Categoría: Medicina basada en la evidencia
Marketing vs medicina basada en evidencia
Marketing vs medicina basada en evidencia (Marketing versus evidence-based medicine)
Alain Braillon, Susan Bewley, Andrew Herxheimer, Peter Mansfield, Joel Lexchin , David B Menkes, Liliya E Ziganshina , Jean-Louis Montastruc
The Lancet, 2012 Jul 28;380(9839):340 http://bit.ly/TnOk5T
Traducido por Salud y Fármacos
La Asociación de la Industria Farmacéutica Británica ha publicado una nueva guía para promover la colaboración con los médicos. Se insta a los profesionales de la salud a no caer en la «la tentación de aceptar los mitos negativos sobre la cooperación con la industria». Apoyado por muchos, incluyendo a la Asociación Médica Británica, la Academia de los Reales Colegios Médicos, y el Departamento de Salud, entre otras organizaciones importantes del Reino Unido, se usó el logo de la revista The Lancet para apoyar reivindicaciones como que «la industria juega un papel importante y válido en la educación médica” y que “los visitadores médicos pueden ser un recurso útil para los profesionales de la salud «[1].
Estas afirmaciones contradicen la evidencia [2, 3]. The Lancet no ha tenido en cuenta el efecto de la promoción de medicamentos a través de los nuevos medios sociales que ahora es la autopista de marketing [4] lo que es peor que creer que los visitadores médicos o la educación médica tienen un papel imparcial y válido.
Reconocer la importancia de la industria farmacéutica, no es una excusa para la difusión de mitos positivos. Si todas las empresas tienen unos principios básicos de ética para evitar perjudicar a los pacientes, ¿por qué GlaxoSmithKline recientemente acordó pagar la multa por violaciones civiles y criminales de US$3.000 millones por sus prácticas de promoción y ventas de numerosos medicamentos, el cuarto caso de este tipo desde abril de 2008, y que ha superado a la multa a Pfizer que ostentaba el récord previo de US $ 2,3 mil millones en 2009? [5].
¿Por qué The Lancet apoyó esta guía? ¿Fue un asunto considerado como «comer con el diablo con una cuchara larga» * o una preocupación por la pérdida de la publicidad y de los ingresos de reimpresión de artículos que paga la industria farmacéutica?
Referencias
1. Association of the British Pharmaceutical Industry. Guidance on collaboration between healthcare professionals and the pharmaceutical industry. http://www.abpi.org.uk/our-work/library/guidelines/Pages/collaboration-guidance.aspx.
2. Steinman MA, Landefeld CS, Baron RB. Industry support of CME-are we at the tipping point? N Engl J Med 2012; 366: 1069-1071.
3. Fugh-Berman A, Ahari S. Following the script: how drug reps make friends and influence doctors. PLoS Med 2007; 4: e150.
4. Greene JA, Kesselheim AS. Pharmaceutical marketing and the new social media. N Engl J Med 2010; 363: 2087-2089.
5. Braillon A. Drug industry is now biggest defrauder of US government. BMJ 2012; 344: d8219.
* If you sup with the devil you need a long spoon: Si se come sopa con el diablo necesitara una cuchara larga — No se acerque demasiado a algunas personas. Brewer’s Dictionary of Phrase and Fable He needs a long spoon who sups with the Devil. SHAKESPEARE alludes to this proverb in the Comedy of Errors, IV, iii, and again in The Tempest, II, ii, where Stephano says: «Mercy! mercy! this is a devil … I will leave him, I have no long spoon.»
The Comedy of Errors reference which is not given is
Dromio of Syracuse: Master, if you do, expect spoon-meat;
or bespeak a long spoon.
Antiophilus of Syracuse: Why, Dromio?
Dromio of Syracuse: Marry, he must have a long spoon
that must eat with the devil.
Madrid Innova (3)
Madrid 6 de septiembre de 2012.- Dentro de la atmósfera de innovación, creatividad y espíritu emprendedor que caracteriza al Gobierno de la Comunidad de Madrid y en especial a su
Consejería de Sanidad se ha presentado en primicia mundial «el IMCUPFM» también conocido como el Indice de Masa Corporal Universitario Para Fashion Models. Esta medida inaugurada como primicia mundial en la antigua pasarela Cimbeles, ahora conocida como Mercedes-Ven Fasion Wik (o algo así) se caracteriza por ser una medida de asociación entre el peso y la talla de un individuo, que en el caso de los adultos se ha utilizado como uno de los recursos para evaluar su estado nutricional, de acuerdo con los valores propuestos por la Organización Mundial de la Salud (otros que tal bailan).
