Muerte digna en urgencias hospitalarias

por Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España. jjgervas@gmail.com @JuanGrvas y Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna, médico general rural jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España mpf1945@gmail.com  www.equipocesca.org

Caso

En el Seminario de Innovación de Atención Primaria sobre “El final de la vida. Todas las miradas”, celebrado en el Lazareto de Maó (Menorca) en septiembre de 2022, se incluyó un caso clínico, basado en hechos reales:

“Es 24 de diciembre, las urgencias del hospital están llenas hasta la bandera… los pacientes y familiares se reparten como pueden en la sala de espera, y dentro…Una ambulancia traslada a Juan desde su domicilio, una residencia de la tercera edad. Lo trasladan solo, pues el personal de la residencia está al mínimo, llaman a sus hijos y no los encuentran y dejan un mensaje en los contestadores. Juan tiene 82 años, demencia mixta con calidad de vida limitada. Al llegar al hospital lo dejan en una camilla, ya que no hay camas disponibles… A las seis de la mañana del día siguiente un celador se percata que Juan ha fallecido…”

Pregunta

A propósito de este caso y del resumen de su ponencia hubo un debate virtual (por correo electrónico) entre los 430 inscritos, fundamentalmente médicas, enfermeras y residentes de medicina de familia, y se preguntó “¿Cómo aseguramos de que las personas vulnerables se sientan “como en casa” al morir? ¿Cómo aseguramos de que las personas con largas trayectorias de sinhogarismo se sientan «como en casa» al morir?

Esta es nuestra respuesta: un relato

En urgencias, en un hospital urbano al que acaba de traer la policía local a un varón anciano «como siempre, con una borrachera que no sabe ni quién es, de los que viven bajo el puente en el río, nos han llamado sus compañeros porque lo veían muy mal, y realmente parece estar muy mal».

No tiene documentación alguna, pero todo el mundo lo conoce en urgencias como «Andrés», pues acaba con frecuencia allí, en urgencias, donde duerme la borrachera en una camilla apartada y al amanecer se va en silencio y sin molestar.    

Es Nochebuena y Lara está de guardia, de puerta.    

Para Lara es una noche especial y está revuelta sabiendo que acaba pronto la residencia y ya no habrá más Nochebuenas así, de guardia hospitalaria como residente.    

Avisan a Lara para que vea a Andrés, a quien, por esas casualidades de la vida, no conoce pese a su sobreutilización de urgencias, excepto por comentarios de compañeras. 

-Buenas noches, soy Lara, residente de medicina de familia, de guardia esta noche, y cuento de adjunta, por si tengo dudas, con mi tutora Mónika.   

–Estoy bien, no la necesito, sólo quiero dormir ya, responde Andrés.    

–Me han dicho que se llama Andrés, ¿puedo llamarlo así? ¿de usted o de tú?   

–De tú, ¡hostias! ¡Y Andrés, claro!, mal contesta Andrés.    

–Bien, Andrés, encantado de atenderte, y Lara le tiende la mano para entrechocarla.    

–Bien, bien, gracias, bien, dice Andrés extrañado ante el gesto de Lara, sin saber cómo darle a su vez la mano, tanto tiempo que no lo hace, pero encantado de que le traten como a una persona.    

–Tengo que preguntarte unas cuantas cosas, Andrés, y luego explorarte en esa camilla, si te parece bien.   

-¡Pues claro, coño, para eso me ha traído la policía aquí!    

-Lo primero es saber lo que más te preocupa, lo que más te molesta, si no te importa contármelo, dice Lara.   

-¿Preocuparme? ¿Molestarme? ¡Morirme como un perro bajo el puente con esta incomodidad que no puedo con ella, es como si todo me molestara todo mi cuerpo! No me ha importado vivir allí estos años, pero hoy me encuentro muy mal, no sé qué me pasa en Nochebuena siempre, pero hoy estoy mal, incómodo. Eso es lo que me preocupa, y no quiero morir en la calle.    

-Por ahora no sabemos qué tienes, pero cuenta conmigo, no te dejaré morir en la calle, no, ¡y menos en Nochebuena!    

-¡Nochebuena! ¡Fíate y no corras! dice con suspicacia y por lo bajinis Andrés.

De la entrevista clínica, exploración física y pruebas complementarias se deduce un cuadro de hepatitis alcohólica grave con fallo renal y encefalopatía, y hepatocarcinoma con metástasis generalizadas, con pronóstico de muerte inminente.  

Lara ha comentado el caso con Mónika, la adjunta de guardia, y dado el mal estado de Andrés han decidido tratarlo con corticoides, intentando aliviar el desasosiego, y al tiempo ofrecerle quedarse en urgencias «quizá para morir, dado el profundo deterioro».  

Lara ha decidido que carece de importancia lo poco que se había organizado en la guardia para celebrar la Nochebuena, y no tiene ningún agobio por «resolver» el caso de Andrés y unirse a las compañeras en la celebración. Cuenta con Felisa, limpiadora veterana, madre y abuela, que sigue trabajando porque, dice «Chica, es el único ingreso fijo en mi casa, donde vivimos diez personas, de tres generaciones». Felisa es un alma bendita, siempre ayudando a todo el mundo, además de cumplir con gusto con su trabajo.

-Bueno, Andrés, dice Lara, la cosa no se presenta muy bien, los resultados son malos.    

-¿Me voy a morir ya? contesta Andrés.    

-Como sabes, casamientos y mortajas del cielo bajan, pero por si acaso te vamos a poner un tratamiento para que estés más cómodo y te quedas en esta habitación tú solo, para que nadie te moleste. Yo me quedaré a tu lado, y Felisa (ya la conoces) nos echará una mano si tengo que salir a atender a otros pacientes, aunque ha bajado mucho ya la demanda…En todo caso, supón que la muerte estuviera cercana, ¿querrías algo especial?    

-Nada, tranquilidad, lo que sea será. Y malo esto de ser tan bien atendido. Esto es nuevo, lo mío es que me traten en urgencias peor que a un perro. Yo no necesito a nadie. Yo no quiero morir en la calle, pero no necesito que nadie me acompañe a morir.    

-No, Andrés, no es acompañarte a morir, es acompañarte a vivir, a pasar estas horas entre Nochebuena y Navidad. Si te parece bien, claro.    

-¡Hace tantos años que no me acompaña nadie así! ¡Cómo voy a decirte que no, chiquilla! 

Una enfermera, Nuria, acude para poner el corticoide en bolo intravenoso y se va, y al poco Felisa aparece con una botella de sidra y tres vasos de cristal, más unos polvorones.

–¡Vaya, esto si es señal de que me voy a morir! ¡Alcohol a un borracho en urgencias! exclama Andrés    

-Pues a lo mejor te mueres en un rato, ¡pero ahora! bien vivo que estás para darte cuenta enseguida de lo que traigo, contesta Felisa mientras abre la botella y sirve los vasos.    

-¡Salud! brinda Lara, emocionada hasta casi llorar.   

-¡Salud! contestan Andrés y Felisa mientras empiezan a beber.

Andrés apenas tiene fuerzas de terminar su vaso y abrir un polvorón, que mordisquea. En media hora entra en coma, mientras contaba febrilmente a Lara y Felisa su última Nochebuena «normal», cuando todavía trabajaba en un banco y tenía familia: «Todo lo perdí por el alcohol», remata.   

Lara le ha cogido la mano y no la soltará hasta que Andrés muera, ya en el día de Navidad, en paz y sereno.

Lara no lo había hecho nunca, pero, al rato de la muerte, Felisa le ayuda a limpiar el cadáver y ambas tratan con respeto el cuerpo de Andrés. 

