Categoría: Investigación en medicina
A hombros de gigantes
No por casualidad, o quizás si, es el aforismo que adorna a modo de epígrafe la versión académica del famoso buscador de Internet Google , es decir Google academico. Aunque famosa por utilizarla el físico Isaac Newton en su relación epistolar con Robert Hooke , en realidad su origen se data en antecedentes muy lejanos en el tiempo como narra en un erudito y divertido libro el sociólogo Merton.
Gigantes en Ayerbe. Autor: P. Bescó
Desde sus orígenes la frase viene a ser una metáfora en la que enanos encaramados a los hombros de un gigante pueden ver más y más lejos que los propios gigantes. Por lo visto, la idea de los hombros y los gigantes gusta mucho en el mundo anglosajón, así las monedas de dos libras esterlinas tienen la frase grabada en sus cantos y esta cita ha sido utilizada por modernos grupos musicales como los estadounidenses R.E.M [Standing on the shoulders of giants, leaves me cold, leaves me cold] o el grupo británico Oasis que la utilizó para bautizar su tercer disco.
Más interesante es la equivalencia del aforismo de los enanos a hombros de gigantes con la idea sociológica, según la cual los descubrimientos científicos emergen de una base cultural existente, de tal forma que nuevos autores obtienen más conocimiento a partir del de sus predecesores. Una aplicación moderna derivada de esta aproximación científica al aforismo, son los índices de citas y su producto estrella el famoso Factor de impacto , puesto en solfa en innumerables ocasiones pero especialmente querido por esta especie de eruditos a la violeta que pueblan el panorama académico español.
Las revisiones sistemáticas son en cierta medida otra aplicación practica e inesperada que deriva de la idea del conocimiento acumulado, se revisa y sintetiza la literatura científica disponible sobre un tema determinado y genera, en ocasiones, nuevo conocimiento, podríamos decir que los autores de este tipo de revisiones localizan y/o construyen los gigantes y luego cabalgan sobre ellos para otear el horizonte y vislumbrar nueva y mejor información que guíe la toma de decisiones o sugiera futuras investigaciones
MacMas: de la estantería al conocimiento
Una cuestión que nunca entendieron los del Plan de Calidad antes de salir en estampida, es la diferencia entre buscador federado y multi o metabuscador. Tampoco los responsables de proporcionarnos acceso a la información científica, entienden la diferencia entre estanterías y bibliotecas virtuales.
Estanterías virtuales son una serie de recursos acumulados sin mucho orden ni concierto, pero dispuestos con cierta simetría y a los que solos se puede acceder de forma individual. Es lo que han hecho la mayoría de las comunidades autónomas de nuestro país con mejor o peor fortuna (en esta mi comunidad, con malísima). Es incompresible como personas que con su trabajo convierten una sucesión de estanterías en una biblioteca física o incluso un centro de conocimiento, no hayan podido trasladar este hecho diferencial cuando de recursos electrónicos se trata.
La mayoría de las pomposas nuevas bibliotecas digitales no son más que acumulos de recursos tipo estantería, eso sí en forma de enlaces hipertexto y en una página web. La cantidad de enlaces y el diseño de la página es más o menos afortunado dependiendo del presupuesto, y este parece ser lo único que hay de diferencia entre las distintas bibliotecas virtuales que al albur de un buen momento económico han proliferado por nuestro país.
Toda esta perorata inicial tiene un doble objetivo animar críticamente a nuestras bibliotecarias para que aporten el valor añadido de su trabajo (si su jefes les dejan y les dan más recursos humanos) a las llamadas bibliotecas virtuales y a presentar un recurso sencillo pero a la vez útil para facilitar el acceso a la información como MacPlus FS (federated search).
MacPlus se basa en la idea de que ningún recurso documental es suficiente de forma aislada para localizar todas las evidencias necesarias y de calidad para la toma de decisiones en la práctica clínica, es decir que no hay ningún recurso global. MacPlus un buscador federado diseñado para proporcionar la mejor evidencia actual para tomar decisiones clínicas. ¿Como lo hace? Facilitando las búsquedas de forma simultánea en varios servicios y recursos de información basados on line de forma simultánea. La búsqueda en MacPlus FS está jerárquicamente organizada de acuerdo al famosa pirámide de haynes (Sistemas, Síntesis, Sinopsis, Síntesis y eStudios) y da acceso a los recursos más adecuados para localizar cada tipo de evidencia-documento según el estrato de la pirámide donde nos encontremos son variados primándose los recursos prevaluados MBE.