Lo novedoso del IMCUPFM y el hecho diferencial que lo hace pionero y que sitúa a esta nuestra comunidad en la vanguardia mundial de pesos y medidas, es que al contrario del Indice de Quételet clásico o vulgar, este indice (el IMCUPFM) no puede ser realizado por cualquiera, ni en cualquier lado. Deber ser evaluado bajo rigurosa condiciones, por especialistas en endocrino-logia y en al menos un hospital universitario, explicó la Doctora Temareo, ademas el IMCUPFM no es como el IMC que se puede realizar en cualquier centro de salud o incluso en farmacias de esas de la calle, apuntilló la Dra, jefa de servicios hormonales de dicho hospital.
Esta innovación puntera y pionera se enmarca en las soluciones imaginativas que la Consejería ha implementado para la MFW (Mercedes Fashion Week). Paty Flowers viceconserjera de la cosa, manifestó que al contrario de lo que se ha rumoreado en twitter, no hacemos el IMCUPFM en hospitales universitarios para alejar a las/los modelos de los rijosos médicos de familia que habitan algunos centros de de salud, lo hacemos porque es el sitio más adecuado para realizarlo, ya que cuentan con la tecnología validada (balanzas y tallimetros con topitos design by Agata Ruiz) y ademas son lugares muy innovadores, cool y fashion de la muerte.
¿juegan las anécdotas personales algún papel en política sanitaria?
¿juegan las anécdotas personales algún papel en política sanitaria?
por BRAD WRIGHT | Traducido del post Should personal anecdotes play a role in health policy? en el blog Kevin Md.Com
Hay algo atractivo la narrativa personal que hace que enormes montañas de datos cuantitativo, no puedan competir con ella.
Las anécdotas están, simplemente, llenas de fuerza.
Se aprovechan de nuestra humanidad, de alguna manera, algo parece parece más real cuando se le pone una cara. Por eso, si usted sigue la política a largo plazo, encontrará numerosos casos de políticos defendiendo temas que han tocado sus vidas de alguna manera. Por ejemplo, el senador X no le importa el tema Y, hasta que descubren que su hijo o hija se ve afectado por el. Entonces, casi de un día para otro, parece que se preocupa más por cuestión, y así en cualquier otro tema.
Este cambio es totalmente comprensible, pero a menudo no guarda proporción con la magnitud real del problema en la sociedad.
En la política sanitaria, la narrativa personal también puede ser muy poderosa. De hecho, la revista Health Affairs tiene una sección habitual que se llama “Narrative Matters” donde se pone rostro a los problemas de salud del momento. Es absolutamente fundamental que las autoridades de salud, los investigadores de servicios de salud, y otros, no pierdan de vista el hecho de que su trabajo y las decisiones posteriores, se basan en personas reales.
Sin embargo, es igualmente fundamental que se mantenga la objetividad y la narrativa puede poner en peligro nuestro trabajo en este sentido.
Como ejemplo, Tom Perkins a sus ochenta años escribió recientemente en el Wall Street Journal sobre su continua batalla contra el cáncer de próstata. Su artículo está en desacuerdo con las recomendacionesde los Servicios de Salud Preventiva de los EE.UU (U.S. Preventive Services Task Force ) que se posicionan en contra de la detección precoz del cáncer de próstata (determinación de PSA en un análisis de sangre )
Es difícil discutir su caso, en concreto, porque tenía una forma agresiva de cáncer de próstata que se detecto a tiempo y que está siendo tratado con un mínimo de eficacia. De no haber sido controlado, lo más probable es el cáncer lo hubiera matado. Esta claro porqué él considera los Servicios de Salud Preventiva de los EE.UU como un «panel de la muerte» (sus palabras, no las mías).
El problema es que el caso de Tom Perkins es una anomalía. La inmensa mayoría de los cánceres de próstata no son agresivos. Es por eso que se dice y, es posible lo que haya escuchado el dicho «La mayoría de los hombres mueren con cáncer de próstata, no de cáncer de próstata. Una de las mejores cosas de la investigación en servicios sanitarios es la oportunidad que brinda para dar un paso atrás de los árboles y hacer un balance de lo que está
sucediendo al bosque. Lo que descubrimos entonces nos lleva a afrontar las cuestiones más filosóficas.
Por ejemplo, estamos de acuerdo con pagar el cribado o screening de 100 personas, sabiendo que sólo ayudaremos a una de ellas? Si se toma esta decisión, como se toman otras decisiones acerca de casi todo lo demás que compramos, usted querrá saber algunas cosas.
