Un momento docente en dos imagenes
36 Congreso SEMFyC. Mesa Revista AMF
AUDITORIO ARAO Jueves, 9 de junio 17.30 – 19.30
Hashtag Twitter (para participar en el debate) = semfycdbt21
Mesa Revista AMF: Toda la vida se ha hecho así
Moderador e introducción
Rafael Bravo Toledo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Linneo, Madrid.
Ponentes y contenido
1. Medicina con engaños ¿y con nuestra complicidad?
José Miguel Mulet
Químico. Profesor titular de biotecnología en la Universidad Politécnica de Valencia. Investigador en el Instituto de Biología Molecular y Celular de Plantas (IBMCP)
2. Consultas de cristal ¿están a salvo nuestros datos?
Marta Peirano
Periodista especializada en cultura, ciencia y tecnología. Jefa de Cultura en el diario.es
Resumen
La mesa de AMF de este XXXVI Congreso de la semFYC, una vez más, se renueva para abordar dos cuestiones muy actuales pero diferentes en sus orígenes cronológicos.
Por un lado, las mal llamadas medicinas alternativas que anclan sus raíces en el pasado más mediato. A pesar de los avances de la ciencia y de la medicina, no hemos conseguido dejarlas en el olvido que su acientificismo merece. Con cierto estupor, vemos que colegas, sociedades científicas similares a la nuestra, universidades, e incluso la Administración, caen en la tentación de incluir estos temas en sus congresos o planes de formación continuada. Es hora, por tanto, de saber y debatir sobre el tema, y qué mejor que tomar como punto de inicio un repaso documentado y ameno por parte de un buen divulgador científico.
Por otro lado, un problema que arranca en el presente pero con una proyección futura todavía por imaginar: Internet, la web 2.0, redes sociales, smartphones, wearables y otras tecnologías son herramientas de indudable utilidad pero a la vez con una cara peligrosa debido a la cantidad de datos personales que generan. La poca importancia que damos a la cantidad y variedad de los datos que generamos es crucial para entender por qué esta información se puede volver en nuestra contra, especialmente en un campo tan sensible como es el relacionado con la salud. Hace tiempo que no somos dueños de nuestros datos, pero lo peor es que alguien sí lo es, y ¡nosotros no lo sabemos!
El dedo de Azucena
Azucena es una joven estudiante, que jugando al vóleibol se lesionó en el quinto dedo de su mano izquierda.
Como el dolor no remitía y tenía la punta «como caída» (ver foto) se acercó al centro de salud. En la exploración el dedo se encontraba flexionado a nivel de la articulación interfalángica distal siendo imposible la extensión activa del mismo, adoptaba la típica deformidad del dedo en martillo o baseball finger.
El médico de guardia le pidió una radiografía y tras visualizarla le diagnóstico de fractura de Mallet. El tratamiento normalmente incluye la inmovilización del extremo del dedo mediante el uso de una férula.
El objetivo es mantener la punta del dedo recta hasta que el tendón sane. Como no tenían en el centro férulas de stack, que parecen ser las más cómodas, se inventaron una como la que se ve en las fotografías de abajo y el vídeo (al final).
La fractura de Mallet es una lesión de la base de la falange distal de los dedos. El tendón extensor común de los dedos en la articulación interfalángica distal es arrancado con o sin compromiso óseo, por su zona de inserción. Es el resultado de la hiperflexión o hiperextensión (figura) de este tendón, que muchas veces como en nuestro caso, se produce cuando una pelota, impacta en un dedo extendido.
El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico; el primero consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos avulsionados, en general, mediante una férula digital durante seis semanas o más.
Una revisión Cochrane mostró que todas las férulas disponibles tienen resultados similares. El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal, se indica cuando hay al menos una fractura mayor del 30% de la superficie articular.
No nos saltemos escalones
En colaboración con Miguel Angel Mañez @manyez
¿Qué queremos decir cuando decimos que no pasemos al 2.0 o 3.0 sin haber pasado adecuadamente por el 1.0?