Las compañeras de guardia, avisadas por Felisa, rodean y apoyan a Lara, sin decir nada.

Lara guardó esta experiencia para siempre en su corazón.

Síntesis

Las urgencias de un hospital no están preparadas para facilitar una muerte digna, pero no es infrecuente la situación terminal del paciente que llega a urgencias hospitalarias. En un trabajo en Urgencias del Hospital San Jorge de Huesca (España) se estimó en 2011 que podrían acudir más de 100 enfermos por mes que cumpliesen criterios de paliativos y/o terminalidad a los servicios de Urgencias, lo que se traduce en unos 1000 a 1500 casos por año. Algunos murieron en dichas Urgencias, algunos incluso en la ambulancia

http://equipocesca.org/paliativos-en-urgencias/

Nada como “el caso Leganés” (Madrid), desvelado en 2005, en que cientos de pacientes murieron en urgencias hospitalarias: “El “caso Leganés” se convirtió en algo político, cuando escondía un grave problema, el de la muerte indigna. La negación de la eutanasia, la defectuosa organización sanitaria, la dejadez de médicos y de familiares…todo lleva a la muerte en condiciones horribles de miles de españoles”

http://equipocesca.org/pacientes-terminales/

Morir es un hecho trascendente.

Hay lugares en que la muerte es muy probablemente indigna, como las urgencias de un hospital.Nadie debería morir en soledad no deseada, nadie

Cribados de bajo valor

Traducción de la carta al director por Arnaud Chiolero Low-value population screening.The Lancet, 2024; 404(10456): 935 publicada en Lancet comentando el artículo: El cribado de poblaciones requiere pruebas sólidas: la genómica no es una excepción por Turnbull C, et al. Population screening requires robust evidence-genomics is no exception. Lancet. 2024 Feb 10;403(10426):583-586. doi: 10.1016/S0140-6736(23)02295-X.

Todos los cribados pueden ser perjudiciales (por ejemplo, por causar miedo, falsos positivos, investigaciones estresantes o sobrediagnóstico), algunos son beneficiosos, y los que pueden recomendarse deben ser «más beneficiosos que perjudiciales a un coste razonable». Como plantean Clare Turnbull y sus colegas, no está claro si el cribado genómico que forma parte de la iniciativa Our Future Health será más beneficioso que perjudicial a un coste razonable si se implanta a nivel poblacional. Por tanto, este cribado podría agravar el problema del cribado de bajo valor.

La atención de bajo valor es aquella que aporta un beneficio mínimo o nulo al paciente y constituye una preocupación creciente para los sistemas sanitarios. La población, así como los responsables políticos y muchos profesionales sanitarios, esperan mucho del cribado, pero los beneficios reales -especialmente para enfermedades crónicas comunes, como el cáncer- son generalmente bajos. Además, en la práctica del cribado a menudo no sigue las recomendaciones relativas a la frecuencia de las pruebas o las edades a las que empezar y parar. También se suelen realizar muchos cribados que no aportan ningún beneficio, como el cribado del cáncer de tiroides, lo que significa que son frecuentes los cribados de escaso valor.

El afán por los cribados, aunque sean de escaso valor, se basa en la creencia sincera de que siempre es útil identificar las enfermedades en una fase temprana, lo que permite un tratamiento precoz y mejores resultados. Sin embargo, para muchas enfermedades, la detección y el tratamiento tempranos no son mejores que el tratamiento iniciado más tarde y, debido a las mejoras en el tratamiento, las ventajas de tratar las enfermedades identificadas mediante cribado frente a las enfermedades detectadas clínicamente disminuyen. Además, no se tiene suficientemente en cuenta que muchos cribados son meras herramientas para estimar la probabilidad de una enfermedad futura, pero no permiten un diagnóstico precoz; este es el caso del cribado del riesgo genómico de enfermedades comunes. En la era de la medicina predictiva y personalizada, los límites difusos entre riesgo y enfermedad están impulsando la expansión sin fin de la estrategia de cribado y tratamiento.

Por último, la aplicación de una estrategia preventiva de cribado del riesgo genómico podría aumentar las desigualdades socioeconómicas en materia de salud, ya que la aceptación de este tipo de cribado será más frecuente entre las personas con una posición socioeconómica elevada, como se ha observado en el caso de los cribados del cáncer o de los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. El coste de oportunidad de la aplicación de este tipo de cribado a nivel poblacional tendrá que considerarse cuidadosamente

De obligada lectura

En medicina hay libros o artículos de esos que te llevan a decir: “todo estudiante (o residente) debería leer”. Aunque la comprendo, a mí no me gusta la frase, es lógico que tu sorpresa o ilusión ante un buen trabajo te lleve a recomendarlo a generaciones venideras, pero esa «obligación» que impones, no es de recibo. Puede que el artículo no sea tan bueno, o el momento no sea el adecuado como lo fue para ti, es probable que esa persona a la que se lo dices, no lo necesite o no lo entienda en ese momento determinado. Seria mejor recomendar, e incluso recomendar solo a demanda del interesado. Solo en contadas ocasiones y conociendo al que crees que lo necesita, le puedes decir eso de “léete esto ¡chaval!”

Gracias a Juan Gérvas (una vez más) he llegado a este antiguo articulo que documenta y explica un hecho típico de la medicina generalista y que todos los que trabajamos en atención primaria deberíamos aprehender, ya que conocer casi todos lo conocemos. Se trata de eso que los bayesianos y evidenciologos llaman la probabilidad preprueba y cómo varía esta probabilidad según el entorno en el que trabajemos

Juan,lo aplica para ilustrar la peligrosidad de la desaforada afición de nuestros conciudadanos para acudir a los servicios de urgencias, y lo explica sencillo y bien. Da igual, casi nadie lo leerá y de los que lo hagan unos será para criticarlo sin misericordia por venir de quien viene, otros porque nunca entenderán, a pesar de su aparente formación intelectual, este sencillo problema de la masificación de las urgencias ambulatorias y el abuso de las hospitalarias.

Bien, pero hablemos del artículo. Se titula: Occurrence and clinical significance of overt blood loss per rectum in the general population and in medical practice (Frecuencia e importancia clínica de la pérdida manifiesta de sangre por recto en la población general y en la práctica médica) y el resumen traducido es este

Aunque la pérdida de sangre por el recto en medicina general es frecuente y no suele ser grave, puede ser el primer síntoma de un trastorno maligno colorrectal. Para determinar la incidencia y la importancia clínica de la pérdida evidente de sangre por el recto, se realizó una búsqueda bibliográfica en Medline. Se informó de que la incidencia de este síntoma en la población general era de aproximadamente 20 por 100 personas al año, la «incidencia de consulta de atención primaria» de aproximadamente seis por 1.000 y la incidencia de derivación a un especialista médico se estimó en aproximadamente siete por 10.000 al año. La importancia clínica del síntoma variaba en función de la población: el valor predictivo de la pérdida de sangre rectal manifiesta para una neoplasia maligna colorrectal se estimaba en menos de uno de cada 1.000 en la población general, aproximadamente dos de cada 100 en la práctica general y hasta 36 de cada 100 en pacientes derivados. Se desconoce cómo contribuye la manifestación de la hemorragia (y otros signos y síntomas) a la selección de pacientes en cada uno de estos estadios, dando lugar a probabilidades previas crecientes.

Juan Gérvas nos lo explica en este articulo :

En general la rectorragia es “inocente”, se debe a hemorroides o fisuras anales, y los pacientes lo suelen saber y manejar por sí mismos, sin consultar con el médico de cabecera y sin ir a urgencias. La probabilidad de que la rectorragia se deba a un cáncer del aparato digestivo es muy baja, del 1 por 1000.