Por ejemplo, ¿cuánto cuesta la prueba de detección? Si la prueba no se hace, ¿en qué más podría se podría utilizar el dinero se? ¿Qué tan exactos son los resultados de la prueba? ¿Cuál será la “única” persona a la que el cribado beneficia? ¿Conozco a esa persona? ¿Soy yo es persona ?
Estas preguntas representan la continuidad de la investigación puramente objetiva a la anécdota personal muy subjetiva. Todos ellas merecen ser contestadas, y cada respuesta informa a nuestras decisiones de una manera diferente. Por desgracia, cuando las personas adoptan un extremo o el otro (lo que sin duda es mucho más fácil, que la tensión que supone contemplar las dos), algo muy importante se pierde.
Brad Wright blogea en Wright sobre la salud .
«se debe beber sin esperar a tener sed»: pues va a ser que no
Una de las afirmaciones más propagadas y populares en todas las campañas de propaganda sobre la hidratación, es la de que se debe beber líquidos incluso sin tener sed.
Todos los
observatorios e instituciones relacionadas con la denominada ciencia de la hidratación repiten este “mantra” . No hay decálogo u hoja de recomendaciones para publico general en la que no se incluyan. Es la base de la información de estas organizaciones cuya financiación, como hemos visto es a veces dudosa, cuando no en abierta colusión de intereses con fabricantes y distribuidores de aguas embotelladas y bebidas refrescantes.
Lo que es peor, es que esta información errónea, se contagia a instituciones públicas que cuando emiten sus consejos amplifican acríticamente estas tesis.
A mediados de julio del año 2012 la revista British Medical Journal publicaba un artículo titulado Mythbusting sports and exercise products donde se repasaban los mitos científicos sobre la hidratación y las “bebidas deportivas”.
En el segundo aparatado lo hacían sobre la afirmación de “Ud debe beber antes de tener sed” y escribían los siguiente:
La ciencia detrás de esta afirmación:
Cuando el cuerpo pierde líquido debido al sudor, la concentración extracelular de sodio aumenta conduciendo a un aumento posterior de la presión osmótica intracelular y a la deshidratación. Los osmorreceptores situados en el hipotálamo detectan una señal de deshidratación y estimulan a otras partes del cerebro para producir la sensación de sed. En condiciones extremas, tales como la desnutrición (o cuando los niños se quedan en coches expuestos al sol) la falta de reacción a la sensación de sed ingiriendo liquido puede tener consecuencias fatales.
Beber demasiado conlleva otros problemas potenciales. Si el cuerpo recibe más agua de la que los riñones pueden excretar, los solutos del cuerpo se diluyen. La hiponatremia(o disminución del sodio en sangre) ocurre cuando la concentración de sodio en la sangre cae por debajo de 136 mmol / L. Los efectos de la hiponatremia van de leves (sin síntomas) a la muerte.
¿Qué dice la evidencia?:
Una revisión sistemática de los efectos de la hiperhidratación inducida por glicerol en la retención de líquidos y el rendimiento de resistencia en bicicleta en ensayos a largo plazo, encontró que el rendimiento se mantuvo siempre que la pérdida de agua corporal se mantuviera entre 1,8% y 3,2% del peso corporal (aproximadamente 1,5 litros de sudor para un humano de 60 kg). Otra revisión sistemática más recientes de ensayos a largo plazo, sobre los efectos de la deshidratación inducida por el ejercicio en el rendimiento en ciclismo, sugiere que el consumo de acuerdo a las sensaciones de sed (en lugar de beber con más o menos frecuencia) se asoció con mejores resultados deportivos. Uno de los estudios de la revisión encontró que en la deshidratación inducida por el ejercicio de hasta el 2,3% del peso corporal, el rendimiento esta significativamente mejorado. La explicación de cómo la deshidratación inducida por el ejercicio puede mejorar el rendimiento es sencillo: se lleva menos peso, y no se tiene que interrumpir su ejercicio.
Aunque no pudimos encontrar literatura médica de que la deshidratación sea una causa directa de muerte en los corredores de maratón, encontramos que la sobrehidratación fue responsable de varias muertes. Por el consejo de «beber antes de sed», muchos atletas están bebiendo demasiado, lo que no ayuda el rendimiento y los pone en riesgo. Un estudio reciente de 88 participantes en el maratón de Londres encontró que 11 (12,5%) desarrollaron hiponatremia asintomática.
En pocas palabras: beber antes de tener sed
Para público en general.- Beber antes de tener sed puede empeorar el rendimiento en ejercicios de resistencia y conlleva un riesgo raro pero grave de la hiponatremia.
El mecanismo interno del cuerpo para mantenerse hidratado es más barato, más fácil, y parece ser la mejor manera de optimizar el rendimiento. Los atletas profesionales, atletas de resistencia de élite funcionan mejor cuando beben al tener sed, y algunos estudios sugieren que la deshidratación inducida por el ejercicio puede mejorar el rendimiento.