Este recurso solo esta disponible para personas que estudian o trabajan en la universidad de McMaster, se cita aquí a modo de ejemplo
¿investigar? en atención primaria
autorías y reconocimientos
de por vida
Desde los tiempos del stugeron aka “las gotas del riego” se oye esta frase con machacona regularidad cuando uno pregunta a los pacientes y… ¿cuánto tiempo le dijeron que tomara el tratamiento?
Tan frecuente era y es que en un momento dado uno empezó a sospechar que los especialistas de los ambulatorios eran agentes camuflados de El Ocaso. Sabido es que lo único seguro que es “de por vida” es la cuota mensual del seguro de deceso de esta compañía aseguradora. Aparte de la afición a la infinidad temporal en el vademécum de nuestros colegas, lo que si es real es que en medicina sabemos poco sobre cuánto tiempo deben durar los tratamientos.
Según un editorial del BMJ para tomar decisiones basadas en la evidencia sobre una intervención determinada, los clínicos y los pacientes necesitan saber las respuestas a tres preguntas :
- ¿Hace más bien que mal?
- ¿La intensidad del tratamiento?
- ¿Durante cuánto tiempo debe darse?
Toma de decisiones sobre la duración del tratamiento
Aprovechando un estudio publicado en la misma revista, que evalúa la duración del tratamiento con quetiapina tras un primer episodio de psicosis, esta editorial se plantea la tercera cuestión. Nos recuerda que tenemos pruebas de alta calidad sobre la eficacia de muchos tratamientos, pero en comparación, sabemos poco sobre la duración de estas intervenciones. Tanto en procesos agudos, donde las duraciones estándar son bastantes más arbitrarias del que se piensa, hasta enfermedades crónicas donde los pacientes están expuestos a tratamientos durante meses, años o incluso década por el simple hecho que no se sabe muy bien cuando hay que parar.
Para tomar decisiones informadas sobre la duración, los ensayos clínicos donde se “ensaye” directamente la duración de la intervención, proporcionan la mejor evidencia. Pero este tipo de ensayos no son muy habituales con lo que los autores hacen una propuesta sobre el tipo de estudios que podemos utilizar para responder a las interrogantes sobre duración en ausencia de tales ensayos (ver tabla)
Las intervenciones realizadas por un tiempo demasiado corto pueden provocar resultados adversos prevenibles, como recaídas o recidivas. Si los tratamientos se dan durante demasiado tiempo los pacientes están en un riesgo innecesario de efectos adversos y se malgastan recursos.
Es por eso que la duración importa y por lo que el de por vida debería desterrarse del argot médico y de la cabeza de los pobres pacientes.
A no ser eso sí, que existan pruebas solidas con certeza manifiesta de que el tomar indefinidamente el fármaco sea más beneficioso que perjudicial
¿Conoce Ud. algún caso?
y una revisión sistemática
Las revisiones sistemáticas RS y en concreto las de la Cochrane sirven para algo más que con 
voz campanuda decir “una revisión de la Cochrane dice que …..” . Sirven sobre todo para sintetizar de forma organizada y científica las respuestas a las preguntas que se hacen en la clínica. Aparte de coronar la jerarquía de la evidencia científica, otras cualidades de las RS son la de facilítanos el acceso y recopilación de la gran cantidad de información científica que se publica, la de actualizar, reunir y compendiar toda la información sobre un tema concreto, la de crear nuevas evidencias ante resultados previos inconsistentes y algunas más.
Además y como bien dice el titulo de una carta publicada en Lancetdeben ser el principio y el final de un buen ensayo clínico: Clinical trials should begin and end with systematic reviews of relevant evidence,
Lo explicamos: cualquier asistente a un cuso de metodología de la investigación o de cómo redactar un articulo biomédico, lo primero que aprende es que la justificación y el objetivo del estudio se plasma en la primera parte o introducción que debe ir encabezada con un resumen breve , casi telegráfico, de lo que se sabe sobre el tema: el estado del arte en sentido aristotélico….
¡qué mejor forma que sustentarlo y referenciarlo que con una revisión sistemática.
