evita ni el contagio ni la transmisión de la bacteria (y por tanto no crea inmunidad de grupo).

Al cabo de los años de la vacunación en la infancia, la tosferina emerge en adolescentes y jóvenes, que la contagian a sus madres y a los bebés.

Llevamos más de cien años estudiando la bacteria de la tosferina, la enfermedad y la vacuna y sin embargo a/ no se conocen a fondo los mecanismos de la inmunidad humana a la tosferina, b/ no existe una vacuna satisfactoria y c/ no hay una explicación sensata y útil para los brotes que se producen en poblaciones bien vacunadas en los países desarrollados

Preguntas y respuestas

1.- ¿La vacuna de la tosferina antes no era ineficiente y ahora sí?

La vacuna de la tosferina ha sido siempre ineficiente pero más al cambiar a «acelular» (para evitar el rechazo de padres e infantes por las intensas reacciones locales de la vacuna celular, “completa”). La vacuna de la tosferina es una vacuna necesaria, pero que de siempre ha precisado mejora profunda y urgente.

2.- Si antes no lo era, ¿Qué ha cambiado?

Ha cambiado porque se ha acabado el periodo de «luna de miel» y se ha desvanecido la inmunidad lo que hace que gran parte de la población sea ahora «infectable» por la bacteria. Dicha luna de miel no se mantiene porque la vacuna no impide la enfermedad, pero además dificulta la habitual re-inmunización espontánea de la población (pasar la enfermedad no crea inmunidad duradera, pero los sucesivos contagios van manteniéndola a lo largo de la vida).

3.-La tosferina ¿mata?

La tosferina es enfermedad leve (muy molesta por la tos persistente y quintosa) en los países enriquecidos, donde se presta atención clínica adecuada, pero la tosferina es grave y causa de muerte cuando se asocia a inequidad, pobreza, hambre y malas condiciones de vida y donde falta de un sistema sanitario público de cobertura universal:

«La Organización Mundial de la Salud estima que en 2018 hubo alrededor de 16 millones de casos y 195.000 muertes por tos ferina en el mundo, pero más del 95% correspondió a países en desarrollo»

Conviene tener en cuenta que la tosferina puede matar especialmente a los niños pequeños menores de un año y, sobre todo, a los menores de dos meses, en los que ya no quedan anticuerpos (defensas) que le pasó la madre, todavía no han sido vacunados y tienen un inmaduro sistema inmunitario para defenderse de la infección.

4.-Si siempre lo ha sido ¿Qué sentido tiene su administración repetida en la infancia y en el embarazo?

En España se recomienda la vacunación de la embarazada “a partir de la semana 27 de embarazo, pero preferiblemente en la semana 27 o 28″. Posteriormente, el bebé recibe dos dosis, a los 2 y 4 meses de vida, una primera dosis de recuerdo a los 11 meses y otra a los 6 años. En algunas Comunidades Autónomas se añade una quinta dosis, en la adolescencia.

Como mal menor, sí tiene sentido tanta revacunación (tenemos una pésima vacuna, es obligado reconocerlo, hay que revacunar y revacunar para remediarlo por más que ello sea gran negocio para la industria y gran fuerza para «la salud pública»).

Pero es una vergüenza renunciar a exigir la mejora de la vacuna después de décadas de comprobación empírica de su ineficiencia. Es una vergüenza todavía mayor la fácil solución, y para siempre, de vacunar a la mujer embarazada(¡y con triple presentación!). Es una vergüenza que el feminismo tolere esta cosificación como vientre de la mujer. Y es una vergüenza que la salud pública esté manejada por la industria y no exija nunca mejores vacunas contra la tosferina.

Además, no hay presentación comercial aislada de la vacuna por lo que la gestante se tiene que revacunar, al tiempo contra tosferina, tétanos y difteria. Una y otra vez dos vacunas “añadidas” innecesarias. Además, la vacuna está forzando la evolución de la bacteria, a formas más agresivas. La ética y la deontología médica, en caída libre.

Síntesis

La causa de la causa de la actual epidemia, con sus muertos, es responsabilidad de las autoridades sanitarias (con el Ministerio de Sanidad a la cabeza), las industrias y las sociedades «científicas» (de salud pública SESPAS, epidemiología SEE, economía de la salud AES, etc.)

“Tosferina. Epidemias sin antivacunas. Y la mujer como vientre”

My Melanoma Melodrama

Traducción de My Melanoma Melodrma por John Horgan

Hace poco me diagnosticaron un «melanoma maligno». En esta columna hablaré de lo que significa realmente mi diagnóstico y de lo que pienso hacer al respecto.

Este es el informe de la biopsia de la mancha de mi espalda. Ese diagnóstico de «MELANOMA MALIGNO» me asustó al principio, pero luego me cabreó, cuando me di cuenta de que podía ser un sobrediagnóstico.

Primero, un poco de historia. Hace algún tiempo, me apareció un lunar en la mejilla derecha. Intenté ignorarlo, porque he sostenido que los estadounidenses tenemos demasiado miedo al cáncer. Pero después de que personas cercanas a mí me insistieran para que me revisara el lunar, visité a una dermatóloga, la Dra. M, en otoño de 2022. Me quito el lunar y, días después, una biopsia confirmó su sospecha de que sólo se trataba de queratosis seborreica, un crecimiento benigno de la piel, no de cáncer.

Ese feliz resultado me hizo confiar en la Dra. M. En enero de este año, le pedí que me examinara un grano persistente y a veces sangrante que tenía en el muslo izquierdo. Después de quitar el grano para hacer una biopsia, me preguntó si podía examinar otras manchas sospechosas. Le dije que sí. Encontró algo extraño en mi espalda y me preguntó si podía tomar una muestra para una biopsia. Le dije que sí.

Días después, la Dra. M. me llamó con los resultados de la biopsia. El grano que tenía en el muslo era un carcinoma basocelular. No es gran cosa, los carcinomas basocelulares rara vez o nunca son mortales y bastante tratables; ella podría quemarlo en un procedimiento rápido e indoloro. Pero la mancha de la espalda es un melanoma maligno. Está en estadio pt1a, con un grosor máximo de 0,6 milímetros, o 1/40 de pulgada (véase el informe de la biopsia más arriba).

En este estadio del melanoma, según me dijo la Dra. M., no es necesario comprobar si el cáncer se ha extendido a los ganglios linfáticos ni administrar quimioterapia o radioterapia, pero el tumor debe «extirparse», es decir, extirpar quirúrgicamente el tumor y uno o dos centímetros de piel circundante. Ella no puede hacer esa operación, pero puede recomendarme un cirujano de la red.