Un año antes la Margaret McCartney, médico general de Glasgow en un documentado artículo, publicado también en el BMJ, intentaba desenmascarar las mentiras que sobre el agua se estaban lanzando a los profesionales sanitarios y a la población general, en poderosas campañas de marketing carentes de apoyo científico.
Según ella, la idea del «no bebemos suficiente agua» tiene defensores interminables y poderosos pero científicamente poco sólidos» . En 2002, Heinz Valtin publico un articulo de revisión en el American Journal of Physiology, donde llegaba a la conclusión de que «no sólo no hay evidencia científica de que necesitamos beber mucho, sino que la recomendación podría ser perjudicial, tanto por la precipitación de la hiponatremia potencialmente peligrosa y la exposición a contaminantes, como por producir sentimiento de culpabilidad en muchas personas que se sienten culpables por no beber suficiente. En 2008, un editorial de la Revista de la Sociedad Americana de Nefrología llego a la misma conclusión, afirmando que «no hay pruebas claras del beneficio de beber una mayor cantidad de agua”.
También afirman los autores que aunque nos gustaría poder derribar todos los mitos urbanos que se encuentran en Internet con respecto a los beneficios de la ingesta de agua suplementaria, admitimos que tampoco hay una clara evidencia de que no sea beneficiosa. De hecho, lo que hay es simplemente una falta de pruebas en general.
Cuando prevenir vale más que curar
Una de las obras más impactantes de la colección propia del Museo Gughehein de Bilbao es la obra Humanos (Humans) de Christian Boltanski que, en la página del propio museo, se describe sucintamente como: Fotografías y luces, Dimensiones totales variables.
Boltanski es una artista de origen judío que repite en su obra temas como la muerte, la vida y la identidad, con una intencionalidad de archivo y memoria que va más allá de lo explícitamente presente. Boltanski en Humanos utiliza fotografías antiguas y luces como testimonios de la muerte y lo breve de la vida. Según sus propias palabras: No hablo de cosas complicadas. Lo que intento hacer es que la gente se olvide que es arte y piense que es vida.
Los excesos de la prevención en medicina y sus “campañas” no tiene nada que ver con una maldad intrínseca o con oscuros intereses (que también), más bien con una acertada maniobra que apela a las ganas de supervivencia, por encima de lo que es fisiológico y natural. Esta pornoprevención se apoya en un deseo, no confesado, de inmortalidad que nos lleva caer prendados de los cantos de sirena que, en el mejor de los casos, prolongan la vida pero nunca las “salvan”.
La prevención hace que la gente se olvide de que es medicina (con todas sus ventajas e inconvenientes) y piense que es vida. Al pretender una eterna juventud a cualquier precio,
siempre encontraremos a alguien dispuesto a vendérnosla y fijar un alto precio. Al igual que Boltanski para dar esta impresión de vida nos servimos de medios artificiales (el arte en su caso). «No es la realidad, hacemos teatro; tratamos de que el espectador (paciente) en ese momento olvide que está en un museo» (consulta).
De eso (nada más y nada menos) trato la mesa: Cuando prevenir vale más que curar que se desarrolló la semana pasada en el marco del 32 congreso de la SEMFyC – (actas aquí) que tuve la oportunidad de moderar y que contó con excelentes ponencias. La intervención de Enrique Gavilán versó sobre el viejo tópico de la restricción de sal en la hipertensión arterial. Roberto Sánchez nos transmitió la sorpresa e incredulidad de un joven médico que se enfrenta a las inesperadas miserias de la medicina como “ciencia y arte”. Eulali Marinelarena nos ilustró con claridad de la falacia de la muerte burlada en relación con las expectativas de los cribados por cáncer.
La principal conclusión del mesa vino de la boca de un bertsolari, paciente de Eulali:
En prevencion los pacientes deben salir (al menos) igual que llegaron.
Una estupenda y divertida mesa llena de ciencia y sentido común que al parecer gustó bastante (gracias Vicente) y que podéis ver en el vídeo que se incluye a continuación, cortesía de Irekia. Un congreso excelente en una ciudad, Bilbao amigable y espléndida. Enhorabuena y muchas gracias a Enrique, Roberto y Eulali y, por supuesto, a los organizadores y a Osatzen- Sociedad Vasca de Medicina de Familia por ejercer de perfecta anfitriona.
Con Uds. Victor Montori y la Medicina mínimamente impertinente
Hoy Miércoles 13 de junio se inaugura el 32 congreso de la SEMFyC en Bilbao, como intervención estelar tenemos la conferencia inaugural de Victor Montori.