Cuando los pacientes en ese estudio decidieron consultar con su médico de cabecera la probabilidad del cáncer subió al 20 por 1000. Es decir, los pacientes, si deciden consultar es porque “saben” que la rectorragia es distinta, que vale la pena la consulta, y sube a veinte por mil la probabilidad de cáncer, un ejercicio excelente de “auto-cuidado”, de “auto-selección”.

Después, cuando los médicos generales decidieron mandar a los pacientes con rectorragia a los especialistas focales, o a urgencias, la probabilidad de cáncer subió a 360 por 1000. Es decir, los médicos de cabecera seleccionaron a los que tenían mayor probabilidad de cáncer (en los que valía “la pena” el realizar más pruebas) y multiplicaron por 18 la probabilidad de cáncer de aparato digestivo. Así, de 1000 personas con rectorragia que a través del médico de cabecera llegaron a urgencias o especialistas focales, 360 tenían cáncer (640 no)

¿Se imagina si los pacientes con rectorragia de este estudio hubieran ido todos a urgencias hospitalarias o los especialistas “para estar tranquilos”, pruebas y más pruebas, daños sin sentido a 999 de cada 1000?

De todas formas, lo “recomendable” que no obligatorio, es cogerse el artículo completo en PDF con lápiz, «borra» y subrayador de colorines y estudiarlo en profundidad

Más información en El fundamento científico de la función de filtro del médico general del mismo autor y Mercedes Pérez Fernández

Demasiada sensibilización

Las campañas de diseases awareness o de sensibilización, o concienciación sobre una enfermedad, que han proliferado en los últimos años. Con el noble objetivo de influir en el conocimiento público, ocultan en muchas ocasiones propósitos no tan generosos, relacionados con intereses espurios, más que con objetivos de salud. Que una enfermedad sea conocida cuando no lo es, que se promueva el uso de una determinada intervención sanitaria con resultados probados o que se aborde un uso eficiente de los recursos, es claramente positivo. De ello se benefician pacientes, profesionales, políticos y por supuesto, la industria que proporciona el tratamiento y/o dispositivos necesarios para que ese problema se diagnostique o cure.

Estas campañas sobre el papel están diseñadas para lanzar importantes mensajes sanitarios a individuos y poblaciones a través de medios verbales, escritos y visuales que puedan ser comprendidos por todos, promueven, por tanto, la salud individual y pública. “Meses o días de…” , lazos de diversos colores, difusión en redes sociales o por “influencers” e incluso ridículas pelotitas amarillas, simulando moléculas de colesterol, callejeando por nuestras ciudades, son la traducción del marketing a este objetivo de concienciación.

Muchas de estas acciones están reconocidas y promovidas por instituciones gubernamentales, de salud pública y sociedades científicas. También muchas veces, con el respaldo económico de entidades y empresas privadas, en una especie de colusión de intereses nada transparente y mucho menos inocente. Una carta científica que se publica en JAMA evalúa el contenido y la financiación de los sitios web de campañas de concienciación sobre enfermedades realizadas o reconocidas oficialmente por la Organización Mundial de la Salud (OMS), Colaboración Cochrane y el Gobierno de EE. UU. Se evaluaron las afirmaciones sobre beneficios y perjuicios de pruebas diagnósticas y tratamientos, al igual que la información relacionada con los conceptos de sobrediagnóstico y sobretratamiento. También se evaluó la presencia de patrocinios comerciales, enlaces a sitios comerciales, logotipos de empresas o referencias al apoyo de empresas/socios.

De un total de 107 campañas, el 63% menciona los beneficios de las pruebas; se produjo en el 81% de los sitios web, mientras que la mención de los perjuicios de las pruebas se produjo en el 6% de los sitios web. Pocos sitios web cuantificaron los beneficios o los daños. En las tres cuartas partes de las campañas se encontraron indicios de participación comercial, pero sólo en el 37% aparecía claramente. En resumen, se podría decir que los sitios web de las campañas de concienciación sobre enfermedades a menudo fomentan las pruebas y los tratamientos en lugar de limitarse a describirlos, destacan más los beneficios que los perjuicios y rara vez señalaban problemas potenciales como el sobrediagnóstico o el sobretratamiento. En una alta proporción tienen patrocinio comercial, pero rara vez la relación aparece de forma explícita y clara.

Mientras que la promoción y publicidad de medicamentos está muy regulada, este tipo de campañas no lo está, se convierten así, en una buena alternativa para promocionar, de manera subrepticia e indirecta, tratamientos y dispositivos. Convierten campañas que pretenden informar al público para mejorar la toma de decisiones de los consumidores, en un instrumento importante del marketing comercial.

Referencia: Johansson M, Albarqouni L, O’Keeffe M, Jørgensen KJ, Woloshin S. Website Content and Funding of Officially Recognized Disease Awareness Campaigns. JAMA. 2024 ;332(7):589-592. doi: 10.1001/jama.2024.12267

¿Está sobrediagnosticada la prediabetes? Sí: la experiencia de un paciente-epidemiólogo

Hace poco me diagnosticaron prediabetes, basándose en una glucemia ligeramente elevada y sin otros factores de riesgo. Para disipar mi confusión y ansiedad, apliqué mi formación en epidemiología e investigación de servicios sanitarios a la literatura científica. Mi conclusión: Yo y muchos otros estamos sobrediagnosticados.

La diabetes tipo 2 es un problema de salud pública con una alta morbilidad y mortalidad que está proliferando a escala internacional. Es la enfermedad crónica más costosa de Estados Unidos, afecta aproximadamente a 37 millones de personas (el 11% de la población), de las cuales el 23% no están diagnosticadas. La diabetes está relacionada con nuestra epidemia de obesidad y afecta de forma desproporcionada a las personas con bajos ingresos y a las personas de color.

Pero la prediabetes, destinada a identificar a las personas de alto riesgo y prevenir la progresión a diabetes, es una idea relativamente nueva. Y los expertos discrepan enérgicamente en cuanto a terminología, criterios de cribado, interpretación e implicaciones.

MI VIAJE POR LA PREDIABETES
Soy una mujer blanca sana de 62 años: peso normal, ejercicio diario riguroso, dieta excelente, antecedentes familiares de diabetes mínimos (sólo mi abuelo materno). Mi nuevo médico de atención primaria (MAP) me sugirió que me volviera a hacer un cribado después de que la HbA1c se elevará ligeramente 6 meses antes (6,1%; norma normal actual en EE.UU.: 4,8% a 5,6%). Se mostró alarmada. Le pregunté preocupada si podía tener diabetes a pesar de los resultados marginales de las pruebas y la ausencia de factores de riesgo. «¡Oh, sí!», me contestó, podría tener diabetes en toda regla. Mi historia clínica electrónica (HCE) alimentó aún más mi preocupación: los resultados de pruebas recientes estaban marcados con signos de exclamación rojos, «H» de alto, y rangos estándar, de prediabetes y de control de glucosa. Sin embargo, los materiales educativos para pacientes de mi médico de cabecera y en línea no me incluían en ninguna categoría de riesgo.

Mientras tanto, me encontré repetidamente con mensajes sobre la prediabetes. Una valla publicitaria mostraba a una mujer en bikini sobre un aro hinchable y un tiburón debajo: «Riesgo de ataque de tiburón: 1 entre 11,5 millones. Riesgo de prediabetes: 1 de cada 3 adultos». Mi dentista me dijo que eran tantos los pacientes que le anunciaban que tenían prediabetes que había empezado a ignorar esta «noticia».