¿Y si no hago nada? le pregunté. Aunque ya le había comentado mi extraño e inusual punto de vista sobre la atención oncológica, la Dra. M pareció sorprendida por mi pregunta. El melanoma puede hacer metástasis en otras partes del cuerpo y matarme. La extirpación se puede hacer de forma ambulatoria y tiene una alta tasa de éxito. ¿Por qué no iba a tratarme? Esa fue la respuesta de la Dra. M.

¿Por qué le hice esta pregunta? : ¿y si no hago nada? Entre 1975 y 2017, los diagnósticos de melanoma se multiplicaron por seis, mientras que las tasas de mortalidad se han mantenido más o menos constantes. Este patrón indica que el melanoma se está sobrediagnosticando, lo que significa que los médicos están detectando anomalías que nunca habrían dañado a los pacientes si no se hubieran tratado.

Esa es la conclusión de un estudio del New England Journal of Medicine de 2021 dirigido por H. Gilbert Welch, una autoridad en el sobrediagnóstico del cáncer. Escribí sobre el estudio del NEJM el año pasado en una columna, «Nos asusta demasiado el cáncer de piel».

Desde entonces, han aparecido más pruebas de que «el melanoma se está sobrediagnosticando a un ritmo «alarmante», como dijo la periodista Meryl Davids Landau en National Geographic el mes pasado. Landau cita un estudio del BMJ Evidence-Based Medicine cuyo autor principal es el dermatólogo Adewole Adamson (que también contribuyó al estudio del NEJM de 2021 sobre el melanoma).

Adamson et al estudiaron el melanoma entre los adultos blancos, que corren un riesgo especial de padecerlo. El estudio del BMJ-EBM estimo que, en 2018, «el 49,7% de los melanomas diagnosticados en hombres blancos y el 64,6% en mujeres blancas fueron sobrediagnosticados.» El sobrediagnóstico es particularmente alto entre aquellos diagnosticados con melanoma in situ (también llamado estadio 0), que ocurre solo en la epidermis, la capa más externa de la piel. El estudio del BMJ estima que el 89,4% de los hombres blancos y el 85,4% de las mujeres blancas diagnosticados de melanoma in situ «fueron probablemente sobrediagnosticados».

El estadio inmediatamente superior al melanoma in situ se conoce como melanoma pt1a (o t1a) («pt» significa «tumor primario»). Este es el diagnóstico que recibí. El melanoma T1a se denomina «invasivo» porque el tumor se ha extendido por debajo de la epidermis; pero el tumor tiene menos de 0,8 milímetros de grosor y no muestra signos de metástasis (extensión a otros lugares) ni ulceración (rotura de la piel).

Los melanomas T1a, así como los “in situ”, son responsables de muchos sobrediagnósticos. Esa es la conclusión de un estudio de 2022 en Dermatopathology (citado por Landau) y de otro de 2023 en Pathology. Este último afirma que «una gran fracción de los melanomas que se diagnostican actualmente no causarían la muerte de los pacientes, aunque no se hubieran extirpado.» La cursiva está en el original.

El pronóstico de las personas diagnosticadas de melanoma «localizado», que incluye los cánceres in situ y de tipo t1a, es extremadamente bueno, incluso sospechosamente bueno. La tasa de supervivencia a cinco años es del 99,6%, según el Instituto Nacional del Cáncer.

Esa tasa de supervivencia casi perfecta significa que un melanoma como el mío es «altamente curable», según los promotores del cribado, como la Melanoma Research Alliance. La implicación es que la «detección precoz» y el tratamiento salvan vidas. Pero está claro que muchas personas «curadas» de un melanoma localizado nunca estuvieron en riesgo de morir por la enfermedad y, por tanto, fueron tratadas innecesariamente.

¿Qué debo hacer con la mancha de la espalda? Odio contribuir a la epidemia del sobretratamiento del cáncer. Como ya informé el año pasado, los estadounidenses se someten a pruebas, diagnósticos y tratamientos excesivos de diversos tipos de cáncer a gran escala. Este problema agrava los elevadísimos costes y los malos resultados de la sanidad estadounidense.

Pero si no me opero, seguiré dándole vueltas a esa maldita mancha. El melanoma mata gente: 7.990 en 2023, según el Instituto Nacional del Cáncer. Aunque esa cifra representa sólo el 1,3 por ciento de todas las muertes relacionadas con el cáncer, tengo factores de riesgo de melanoma, como piel clara y ojos azules; miembros de mi familia han sido tratados (con éxito) de melanoma. Por estos motivos, voy a someterme a la extirpación de la mancha de la espalda por un cirujano oncólogo recomendado por la Dra. M.

Si noto otra mancha rara en la piel, probablemente haré que la Dra. M me la revise. Sin embargo, no pienso hacerme revisiones de la piel cada tres o seis meses, que es lo que recomiendan los dermatólogos para los 1.413.976 (en 2020) estadounidenses a los que se les ha diagnosticado un melanoma. Así es como pienso equilibrar mi miedo a morir con mi indignación por el sobrediagnóstico de melanoma.

Más información:

He publicado en este sitio un montón de críticas sobre la atención del cáncer en lugares gratuitos, incluyendo:

La industria del cáncer: Hype Versus Reality

El cribado mamográfico es un experimento fallido

¿Salvan realmente vidas las colonoscopias?

El cáncer de piel nos asusta demasiado

Eche también un vistazo al artículo de Meryl Davids Landau en National Geographic, «El melanoma se diagnostica en exceso a un ritmo ‘alarmante«, que está repleto de enlaces a estudios relevantes, ¡y es demasiado importante para ser de pago!

Por último, para una visión general de las consecuencias de nuestro excesivo miedo al cáncer, consulte el nuevo libro del periodista David Ropeik «Curing Cancerphobia.«

por John Horgan

Tos tras un infección respiratoria en adultos

Postinfectious cough in adults

Traducción de Postinfectious cough in adults por Kevin Liang, Philip Hui and Samantha Green. CMAJ February 12, 2024 196 (5) E157; DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.231523

Cinco cosas que hay que saber sobre…» la tos tras un infección respiratoria en adultos

La tos postinfecciosa afecta al 11-25% de los adultos tras una infección respiratoria
La tos postinfecciosa se define como una tos subaguda, con síntomas que duran entre 3 y 8 semanas.1 La infección precedente desencadena una cascada inflamatoria que aumenta la sensibilidad bronquial y la producción de moco, al tiempo que reduce su eliminación.1

Diagnóstico por exclusión
Este diagnóstico clínico requiere una infección respiratoria previa, la ausencia de hallazgos preocupantes en la exploración física y la exclusión de otros diagnósticos diferenciales de tos subaguda (p. ej., asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], enfermedad por reflujo gastroesofágico o uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina).1,2 Debe considerarse la tos ferina en pacientes con tos paroxística, vómitos con o tras la tos y sibilantes inspiratorios.1