Victor fue en su momento uno de los proponentes de la medicina basada en la evidencia y ahora es uno de los padres de lo que se ha venido en llamar minimally disruptive medicine, que tras varios intentos de hacerlo más amigable en español se ha traducido por Medicina mínimamente impertinente.
En la actualidad los pacientes, y en especial los crónicos, tienden a acumular intervenciones de salud que, si bien son apropiadas para cada una de las condiciones que presentan, en conjunto representan una pesada carga para el paciente, su familia y el sistema. El carácter intensivo, imperativo a veces casi obsesivo que damos a las indicaciones e instrucciones para mantener la salud, añadido a los controles que se creen necesarios para un manejo optimo de las distintas enfermedades constituyen por sí mismas un problema que incide en persona ya
de por si rebajadas en sus capacidades.
Como dice el propio Montori: una forma de entender este fenómeno desde la visión del paciente es considerar que el enfermo (y su sistema de apoyo logístico, por ejemplo, su familia) tiene una capacidad finita para entender, organizar, ejecutar y evaluar el trabajo de ser paciente. Cuando esa capacidad es excedida por la carga de trabajo, porque su capacidad se ha visto disminuida (por enfermedad, problemas económicos, aislamiento social) o porque la carga ha aumentado muy rápido o a niveles insostenibles, entonces el paciente disminuye su acceso y uso de las intervenciones sanitarias. Por tanto, es necesario diagnosticar la capacidad y la carga de trabajo que tiene el paciente crónico; entender cuáles son sus objetivos de vida y sanitarios; priorizar las intervenciones más capaces de lograr estos objetivos e implementarlas de manera que causen mínima impertinencia en la vida de los pacientes.
Porque para ellos, perseguir y lograr sus sueños y cuidar de los suyos es una actividad más importante que gastar el día cuidando de su salud. A este enfoque lo llamamos «medicina mínimamente impertinente o disruptiva».
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Adjuntamos un la traducción de Olga F. Quiroga del articulo We need minimally disruptive medicine. BMJ 2009; 339:b2803 publicada en su momento en Dempeus
Necesitamos una medicina menos perturbadora
May C, MontoriV, Mai F.
La carga que significa el tratamiento para muchas personas con comorbilidades complejas, crónicas reduce la capacidad de esas personas para cooperar en el cuidado de sí mismas. Carl May, Victor Montori y Frances Mair explican que, para ser efectiva, la atención debe ser menos perturbadora.
Las enfermedades crónicas son la gran epidemia de nuestros tiempos, pero las estrategias que hemos desarrollado para ocuparnos de ellas han creado una carga creciente para los enfermos. Esta carga que el tratamiento supone, induce a un mal cumplimiento del mismo, un despilfarro de recursos y unos malos resultados. Frente a esta situación de fondo, demandamos una medicina que sea mínimamente perturbadora, que intente ajustar los regímenes de tratamiento a la realidad de las vidas cotidianas de los pacientes. Este tipo de enfoque podría mejorar mucho la atención y la calidad de vida de los enfermos. Sigue leyendo
Tomar decisiones cansa
Decisiones difíciles: Cuando tomar decisiones cansa su cerebro
El cerebro es como un músculo: cuando se agota, se vuelve menos eficaz.
Traducción de Tough Choices: How Making Decisions Tires Your Brain. Scientific American by On Amir 2008.
La mente humana es un dispositivo extraordinario. No obstante, no es ilimitado. Hay una cantidad creciente y considerable de investigación centrada en una particular limitación de la mente Tiene que ver con nuestra capacidad de utilizar unas características mentales conocidas como funciones ejecutivas o (cognitivas superiores).
Cuando te centras en una tarea específica durante un período prolongado de tiempo u optas por comer una ensalada en lugar de un pastel, estás flexionando los músculos de la función ejecutiva. Ambos procesos requieren un esfuerzo consciente, tienes que resistir la tentación de dejar vagar su mente, o la tentación de disfrutar de un dulce. Resulta, sin embargo, que el uso de la función ejecutiva, un talento en el que todos nos basamos a lo largo del día- recurre a un único recurso de capacidad limitada en el cerebro. Cuando este recurso se agota en una actividad, nuestra capacidad mental puede verse gravemente obstaculizada para otra actividad sin aparente relación. (Ver aquí y aquí.)
