Categoría: Fuentes de información en medicina

mejores decisiones

Una mejor información, mejores decisiones traducción del blog de Anna Sayburn

¿Por qué la gente no toma buenas decisiones sobre su salud? ¿Por qué persistimos en conductas no saludables, elegimos «medicinas alternativas» terapias que no funcionan,  o pedimos antibióticos  para enfermedades virales?

La respuesta habitual es que el público en general – irresponsable perezoso, y un poco flojo – es el culpable. O tal vez sean los medios de comunicación, que alimentan el miedo a las vacunas o inflan historias sobre curas milagrosas.

Un nuevo libro publicado esta semana indica que tenemos que mirar un poco más de cerca, a nuestra casa para encontrar la raíz del problema. ¿Cómo pueden los pacientes a tomar buenas decisiones si los médicos no les informan adecuadamente, y la investigación solo  hace preguntas equivocadas (y además de forma incorrecta)?

Better Doctors, Better Patients, Better Decisions editado por Gerd Gigerenzer y Muir Gray, (ed. Strungmann) se podría titular  Mejor información. Los editores, en colaboración con una serie de autores, miran las barreras que deben superarse para que los pacientes tengan suficiente y buena información para tomar decisiones adecuadas.

Una barrera es un analfabetismo general sobre estadísticas, y no hay duda de que la educación en este área podría ser mejor. Hablando en el lanzamiento del libro en la BMA House, el Dr. Gigerenzer dijo que no solo era un problema para el público en general, sus investigaciones le mostraron que la mayoría de los médicos  también tenían que luchar para interpretar las estadísticas.

Efectivamente, la manera en la que se presentan los números puede ser toda la diferencia. Dar los resultados de un estudio como frecuencias naturales – 1 de cada 100 personas murieron después de este tratamiento – es una forma clara y poderosa de hacer llegar un mensaje. Utilizar un porcentaje – el tratamiento tuvo una tasa de mortalidad del 1% –  introduce incertidumbre de inmediato. ¿El uno por ciento de qué?

Puede ser peor. Como escritor médico, me encanta cuando los artículos médicos incluyen riesgo absolutos en porcentajes como el ejemplo citado,  porque soy capaz de entenderlos. Pero rara vez lo hacen. Mucho más común es un riesgo relativo u odds ratio -razón de momios- (Por ejemplo una odds ratio de mortalidad para el tratamiento de 1,2, no tiene  ningún significado a menos que se sepa que el riesgo absoluto con el que se compara)

Peor aún es cuando se obtiene una mezcla de riesgos absolutos y relativos. Me parece bastante chocante que esto ocurra todavía, y el Dr. Gigerenzer dijo que era la «responsabilidad moral» de los editores de revistas proscribir esta práctica.

Esto sucede cuando el artículo se informa el efecto de los beneficios de un tratamiento mediante riesgo relativo (una reducción del 50% del riesgo relativo de muerte por cáncer de mama), pero los daños como un riesgo absoluto (un aumento del 1% del riesgo absoluto de muerte por ataque al corazón). Asumiendo el riesgo de ataque al corazón pasó de 1% al 2%, estos riesgos, por supuesto, se anulan entre sí. Sin embargo, la cifra más grande captura la atención, y eso es lo que verás en la primera página Daily Mail.

Este resumen sólo roza la superficie del libro, un sólido tomo impresionante a la espera de toda mi atención. Reckoning With Risk, una obra anterior de Gigerenzer, es una introducción más accesible. Ah, y Mervyn King, gobernador del Banco de Inglaterra, fue en el lanzamiento del libro. ¿Debemos estar contentos o preocupados de que él sea un fan?

información para la toma de decisiones

Los sistemas de apoyo a la  toma de decisiones en medicina (SATD) van a tener un desarrollo extraordinario tras su inclusión como indicador del uso significativo de la historia clínica electrónica por el programa de incentivos de la HITECH Act

Estos sistemas utilizan la informática para hacer coincidir la información del paciente con una base de conocimientos científico-medico de caracter clínico. Como se menciona en un informe de 2010 de la Agencia para la Investigación y Calidad Americana (AHRQ): «Cuando está bien diseñado e implementado, los SATD tienen  potencial para mejorar la  calidad de la atención sanitaria,  aumentar la eficiencia y reducir los costos de atención sanitaria».

El modelo de las cincos puntos de los SATD se basa en comunicar:

1. La información correcta: basada en la evidencia, propicia para guiar la acción, pertinente a la circunstancias.

2. a la persona adecuada: considerando todos los miembros del equipo de atención, incluyendo médicos, pacientes y sus cuidadores

3. en el formato adecuado: como una alerta, conjunto de ordenes, o  información de referencia para responder a una pregunta clínica.