Las señales de alarma y la duración prolongada de la tos deben motivar la realización de más pruebas
La presencia de hemoptisis, síntomas sistémicos, disfagia, disnea excesiva o ronquera justifica la realización de estudios como una radiografía de tórax.2 Otras señales de alarma son los antecedentes de neumonía recurrente o un largo historial de tabaquismo.2 La tos que dura más de 8 semanas se considera crónica y requiere una evaluación adicional, como una prueba de función pulmonar para descartar asma o EPOC.1

No hay pruebas que apoyen el tratamiento farmacológico, el cual se puede asociar a daños
Las revisiones sistemáticas de los ensayos controlados aleatorizados que evaluaron los corticoesteroides inhalados, los broncodilatadores y los agentes orales para la tos postinfecciosa concluyeron que no hay pruebas de beneficio.3,4 La mayoría de los ensayos encontraron que los síntomas de la tos mejoran sin medicación, lo que pone de relieve la naturaleza autolimitada de la tos postinfecciosa.3 Más allá de los efectos adversos y los costes de la medicación, los inhaladores presurizados emiten potentes gases de efecto invernadero.5 El uso no indicado de inhaladores también puede aumentar el gasto médico.

Es fundamental tranquilizar y educar al paciente
Tranquilizar a los pacientes diciéndoles que la tos postinfecciosa tiene una duración limitada y se resuelve por sí sola puede reducir las prescripciones innecesarias, incluidas las de antibióticos.6 Los médicos deben aconsejar a los pacientes que concierten una cita de seguimiento para realizar más pruebas si la tos no se ha resuelto en 8 semanas o si aparecen nuevos síntomas.

adenda:

Galo Sanchez nos envía este comentario:

«Sobre este asunto hizo un ensayo la médico Kate B Thomas, en su propia consulta en 1987, que nosotros tradujimos y recalculamos hace varios años para una mejor comprensión de los resultados. Por si a alguien le interesa, puede encontrarlo en la web evalmed: El médico como placebo: ventajas e inconvenientes. [Kate B Thomas, 1987]«

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De los Balcanes al Ministerio de Sanidad

Hace un año nos vimos sorprendidos por la noticia de que el Ministerio de Sanidad financiaba un nuevo medicamento para dejar de fumar. La sorpresa no fue tanto porque se comunicará a la prensa antes que a los profesionales, hecho habitual en todas las administraciones sanitarias, sino porque era un fármaco apenas conocido en nuestro ámbito, a pesar de que como se recogía en la noticia estaba disponible en España algunos años antes. El medicamento era la citisina o citisiniclina (marca comercial Todacitan® al que a finales de año se ha unido Recigarum® y un genérico no comercializado).

La citisina es un alcaloide que actúa como agonista de los receptores nicotínicos ya que tiene una estructura molecular similar a la de la nicotina. Durante la Segunda Guerra Mundial, en los Balcanes, los fumadores utilizaban las hojas de Cytisus laburnum, ricas en citisina, para suplir la carencia de tabaco y pocos años más tarde un laboratorio búlgaro, comercializo el principio activo como tratamiento para dejar de fumar bajo la marca Tabex.

Si uno indaga un poco sobre el fármaco se topa varias peculiaridades: en primer lugar, que el principio activo es de origen vegetal y se puede considerar, por tanto un medicamento “natural” como así se hace en otros países y en Internet. También sorprende que pesar de no ser un fármaco nuevo, los ensayos clínicos publicados son escasos y relativamente recientes en comparación con la antigüedad del fármaco.

Como se relata en las primeras revisiones sistemáticas, las publicaciones iniciales sobre la citisina sufrieron una difusión escasa, dadas las barreras políticas, lingüísticas y, porque no decirlo, por su pobreza metodológica. A partir del comienzo de la primera década del siglo XXI empiezan a aparecer en revistas “occidentales” ensayos clínicos y revisiones sistemáticas que seguían los estándares de realización y publicación

En ese momento se empieza a considerar su utilización en clínica. A pesar de que era un medicamento “sin padrinos industriales”, de países comunistas, por tanto, pobres, y poco estudiado, poco a poco (salvo en España que fue de manera brusca) se ha ido posicionando como tratamiento para la deshabituación tabáquica, oponiendo a la escasez de pruebas de eficacia y efectos adversos, una ventaja tan importante como el precio mucho, más bajo que la vareniclina. Suponemos que será esta y no otra, la razón para su atropellada introducción en el mercado español y la financiación por el ministerio con aportación normal por parte del paciente*. Nada más anunciarse la financiación en nuestro país, se incorporó a protocolos y vías clínicas ya que esta implicaba que el paciente debería estar en un programa de apoyo (individual y/o grupal) de deshabituación tabáquica que estuviera implementado en las diferentes comunidades autónomas.

Una última peculiaridad de este fármaco es la estrambótica posología recomendada, que obliga en veinticinco días a cambiar cinco veces de pauta de tratamiento. Esta posología se estableció en 1960 y ha permanecido hasta nuestros días, si bien su justificación no está clara, ni documentada. La complejidad y la exigencia de esta pauta posológica puede favorecer la falta de cumplimiento del tratamiento y la posibilidad de cometer errores de medicación. Es curioso que el lanzamiento (más intenso en prensa, radio y televisión, que por medios científicos) de la segunda marca: Recigarum® se basa en gran parte en proporcionar un blíster modelo calendario que facilita aparentemente, el difícil cumplimiento de una dosis no demasiado estudiada.

Esta compleja pauta de administración se justifica, al parecer, en la farmacocinética del fármaco y su capacidad para imitar los efectos de la nicotina, reduciendo al mismo tiempo los efectos gratificantes de esta y disminuyendo el ansia de fumar. Sin embargo, como decíamos antes no está suficientemente documentada y cada vez más, se piensa en establecer unas pautas más razonables que la actual.

En este sentido se ha publicado recientemente varios ensayos clínicos aleatorizados con este propósito, entre ellos destaca la serie ORCA, el primero de ellos ORCA-1 se publicó hace dos años, su objetivo era comparar dos dosis de citisiniclina (1,5 mg y 3 mg) frente a placebo, y dos pautas de administración: el ajuste descendente conocido, frente a una pauta de 3 veces al día. Los participantes en el grupo de citisiniclina 3 mg tres veces al día tuvieron la tasa de abstinencia más alta.

