Quando le parole del medico fanno male

de Nino Cartabellotta (presidente Fondazione Gimbe) publicado en Sanita 24

Si bien es cierto que la comunicación médico-paciente es la base de una relación óptima dirigida a la decisión genuinamente compartida, alguna información no sólo puede amplificar, sin saberlo, los síntomas del paciente, sino también acentuar la tensión somática, lo que demuestra los posibles efectos iatrogénicos de las palabras del médico , que se agrega a los efectos secundarios de los medicamentos, las pruebas de diagnóstico y otras intervenciones de salud. Para entender esta aparente paradoja, debemos comenzar con la comprensión de que los síntomas y las enfermedades no se refleja en el espejo en una proporción 1: 1: en efecto, junto a los síntomas que pueden ocurrir en ausencia de enfermedades reales, hay enfermedades que también están en una etapa avanzada asintomática. Además, la extrema variabilidad de los síntomas en la misma patología, tanto entre diferentes pacientes como en el mismo paciente, está mediada por opiniones, creencias y aspectos cognitivos que, aunque no tiene la capacidad de generar los síntomas, puede amplificar, perpetuar y exacerbar ellos, haciéndolos más relevantes, dañinos y molestos.

El potencial iatrogénico de las palabras del doctor 
Hoy la evidencia científica documenta el potencial iatrogénico de las palabras del médico en muchas áreas: desde la descripción de los efectos secundarios de las nuevas terapias hasta la presentación de resultados inciertos de pruebas de diagnóstico, desde la explicación del consentimiento informado hasta la preparación del paciente para procedimientos dolorosos.

Por ejemplo, conocer todos los efectos secundarios frecuentes no específicos de los fármacos  (por ejemplo, fatiga, dificultad para concentrarse, náuseas, mareos y dolor de cabeza.) aumenta la frecuencia con la que se advierte y comunica: numerosos estudios, de hecho, demuestran que los pacientes  que son informados de los efectos  y reacciones adversas no específicas del medicamento las comunican con más frecuencia que los pacientes desinformados.  El mismo efecto nocebo, o la aparición de efectos secundarios para el placebo, representa la maravillosa contra evidencia de que conocer los efectos secundarios aumenta la incidencia de algunos síntomas. También,  los resultados de las pruebas de diagnóstico de significación clínica incierta pueden empeorar los síntomas: el fenómeno también está en aumento debido a la disponibilidad de tecnologías de diagnóstico más precisos, su uso indiscriminado aumenta exponencialmente resultados poco claros y el descubrimiento casual de anomalías anatómicos (‘incidentalomas’), a menudo de relevancia clínica incierta.

El consentimiento informado contextualizado 
Incluso en la explicación del consentimiento informado no siempre es fácil equilibrar la necesidad de informar al paciente de una manera completa con el potencial iatrogénico de cierta información. Para llegar a un compromiso éticamente aceptable entre los dos requisitos se puede utilizar el ‘consentimiento informado en el contexto’, que proporciona, de acuerdo con el paciente,  que describe puntualemte todos los efectos adversos más graves y clínicamente relevantes, mientras que los síntomas no específicos y / o clínicamente poco reveladores no se muestran para evitar que ocurran con mayor frecuencia. Por último, debido a que el dolor es particularmente influenciable por las creencias, las opiniones y expectativas de los pacientes, el lenguaje utilizado para describir y preparar a los pacientes a procedimientos dolorosos pueden afectar a la percepción.

El círculo vicioso que amplifica la sintomatología 
La información proporcionada por el médico por lo tanto no genera síntomas reales, sino que los amplifica, especialmente los que resultan de la condición clínica o eran condiciones fisiológicas pre-existentes  (por ejemplo. Ectopia, hipotensión ortostática), trastornos benignos comunes (ronquera, hinchazón, calambres), transtornos transitorios y autolimitados (erupciones, infecciones del tracto respiratorio superior), eventos estresantes. En estos casos, las palabras del médico pueden desencadenar un círculo vicioso que amplifica los síntomas: saber que un síntoma puede ser relevante o atribuible a una condición más grave, genera preocupación en el paciente que comienza a monitorear y analizar el síntoma, de forma cada vez más precisa. Este exceso de atención amplifica la sintomatología, haciéndola más intensa, intrusiva y alarmante.

La percepción errónea de la gravedad desencadena la búsqueda selectiva de más síntomas para confirmar la sospecha de que algo va mal, determinando la percepción de otros síntomas generalizados, transitorios o ambiguos previamente ignorados, minimizados o considerados insignificantes. La aparición de estos ‘nuevos’ síntomas, a pesar de los datos que no confirman la causa sospechada, paradójicamente es percibida por el paciente como un elemento de mayor gravedad.  Además, el ciclo de amplificación está alimentado por la ansiedad: una mayor preocupación y atención a la importancia clínica de un síntoma y su agravamiento aparente, lo hace más amenazante y angustiante, dando al paciente una manera implícita de expresar dudas y preocupaciones. Los síntomas pueden convertirse en un medio de comunicación no verbal de la ansiedad por el dolor, la desconfianza en el tratamiento, las preocupaciones sobre el significado del resultado de una prueba de diagnóstico o la competencia del médico.

Cómo evitar los efectos secundarios de la información 
La información proporcionada al paciente es por lo tanto un mediador importante de la variabilidad en la relación entre enfermedades y síntomas: los efectos adversos inespecíficos a las drogas, el dolor excesivo resultante de los procedimientos y los síntomas exacerbados por los resultados de pruebas diagnósticas de importancia clínica incierta, están determinados por mecanismos patogénicos similares y responden a las mismas estrategias terapéuticas.

Esta es la razón por la cual todos los médicos deben estar siempre al tanto de los ‘efectos secundarios’ de sus palabras para calibrar mejor el contenido y la forma de comunicación con el objetivo final de mejorar la experiencia de cuidado de sus pacientes.

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