Imaginemos, por un momento, que se enfrenta a una decisión muy difícil sobre cuál de dos ofertas de trabajo a aceptar. Una de ellas ofrece un buen sueldo y seguridad en el trabajo, pero este es bastante rutinario, mientras que la otra es realmente interesante y con un salario razonable, pero ofrece poca seguridad. Es evidente que usted puede resolver este dilema de muchas maneras. Pocas personas, sin embargo, le dirían que su decisión puede estar afectada o influenciada por si resistió o no, el impulso de comer galletas antes de contemplar las dos ofertas de empleo.
Una década de investigación en psicología sugiere lo contrario. Actividades no relacionadas, que gravan la función ejecutiva tienen efectos importantes y persistentes, que pueden afectar su capacidad para tomar una decisión tan importante.
En otras palabras, puede elegir el trabajo equivocado, ya que no se comió una galleta.
Pero, ¿qué tipo de acciones agota la función ejecutiva y afecta a la toma de decisiones posteriores? Hasta hace poco, los investigadores se centraron en las actividades que involucran el ejercicio de auto-control o la regulación de la atención. Por ejemplo, desde hace tiempo se reconoce que las tareas cognitivas extenuantes -como hacer el SAT-puede hacer más difícil concentrarse después. Pero resultados recientes sugieren que las actividades mentales extenuantes pueden ser muchas más, e incluso puede implicar una actividad tan común como la toma de decisiones. En una serie de experimentos y estudios de campo, de la Universidad de Minnesota, la psicólogo Kathleen Vohs y sus colegas demostraron en repetidas ocasiones que el mero hecho de hacer una selección puede agotar los recursos ejecutivos. Por ejemplo, en un estudio los investigadores encontraron que los participantes que hicieron más elecciones en un centro comercial eran menos propensos a solucionar problemas sencillos de álgebra y a persistir en su resolución. En otra de los experimentos del mismo estudio, los estudiantes que tenían que marcar preferencias sobre los cursos que necesitarían para cumplir los requisitos de su graduación eran mucho más propensos a posponer las cosas (procastinación) cuando se preparaban para un examen importante. En lugar de estudiar, estos «cansados» estudiantes, se dedicaban a distraer la mente con actividades de ocio.
¿Por qué cuesta tanto tomar una decision? La evidencia demuestra que hay dos componentes importantes: el compromiso y la variabilidad en las soluciones. El primero se basa en la idea de que comprometerse a un objetivo requiere pasar de un estado de deliberación, a uno de acción. En otras palabras, uno tiene que evolucionar desde pensar en varias opciones a ser capaz de seleccionar una de ellas. Este cambio, de acuerdo a Vohs, requiere recursos ejecutivos (una cierta capacidad de acción). Por otro lado, en un estudio paralelo, el profesor de la Universidad de Yale, Nathan Novemsky y sus colegas sugieren que el mero hecho de la selección puede ser agotador. Por ejemplo, en un estudio, los científicos demuestran que las personas que tenían que valorar el atractivo de diferentes opciones se cansaron menos que los que tenían que hacer una elección real entre esas mismas opciones.
Ser selectivo sobre las opciones

Estos hallazgos tienen importantes implicaciones en el mundo real. Si la toma de decisiones agota los recursos ejecutivos, a continuación, las decisiones posteriores pueden verse afectadas negativamente cuando nos vemos obligados a elegir con un cerebro fatigado. De hecho, la psicólogo de la Universidad de Maryland Anastasiya Pocheptsova y sus colegas encontraron exactamente este efecto: las personas que han tenido que regular su atención la cual requiere control ejecutivo- toman decisiones muy diferentes que las personas que no lo hacen. Estas diferentes opciones siguen un patrón muy específico: depende de un pensamiento cada vez más y más simple, y a menudo inferior, y por tanto pueden ser víctimas de trampas perceptivas. Por ejemplo, en uno de los experimentos en el que se les pidió a los participantes hacer caso omiso de subtítulos interesantes en un clip de una aburrida pelicula, estos eran mucho más propensos a elegir una opción “señuelo” -una opción que era similar a una de las opciones validas, pero que obviamente no era la buena- que los participantes que vieron el mismo clip pero no se les pidió hacer caso omiso de cualquier cosa. Es de suponer que, tratando de controlar su atención y hacer caso omiso de una señal interesante, agotaba el recurso limitado de las funciones ejecutivas, por lo que les era mucho más difícil ignorar la existencia de “trampas” irrelevante. Los sujetos con cerebros sobrecargados toman peores decisiones.