 El año pasado, se publicó en la revista JAMA, se publica el ORCA- 2 donde se ponen a prueba dos posologías de diferente duración (3 mg tres veces al día durante seis semanas y la misma dosis durante doce semanas) entre sí y frente a placebo. Es un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado, ciego y con asignación enmascarada. Como variable de resultado se evalúo la abstinencia de tabaco a partir de las tres semanas de iniciar el tratamiento y hasta las seis y doce semanas según la pauta. También se evalúo esta abstinencia a las 24 semanas como variable secundaria. En ambas pautas los resultados fueron favorables a la citisiniclina con odds ratio de 8 para la pauta de seis semanas y de 6,3 para la de doce, calculándose unos NNT de 5 y de 4 respectivamente. Como limitaciones de estudio: hacer notar que tuvo pérdidas de seguimiento de hasta el 28% y fue realizado con unos restrictivos criterios de inclusión. Aun así, con los resultados se puede considerar la citisiniclina como un medicamento eficaz en la lucha contra el tabaco, como se puede confirmar en la tabla de NNTs comparativa publicada en una “pregunta clínica” publicada recién en AMF.

Pero sobre todo muestra que otras pautas de administración son posibles, con la salvedad de que incluso la pauta de seis semanas implica tomar más del doble de medicamento que la esotérica pauta recomendada hasta ahora.

Notas

* El bupropion (Zyntabac) tiene un coste menor para el paciente que las otras dos opciones y goza además de aportación reducida , con lo cual el paciente solo aporta un máximo de 5,45 euros. La retirada del mercado de la vareniclina (Champix) por contaminación por nitrosaminas y el desabastecimiento de bupropion también han colaborado.

Lactancia materna. Un tsunami de anquiloglosias (“frenillo corto”) y frenectomías

Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España. mpf1945@gmail.com

Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España jjgervas@gmail.com @JuanGrvas

El frenillo lingual

El frenillo lingual es una estructura de tejido fibroso que conecta la parte inferior de la lengua con la base de la boca. Ayuda a mantener la lengua en su lugar y limita el movimiento excesivo de la misma (de ahí su nombre, “frenillo”). Suele ser delgado, flexible y lo suficientemente largo como para permitir el amplio movimiento de la lengua (lo que hace posible hablar, masticar, succionar y tragar, por ejemplo).

Se suele considerar al frenillo como un cordón fibroso inerte pero en realidad es una extensión dinámica de la fascia, con inervación correspondiente. Dada su estructura anatómica y fisiológica es imposible la existencia de una “frenillo posterior”, como a veces se diagnostica.

Anquiloglosia

En algunos casos el frenillo lingual puede ser anormalmente corto, grueso o poco elástico, lo que conlleva un problema, la anquiloglosia (“lengua anclada”). Es decir, la limitación de los movimientos de la lengua.

La anquiloglosia intensa se puede asociar a problemas de lactancia (dolor mamario en la madre, insuficiente alimentación en el bebé), y a largo plazo a problemas del lenguaje y otros.

El tratamiento quirúrgico implica el corte del frenillo, la frenectomía, intervención quirúrgica simple que no requiere ingreso y cuesta unos 250 euros (entre 130 y 490). Una lucrativa y explosiva actividad con escaso sustento científico, como han destacado el periódico New York Times y la revista científica British Medical Journal.

¿Cómo se mide la intensidad de la anquiloglosia?

Se suele utilizar la herramienta de Hazelbaker (Hazelbaker Assessment Tool for Lingual Frenulum Function) para determinar si el frenillo es susceptible de intervención o no. Lamentablemente, desconocemos el método de desarrollo y validación de tal fórmula. Plantean problemas similares de uso y validación otros instrumentos de valoración de la anquiloglosia.

Los síntomas acompañantes en la madre y el niño también son determinantes de la frenectomía: dolor mamario, mastitis, pérdida de peso del recién nacido, si no se agarra eficazmente, etc.

¿Es eficaz la frenectomía?

En una revisión Cochrane sobre la cuestión se concluyó que: “En un recién nacido con anquiloglosia y dificultades de alimentación, la liberación quirúrgica de la anquiloglosia [frenectomía] no mejora de forma consistente la alimentación del recién nacido, aunque probablemente mejora el dolor en el pezón en la madre. Se necesitan más estudios de investigación para aclarar y confirmar este efecto”.

El efecto inmediato de las molestias provocadas por la frenectomía se alivian con el mamar (la “teta-analgesia”) por lo que la impresión es de impacto cuasi-milagroso, pero son dudosos los resultados beneficiosos a largo plazo. También arrojan resultados dispares los estudios en que se simuló la intervención sugiriendo que los buenos resultados aparentes se deben a sesgos de valoración.

“Hasta la fecha [2023], ninguna investigación ha identificado características específicas del frenillo lingual que se correlacionen claramente con la disfunción biomecánica de la lengua, el dolor materno durante la lactancia y/o la extracción ineficaz de leche del pecho materno. La frenectomía podría disminuir el dolor materno y mejorar, al menos transitoriamente, la calidad de la lactancia materna en algunos bebés; sin embargo, actualmente no hay pruebas de que la frenectomía conduzca a una mayor duración de la lactancia materna”.

Borowitz SM. What is tongue-tie and does it interfere with breast-feeding? – a brief review. Front Pediatr. 2023 Apr 25;11:1086942.

La conclusión final suele ser que si la anquiloglosia es intensa quizá compense la frenectomía. En los demás casos es inútil, y perjudicial.

¿Qué perjuicios tiene la frenectomía?

La intervención quirúrgica es generalmente de cirugía menor, sin mayores consecuencias.

No obstante se ha descrito infrecuentes complicaciones graves, como hemorragia intensa y absceso mandibular.

A tener en cuenta, también, que la “fácil solución” de la frenectomía a los problemas de nutrición ha retrasado en algunos casos el diagnóstico acertado de la verdadera causa de los problemas, como enfermedad congénita y/o cardiovascular.

Ahora todos los bebés tienen anquiloglosia

La anquiloglosia está «de moda», y por consecuencia la frenectomía. Así, es tal la simplificación que aparentemente casi cualquier problema de la lactancia materna tiene un fácil diagnóstico (anquiloglosia) y una sencilla solución (frenectomía).

Hemos pasado de tener que exigir cirugía en lenguas absolutamente disfuncionales a cortar todo «por si acaso». Es un tsunami de diagnósticos de anquiloglosia y de las correspondientes frenectomías (en España y en el mundo entero).

Mucho del impulso diagnóstico y quirúrgico va de la mano de intereses privados de “expertos en lactancia”. Nos jugamos mucho con la Medicina sin Límites, la impongan pediatras, obstetras, matronas, IBCLC (Consultoras de Lactancia Certificada o International Board Certified Lactation Consultant), dentistas, la industria o quien sea.

Quizás los tiempos son otros y las mujeres que optan por la lactancia materna quieren soluciones rápidas y quirúrgicas al dolor, la frustración y la incertidumbre que conllevan el proceso de alimentar al pecho al bebé.