4. a través del canal correcto: por ejemplo, un sistema de información clínica , como hisoria clínica electrónica, historia personal sanitara, o un canal más genera, tal como Internet o un dispositivo móvil

5. en el momento justo durante el trabajo: por ejemplo, en el momento de la decisión / acción / necesidad

Médicaments : priorité à l’intérêt des patients et à la santé publique

Prescrire, uno de los Boletines decanos de la ISDB  ( Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos independientes) que hace unos pocos días fue noticia por la demanda del laboratorio Astellas Pharma, ha elaborado un documento de propuestas como repuesta a su  participación en la conferencia nacional de Francia sobre política de medicamentos iniciada a raíz del escándalo en este pais del Mediator  (benfluorex).

Las propuestas son:

  • Criterios más estrictos para la autorización de comercialización
  • Financiación pública para la educación continua y la información sobre medicamentos
  • Fortalecer la competencia por parte de los organismos reguladores  y otras autoridades  en relación con los medicamentos
  • Mejorar y generalizar la transparencia entre  las agencias reguladoras y otros  organismos oficiales relacionados  medicamentos
  • Farmacovigilancia proactiva  y robusta
  • Formación inicial de los profesionales de la salud libre de la influencia de la industria
  • Educación continua o profesionales de la salud verdaderamente enfocada a mejorar las prácticas
  • La información de calidad para el público en general, para fomentar la toma conjunta de decisiones entre  pacientes y profesionales de la salud
  • El interés de los pacientes en primer lugar de la práctica profesional

Traducción resumida de Traducción de Martín Cañás Sigue leyendo →

Estimada Elena (II)

Una vez iniciados los servicios de preguntas y respuestas se difunden rápidamente en unos casos apoyados por una red de investigación como es el caso de las Clinical Inquiries publicados en la revista  Journal of Family Practice, o bien patrocinados por una institución como el NHS en el caso del Primary Care Question Answering Service, si bien muchos de ellos acabaría desapareciendo tras un corto recorrido. También y curiosamente los servicios de preguntas y respuestas con intervención humana de los grandes buscadores Google ha sido suspendidos como el caso de Gogle anwsers, o agonizan con más pena que gloria como Yahoo respuestas.

En nuestro país y tras cierto retraso aparecieron con fuerza, y afortunadamente se mantienen herramientas de este tipo más que dignas, como es el caso de  PREEVID de la comunidad murciana o 3 clics. El afamado portal Fisterra también mantiene una sección de preguntas manejado por el grupo MBE de Osatzen- Sociedad Vasca de M. Familiar y Comunitaria.  Desde hace mucho tiempo el ICF publica las consultas terapéuticas, formuladas por profesionales sanitarios de los centros hospitalarios o de cualquier institución, pública o privada, de atención primaria de Cataluña . estas consultas se pueden visualizar en la página web de la institución y aparecen  publicadas en la sección: Preguntas y respuestas en Farmacologia Clínica de la revista Medicina Clínica.

Los bancos de datos de temas evaluados críticamente  (o CATs en ingles) son también en cierto modo fuentes de información basadas en pregunta y respuestas, Un CAT no es más que el resumen por escrito de los pasos de  la MBE, es decir:

  1. formulación de la pregunta
  2. buscar la mejor evidencia para responder a esa pregunta
  3. evaluar  críticamente la información encotrada en tanto encuanto su validez (cercanía a la verdad) y aplicabilidad (utilidad en la práctica clínica)

De todos los recurso de este tipo el mejor sin duda es Best BET o Best Evidence Topic,desarrollado en el servicio de urgencias del Manchester Royal Infirmary del Reino Unido, para ofrecer respuestas rápidas basadas en la evidencia a las preguntas clínias de la practica, utilizando un enfoque sistemático de búsqueda y evaluación crítica de la literatura médica sobre el tema.

Cada BET responde a una pregunta relacianoda con la especialidad de medicina de urgencias, formulada en tres elementos, utiliza un enfoque estructurado para la búsqueda y evaluación de la literatura que pone de manifiesto la calidad del a evidencia utilizada  y las deficiencias de los estudios utilizados. Termina con un «resultado clínico» en un párrafo  (clinical botton line en el origina ingles) para el médico especialmente ocupado.

También podemos encontrar  otros tema evaluados críticamente dirigidos a especialidades concretas, como es el caso de Dermatoscopio de la Universidad Católica de Chile, o los CaTs de Neurología del Department of Clinical Neurological Sciences en  la University of Western Ontario.

 

Estimada Elena (I)

Canícula, sombra entreverada de parra agosteña, olor a patio regado, pan con chocolate y el “transitor” en el medio de un círculo de serijos rematados por orondos culos femeninos que empezaban a bullir nadas más iniciarse la melosa sintonía del programa de Doña Elena Francis.