Vamos a explicarlo, eso sí en su parte tecnológica y con ejemplos reales, la deontológica y sentimental la dejamos para otro día.
No nos saltemos escalones, antes de posturear con lo 2.0 y sus secuelas convendría que la sanidad española en su cojunto y sobre todo la administracion sanitaria publica, iniciara de una vez una política adecuada de información y comunicación, que se debería ir concretando en:
- Creación de una sede web de información para pacientes rigurosa, comprensiva, ilustrada, actualizada y adaptada a varios niveles de alfabetización sanitaria.
Ejemplo: MEDLINE –PLUS
- Acceso sin restricciones a Internet de alta velocidad desde cualquier consulta y recinto sanitario para profesionales (al menos) y pacientes.
Ejemplo: Después de mucho dudar servicios públicos de transportes, hoteles, etc y otros están dando este servicio
- Acceso rápido, gratuito y sin cortapisas a fuentes de información necesaria para la práctica de una toma de decisiones informada y basada en la evidencia
Ejemplo: La suscripción del Ministerio de Sanidad a UptoDate para toda España
- Observatorio institucional dinámico y moderno sobre información y comunicación sanitaria orientada al ciudadano, que dé respuesta inmediata a informaciones de los mass y social media relacionadas con la salud, problemas con la prestación de servicios, crisis sanitarias, etc.
Ejemplo: Behind the Headlines NHS
- Portales sanitarios donde los servicios de salud expusieran toda la información que un paciente pudiera necesitar cuando se “enfrenta” al sistema de salud. La información que debería contener iría desde directorios de profesionales, horas de consulta, formas de contacto, cartera de servicios, hasta localización y servicios de atención información rápida on-line.
Ejemplo: Portal de pacientes en Dinamarca.No tenemos ni idea de danés pero lo que cuenta su CEO en esta entrevista es puro sentido común.
- Acceso a datos sanitarios por parte del usuario y profesionales de tal forma que cualquier paciente o profesional pueda acceder on line a todos los datos sanitarios necesarios, con las únicas restricciones que imponga la una seguridad bien entendida. El acceso se debe poder realizar desde cualquier lugar a asegurando la interoperabilidad de los sistemas sanitarios.
Ejemplos: el futuro que se lleva anunciando desde hace años (10 por lo menos) con la introducción e implantación de la fantasmagórica Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS)
- Garantizar la confidencialidad y privacidad de los datos sanitarios de forma exquisita. Para que estos datos estén en la red se debe contar con la autorización previa, explícita y documentada del usuario, el cual tendrá derecho a cancelar la información cuando crea oportuno y a conocer de forma instantánea, quien y cuando accede a su datos. Los permisos de acceso serán restrictivos, temporales, revocables y limitados a la información necesaria para la toma de decisiones en aspectos concretos de la atención sanitaria.
Ejemplo: “los pacientes pueden ver qué profesional de salud ha consultado su expediente” En teoría el modelo español incluye, pero desde que la estrategia de la HCDSNS lleva en marcha y pocos sitios han cumplido los plazos.
- Base de datos compresiva sobre medicamentos actualizada, gratuita, gráfica y fácil de utilizar que incluya información de valor añadido (precios, alertas, toxicidad, interacciones, etc.) con versiones para profesionales y público en general
Ejemplos: aunque mejorable la página web y app de IDoctus o Medimecum
- Comunicación entre niveles profesionales y médico-paciente mediante aplicaciones electrónicas (correo, mensajería, chats, etc.) instalados en plataformas que aseguren la confidencialidad y de titularidad pública.
Ejemplo: Programa de comunicación telemática con el centro de salud del Servicio Murciano de Salud . Además se han intentado iniciativas muy interesantes pero en general han fenecido por carecer de apoyo institucional en su desarrollo, véase este post de hace seis años, que se complementa con esta presentación.