Los mensajes me distraen durante el día y me despertaban por la noche. ¿Estaba en un tren de la diabetes fuera de control? ¿Mendigaría, como mi abuelo diabético imploraba a mi abuela, bocados de comida prohibida? ¿Cuándo me fallaría la vista, habría que amputarme un miembro u otras terribles consecuencias?

Al repetir las pruebas, mi HbA1c era del 5,9%; mi médico de cabecera hizo un comentario favorable y dejamos el tema. Pero yo seguía preocupada. Entonces analicé mi HCE y la bibliografía. Mi HbA1c fue ligeramente elevada en 2007 (6,0%) y 2008 (5,9%). El intervalo estándar entonces era de 4,5% a 6,1%, así que mi médico de cabecera no se preocupó. ¿Qué ha cambiado?

Sigue en «Is Prediabetes Overdiagnosed? Yes: A Patient-Epidemiologist’s Experience» por Rani Marx

The Annals of Family Medicine May 2024, 22 (3) 247-250; DOI: https://doi.org/10.1370/afm.3093

Como Conclusión

¿HACIA DÓNDE VA LA PREDIABETES?
Mi experiencia y la revisión de la evidencia sugieren que las personas sanas de bajo riesgo están recibiendo pronósticos excesivamente preocupantes y recomendaciones de intervención demasiado agresivas. Ojalá mi médico de cabecera me hubiera explicado advertencias importantes: la prediabetes no conduce inevitablemente a la diabetes, las pruebas y lecturas individuales varían y pueden revertir con el tiempo, y los umbrales de prediabetes en EE.UU. han bajado y superan a los de otros países. De hecho, mis resultados han sido constantes durante muchos años, y estoy sano y tengo un riesgo muy bajo. En mi opinión, el cribado debería dirigirse a las poblaciones de alto riesgo, el umbral de prediabetes de EE. UU. debería alinearse con las organizaciones internacionales y prediabetes debería sustituirse por términos más apropiados y menos alarmantes (p. ej., glucemia elevada o intermedia). Los clínicos necesitan tiempo y recursos para comunicarse mejor con los pacientes, pero deberían centrar sus esfuerzos en las personas de alto riesgo o con diabetes. Apaguemos fuegos, no avivemos llamas

Historia clínica digital. Condicionantes sociales y del contexto familiar

Juan Gérvas (@JuanGérvas) y Mercedes Pérez-Fernández, médicos generales rurales jubilados, Equipo CESCA, Madrid, España

Nota

El Ministerio de Sanidad de España publicó “Condicionantes sociales y del contexto familiar que sería recomendable incluir en la historia de salud digital” el pasado 29 de diciembre.

En la portada de dicho texto consta que es una versión preliminar y se dice: “Documento en proceso de revisión y maquetación. Próximamente se publicará una nueva versión del documento”.

Como pasan los meses sin que se publique la versión final, los firmantes hemos decidido no esperar más y analizar tal documento provisional.

Introducción

La historia clínica es el documento que permite el seguimiento del paciente; es decir, enlaza el pasado con el presente y prepara el futuro respecto a la atención clínica. No es un acta notarial, ni un registro administrativo sino un medio para mejorar la atención clínica.

En su versión electrónica permite, además,

1/ el enlace a fuentes de información y decisión de instituciones y organizaciones varias, por ejemplo permite el acceso a guías de práctica clínica aplicables a la situación concreta del paciente, o a bases fármaco- terapéuticas para valorar las interacciones entre los distintos medicamentos que tiene prescrito el paciente.

2/ el compartir datos entre distintos profesionales y niveles del sistema sanitario,por ejemplo, la oficina de farmacia puede dispensar medicamentos autorizados para el paciente, en urgencias hospitalarias acceden directamente a los antecedentes de interés, en servicios sociales pueden conocer la situación laboral registrada, etc.

3/ si se autoriza, la participación a distancia con datos para investigación y salud pública,por ejemplo todo lo que se refiere a estudios observacionales (lo que sucede en la práctica clínica del día a día).

Estos usos tienen ventajas e inconvenientes, como es de esperar. Así, por ejemplo, puede estigmatizar “para siempre” el que conste en la historia clínica electrónica el consumo de droga (legal y/o ilegal), un resultado genético anormal, el pensamiento suicida, el escuchar voces, haber tenido sífilis y otras condiciones que fueron relevantes en algún momento pero que cargan como un fardo para el resto de la vida.

A no olvidar el uso fraudulento de las historias clínicas, como el robo de los datos pero también su utilización sin permiso ni conocimiento, por ejemplo por la industria farmacéutica y por los seguros privados.

Para decirlo todo, también el uso “político” para cumplir con normas “del momento”, como documentar la vacunación covid durante la pandemia en este siglo, y en el siglo pasado, por ejemplo, para pasar la información al partido nazi en Alemania, y denunciar a todos los sujetos “degenerados e indignos”, como enfermos con esquizofrenia, síndrome de Down, espina bífida, sordera congénita, homosexuales y alcohólicos, que fueron asesinados o esterilizados después de la denuncia de los médicos (el 40% del total de médicos alemanes estuvo afiliado al partido nazi, que entre otras cosas promocionaba la eugenesia, la salud, el abandono del tabaco y del alcohol, el ejercicio físico, la dieta vegetariana, etc).

Son necesarias muchas mejoras en el documento del Ministerio de Sanidad

Es de agradecer el énfasis en el registro adecuado en la historia clínica de los condicionantes sociales, lo que en el “yo soy yo y mis circunstancias” serían las circunstancias. Pero la propuesta del Ministerio es manifiestamente mejorable, como señalamos con algunos ejemplos:

  1. Acepta la definición de salud de la Organización Mundial de la Salud, “el estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de afecciones o enfermedades», impensable si no es en los instantes que dura un orgasmo, como bien señaló Petr Skrabanek.
  2. Faltan las definiciones de las variables, sus posibles valores y su uso (justificar el porqué de cada una, su utilidad posible y probable). Por ejemplo, en la edad no basta con lo que consta de  “calcular la edad de manera automatizada a partir de la fecha de nacimiento”. Así, para el Instituto Nacional de Estadística de España “La edad en años cumplidos se refiere al número de aniversarios del nacimiento transcurridos en la fecha de referencia, es decir, a la edad en el último cumpleaños”. A tener en cuenta la edad en bebés, que se da en meses, incluso en días en los menores de un mes. Tal falta de definición de las variables se extiende a todas las propuestas. Tampoco consta algo básico, como el estado civil y/o situación de convivencia (incluyendo el vivir en pareja, y “otros modos de convivencia”, tipo tribu y comuna). Tampoco el número de personas en el hogar de convivencia. Por ejemplo, ni siquiera sabemos si la paciente es viuda. O si es nueva (primer contacto con ese profesional o si no ha habido contacto en los últimos 5 años). En una propuesta catalana respecto al registro de condicionantes sociales se repiten los mismos problemas pero no hay la “borrachera” de datos de la del Ministerio de Sanidad
  3. No se enlaza con la referencia, cuando se precisa. Por ejemplo, respecto a violencia de género: “Se preguntará también siguiendo los protocolos comunes del SNS y el instrumento normalizado para la detección temprana de violencia de género”.
  4. Se mezclan conceptos que tampoco se definen, por ejemplo en variables biológicas con variables descriptivas. Por ejemplo, respecto al sexo: “¿Se describiría usted como una persona intersexual?” cuando se está refiriendo a características sexuales (anatomía, órganos reproductivos y/o patrones cromosómicos), no a sentimientos.
  5. Considera que el sexo se asigna al nacer, que es algo cambiable, un poco como considerar que la fecha de nacimiento se “asignará” al nacer y fuera modificable por sentimiento. Acertadamente distingue entre mujer, hombre y “otro”, para acoger los casos en que hay dudas fundadas. Pero resulta absurdo poner fecha (un año) a tal indeterminación.
  6. Sobre identidad de género y orientación sexual, conviene tener en cuenta que la mayor parte de la población no se ha planteado tales preguntas. Además, es fundamental la inclusión de las definiciones, y en todo caso tener en cuenta que las respuestas no tienen porqué ser “fijas/permanentes”. Estas preguntas no deberían ir al comienzo pues son delicadas, y es importante hacer constar que no son de respuesta obligada.
  7. La pregunta, tampoco definida, sobre “¿Cómo quiere que me dirija a usted?”, debería aclararse respecto a menores de edad. Y en todo caso ser la primera, para adecuar el resto de las preguntas al tratamiento preferido. En el mismo sentido, sobre barrera idiomática, pues si existe conviene saberlo desde el principio, así como saber cómo superarla (traductor profesional, acompañante, traducción automática, etc), y dicha barrera hay que matizarla (sí/no es excesivamente categórica) y tenerla en cuenta también respecto a nacionales con los idiomas de las distintas Comunidades Autónomas. Ambas preguntas son variables que admiten evolución y cambio. Y que no se han de ceñir al ámbito idiomático sino a todo el espectro de comunicación y contacto (pérdida de visión y de audición incluidas).
  8. Respecto a la situación laboral, lo lógico es emplear la clasificación de la Encuesta Nacional de Salud (5): trabajando, en desempleo, jubilado, estudiando, incapacitado para trabajar, dedicado principalmente al trabajo doméstico y familiar, otras situaciones.
  9. En el apartado de cribado de pobreza, no se estudia pobreza sino dificultades económicas. No tiene sentido la excesiva categorización (sí/no). Valdría la pena seguir el estilo de la encuesta europea sobre “living conditions”. Y no consta una pobreza clave, la pobreza energética.
  10. Tampoco consta algo básico, como el estado civil y/o situación de convivencia (incluyendo el vivir en pareja, y “otros modos de convivencia”, tipo tribu y comuna). Tampoco el número de personas en el hogar de convivencia.