Estas ideas experimentales sugieren que el cerebro funciona como un músculo: cuando se agota, se vuelve menos eficaz. Por otra parte, hay que tener en cuenta estos conocimientos para tomar decisiones. Si hemos pasado un montón de tiempo concentrados en una tarea en particular, en un ejercicio de auto-control o incluso si se acaba de hacer un montón de elecciones aparentemente de menor importancia, entonces probablemente no debería tratar de tomar una decisión importante. Estos nocivos efectos remanentes de un cerebro cansado pueden tener un efecto importante en nuestras vidas.
la comodidad de la evidencia
La revista Canadian Family Physicians mantiene una seccion denominada Tools for Practice cuyo objetivo es acercar la “evidencia” de forma clara y resumida al médico de familia atareado. En su genesis esta la constatación de que:
La información cambia rápidamente en la práctica médica. Con frecuencia nuestros estándares de la práctica, se basan en mecanismos fisiológicos y datos observacionales, que en muchas ocasiones son cuestionados y refutados por estudios con mayor fuerza o evidencia.
Comparte la necesidad de satisfacer este problema con otra excelente sección, en este caso Española, de la revista AMF-Actualización en Medicina de familia titulada: Toda la vida se ha hecho así… Hace un año Tools for Practice publico un artículo corto que pretendia responder a la pregunta ¿ El uso de lubricante ( en especulo durante la toma) reduce la calidad o idoneidad de la citología (o Papanicolaou)?
La respuesta es que los médicos pueden utilizar lubricante según sea necesario, ya que una pequeña cantidad de lubricante soluble en agua en el espéculo no reduce la calidad de la citología (pruebas de Papanicolaou) y, probablemente, no afecta a los resultados microbiológicos. La evidencia actual también sugiere que la idoneidad de las citologías de base líquida no se afecta o si lo hiciera sería mínimamente .
La consecuencia más importante es la comodidad de la paciente y conviene que los pocos médicos de familia que hacen citologías a sus pacientes (como era mi caso hasta que me cambien de centro) estén atentos a esta novedad, que como se ve en esta antigua presentación no estaba establecida o incluso contraindicada por las guías y experiencias al uso.
ni más, ni menos, sino lo profesionalmente razonable (I)
El sistema de sanidad público de nuestro país, en el que trabajamos la mayoría de los médicos de familia, nos convierte, queramos o no, en asalariados. Esta peculiar situación hace que los que nos pagan, e incluso nosotros mismos, olvidemos que la medicina es una profesión con una serie de principios éticos y deontológicos, valores y conductas que forman las bases de un contrato implícito con el enfermo que se establece en el mismo momento que tomamos contacto con él. También de un contrato colectivo con la sociedad con la que nos comprometemos a que la atención se desarrolle con la mejor calidad técnica, basándose en la mejor evidencia científica disponible y al menor coste posible.
Este profesionalismo, que algunos olvidan y otros ven equivocadamente como una secuela de corporativismo rancio, es lo que ha inspirado que tradicionalmente la medicina se considere como el paradigma de las profesiones liberales.
Pues bien, apelando a este profesionalismo, un grupo de médicos estadounidenses encuadrados en una alianza cuyos objetivos son el servicio al paciente, la integridad y la profesionalidad, publico hace unos meses en la revista Archives of Internal Medicine -sección Less is More- un artículo muy impactante de título The “Top 5” lists of Primary Care: Meeting the Responsability of Professionalism en el que desarrollan el proceso de trabajo y conclusiones sobre cinco medidas que deberían llevarse a cabo en las distintas especialidades de Atención Primaria (AP) (En el concepto americano de AP se incluye Medicina de Familia, Medicina Interna y Pediatría).
En su propias palabras:
An evidence-based top-5 list that would improve quality of care in the context of limited resources
Esas medidas en el ámbito de la terapéutica y del diagnóstico de la Medicina de Familia son:
- No hacer pruebas de imagen para la lumbalgia aguda en las seis primeras semanas de clínica, a no se que el paciente presente síntomas y/o signos de alarma
- No prescribir de forma rutinaria antibióticos para la sinusitis aguda leve a excepción de la presencia de síntomas (como: rinorrea purulenta y dolor maxilar o facial) o se hay producido un empeoramiento tras una mejoría inicial. La mayor parte son de origen viral.
- No pedir electrocardiogramas u otras pruebas de cribado cardíologicas para pacientes asintomáticos o de bajo riesgo coronario
- No realizar citologia de cervix en pacientes menores de 21 años o en pacientes post histerectomia por enfermedad benigna.
- No realizar densitometrias para cribado de osteoporosis en mujeres menores de 65 años, u hombres menores de 70 años, sin factores de riesgo.
En Medicina Interna se sustituyen las medidas 2 y 4 por:
2. Prescribir solamente estatinas genéricas al iniciar el tratamiento hipolipemiante.
4. No pedir pruebas de laboratorio de forma indiscriminada, como bioquímica básica o sedimento de orina, a pacientes sanos y asintomáticos.