Para un problema complejo, un solución inteligente, no una simplicidad

Con una entrevista tranquila y un buen entrenamiento en postura biológica se suelen resolver el 90% de los problemas de lactancia.

tomada de https://www.familiaysalud.es/

El otro 10% pueden necesitar fisioterapia (para bebé, para mamá, o para ambos), y menos de un 0,1% son frenillos tan restrictivos en que se plantea la frenectomía.

Pero como en casi todo, una buena historia, una buena exploración, y un acompañamiento emocional son la clave. También el compartir dudas y problemas en grupos de lactancia, cuya importancia está decreciendo ante las “expertas en lactancia” (lo colectivo cede ante lo individual, signo de los tiempos).

Lo prudente sigue siendo sentarse con la madre, hablar de lo que le preocupa, observar la toma, valorar distintas posturas y ayudar a mejorarlas y a ser autónoma.

Acompañar a amamantar

Lo principal es acompañar en el proceso de amamantar que, en ésta sociedad machista y maltratadora de madres y bebés, es un proceso complicado y frustrante, sobre todo por la falta de apoyo y la falta de formación de los profesionales sanitarios.

Es escaso el conocimiento entre profesionales sanitarios sobre la lactancia materna, y en general sobre todo lo que se refiera a puericultura («crianza y cuidado durante los primeros años de la infancia»). Tal ignorancia es clave en la persistencia del empuje para la lactancia artificial que adopta múltiples formas y es muy eficaz.

Hay que saber acompañar y cuidar a la madre, enseñarle distintas posturas y que es normal que su bebé pida mamar cada poco, que la necesite cerca, que llore si lo deja en la cuna,… Y muchas veces echar de casa a familiares y visitas que pretenden «ayudar» con comentarios tan «empoderantes» como «es que se queda con hambre», «va a ser que no tienes leche suficiente», o » déjale llorar que así ensancha los pulmones», etc.

Ese cuidado emocional imprescindible es lo que se está perdiendo, junto con los grupos de apoyo de madres lactantes, que también están desapareciendo, como hemos señalado, a pesar de que son más sanadores y efectivos que muchos profesionales y “expertos” que parece que están deseando encontrar una patología para actuar.

Romper las reglas para una mejor atencion sanitaria

Extracto de Breaking the Rules for Better Care de Berwick DM, Loehrer S, Gunther-Murphy C. JAMA. 2017 Jun 6;317(21):2161-2162. doi: 10.1001/jama.2017.4703 + pagina web de Institute for Healthcare Improvement + Leadership Alliance y sobre todo gracias a @conectantes que me hicieron buscar más información sobre este tema, en su podcast nº 235 se puede encontrar buenos comentarios sobre el asunto

Las cargas y la complejidad administrativas es una de las maneras más costosas de despilfarrar en sanidad. La burocracia merma la experiencia asistencial de los pacientes y restan tiempo y moral a los médicos y demás personal, impidiendo las interacciones de valor añadido. La revista JAMA publicó hace unos años un comentario sobre la iniciativa de una red de ejecutivos de hospitales y clínicas, empresas, gobiernos, asociaciones y organizaciones sin fines de lucro norteamericanas (Institute for Healthcare Improvement (IHI) Leadership Alliance) para estudiar los tipos y magnitud de este despilfarro en la primera línea asistencial.

Uno de los principios de “rediseño radical”  que propone la Alianza es el de «Hacerlo fácil». Este exige la eliminación continua de las barreras administrativas que aportan poco o ningún valor a la asistencia, obstaculizan el trabajo de los médicos, frustran a pacientes y familiares y hacen perder tiempo y otros recursos.

En enero de 2016,  esta Alianza (Alliance), declaró la «Semana de romper las reglas para mejorar la atención» (Breaking the Rules Week) . En este apartado de “romper las reglas”, la alianza se basó en la premisa de que las reglas y regulaciones existentes a menudo impiden que los profesionales brinden la mejor atención posible a sus pacientes. Al romper estas reglas, la alianza esperaba crear un sistema de atención médica más eficiente, efectivo y centrado en el paciente.

Las organizaciones participantes plantearon a su personal y pacientes una sencilla pregunta:

«Si pudiera interrumpir o cambiar cualquier norma para mejorar la experiencia asistencial para pacientes o profesionales, ¿Cuál sería?».

https://www.ihi.org/networks/leadership-alliance/breaking-the-rules-for-better-care

El personal del Institute for Healthcare Improvement revisó todas las normas propuestas por los participantes y clasifico las normas «a romper» en 3 tipos:

1. Hábitos arraigados en comportamientos organizativos, basados en interpretaciones erróneas y con poco o ningún fundamento real en requisitos legales, reglamentarios o administrativos (por ejemplo, prohibir que haya agua potable a disposición del personal en los puestos de enfermería).

2. Requisitos específicos de la organización que las autoridades locales podrían cambiar sin infringir ningún estatuto o reglamento formal (por ejemplo, obligar a los pacientes y familiares a pagar por el aparcamiento o restringir las horas de visita).

3. Requisitos legales y reglamentarios reales (por ejemplo, la «norma de los 3 días» para el acceso de los pacientes a los centros de enfermería especializada).

De las 342 normas recopiladas, 57 (16%) eran de tipo 1; 211 (62%) de tipo 2; y 74 (22%) eran de tipo 3.

Muchos miembros de la Alianza tomaron medidas en relación con las normas identificadas por sus pacientes y personal. Las acciones más comunes fueron de cuatro tipos: (1) desmentir mitos sobre normas reglamentarias y administrativas inexistentes o malinterpretadas mediante la formación del personal, (2) buscar la claridad de los organismos reguladores pertinentes sobre el verdadero alcance e intención de las normas, (3) cambiar las políticas administrativas locales para las que no se encontró una justificación suficiente y (4) hablar con una «voz colectiva» a los responsables políticos sobre normas perjudiciales para la atención o que suponen un despilfarro de recursos limitados. (La última categoría incluía reunirse con los responsables de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para debatir los efectos adversos de la norma de los 3 días y el excesivo número de medidas exigidas por el gobierno federal).

Contrariamente a las expectativas iniciales, aunque existían obstáculos legales y reglamentarios que suponían un despilfarro, la mayoría (78%) de las normas obstruccionistas y despilfarradoras identificadas por los pacientes y el personal estaban totalmente bajo el control administrativo de los directivos y gestores sanitarios que podían cambiarlas.

La mayoría de las sugerencias del personal para cambiar las normas no iban dirigidas a sus propias condiciones de trabajo, sino más bien a atender mejor la comodidad de los pacientes y familiares, aliviando sus preocupaciones físicas, emocionales y financieras.

En gran parte de los casos, el personal tenía recomendaciones muy concretas sobre cómo abordar problemas antiguos como el acceso o los tiempos de espera. Aunque las normas que con más frecuencia se sugería cambiar eran a menudo complejas, muchas eran tan sencillas como el límite de una manta por paciente o no ofrecer comida a las parejas de las pacientes de maternidad.