¿que es un bot?
En la jornada de Seguridad del paciente en atencion primaria hable, de pasada, sobre los bots. Durante el café, una enfermera que había tenido la paciencia de seguir mi intervención con interés, me pregunto ¿que era eso de los bots?. Me temo que mi respuesta, entre ruidos y premura por asistir a las comunicaciones, no le aclaro mucho las cosas, por lo que creo que le debo una explicación mas extensa. Eso si con el peligro de la inexactitud propia del que escribe si un dominio adecuado del tema.
Cuando hablamos de un bot –aféresis de robot- nos referimos a un tipo de programa informático autónomo capaz de llevar a cabo tareas concretas imitando el comportamiento humano. Un bot es una aplicación que no tienes que instalar. Se está ejecutando en algún servidor remoto, su cometido es interactuar directamente contigo y automatizar alguna acción. Hace mucho tiempo que se ha utilizado este concepto, desde los famosos “robots” o gusanos que utilizan los motores de búsqueda hasta los bots que usa Wikipedia para automatizar tareas necesarias para el mantenimiento de la enciclopedia.. Aunque hay de varios tipos los más populares ahora, son lo conversadores, o chatbots que se conectan a programas de mensajes o chats como Kik, Telegram, Skype o Facebook Messenger.
Su repentina fama viene apoyada por dar respuesta a demandas de UN usuario, la relativa facilidad de construirlos y sobre todo por el empleo de redes de mensajería móvil como interfaz. En cierto modo superan a las apps al no obligar a instalar una aplicación especifica y poder interactuar con las programas que todo el mundo tiene instalados ya en su móvil. Se pueden encontrar en estas aplicaciones de chat y mensajería, pero también en redes sociales. Los hay desde los que simplemente conversan, hasta los que realizan tareas más o menos complejas, e incluso ayudan a la toma de decisiones ayudándose de lo que conocemos como machine learning e inteligencia artificial (la conexión de los usuarios con el famoso Watson, creo que va por ahí)
Pongamos un ejemplo:
Una de las pocas apps que utilizo es Madrid Metro bus, llego a la parada miro el número y lo 
introduzco en mi app, en segundos aparece una lista de los autobuses que pasa por esa parada con el tiempo en minutos que tardaran en llegar. (ver figura)
Si, sé que hay aplicaciones más modernas que hacen esto y mucho más, como situarte en un mapa y localizar las parada cercanas, e incluso autobuses para que tú puedas hacerte una idea de por donde van. Mi presbicia y mi Ockhamania hacen que me incline por mi vieja app, al fin y al cabo lo que yo necesito saber, es cuanto falta para que llegue mi autobús.
Lo que hace un bot es más simple (para el usuario) y a la vez un poco más complejo (supongo que en programación)
Simplemente inicio mi Telegram con el chatbot (supuesto) EMT-Mad y escribo línea 44 Callao, a esta petición el móvil añade mi localización GPS y por ejemplo, si he comprado recientemente un bono bus con pago electrónico. El bot me 
devuelve una información (texto simple) donde dice lo que tardara mi autobús, si existe una combinación más favorable y rápida en una parada cercana, si debo comprar un bono bus , el lugar de venta más cercano, e incluso como se llama la conductora.
Otro ejemplo:
Como medida para optimizar las consultas y evitar las incomparecencias, los hospitales de Madrid utilizan cada vez con mayor frecuencia un recordatorio, vía mensaje de móvil , de las citas concertadas con especialistas. Hasta ahora es un mensaje plano sin posibilidad de interactuar y con la emisión a un número telefónico (casi siempre ocupado) para ampliar, aclarar o simplemente cancelar la cita; más o menos así:
Le recordamos su cita el día 21/05//2016 en el H. Infanta Elena. Si no puede acudir rogamos avise al tel.91894410
Con un bot, fácilmente realizable, el resultado sería este:
Se puede ver ejemplos reales de bots en Botlist (una especie de play store de bots). Telegram además de poner su propio directorio de bots ofrece herramientas para el desarrollo de bots. La aplicación de chat que pita entre los más jóvenes, Kik ha abierto su propia tienda de bots, y compañías tradicionales como Microsoft o Facebook se están apuntando a esta nueva corriente, que sera el hit cancamusero de este año.