“Para justificar un nuevo ensayo clínico tanto científica como éticamente debe concebirse a la luz de una evaluación de investigaciones anteriores, lo ideal sería una revisión sistemática”
Así mismo, nos han enseñado y así lo creemos (con permiso de Manuel Arranz que pone en tela de juicio la estructura de un original científico y lo hace de forma comprometida y humoristica en una antigua serie de la revista Gestión Clínica y Sanitaria) que en la parte final, la discusión se debe confrontar nuestros resultados con los de trabajos previos. De nuevo que mejor que una revisión sistemática para tener localizados, referenciados y adecuadamente tabulados estos estudios y estos resultados.
“Cuando se dan a conocer los resultados, estos deben establecerse en el contexto de la revisión actualizadas de otras investigaciones similares.”
Los autores de la carta del Lancet evaluaron en tres artículos publicados en 1997, 2001 y 2005 los ensayos aleatorios publicados en el mes de mayo en cinco revistas médicas: Annals of Internal Medicine, BMJ, JAMA, The Lancet y el New England Journal of Medicine. Sólo una pequeña proporción de los informes de estos ensayos proporcionaban información suficiente para evaluar la contribución de los nuevos resultados a la totalidad de la evidencia disponible. Repite ahora el estudio (mayo de 2009) y como en las publicaciones previas evaluaron las secciones de discusión de los ensayos y vieron en qué medida los ensayos referencian revisiones sistemáticas en la sección de introducción. Los resultados son estos:
A la vista de estos desesperanzadores datos los editores del Lancet y de acuerdo con las recomendaciones CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), han decidido pedir a los autores que pongan su trabajo en “el contexto de lo que ha pasado antes”.
Por tanto los artículos remitidos para publicación a The Lancet a a partir de agosto deben incluir una revisión sistemática de la investigación previa en la sección de discusión e incluir en esta misma sección una confrontación de su resultados con las de los estudios localizados mediante la revisión como se puede ver en la tabla 
y como aparece – lo ponen como ejemplo- en el estudio TACT Sequential docetaxel as adjuvant chemotherapy for early breast cancer (TACT): an open-label, phase III, randomised controlled trial.
Gracias a Sergio Uribe por ponerme en las pista de esta información.
con propiedad y sin efecto
Cada vez es más frecuente recibir en las consultas de atención primaria demandas de tratamientos farmacológicos – mejor dicho de recetas- instaurados por otros especialistas y que no se corresponden con las indicaciones de la ficha técnica del producto. Ya habiamos hecho notar en un comentario anterior el poco caso que los médicos hacemos a este documentos.
Sin duda, la reina entre estos medicamentos con indicaciones dudosas es la glucosamina. Su relativa inocuidad, el disponer de pocos medicamentos para estas enfermedades y ser recomendado por peculiares grupos de especialistas, hace que se indique con profusión ante las más variadas afecciones. Cualquier cosa que huela a cartílago o hueso o esté en sus proximidades y presente algún desorden es susceptible de recibir la dichosa glucosamina por un tiempo indeterminado incluso alternando con periodos de descanso (sic) en fantasiosas pautas terapéuticas.
preguntas al lobo
Una de las secciones más celebradas de la mítica revista de humor Hermano Lobo era la de preguntas al lobo donde se utilizaba la «pregunta retórica» como parte de un discurso con clara intencionalidad política. En esa época la necesidad de hacer reír, y a la vez pensar, al lector sin hacer afirmaciones claras y directas, llevaba casi irremediablemente a este tipo de secciones que ademas daba mucho juego en los lápices de gente tan brillante como los humoristas que trabajaban en dicha revista
Afortunadamente en la actualidad no necesitamos recurrir a esta a esta figura literaria ( ¿o si?) pero el auge de los blogs y la prudencia de algunos autores hace que a veces nos aparezcan algunas perlas escritas de esta forma como es el caso del Heraldo de Oregon o el comentario del blog del rehabilitador Ramon Zambudio, que no me resisto a reproducir:
1.- Por qué la Administración permite y consiente que nuestra actualización de conocimientos dependa en gran medida de la Industria farmacéutica.
2.- Por qué aplicamos tratamientos a pacientes con determinadas enfermedades, mientras que nosotros cuando sufrimos esas mismas patologías no utilizamos esos mismos recursos terapéuticos.
3.- Por qué hace muchos años en un chiste de Forges aparecía un médico que le decía a un colega: “No se si mandarlo a la mierda o a rehabilitación”
4.- Por qué las compañías farmacéuticas se gastan el 30 % del presupuesto de su inversión en marketing y solamente el 14 % en investigación.