Estas sugerencias de la Leadership Alliance indican que las organizaciones sanitarias pueden emprender acciones directas para reducir una parte sustancial del oneroso despilfarro administrativo tan frecuente en la sanidad, sin necesidad de batallas políticamente difíciles para modificar reglamentos, leyes o políticas de pago. Como suele ocurrir en los sistemas de producción complejos, gran parte de la sabiduría reside en los trabajadores y en las personas a las que prestan sus servicios. Si se les pide, en un entorno seguro, que identifiquen los obstáculos sin sentido al trabajo productivo, pueden hacerlo y lo harán al servicio de una mejor atención a los pacientes y sus familias.

Los responsables sanitarios harían bien en preguntar a sus médicos, personal y pacientes qué hábitos y normas parecen estar perjudicando la atención sin los beneficios correspondientes y, con prudencia y circunspección, cambiarlos.

Veoza (fezolinetant) for hot flushes in menopause – think twice!


By Mercedes Pérez-Fernández, Specialist in Internal Medicine and retired rural physician, CESCA Team, Spain mpf1945@gmail.com
and Juan Gérvas, MD, former professor of public health, retired rural general practitioner, CESCA Team, Madrid, Spain. jjgervas@gmail.com https://t.me/gervassalud @JuanGrvas

Vasomotor symptoms in menopause

Hot flushes are waves of heat sometimes accompanied by palpitations that occur in many women before, during and/or after the withdrawal of menstruation.
Hot flushes are vasomotor symptoms (VMS) which are sometimes very uncomfortable and can be relieved by medication, such as oestrogen from «hormone therapy» (associated with an increase in cancers, heart attacks and other problems) and progesterone, as well as «natural» methods from sage to fanning. Hot flushes are generally uncomfortable but bearable, and usually subside spontaneously after months (sometimes years).


Veoza (fezolinetant) efficacy


Veoza is a medicine used to treat moderate to severe vasomotor symptoms (also referred to as hot flushes ornight sweats) associated with menopause. Its active ingredient, fezolinetant, at a dose of 45 mg, acts in the brain on a receptor on neurons (in fact these neurokinin 3 receptor antagonists, NK3, have been studied unsuccessfully for serious psychiatric illnesses such as schizophrenia).

Two doses, 30 and 45 mg, were studied in clinical trials, with similar efficacy but greater adverse effects with the higher dose (e.g. six cancers in five women in the 30 mg group and ten cancers in nine women in the 45 mg group).
The clinical effect is modest, reducing three hot flushes per day (from 11 to 8). Its long-term effectiveness is unknown. Treatment costs about 500 euros per month.

Veoza (fezolinetant) safety


Side effects included liver and kidney failure. Its use is associated with increased liver enzymes and blood
glucose, as well as diarrhoea and insomnia.

A similar drug, pavinetant, was discarded due to severe liver damage.

As noted above, its use was associated with an increase in cancer. This is to be expected since, by modifying the neural and hormonal system that controls temperature, it affects the immune system. There are many agents that induce neoplasms, including SGLT-2 inhibitors, GLP-1 receptor agonists, benzodiazepines, orexin antagonists,etc.
Veoza may interact with CYP1A2 inhibitor drugs (e.g. fluvoxamine, ciprofloxacin, oral contraceptives, acyclovir, allopurinol, cimetidine and others).

Astellas

The Japanese laboratory that produces it, Astellas, is world famous because it is the only one to have been suspended for malpractice twice in the UK (by the pharmaceutical self-regulatory body, the Association of the British Pharmaceutical Industry, ABPI). The ABPI suspended Astellas for inviting more than 100 clinicians to a sham “educational event” meeting in Milan.
In the US in 2014, Astellas paid $7.3m [£5.6m; €6.6m] to resolve False Claims Act allegations relating to the marketing of Mycamine to children, followed by $67m relating to Tarceva in 2016.
In 2023, in the US it has developed an entire media campaign of disease awareness to turn hot flushes into a disease and to «teach» women and doctors the best way to «diagnose» and treat them (with Veoza, no doubt).
Astellas lost a lawsuit in 2011 against the French magazine Prescrire (the best pharmacotherapeutic newsletter in the world) for the magazine’s recommendation not to use its drug Protopic, tracolimus, in atopic dermatitis, because it is associated with skin cancer and lymphomas.

-inglés

UPDATE

PRESCRIRE 1 January 2026

Fezolinetant (Veoza)
NOT ACCEPTABLE
In three 12-week or 24-week randomised placebo-controlled trials in a total of about 1500 women who had been experiencing an average of
about 11 menopause-related hot flushes per 24 hours, fezolinetant prevented, on average, about 2 to 3 hot flushes per 24 hours compared with placebo.
Fezolinetant’s adverse effects include hepatotoxicity, gastrointestinal disorders, neuropsychiatric disorders and pain at various sites.
As with any new substance, much remains unknown about its adverse effects. However, the higher incidence of cancer already observed with fezolinetan must be taken into account.
In summary, there is no justification for exposing women to fezolinetant’s disproportionate risks, especially since its efficacy is usually modest.
For postmenopausal women experiencing very troublesome hot flushes, it is more prudent to choose menopausal hormone therapy for the shortest possible duration, or non-pharmacological measures, in particular when hormone therapy is unsuitable.

https://english.prescrire.org/en/81/168/69498/0/NewsDetails.aspx?action=PINLJANV

References:
https://www.baltimoresun.com/2023/05/17/heating-up-the-hot-flash-market-with-unnecessary-and-potentially-harmful-drugs-guest-commentary/

Risk of neoplasm with the neurokinin 3 receptor antagonist fezolinetant

The European Commission (EC) on December 7 approved VEOZATM (fezolinetant) 45 mg once daily for the treatment of moderate to severe vasomotor symptoms (VMS) associated with menopause.

Neurokinin Receptor Antagonist, Fezolinetant, for Treatment of Menopausal Vasomotor Symptoms

Fezolinetant for treatment of moderate-to-severe vasomotor symptoms associated with menopause (SKYLIGHT 1): a phase 3 randomised controlled study


Safety of Fezolinetant for Vasomotor Symptoms Associated With Menopause

Efficacy and Safety of Fezolinetant in Moderate to Severe Vasomotor Symptoms Associated With Menopause: A Phase 3 RCT

New menopause drug to treat hot flushes given green light in UK

FDA. CENTER FOR DRUG EVALUATION AND RESEARCH APPLICATION NUMBER: 216578Orig1s000
CLINICAL REVIEW(S)
Repurposing a failed class of schizophrenia drugs to treat menopausal symptoms

Astellas

UK response to serial drug company misdemeanour—no action, no shame. Astellas.