Conclusión

La propuesta  Ministerio de Sanidad de España sobre “Condicionantes sociales y del contexto familiar que sería recomendable incluir en la historia de salud digital” no es sencilla, no es práctica y no está fundada.

Recoger tal conjunto de variables y datos puede ser avasallador en la práctica clínica y no contamos con ninguna prueba de que tal volumen de información tenga impacto ni en la clínica ni en la salud pública. En la actualidad, sería un triunfo contar con los “simples” datos de ocupación y nivel de estudios, por ejemplo para analizar la información respecto a covid19 (ingresos y mortalidad).

Conviene, además, la consulta a la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), Sociedad Española de Epidemiología (SEE), Asociación Española de Economía (AES) e Instituto Nacional de Estadística (INE).

Tos ferina, brotes y mortalidad | ¿De quién es la responsabilidad?

por Dick Bijl en OverNu

Traducción automatizada de la versión original Kinkhoest, uitbraken en sterfte | Wiens verantwoordelijkheid? con autorización del autor

En las últimas semanas se ha producido un notable aumento del número de infecciones de tos ferina detectadas. NOS Journaal lo achaca al descenso de la cobertura vacunal, apoyado, por supuesto, por la brigada de vacunación de los profesionales de Groningen y Rotterdam.

Mi colega español Juan Gérvas, antiguo médico generalista y ex profesor de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins, escribió un interesante artículo al respecto. Arroja una luz diferente sobre estos asuntos de la que nos quieren hacer creer los médicos, funcionarios y políticos de los Países Bajos, que están en conflicto de intereses. He escrito una reflexión al respecto.

Vacuna subóptima
La vacuna contra la tos ferina es necesaria, pero necesita mejoras urgentes. En el contexto de los brotes y muertes por tos ferina, es importante darse cuenta de que el problema no es el movimiento antivacunas, sino la propia vacuna. La vacuna contra la tos ferina es poco eficaz. Necesitamos una vacuna mejor, que genere inmunidad duradera y evite la infección y la transmisión.

Así pues, tenemos una vacuna contra la tosferina que tenemos que reconocer que funciona mal. Por esta razón, actualmente tenemos que vacunar y revacunar varias veces. La industria se beneficia enormemente de ello.

Es una vergüenza que se haya abandonado la mejora de la vacuna cuando durante décadas en las que se han acumulado pruebas empíricas de su ineficacia. Más vergonzosa aún es la solución fácil de vacunar a las embarazadas. Es una vergüenza que el feminismo tolere esta transformación de la mujer embarazada en un útero. Y es una vergüenza que los ministerios de Sanidad estén dirigidos por la industria y nunca hayan exigido mejores vacunas contra la tosferina.

Además, no existe una forma comercial separada de administración de la vacuna, por lo que hay que revacunar a la embarazada contra la tosferina, el tétanos y la difteria al mismo tiempo (en España – editorial). Una y otra vez, dos vacunas «añadidas» innecesarias. Además, la ineficacia de la vacuna obliga a las bacterias a evolucionar hacia formas más agresivas. La ética y la deontología médicas están en caída libre.

Los responsables de la actual epidemia de tosferina, con muertes incluidas, son las autoridades sanitarias encabezadas por el Ministerio de Sanidad, las industrias y las asociaciones ‘científicas’ (de salud pública, epidemiología, economía de la salud, médicos de cabecera, medicina general, pediatría, etcétera).

Reseña
Juan Gérvas pone el dedo en la llaga. La vacuna contra la tos ferina no es suficientemente buena. Es uno de los principales factores de infecciones y muertes. Sin embargo, en nuestro país, investigadores con conflictos de intereses, profesionales de Groningen y políticos ignorantes aprovechan la epidemia de tos ferina para culpar a los «antivaxxers», lo cual es completamente falso.

Los representantes más destacados de la industria de las vacunas en los Países Bajos desde hace décadas proceden de los círculos D66. Debe haber una compulsión a la vacunación, claman. Sus partidarios, casi más que los del VVD, creen en el efecto beneficioso de la industria para la salud de las personas. Con ello, este partido va diametralmente en contra de sus propios principios de autodeterminación y ética médica.

D66 no tiene ningún conocimiento sustantivo de la ciencia médica, como vimos durante la pandemia de coronavirus. La vacuna contra el coronavirus fue un trágico fracaso y la vacuna contra la tos ferina necesita mejoras urgentes. Y la vacuna de la gripe no funciona. Este partido no dice nada al respecto.

Dar la vuelta a las cosas y afirmar lo contrario es un mecanismo cotidiano, pero también desenfrenado en la política de los neoliberales. Me he referido a ello muchas veces. Freud lo describió en Psicopatología de la vida cotidiana. Siempre es más fácil culpar a la gente que sabe pensar.

La política gubernamental de los últimos años durante la pandemia condujo exactamente a lo contrario de lo que pretendía. Los ciudadanos ya no creen al gobierno. Y esto se debe principalmente a los asesores con intereses contrapuestos que, con una arrogancia sin precedentes y descarada, afirmaron cosas sobre las vacunas del coronavirus que no eran ciertas. Si estos mismos asesores y el gobierno piensan que la gente lo ha olvidado, se equivocan. El gobierno y sus asesores son los principales culpables de la caída de las tasas de vacunación, y eso es lo que hay que abordar.