Para mas detalle, el artículo está disponbible en pdf en el siguiente enlace: The “Top 5” Lists in Primary Care
Publicado en formato resumido en: Bravo R. Un vistazo a las ultimas publicaciones-Ojos de carpintera-. AMF -Actualización en medicina de familia. Septiembre 2011
Toma de decisiones clínicas: herramientas (I)
En la famosa pirámide de Haynes el último nivel (o el primero según se mire) está conformado por los denominados Sistemas. Por Sistemas se entienden herramientas de información en las que los datos individuales del paciente se ligan automáticamente a las fuentes de información. Se puede decir que proporcionan al médico los aspectos clave de la gestión informacional del caso clínico que se le plantea. El
ejemplo paradigmático de este tipo de herramientas son los sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones –SIATDs-.
Sin embargo conviene precisar el termino, para no confundirlos con otros sistemas también englobados bajo una amplia y genérica acepción del concepto SIATDs.
En su más amplio sentido un SIATD es: cualquier “artilugio” dotado de un programa “algo” inteligente que nos ayuda en nuestra práctica diaria. En la realidad, estos sistemas se ciñen a las aplicaciones informáticas diseñadas para ayudar directa y específicamente en las decisiones clínicas que se toman en la atención a pacientes concretos. Básicamente son programas que recogen los datos de pacientes y producen recomendaciones a los médicos que les atienden.
Las principales funciones de estos SIATD son por tanto: alertar, recordar, interpretar, predecir, diagnosticar, asistir o sugerir y criticar.
Dentro de los SIATDs se pueden considerar una amplia variedad de aplicaciones que van desde los denominados “reminders” hasta programas de ayuda a procesos determinados como anticoagulación o dosificaciones especiales.
En el caso que nos ocupa todavía podríamos restringir más el concepto, y aplicarlo solo a aquellas aplicaciones diseñadas para utilizar la información (dan soporte informacional) como ayuda directa y específica en las decisiones que se toman en la atención a pacientes concretos. Estaríamos ante sistemas de información (informatizados) de apoyo a la toma de decisiones –SIiATDs-.
Siguiendo a Haynes podemos decir que en una situación ideal, bastaría con sistemas de información clínica basados en la evidencia que integren y resuman todas la evidencias provenientes de la investigación – pertinente e importante- sobre un determinado problema clínico, que se actualice conforme aparezcan nuevas evidencias y que se vincule automáticamente (a través de la historia clínica electrónica- HCE-) a las circunstancias específicas y relevantes del paciente. En estos sistemas de apoyo a la toma de decisiones (SIiATDs), los datos detallados de cada paciente introducidos en el ordenador, se aparearian automáticamente con programas o algoritmos de una base de conocimiento médico.
Lo que resulta es la generación de recomendaciones medicas específicas para cada paciente.
En general se considera que estas herramientas deben tener las siguientes características:
- Vinculación a través de la historia clínica electrónica de los datos del paciente y sus circunstancias específicas con bases de conocimiento medico mediante algoritmos rápidos , fiables y transparente al usuario.
- Volumen: Con una cobertura amplia y profunda de la mayoría de los problemas de salud vistos en las consultas tanto en su vertiente de diagnóstico, como de tratamiento.
- Desarrollados con la metodología que la medicina basada en la evidencia científica propone. Es decir, los contenidos han de estar confeccionados mediante la búsqueda o seguimiento sistemático de la evidencia, con valoración crítica y estar unido a un sistema formal de grados de recomendación de la evidencia y con enlaces a la bibliografía pertinente.
- Calidad editorial: con transparencia del proceso de desarrollo y redacción del contenido (autoría, proceso de revisión por pares, apoyo comercial, etc.).
- Escalables y multiformato de tal forma que se puedan visualizar en diferentes formato y extensiones a demanda del usuario y dependiendo de ltiempo que ese les pueda dedicar
- Presentar los resultados de la investigación de forma sintetizada y resumida pero no tanto que se omita información.
- Actualización constante y regular de la información.
- Con interfaces amigables diseñadas para una consulta rápida. El contenido debe estar fácilmente disponible a través de búsqueda por palabras clave o navegando por los menús de diferentes clasificaciones (alfabéticas, especialidades enfermedades, órganos y sistemas, etc.).
- Sistemas de uso rápido, accesible y ubicuo. La rapidez lo es todos con tecnologías de búsqueda, que además de rápidas sean suficientemente sensibles a al contexto. La accesibilidad a estos sistemas debe estar garantizada en cualquier escenarios donde se desarrolle la tención médica y por tanto disponible en todo tipo de ordenadores sistemas operativos y tipo de portabilidad.