Astellas versus Prescrire (Spanish)

Astellas’ lawsuit against Prescrire: French court rules that Prescrire did not «denigrate» Protopic° (tacrolimus) (English)

Evaluación de modelos de lenguaje en IA médica: Importancia del estándar de referencia

adenda a Hacia una inteligencia artificial de diagnóstico conversacional

Hacia una inteligencia artificial de diagnóstico conversacional

comentarios a adicionales a la entrada Hacia una inteligencia artificial de diagnóstico conversacional

Por Julio Bonis Sanz. Médico de familia + MBA + Ingeniero de IA PLN

Ojo, que el problema como siempre, es de fundamentos.

Lo más relevante en este estudio, y en otros, es el diseño del estudio y lo que ese diseño implica.

Es un diseño elaborado por ingenieros informáticos de Google (es decir clase media alta de San Francisco) asesorados por expertos clínicos (me apuesto a que especialistas de hospital de renombre).

El meollo del asunto es la definición del estándar de referencia o gold standard (el que se asume que clasifica de forma válida a los sujetos respecto a la presencia o ausencia de una condición clínica)

Cuando quieres evaluar cómo de buenas son los textos generados por un modelo de lenguaje (listas de diagnósticos, recomendaciones, etc) tienes que decidir cual es el texto «correcto» sobre el cual compararlo. Por ejemplo si le pides al modelo «dame los 10 diagnósticos por orden de más a menos probable» para saber cómo de bueno es, tienes que definir cual es el diagnostico correcto. Así puedes ver en qué posición incluyó el modelo el diagnóstico correcto y compararlo con la posición en la que lo incluyó el médico de familia. Pues bien, los ingenieros de google decidieron que el gold standard (el que juzga cómo de correcto o incorrecto el razonamiento clínico de la IA o del médico de familia) es la opinión de ¡un especialista!

El propio hecho de que evaluen el modelo viendo si elabora un diagnostico correcto (como si toda consulta de AP tuviese que concluir con un diagnóstico específico al final de la misma) revela su marco conceptual. Además los ingenieros decidieron qué especialista era el «adecuado». Uno de los problemas está, claro, en qué especialista elegir como gold standard para una paciente de 65 años que consulta en el centro de salud por «un mareillo que me da por las tardes» (¿cardiólogo? ¿Neurólogo? ¿Psiquiatra? ¿Digestivo?)

Naturalmente si como especialista eres el gold standard ninguna IA te va a poder superar, para eso eres el gold standard. Por eso digo que nada cambia. Lo que vemos en este (y otros estudios) es la asunción de que los especialistas son los que saben lo que hay que hacer, y pueden dar lecciones a los medfams sobre lo mal que lo hacen. Es la asunción del médico de familia como «especialista de segunda», que no aporta valor diferencial alguno en cuanto a abordaje especifico de la presentación clínica «indiferenciada» en etapas iniciales de la historia natural de la enfermedad, manejo de la incertidumbre, integración de los valores personales del paciente en la toma de decisiones (valores que se conocen a través de la relación longitudinal), sino simplemente una solución de «bajo coste» al hecho de no poder tener a un dermatólogo atendiendo todos los granos o a un cardiólogo atendiendo todas las palpitaciones o hipertensiones de la población.

La Atención Primaria está en crisis, porque nuestros políticos, dirigentes y resto de especialistas creen y actúan como si la función de la Atención Primaria fuese atender problemas menores, para que los pacientes no molesten en el hospital.

Julio Bonis y Rafael Bravo en los constipadillos

Podrían haber decidido que el gold standard fuera un panel de médicos de familia con más de 10 años de experiencia (por ejemplo) pero no, decidieron que fuese un endocrinólogo quien juzgara si la IA y el medfam habían hecho bien su trabajo al manejar un caso de paciente con glucemias mal controladas.

El diseño de este (y otros estudios) lo que demuestra es que la IA piensa más como un especialista de hospital que como un médico general (es decir la IA se aproxima más al gold standard que el médico general). Lo que subyace es la idea de que lo deseable sería que los pacientes pudiesen acceder directamente al especialista. Si la IA maneja los problemas cardiológicos mejor que un MedFam (a juicio de un cardiólogo) y los problemas neurológicos mejor que un MedFam (a juicio de un neurólogo) entonces mejor pongamos a la IA a pasar consultas de primaria porque sería como poder darles acceso directo a los distintos especialistas. Ninguno de los ingenieros de Google ni quienes les asesoran o financian comprenden el papel de filtro, el concepto de prevención cuaternaria, etc, etc. Si lo comprendieran usarían gold standards distintos para los distintos niveles asistenciales y estarían elaborando modelos específicos entrenados para elaborar razonamientos clínicos como un médico de atención primaria (no como un especialista de hospital).

Cribado y registro de los determinantes sociales de la salud: ¿Oportunidad o una carga irrazonable?

Por Paco Camarelles

La publicación del documento Condicionantes sociales y del contexto familiar que sería recomendable incluir en la historia de salud digital (PDF) me suscita algunas dudas y preguntas como médico de familia clínico que se han planteado tambien otros médicos de familia en países como USA.

La primera duda es si el cribado y registro de los determinantes sociales de la salud es una oportunidad o una carga irrazonable. El artículo publicado en la revista FPM “Screening for Social Determinants of Health: An Opportunity or Unreasonable Burden?” nos aporta algunos aspectos de reflexión con los que coincido:

  • Creo que la atención médica que proporciono promueve resultados saludables. Sin embargo, hay estudios que estiman que la atención clínica representa solo del 10 al 20 por ciento de los contribuyentes modificables a los resultados de salud en una población. De otro 80 o 90 por ciento de los factores de salud modificables son comportamientos relacionados con la salud, entre ellos los factores socioeconómicos y factores de entorno físico que, generalmente, caen fuera del alcance de lo que consideramos atención médica (determinantes sociales de la salud DSS).
  • La genética es, por supuesto, un importante contribuyente a los resultados de salud. Pero al menos, por ahora, no es un contribuyente modificable de la salud.
  • La investigación que respalda los beneficios de agregar la responsabilidad de cribado de los DSS a la atención primaria es limitada. Con las consultas sobrecargadas, y el déficit de profesionales sanitarios que tenemos, la responsabilidad de abordarlos no debería ser únicamente del médico de familia.
  • Como médico que cree en el modelo biopsicosocial, encuentro el concepto de tratar de modificar los DSS de los pacientes atractivo. Pero como médico que es muy consciente de las expectativas en constante expansión de lo que debería estar haciendo para brindar atención de «calidad» en mi consulta, enfrentarme a esta nueva tarea me crea dudas: ¿Tiene sentido «medicalizar» cuestiones como la inseguridad económica, las desigualdades sociales y las condiciones de la vivienda? ¿No es este un cometido de la Salud Publica, las políticas y el trabajo sociales? ¿Deberíamos emplear más trabajadores sociales para ayudarnos a guiar a nuestros pacientes cuando sus resultados de detección de los DSS nos digan que necesitan ayuda? ¿Es posible dedicar mayores recursos? ¿Qué intervenciones marcarán la mayor diferencia? Y, finalmente, ¿Dónde está la investigación para apoyar este esfuerzo?
  • Esas son algunas preguntas  de la editorial que es necesario hacerse, al igual que reflexionar sobre la pertinencia de introducir otra encuesta de detección en mi práctica y luego no saber qué hacer con los resultados anormales, tema que me preocupa.