5.- Por qué el 80% de los ensayos clínicos sobre la eficacia de los medicamentos los hacen las propias compañías farmacéuticas y no la propia administración que es la que compra esos productos.
6.- Por qué no hay médicos “en nómina de la administración”, dedicados exclusivamente a la elaboración de ensayos clínicos que nos ayuden a separar el grano de la paja.
7.- Por qué los medicamentos antiinflamatorios se utilizan con tanta frecuencia, cuandola inflamación surge con el fin defensivo de aislar y destruir el agente dañino, así como reparar el tejido dañado.
8.- Por qué según la última edición de Evidencia Clínica solamente el 15% de los tratamientos han demostrado su eficacia, mientras que el 48 % tienen una efectividad desconocida.
9.- Porqué en un informe del Institute of Medicine de los EEUU aparece que una de las principales causas de defunción en los Estados Unidos son los errores médicos, y se producen más muertes por esta razón que por el sida, los accidentes de tráfico, los accidentes laborales y el cáncer de mama juntos.
10.- Porqué la empresa líder de ventas en España de genéricos (datos de 2007) que se llama CINFA tiene por accionistas a 2.500 farmacéuticos españoles.
Mejor
En su libro Mejor. Notas de un cirujano sobre como rendir mejor, Atul Gawande escribe este importante párrafo:
Sin duda tenemos que innovar para ampliar nuestros conocimientos y desarrollar nuestras terapias, ya sea para tratar la fibrosis quística, los linfomas infantiles, las afecciones cardíacas o cualquiera otra de las infinitas formas que tiene el cuerpo humano de fallar. Pero no hemos utilizado de forma eficaz las capacidades de las que la ciencia ya nos ha dotado. Y no hemos realizado un esfuerzo ni remotamente adecuado para que eso cambie. Cuando se desarrolla una ciencia del rendimiento, en cambio -como se ha visto en el caso de la higiene de las manos, los soldados heridos y los partos- se salvan miles de vidas. Es más, el esfuerzo científico para mejorar el rendimiento médio -esfuerzo que en la actualidad acapara sólo una parte minúscula de los presupuestos científicos- quizá salve más vidas durante la próxima década que la investigación básica, más que la investigación sobre el genoma, la terapia de células madre, las vacunas contra el cáncer y todos los demás trabajos de laboratorio de los que oímos hablar en las noticias. Es mucho lo que está en juego.
En Mejor Gawande y según la recensión de este libro, expone que la lucha por cumplir lo mejor posible con nuestros cometidos es universal: sin que importe la actividad que desempeñemos, cada uno de nosotros se enfrenta a la fatiga, la escasez de recursos y las limitaciones que le son propias. Pero no existe actividad en la que este afán de superación tenga mayor trascendencia que en medicina, donde las decisiones atañen a vidas humanas. Nos narra de forma clara casos de diligencia, ingenio y buen hacer que ejemplifican esta lucha.
No se trata por tanto de aprender más cosas , que también, sino en aprender a aplicar, a poner en práctica de forma adecuada, las que ya sabemos. En este tipo de investigación operativa necesaria en la sanidad actual, España por las característica propias de su sistema sanitario podría jugar un papel definitivos sin necesidad de un gran esfuerzo de inversión (pronto comentaremos ejemplos reales y futuros).
Atul Gawande es un cirujano del Brigham and Women’s Hospital de Boston, colaborador de la revista New Yorker y escritor de libros de éxito como el comentado, y el que esta ahora en las librerías americanas titulado The Checklist Manifesto, calificado en este blog – aparece un magnifico resumen que me ahorra una nueva entrada-como el mejor libro de Management del año(por ahora). Las checklists o lista de comprobación son tan necesarias en medicina, según Gawande, como en otra actividades complejas en las que la tasa de errores debe ser cercana a cero, y debe tener razon cuando la prestigiada revista Harvard Business Review las ha nombrado como una de las diez innovaciones que transformaran la medicina en los proximos años. Ademas se ha hecho muy famoso por irrumpir en el debate sobre la reforma sanitaria en USA con un artículo alabado y tomado como ejemplo por los asesores de Obama en la Casa Blanca.
donde esta el dinero
investigación científico médica y actividad económica
Primum non nocere 2026 