En una próxima entrada hablaremos de Medical Bots.
Seguridad del paciente y social media
Mi presentacion en las IX jornadas de Seguridad del Paciente en Atención Primaria
El retablo de las maravillas
Cuando uno lee o escucha a determinados personajes de las nuevas tecnologías (expertos, emprendedores, innovadores disruptores, influencers, coachers y otros tantos nombres con los que se autodenomina la variopinta fauna que puebla este campo), se le figura que está asistiendo a una representación neomoderna de El Retablo de las maravillas. No exagero, basta con asistir a algún congreso…
Publicado en 7 Días Médicos
Día del libro…en primun no nocere
Hace unos años comente en este blog un excelente libro de un médico argentino, el Doctor Esteban Rubinstein del Hospital Italiano de 
Buenos Aires. Lo que nunca pude imaginar es que años más tarde se iba a editar en España y que el comentario iba a servir como prólogo de la edición española que acaba de salir.
Este libro se inserta en las nuevas corrientes médicas que cuestionan ideas fuertemente arraigadas como la bondad de la medicina preventiva. Como ya comente en su momento lo que más me gusta de este libro es que no se dedica a acumular evidencias, y seguro que podría, en contra de la medicina preventiva. Tampoco hace un relato periodístico sobre las enfermedades inventadas sazonado con el morbo de delatar los negocios que esta “nueva enfermedad” ha originado. Lo que hace es plantear interrogantes que un médico de atención primaria comprende de inmediato, y que nos asaltan en cada momento de nuestra práctica profesional.
El autor, se pregunta si el esfuerzo del médico de familia en las actividades preventivas, merece la pena y si la detección precoz causa más beneficio que daño. Pero no lo hace desde una perspectiva basada en estudios o en una ideología medica cambiante, sino en un dialogo con los pacientes en el que deja que estos expliquen lo que sienten ante su médico que ese día está especialmente inquisitivo con la excusa de que va a escribir un libro.
Para los que no tuvieron ocasión de leerlo en su momento, esta nueva edición es una buena oportunidad para compartir estas breves, y a la vez intensas, reflexiones de eso que ahora llaman medicina centrada en el paciente, y que no es otra cosa que la práctica habitual de un buen medico de familia.
Recomendar un libro sin haberlo leído es algo osado, pero siendo la fiesta del libro no me queda más remedio que comentar los dos que tengo en cartera. El primero es El encarnizamiento médico con las mujeres (Los libros del lince) de Juan Gérvas y Mercedes Mercedes Pérez-Fernández, recomendar este libro es una osadía mínima ya que seguro que me va gustar como ya lo lo hicieron los libros anteriores, excelentes exponentes de una nueva, y menos nueva, forma de entender la medicina en tanto que tiene de ciencia y de práctica; aunque creo que este tiene un formato distinto. También porque seguro seguirá con el estilo vehemente, apasionado, a veces faltón y tocapelotas pero siempre crítico y bien informado de Juan, contrarrestado, seguro, por la visión de Mercedes que es mi parte preferida del tándem.
El segundo es un libro-comic Con-Ciencia Médica de la médico más dicharachera y divertida del panorama sanitario actual. Mónica Lalanda no es solo esto, sino que dibuja y hace muchas cosas más, y sobre todo es pura generosidad en la lucha por lo que cree que es justo para nuestra profesión. Así que mi próxima compra y lectura será este libro que comentare en cuanto lo lea.
El planeta de los médicos de familia
Las administraciones sanitarias han encontrado en la medicina de familia una especialidad tímida, a menudo demasiado sumisa y bienmandada. Es hora de que eso cambie si quiere sobrevivir.