Hay otros aspectos del documento del Ministerio de Sanidad que creo que debemos abordar las sociedades científicas: la factibilidad del cribado de los DSS, como llevar a cabo la implementación de la propuesta y cómo podemos aumentar la implicación de los médicos de familia en esta tarea, y consensuar un paquete mínimo y factible de cribado de los DSS.  

Hacia una inteligencia artificial de diagnóstico conversacional

Por Julio Bonis Sanz. Médico de familia + MBA + Ingeniero de IA PLN

En el repositorio arXiv investigadores de Google han publicado hace tres días un artículo titulado: «Hacia una IA de diagnóstico conversacional» (Towards Conversational Diagnostic AI)

Diseño del estudio: en un estudio aleatorizado, doble ciego cruzado de consultas basadas en texto. Se elaboraron 149 escenarios clínicos que fueron representados por actores entrenados, al estilo de un Examen Clínico Objetivo Estructurado (ECOE). Los actores interaccionaban exclusivamente vía chat de texto, bien con 20 médicos de atencion primaria (10 canadienses y 10 indios) con amplio rango de experiencia (entre 3 y 30 años), o bien con un modelo de lenguaje (estilo chatGPT) denominado AMIE (Articulate Medical Intelligence Explorer).

Se pidió a los médicos y a la IA elaborar un listado de los 10 diagnósticos más probables ordenados de más a menos probables. Además se evaluaron multitud de dimensiones de la entrevista clínica; desde aspectos relacionados con la empatía, presencia del diagnóstico correcto entre el listado de diagnóstico, si el tratamiento recomendado era apropiado, si las pruebas complementarias solicitadas eran apropiadas, si las derivaciones al especialista eran adecuadas, etc.

Esta evaluación se realizó mediante dos tipos de cuestionarios: unos de satisfacción validados, rellenados por los actores (para las dimensiones de empatía) y otros cuestionarios rellenados POR MÉDICOS ESPECIALISTAS seleccionando la especialidad según el caso, a juicio de los investigadores (ingenieros informáticos de Google) para evaluar la calidad clínica. Se media por tanto esta última y , pero también la calidad empática del encuentro.

Resultados: La IA obtuvo mejores resultados en todas las dimensiones (clínicas y empáticas) que los médicos de atención primaria… a juicio de médicos especialistas.

AMIE supera a los médicos de familia en varios ejes de evaluación para el diálogo diagnóstico

Conclusión: La IA puede cambiar ciertas cosas, pero hay otras que no van a cambiar. Ninguno de los investigadores (ingenieros de Silicon Valley) ni ninguno de los médicos y expertos que andan estos días discutiendo las limitaciones del estudio (que las tiene) ha caído en la cuenta de que a lo mejor el criterio de un médico especialista no es lo mejor para valorar lo que ocurre en una consulta de atención primaria. Se considera una obviedad que el juicio clínico del médico especialista es el gold standard que por pura epistemología se asume que nunca se podrá superar (como mucho igualar).

Interpretación alternativa: Los resultados del estudio sugieren que la IA se comporta, en cuanto a sus decisiones clínicas, más como un especialista que como un médico de atención primaria. Esto tiene sentido pues los modelos de lenguaje están entrenados con el contenido encontrado en internet (incluido PubMed) y eso es lo que replican al generar textos.

Por tanto no sería descabellado pensar que los primeros susceptibles de ser sustituidos deberían ser los médicos especialistas y no los generalistas. Sin embargo eso tampoco lo veremos.

PD: como dato curioso se pidió a los especialistas indicasen si el «médico de familia/IA» había producido una «alucinación» (se define como un contenido sin sentido, erróneo o inventado por un modelo de lenguaje). Según se puede ver en el artículo publicado los especialistas (que evaluaban los chats sin saber si eran generados por humanos o una IA) encontraron alucinaciones en un 10% de los casos en la IA… y en un 15% de los médicos de familia. Corolario: Conviene no ir puestos de LSD al centro de salud.

Towards Conversational Diagnostic AI

Resumen canónico : En el corazón de la medicina se encuentra el diálogo médico-paciente, en el que una hábil anamnesis allana el camino para un diagnóstico preciso, un tratamiento eficaz y una confianza duradera. Los sistemas de Inteligencia Artificial (IA) capaces de dialogo diagnóstico podrían aumentar la accesibilidad, la coherencia y la calidad de la atención. Sin embargo, aproximarse a la experiencia de los médicos es un gran reto pendiente. Presentamos AMIE (Articulate Medical Intelligence Explorer), un sistema de IA basado en un modelo de lenguaje amplio (LLM) optimizado para el diálogo diagnóstico.

AMIE utiliza un novedoso entorno simulado basado en el juego automático con mecanismos de retroalimentación automatizados para escalar el aprendizaje a través de diversas enfermedades, especialidades y contextos. Diseñamos un marco para evaluar ejes de rendimiento clínicamente significativos, como la elaboración de la historia clínica, la precisión diagnóstica, el razonamiento de gestión, las habilidades de comunicación y la empatía. Comparamos el rendimiento de los AMIE con el de los médicos de atención primaria (MAP) en un estudio aleatorizado, doble ciego cruzado de consultas basadas en texto con actores pacientes validados al estilo de un Examen Clínico Objetivo Estructurado (ECOE). El estudio incluyó 149 escenarios de casos clínicos de profesionales de Canadá, el Reino Unido y la India, 20 MAPs para comparar con AMIE y evaluaciones por parte de médicos especialistas y  los actores que actuaban como pacientes.

AMIE demostró una mayor precisión diagnóstica y un rendimiento superior en 28 de 32 ejes según los médicos especialistas y en 24 de 26 ejes según los pacientes actores. Nuestra investigación tiene varias limitaciones y debe interpretarse con la debida cautela. Los médicos se limitaron a un chat de texto sincrónico poco familiar que permite interacciones a gran escala entre el AMIE y el paciente, pero que no es representativo de la práctica clínica habitual. Aunque es necesario seguir investigando antes de que AMIE pueda trasladarse a entornos reales, los resultados representan un hito hacia la IA de diagnóstico conversacional.