Visto así, cabe preguntarse cómo va a abordar el Gobierno este problema. Me temo lo peor. La vacuna contra la tos ferina es menos eficaz desde 1996, pero el gobierno no se responsabiliza de ello en modo alguno. Al mismo tiempo, el RIVM informa en su página web de que si un niño tiene tosferina y se encuentra bien puede ir sin más a la guardería o al colegio. Un adulto con tosferina también puede simplemente ir a trabajar. Lo único que está haciendo el Gobierno es intensificar aún más la polarización. Este gobierno nos está llevando «de Guatemala a Guatepeor».

El NOS News haría bien en dejar de inmiscuirse en cuestiones médicas y especialmente en los tratamientos farmacológicos. Es ir demasiado lejos y nadie se enterará, excepto la industria farmacéutica y los neoliberales. NOs, entreviste también a expertos independientes para variar.

Muchas veces no es mejor prevenir que curar

Muchas veces no es mejor prevenir que curar

por: Juan Gérvas, Doctor en Medicina, ex-profesor de salud pública, médico general jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España. jjgervas@gmail.com https://t.me/gervassalud @JuanGrvas www.equipocesca.org

Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España. mpf1945@gmail.com

Prevenir es intervenir hoy para evitar males en el futuro

Prevenir en salud es intervenir hoy para evitar enfermar en el futuro; por ejemplo con vacunas eficaces tipo la del tétanos o  con el consejo médico contra el tabaquismo.

Se suele confundir prevención con:

  • promoción de la salud (mejora del estado de salud promoviendo actividades varias; por ejemplo, una visión tolerante de la diversidad sexual o los viajes para ancianos del IMSERSO) y
  • protección de la salud (normativa y legislación que protege e impide dañar la salud, por ejemplo reglamentos sobre comercialización de alimentos o sobre seguridad en el trabajo).

En cuanto a la prevención propiamente dicha conviene distinguir las medidas “aditivas” (que “añaden” intervenciones, como vacunas, o suplemento de ácido fólico periconcepcional) de las medidas “restrictivas” (que disminuyen actividades, como el consejo médico contra el tabaquismo o el contener el consumo de alcohol durante el embarazo). Las medidas “aditivas” pueden tener mayores efectos adversos y precisan de mayor conocimiento científico que las fundamente.

La prevención es importante si se tiene futuro

Puesto que la prevención implica intervenir hoy para evitar males futuros, para que la prevención tenga importancia hay que tener un futuro.

Es decir, la prevención es más importante para el sector de población que tiene futuro, para los que tienen empleos estables, pensiones seguras y/o bienes que aseguran un porvenir. También, para quienes tienen formación y pueden entender que el sacrificio de “hoy” es importante para la salud de “mañana”.

En sentido contrario, la prevención tiene poco valor para quienes tienen un futuro inseguro, o directamente no tienen futuro. Es decir, para los marginados por la sociedad, para los pobres, para los analfabetos, para los viejos con pensiones miserables, para los vagabundos, para los drogadictos, para los desempleados de larga duración, para las prostitutas explotadas, etc.

En cierta forma, la prevención es un lujo dañino para los bien adaptados a una sociedad enferma.

La prevención es muy inequitativa, y estigmatiza

Imagine, amable lector/a, la típica imagen de la pirámide de comida saludable, esa que suele recomendar el consumo diario de 3-4 piezas de fruta y el empleo de aceite de oliva extra, que además suele incluir consejos tipo “actividad física diaria, 60 minutos”. Por ejemplo, eche un ojo a:

Ahora póngase en un hogar típico español con pobreza, donde viven esos casi diez millones de españoles que parecen no existir pero existen. Con sus ojos, con ojos de pobreza, eche una mirada a la pirámide nutricional “saludable”, que por supuesto no lleva anexo una pirámide de precios, ajustada según ingresos. Imagine, además, que la vea con ojos de la madre que no tiene para comprar, o del padre que no puede alimentar a sus hijos, o del niño que asiste a la escuela con hambre y escucha del maestro la lección sobre nutrición saludable.

Tal tabla es insultante, un delirio salubrista que daña y estigmatiza, un ejemplo de la inequidad de la prevención en general.

La prevención es inútil en general

Aunque le pueda parecer mentira, la mayor parte de la prevención que se practica es cuando mínimo inútil. Es decir, que carecen de fundamento científico la mayoría de las pautas preventivas que se ofrecen por la medicina clínica y la salud pública. Se ha impuesto una prevención absurda, sin ciencia ni ética.

Por ejemplo, carecen de fundamento todos los chequeos y revisiones anuales, incluidas las de niños sanos y las ginecológicas.

General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease (Review)

Pediatritis

«Mi ginecólogo». Pero, ¿por qué?

Por ejemplo, en general carecen de fundamento todos los cribados (screening), incluyendo los del cáncer

Does screening for disease save lives in asymptomatic adults? Systematic review of meta-analyses and randomized trials

Cancer screening has never been shown to ‘save lives,’ argue experts Harms of screening are certain, but benefits in overall mortality are not

Por ejemplo, carecen de fundamento los complementos vitamínicos y minerales, incluso en la embarazada sana.

Older Americans Are Hooked On Vitamins Despite Scarce Evidence They Work 

Many Pregnancy Vitamins And Mineral Supplements Are A ‘Needless Expense’, Report Claims

Suplementos minerales, ¿son realmente necesarios?

La prevención daña frecuentemente

No es que la prevención sea inútil, es que daña muchísimas veces al iniciar cascadas diagnósticas y terapéuticas de incierto final. Pero, por ejemplo, a los ricos les encanta “ser atendidos por los médicos, y prevenir todo mal”, por mucho daño que les hagan .No saben los ricos, por ejemplo, que si se hacen más pruebas preventivas para diagnosticar precozmente distintos tipos de cáncer lo que se logra es incrementar el número de pacientes diagnosticados de cáncer sin que disminuya la mortalidad por cáncer. Es decir, se diagnostican muchos cánceres que, siéndolo, no tienen ninguna importancia ni nunca matarían.

Se llama “sobrediagnóstico” y conlleva tratamientos y seguimiento de por vida, sin necesidad. Se ha demostrado sobrediagnóstico comparando los pacientes diagnosticados con cáncer en zonas ricas con las zonas pobres de Estados Unidos. Los ricos se someten a más pruebas de cribado de cáncer y al final acaban con más diagnósticos de cáncer de mama, próstata, tiroides y melanoma, pero su mortalidad por estos cánceres es casi la misma que la de los pobres

En otro ejemplo, algunos daños por la “revisión del niño sano” son: “1/ las manías de los tirones del prepucio para que baje en virtud de no se sabe qué necesidad; 2/ los dobles y triples pañales cuando la cadera parecía que no iba bien; 3/ analíticas para confirmar el hierro bajo a los 6 meses o por si acaso; 4/ las derivaciones al cardiólogo por los soplos inocentes o funcionales para que diga que son normales y habituales; 5/ plantillas para pies no desarrollados todavía; 6/ innecesarios cascos para que no se deforme la cabeza, y 7/ esas listas que terminan en la papelera de casa con las cosas que hay que hacer al introducir los alimentos nuevos”.

“Dejad que los pobres no se acerquen a mí”

Los ricos tienen salud a chorros por sus condiciones de vida (condiciones, no estilos), como se vio, por ejemplo, en la pandemia covid19 al poder recluirse y trabajar/estudiar en casas confortables y tener capacidad para que los trabajadores esenciales les llevasen a casa todo lo que precisaban. Por ello pueden sobrevivir a la frenética actividad preventiva a la que los someten los especialistas focales, especialmente de sus seguros privados.

Los pobres son frágiles, sus problemas de salud se cronifican al ser “pegajosos” por interaccionar con sus condiciones de vida, sus malas viviendas, la falta de trabajo estable y sus escasas perspectivas futuras. Los pobres heredan pobreza, enfermedades y código postal (viven condenados a vivir en donde tienen que vivir, no pueden mudarse a los “barrios bonitos” de las ciudades).