Sergio Minue. Gerente Demediado, entrada 15/4/2016.
Con algo más que inquietud Nova (Linda Harrison) borraba apresuradamente las letras que Taylor (Charlton Heston) había escrito en la arena de su jaula. A pesar de representar una degeneración muda de la raza humana, Nova todavía conservaba ese instinto de supervivencia que recomienda no mostrar signos de inteligencia. 
Quería a Taylor y por eso le protegía de sí mismo, sabía que un humano que supiera hacer signos en la arena era algo que podía acarrearles muchos problemas ante los simios, su captores y dueños.
Como en el planeta de los simios, cada vez que algún medico de familia muestre signos de rebeldía, será acallado por compañeros que correrán sumisos a “borrar” cualquier rastro de reivindicación de su labor. Por ideología, estulticia, vaguería o simplemente porque “no les va el rollo” creen que cualquier intento de modificar el statu quo es peligroso y no deseable. Con las excusa de la equidad y supervivencia del sistema se accede a realizar tareas, no solo que nadie quiere hacer, sino que nadie debería hacer. Todo ello impuesto por una casta dirigente burocrática y traidora a sus orígenes. Se consuma así el desgaste e ignominia de lo que la especialidad quiso algún día representar.
Lo “mejor para el paciente” y “el paciente no tiene la culpa» no son más que frases hechas para doblegar emocionalmente cualquier resistencia inteligente. Se origina en los que olvidan que lo que el paciente necesita no es un médico sumiso, sino un médico bien considerado, tratado y con capacidad de acción. Lo del eje de y puerta de entrada del sistema ya no se lo cree nadie, a excepción de algunos cursis que se empeñan en trasmitir utopías para engañar a las nuevas generaciones. Cada vez somos menos “tu medico” y más el médico de la gerencia, de la inspección, de las empresas, del hospital, de la consejería, de ministerios diversos. Todo entra dentro de un sueldo exiguo en relación con la cualificación, pero proporcionado al escaso horario que dedicamos y a las tonterías que hacemos.
Lo de liderazgo de la atención primaria suena a sarcasmo en boca de nuestros políticos y melifluo en las fauces de unas sociedades, foros o sindicatos enfangados en la cocina del poder político, a la espera de unas migajas que insuflen raciocinio en la gestión de la atención primaria. Eso cuando no, enganchados a las generosas ubres de la industria farmacéutica como único modo de subsistir. Poco liderazgo hay cuando, por ejemplo, no se puede organizar tu propia agenda, intervenir el gestión de tu centro, acceder a los datos que generas, pedir determinadas pruebas diagnósticas, recetar ciertos medicamentos, utilizar recursos sociosanitarios o simplemente pedir un ambulancia para trasladar a un enfermo. En la mayoría de los casos no se permite directamente, en otros se debe pasar el filtro de otros especialistas, puestos intermedios, directores o mejor, capataces, y demás ralea creados a mayor gloria de la cronicidad y con la excusa de la coordinación.
Como se ha visto con las escasas reivindicaciones de la medicina familiar que han surgido en los últimos años, todas o casi todas de iniciativa particular, 
la mano de nuestra propia especie, esta dispuesta a borrar cualquier indicio de inteligencia y resistencia. Los políticos no necesitan ni mancharse, cuentan con fieles y alelados acólitos prestos a ensuciarse las manos que saben que así, todos estaremos más tranquilos en el campo personal y ideológico
La única esperanza es que como en el planeta de los simios, Nova en un momento determinado pueda hablar y grite “Taylorrrrrrrrr”.