Enseguida la primera pregunta:

Estimada Elena Francis;

Me dirijo a usted debido a que me encuentro en una situación absolutamente desesperada.

Hace diez años que estoy casada con mi marido, un buen hombre, trabajador, responsable y un buen padre para mis hijos, pero que últimamente pasa poco tiempo en casa, apenas me dirige la palabra, no me hace el menor caso y le encuentro irritable cuando llega por las noches cansado y sin ganas de cenar. Nunca  hemos reñido, pero hará un par de semanas tuvimos una fuerte discusión……………… ……..

Desesperada de Pamplona.

Es inevitable cada vez que repaso las fuentes de información en medicina y llego a los denominados sistemas Q &A (question and answering) recuerde el consultorio de Elena Francis. Estas herramientas no muy conocidas en el ámbito de la recuperación de información se basan en un hecho conocido: las herramientas más útiles para los médicos son aquellas que siendo validas y relevantes requieren un menor esfuerzo para conseguir la información.

Está claro que lo que requiere menor trabajo es preguntarle a un colega o experto, y de hecho casi todos preferimos esta fuente de información el problema es que las respuestas de los colegas puede que no sea muy válidas o poco relevantes, y no digamos nada de lo expertos.

Los servicios Q&A resuelven este problema al estar las respuestas en búsquedas de la mejor evidencia. Uno de los médicos más inquietos de este mundillo, el médico general gales Jon Brassey  inicio en 1997 uno de los primeros servicios de este tipo: ATTRACT , en respuesta a la evaluación de las necesidades de información en médicos de equipos de atención primaria de Gwent, Gales. Los médicos estaban dispuestos a «la práctica basada en la evidencia ‘, pero no tenían tiempo y/o experiencia para enfrentarse a las búsqueda de información. Lo que los médicos querían era un acceso rápido a la literatura a través de un mecanismo eficaz y que no costara demasiado.  Desde sus inicios la mecánica de funcionamiento ha sido similar- los médicos contactan con ATTRACT con una pregunta clínica, por ejemplo:

¿Hay alguna evidencia para la terapia a largo plazo con aciclovir oral en la prevención de herpes labial?

Se busca rápidamente la información, se valora críticamente esta información encontrada y se realiza un resumen  que se devuelve al clínico a través de correo electrónico o fax en el menor tiempo posible. No se  pretende  producir revisiones sistemáticas (en el sentido de MBE) por cada respuesta y se hace lo que se puede en el corto plazo del que se dispone aunque se controla mucho la calidad de las contestaciones.

MacMas: de la estantería al conocimiento

Una cuestión que nunca entendieron los del Plan de Calidad antes de salir en estampida, es la diferencia entre buscador federado y multi o metabuscador. Tampoco los responsables de proporcionarnos acceso a la información científica, entienden la diferencia entre estanterías y bibliotecas virtuales.

Estanterías virtuales son una serie de recursos acumulados sin mucho orden ni concierto, pero dispuestos con cierta simetría y a los que solos se puede acceder de forma individual. Es lo que han hecho la mayoría de las comunidades autónomas de nuestro país con mejor o peor fortuna (en esta mi comunidad, con malísima). Es incompresible como personas que con su trabajo convierten una sucesión de estanterías en una biblioteca física o incluso un centro de conocimiento, no hayan podido trasladar este hecho diferencial cuando de recursos electrónicos se trata.

La mayoría de las pomposas nuevas bibliotecas digitales no son más que acumulos de recursos tipo estantería, eso sí en forma de enlaces hipertexto y en una página web. La cantidad de enlaces y el diseño de la página es más o menos afortunado dependiendo del presupuesto, y este parece ser lo único que hay de diferencia entre las distintas bibliotecas virtuales que al albur de un buen momento económico han proliferado por nuestro país.

Toda esta perorata inicial tiene un doble objetivo animar críticamente a nuestras bibliotecarias para que aporten el valor añadido de su trabajo (si su jefes les dejan y les dan más recursos humanos) a las llamadas bibliotecas virtuales y a presentar un recurso sencillo pero a la vez útil para facilitar el acceso a la información como MacPlus FS (federated search).

MacPlus se basa en la idea de que ningún recurso documental es suficiente de forma aislada para localizar todas las evidencias necesarias y de calidad para la toma de decisiones en la práctica clínica, es decir que no hay ningún recurso global. MacPlus un buscador federado diseñado para proporcionar la mejor evidencia actual para tomar decisiones clínicas. ¿Como lo hace? Facilitando las búsquedas de forma simultánea en varios servicios y recursos de información basados on line de forma simultánea. La búsqueda en MacPlus FS está jerárquicamente organizada de acuerdo al famosa pirámide de haynes (Sistemas, Síntesis, Sinopsis, Síntesis y eStudios) y da acceso a los recursos más adecuados para localizar cada tipo de evidencia-documento según el estrato de la pirámide donde nos encontremos son variados primándose los recursos prevaluados MBE.