Los ricos reciben atención médica especializada y preventiva de más que resisten dadas sus buenas condiciones de vida, pero deberíamos proteger a los pobres para que no sufran tales excesos pues no lo resistirían dada su fragilidad y malas condiciones de vida.

En resumen

La prevención traslada recursos de pobres a ricos, de enfermos a sanos, de analfabetos a universitarios y de viejos a jóvenes La prevención es inequitativa, y culpabiliza a las víctimas (confirma el capitalismo que dice que los pobres lo son porque quieren y los enfermos ídem).

Conviene tener siempre presente que la prevención en pobres carece de impacto, es dañina y llega a ser insultante. Siempre precisamos precaución al tratar de prevención, pero más cuando se pretende (con buena intención) “salvar a los pobres”. El daño puede ser inconmensurable. Los programas preventivos en las personas más pobres son escasamente efectivos, con resultados ínfimos y estableciéndose también en este campo un gradiente social. Todo ello implica un riesgo de introducir más inequidades generadas cuando intervenimos.

En general, conviene valorar la falsedad del “más vale prevenir que curar”. A veces, en pocos casos, la prevención tiene beneficios que superan a los daños pero en muchos, muchísimos casos, la prevención introduce daños e inequidad. Por ejemplo, en la consulta diaria puede detraer recursos (sobre todo el preciado tiempo médico) para el mejor trabajo clínico con los más enfermos y pobres por lo que conviene pensar que no siempre en mejor prevenir que curar.

Olvidos imperdonables

Cuando, por fin, en esa comunidad se implantó el tan deseado programa de cribado de detección del cáncer de colon, parecía una buena noticia. Al contrario que en otros cribados, como el de cáncer de mama, esta vez sí se había pensado en Atención Primaria (AP) como integrante de su implantación y desarrollo. Pero pronto, las cañas se tornaron lanzas. Las críticas al tiempo que demandaba la confección de la plantilla informatizada, y lo farragoso de los protocolos de actuación, se hicieron notar en forma de protestas y quejas.

Surgió este problema porque la AP no había intervenido en el proceso de elaboración, solo se la había considerado como ejecutor sumiso de unas directrices, venidas desde arriba, que desconocían cómo se trabaja en este nivel de atención. Como en otras tantas ocasiones, los «hacedores» de guías, protocolos y campañas de cribado habían olvidado un concepto magníficamente expuesto en un artículo publicado en el BMJ. Esto no es otro que el tiempo necesario para tratar (TNT).

Se podría decir que el TNT es el tiempo que el clínico invierte en la aplicación de las recomendaciones de las guías.

Guidelines should consider clinicians’ time needed to treat

Más exacto sería decir que el TNT se calcula basándose en el concepto de Número Necesario para Tratar (NNT), que representa el número de pacientes durante un periodo de tiempo determinado que sería necesario tratar para alcanzar un criterio de valoración adicional del estudio. como se dice en el articulo citado.

El tiempo necesario para tratar (TNT) hace explícito: el tiempo clínico estimado necesario para mejorar el resultado de una persona en la población objetivo (TNT-NNT), el tiempo clínico necesario para implementar la recomendación para todas las personas elegibles en una consulta (TNT absoluto), y la proporción del tiempo clínico total disponible para la atención al paciente que sería necesario para implementar la recomendación para todos los pacientes elegibles (TNT relativo).

Como ya comentamos anteriormente [esta entrada está basada en un artículo publicado en la sección «Un vistazo a las ultima publicaciones» de la revista AMF] , los profesionales no tienen tiempo suficiente para proporcionar la atención recomendada por las GPC y servicios clínicos preventivos. El estudio que citábamos, y algunos más, ponen de manifiesto que es prácticamente imposible que en la jornada de un médico se puedan aplicar todas las recomendaciones que estos programas imponen. Todo el tiempo que se dedicara al flamante y perfecto programa de cribado se hurtaría a otras actividades; se aplica, por tanto, al encuentro clínico el famoso coste de oportunidad, en el que la moneda de cambio sería el tiempo del profesional. Tras plantear el problema y desarrollar el concepto, el artículo propugna que los organismos que crean las guías consideren explícitamente el TNT, incluyéndolo en las estimaciones a la hora de decidir si se recomienda una intervención, en el balance entre riesgos y beneficios del sistema GRADE.

Helen Salisbury, médica general británica, comenta en un artículo de opinión que el TNT le pareció muy oportuno, sobre todo después de oír a un catedrático de urología recomendar en la radio de la BBC, que «todos los hombres mayores de 50 años pidieran a su médico de cabecera una prueba del antígeno prostático específico» ; o que una nueva guía NICE sobre riesgo cardiovascular sugiriera que todas las personas con más de un 5% de riesgo de sufrir un infarto de miocardio o un ictus en los próximos 10 años deberían considerar la posibilidad de tomar estatinas. Nuestra colega opina que, aparte de que el médico general esté de acuerdo o no con estos consejos, estas invitaciones conllevan una visita al centro de salud que no es sencilla, ni rutinaria y, sobre todo, no es corta.

Algo parecido nos pasa a nosotros cuando vemos que se nos cita una revisión de tratamiento crónico en 3 minutos o se oye a un catedrático de ejercicio físico declarar muy ufano que «pide a los médicos que dejen de enviar a la gente a caminar sin más». Cabría recordar, en este caso, el ejemplo que ponen los autores del concepto de TNT. Según estos, si se siguieran las directrices de la guía NICE sobre «Actividad física: consejos breves para adultos en atención primaria», el TNT absoluto (tiempo clínico necesario para aplicar la recomendación a todas las personas elegibles) en una consulta de 2.000 adultos sería de 10.000 minutos o, lo que es lo mismo, 167 horas, de tiempo de un general practitioner. Trasladado a España, un médico de familia necesitaría más de un mes al año a tiempo completo para poner en marcha estas recomendaciones. Podríamos acabar con una frase de la propia Salisbury:

«Cuando trabajas como médico de cabecera, mucha gente parece tener ideas brillantes sobre lo que deberías hacer para mejorar la salud de tus pacientes. El problema es que solo se dispone de un número limitado de horas a la semana».

Helen Salisbury: Opportunity costs and the time needed to treat

Que las campañas de cribado, protocolos, guías de práctica clínica y otros documentos que pretenden ordenar nuestro trabajo fueran más realistas es un deseo que compartimos con Helen Salisbury. Añadir el tiempo necesario para tratar cada nuevo proyecto sería una excelente forma de comenzar. También sería recomendable que los médicos de familia asistenciales participen o lideren cualquier propuesta que se pretenda implantar en AP

Pertussis (outbreaks and deaths). It’s not the anti-vax, it’s the vax.

Juan Gérvas, Retired Rural General Practitioner, CESCA Team, Madrid, Spain
jjgervas@gmail.com http://www.equipocesca.org @JuanGrvas
Mercedes Pérez-Fernández, Internal Medicine Specialist, Retired General Practitioner, CESCA Team, Madrid, Spain. mpf1945@gmail.com


Summary
Pertussis vaccine is a necessary one, but it needs urgent improvement. In the face of pertussis outbreaks, and pertussis deaths, it is important to realise that the problem is not the anti-vaccine movement but the vaccine. The pertussis vaccine is of low effectiveness. We need a better vaccine (one that generates lasting immunity and prevents infection and transmission).