La insoportable levedad de la vitamina D
Aunque sea dificil de creer en medicina y atención sanitaria nos movemos por modas. De pronto, no se sabe muy bien como, se pone de moda un tratamiento, una intervención preventiva o incluso un diagnóstico, o todo a la vez. No siempre responde a unos intereses determinados o una campaña con objetivos espurios; simplemente se pone de moda y comienza a realizarse, trasmitiéndose de manera epidémica de especialistas a médicos generales, de estos a otros profesionales de la salud y así hasta que llega a la extensa población de pacientes que lo incorporan a su alcancía de hábitos, presuntamente, saludables.
Si una vacuna de escepticemia es dificil luchar contra el inicio de estas practicas, mucho mas cuando la epidemia ya esta extendida. Poco puede hacer un medico solo para pelear contra unas adulteradas guías que tienen poco de práctica y menos de clínicas, el tiempo y estudio que se necesita para desterrar una costumbre errónea, pero arraigada es inmenso y fuera del alcance de un individuo aislado. Por ese motivo es especialmente útil que grupos lideres en medicina clínica promuevan y publiquen evaluaciones de estas practicas dudosas, para compensar al menos la infoxicación interesada de sus alelados promotores. Los sistemas sanitarios deberían conformar gran parte de estos grupos lideres, aunque solo sea porque ellos pagan lo platos rotos, de esta furia terapéutica o preventiva sin pruebas. Curiosamente no lo hacen y salvo aisladas excepciones (ninguna de ellas en Madrid) la información independiente brilla por su ausencia, lo que hace que tengamos que mirar a ultramar.
Comunidad APS (Comunidad de Atención Primaria de Salud para atención y consulta) es el portal Internet de la Fundación MF compuesta por profesionales de la salud de atención primaria de la Argentina, y en concreto del Hospital Italiano de Buenos Aires, que se dedican a la práctica asistencial, la educación médica continua y la investigación clínica y cuyo objetivo es acercar y crear contenidos en español actualizados y revisados para todo el equipo de salud.
Aparte de otros productos informacionales (como le estupenda revista Evidencia on line) el portal incluye la publicación de actividades ECCO (Evidencia Científica en la Clínica Cotidiana) que en su ultima sesión realizada por la Dra Marcela Botargues se dedica a la vitamina D .
Conviene leerlo entero, pero entresacamos varios párrafos, en afortunada contradicción, con la practica clínica de los colegas en el entorno en el que trabajo:
En los últimos años se ha incrementado el dosaje (determinación en sangre) de vitamina D en población general y con osteoporosis, como así también en poblaciones especiales como personas con patología cardiovascular, oncológica, diabéticos tipo II, etc.
La vitamina D se ha asociado con varios resultados en salud. Sin embargo, se discute qué significa un nivel bajo, y la utilidad del tratamiento con vitamina D, como así también los efectos adversos no solamente para la salud del individuo sino también para los sistemas de salud por la utilización de una enorme cantidad de recursos del sistema con dudosa indicación.
La estudios con Vitamina D no han demostrado disminución de la incidencia de fracturas ni de la mortalidad global.
No está indicado el rastreo en población general. No está determinado qué significación clínica tiene el resultado bajo; la medición no está estandarizada, se realiza por diferentes métodos y diferentes tipos de vitamina D, y cada uno tiene sus características operativas; 50 a 80% de la población general tiene niveles bajos de vitamina D; no está claro cuál sería el seguimiento de un nivel considerado “bajo” porque no hay estudios que lo evalúe
No está recomendado el dosaje universal de vitamina D en población general y se desconoce la verdadera utilidad del mismo en población con osteoporosis sin factores de riesgo para la deficiencia de vitamina D. El aporte o suplemento terapéutico de vitamina D con o sin calcio no tiene efecto sobre la disminución de la incidencia de fracturas ni en población sana ni en población con osteoporosis como tampoco en población con osteoporosis y fracturas ya establecidas.
Hoy ha comentado un compañero un paciente con los niveles de vitamina D normales y, de la emoción, se nos han saltado las lágrimas a todos
— Jose Luis Quintana (@JoseLuisQ) 9 de octubre de 2015
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