Introduction
The scandal in many countries over the whooping cough death of a baby whose mother had not been vaccinated at the end of her pregnancy it is a common fact. See for example: “Jerusalem baby dies of whooping cough, mother not vaccinated”
The headline is biased and copied in all the media (print and online press, radio, television, etc.), as it incites the blame on the pregnant woman, and has managed to create a real popular lynch mob, including the accusation of murder. No one has asked why pregnant women should be vaccinated, nor why a public health problem has become a personal problem.
It is convenient to bring out the news now because there is a whooping cough epidemic, so that the population revolts against the «anti-vaccine» and not against those who maintain and promote an inefficient vaccine: the health authorities (the Ministry of Health and others), the industries and the «scientific» societies (public health, epidemiology, health economics, family/general medicine,
paediatrics, etc.).
It should also be noted that the pertussis vaccine does not exist as such, but is part of a triple bacterial vaccine (pertussis, tetanus and diphtheria)

Whooping cough vaccine is highly ineffective The pertussis vaccine was first used successfully in 1929. Given its significant local reactogenitic capacity and other frequent adverse effects (in addition to the usual local inflammatory effects and fever associated with many vaccines, whole-cell pertussis vaccines sometimes trigger prolonged crying and febrile convulsions and, very rarely, hypotonic–hyporesponsive episodes), which led to rejection, a «light» version was prepared (acellular, with less antigenic capacity and less capacity to stop contagion but fewer adverse effects) which was introduced into practice from the end of the 1980/90s (first in Japan, 1981, later in many countries, for example in 1998 in Spain, full implementation in 2005).
We currently use a combined vaccine, diphtheria, tetanus, acellular pertussis, DTaP, with a high load (in childhood), and dTpa, also Tdap, diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccines with a low load, with a lower amount of diphtheria and pertussis (in adolescents and adults).
Pertussis vaccine is a necessary vaccine but needs urgent and profound improvement. It fails with incomplete vaccination but even with correct vaccination.
For example, one study in California (the USA) found that protection against pertussis waned during the 5 years after the fifth dose of DtaP. In Alberta, Canada, of the 81.6% (n = 1,348) pertussis cases with immunization records, 48.3% were up-to-date with immunization. The pertussis cases that were up-to-date with their immunization were older (median age 12.9 years) as compared to those with incomplete (median age 9.7 years) or no pertussis immunization (median age 3.8 years).
In one study of an outbreak in Alicante (Spain) with 104 reported cases of pertussis confirmed by PCR, 85 cases (82%) had correctly complied with the 5-dose vaccine schedule. The protection time was 2.1 years with Tdpa and 5.1 years with DTaP. In other words, most cases occur in correctly vaccinated patients, and protection lasts at most 5 years: In Ontario, Canada, the conclusion was: “We identified good early vaccine effectiveness, which rapidly declined when time since last vaccination surpassed 4 years, in a population with relatively stable disease incidence”
In Spain, all vaccinations are free of charge, and are widely accepted by the population. But sometimes vaccines fail. For example, revaccination of pregnant women is not enough to prevent deaths from whooping cough: «A baby dies in Castellón from whooping cough (the mother was vaccinated)». «A baby dies of whooping cough in Jaén despite the fact that her mother had been vaccinated during pregnancy».

Whooping cough outbreaks after the «honeymoon».
If immunity wanes at five years, and acellular vaccination was completed in 2005 in Spain, a resurgence of the disease is to be expected in Spain from 2010 onwards. And so it is, according to data recorded by the Institute of Health Carlos III (page 8, table 1) which show that the incidence increased more than 7-fold between 2011-19 compared to 2005-10.

INFORME EPIDEMIOLÓGICO SOBRE LA SITUACIÓN DE LA TOSFERINA EN ESPAÑA, 2023

As noted above, these outbreaks mainly affect patients who have been correctly vaccinated.
The public health response is to maintain such a useless pertussis vaccine (not to improve it), to increase the number of revaccinations and to use women as a womb (vaccinating them with a triple vaccine that adds two unnecessary re-vaccinations).
Problems with the pertussis vaccine
The pertussis vaccine has several problems, such as a) its short duration of immunity (between 1 and 5 years), b) its impact on the bacterium itself (bordetella), forcing its evolution into more aggressive strains that evade vaccine immunity, and c) its ineffectiveness on mucous membranes, so prevents neither contagion nor transmission of the bacterium (and therefore does not create herd immunity).
Within years of childhood vaccination, pertussis emerges in adolescents and young adults, who pass it on to their mothers and infants.
We have been studying the pertussis bacterium, the disease and the vaccine for over a hundred years, yet:

1/ the mechanisms of human immunity to pertussis are not fully understood

2/ there is no satisfactory vaccine

3/ there is no sensible and useful explanation for the outbreaks that occur in well-vaccinated populations in developed countries.

«Toward a new vaccine for pertussis».
«Coping Strategies for Pertussis Resurgence».

Questions and answers
1.- Was pertussis vaccine not ineffective before and is it ineffective now?
The pertussis vaccine has always been of low effectiveness, but even more so when switching to «acellular» (to avoid the rejection of parents and infants due to the intense local reactions of the cellular, «complete» vaccine). The pertussis vaccine is a necessary vaccine, but it has always been in need of profound and urgent improvement.
2.- If it was not before, what has changed?
It has changed because the «honeymoon» period has ended and immunity has faded, which means that a large part of the population is now «infectable» by the bacterium. This honeymoon is not maintained because the vaccine does not prevent the disease but hinders the usual spontaneous re-immunisation of the population (passing the disease does not create lasting immunity, but successive infections maintain it throughout life).
3.- Does whooping cough kill?
Whooping cough is a mild disease (very annoying because of persistent cough) in affluent countries where adequate clinical care is provided, but whooping cough is serious and causes death when it is associated with inequity, poverty, hunger and poor living conditions and where there is a lack of a public health system with universal coverage.
«The World Health Organization estimates that in 2018 there were about 16 million cases and 195,000 deaths from whooping cough worldwide, but more than 95 per cent were in developing countries«.
It is worth bearing in mind that pertussis can kill especially young children under the age of one year and especially those under two months, who have no antibodies left from their mother, have not yet been vaccinated and have an immature immune system to defend themselves against infection.
4.- If this has always been the case, what is the point of repeated administration in childhood and pregnancy?
In Spain, vaccination of pregnant women is recommended «from the 27th week of pregnancy, but preferably in week 27 or 28′′. Subsequently, the baby receives two doses, at 2 and 4 months of life, a first booster dose at 11 months and another at 6 years of age. In some Autonomous Communities, a fifth dose is added in adolescence.
As a lesser evil, so much revaccination does make sense (we have a lousy vaccine, it must be acknowledged, we have to revaccinate and revaccinate to remedy it, even if it means big business for the industry).


But it is a shame to give up on demanding vaccine improvement after decades of empirical proof of its inefficiency. Even more shameful is the easy solution, and forever, of vaccinating pregnant women (and with triple presentation!).
It is a disgrace that feminism tolerates this transformation of the pregnant female in a woman’s womb.
And it is a disgrace that public health is run by industry and never demands better vaccines against whooping cough.
Moreover, there is no separate commercial presentation of the vaccine, so that the pregnant woman has to be revaccinated at the same time against whooping cough, tetanus and diphtheria. Again and again two unnecessary «added» vaccines. Moreover, the vaccine is forcing the bacteria to evolve into more aggressive forms.
Medical ethics and deontology are in free fall.

Summary
The cause of the cause of the current pertussis epidemic, with its deaths, is the responsibility of the health authorities (led by the Ministry of Health), the industries and the «scientific» societies (public health, epidemiology, health economics, family/general medicine, paediatrics, etc.).


“Tosferina. Brotes y muertes. No son los antivacunas, es la vacuna. spanish version
“Tosferina. Epidemias sin antivacunas y la mujer como vientre”