Este recurso solo esta disponible para personas que estudian o trabajan en la universidad de McMaster, se cita aquí a modo de ejemplo

TILT

Los que ya peinamos canas recordamos esta palabra como claro indicio de que habíamos cometido falta en las maquinas de bolas también conocidas como  pinball, flippers o petacos. Todos odiábamos cuando la maquina como respuesta a nuestros repetidos y maliciosos empellones respondía quedándose trabada y sin poder continuar el  juego. El luminoso y destelleante TILT era la señal de que la maquina nos había pillado y debíamos comenzar una nueva partida o gastar un duro de nuetra escasa economía si el marcador ya estaba a cero.

Para los médicos y a partir de ahora TILT va tener un nuevo significado porque es el acronimo de Today I Learnt That que promete ser una nueva y revolucionaria forma de acceder a la información médica

Realizada por el ingenioso padre de Tripdatabase Jon Brasey,  esta aplicación verdadera MBE 2.o es una nueva y eficiente manera de gestionar el conocimiento en medicina.

Seguiremos informando porque merece la pena.

pon el logo

Siguiendo la iniciativa de Pablo Simón y del grupo Internet en la consulta: una necesidad apoyamos la idea de insertar el logotipo de esta iniciativa en todas nuestra presentaciones públicas.

Recuerda:  Si vas a hacer una presentación pon el logo de IC, sobre todo si hay jefes delante

Internet en la consulta: una necesidad

A punto de finalizar la primera década del siglo XXI, muchas consultas médicas de nuestro país, aun disponiendo de ordenador conectado a una red informática, tienen bloqueado el acceso a Internet o éste se encuentra muy limitado… por decisión de los gestores sanitarios. Como en el absurdo caso de los diversos calendarios de vacunación españoles, las restricciones son diferentes de unas comunidades autónomas a otras, llegando a ser casi absolutas en algunas de las que se autoconsideran más avanzadas en la implantación de las nuevas tecnologías en el ámbito sanitario. [ver mapa de la situación]

Resulta evidente que esta actitud de censura es precisamente una muestra de desconocimiento, tanto de la utilidad como del funcionamiento de esas nuevas (ya no tanto) tecnologías y además constituye una flagrante desconsideración hacia el médico y sus pacientes. Es de sentido común que este error se subsane cuanto antes y en consecuencia solicitamos el acceso abierto y sin restricciones a Internet desde las consultas de los profesionales sanitarios españoles para solucionar una necesidad real, tanto de ellos como de la población atendida, y que se concreta en: sigue en Internet en la consulta: una necesidad

el más rápido en la ciudad de la información medica

Speed, accuracy, and confidence in Google, Ovid, PubMed, and UpToDate: results of a randomised trial.

Velocidad, precisión y confianza en Google, Ovid, PubMed o UptoDate: un ensayo aleatorizado.

Este es el titulo de un artículo publicado en la revista Postgraduate Medical Journal donde se evalúan cuatro herramientas de búsqueda de información utilizadas para responder preguntas clínicas y se evalúan en términos de precisión, velocidad y grado de confianza de los usuarios.

De diciembre 2008 a junio 2009, estudiantes de medicina, médicos residentes y médicos de la University of Virginia Health System, contestaron a un conjunto de cuatro preguntas clínicas relacionadas con la anestesia y/o cuidados intensivos con un plazo de 5 min, y utilizando Google, Ovid, PubMed, o UptoDate (sólo una herramienta de búsqueda por pregunta). Al final de cada búsqueda, los participantes estimaron sus resultados en una escala de cuatro puntos de confianza. Una a tres semanas después de responder a las primeras cuatro preguntas, los usuarios se asignaron al azar a una de las cuatro herramientas de búsqueda, y se les pidió responder ocho preguntas, cuatro de las cuales se repitieron. La variable de resultado primaria fue definida como una respuesta correcta con el mayor nivel de confianza.

De los resultados se deduce que los usuarios de Google y Uptodate eran más propensos que los usuarios de PubMed a responder a las preguntas correctamente. Los sujetos tenían más confianza en UpToDate, mientras que Google era la herramienta de búsqueda más popular. Las búsquedas en Google y UptoDate fueron más rápidas que las búsquedas en PubMed o con Ovid.

Los autores concluyen que las herramientas de búsqueda no basadas en Medline no son inferiores a las que si se basan en esa base de datos cuando se trata de contestar con evidencias preguntas clínicas relacionadas con anestesia y los cuidados intensivos.

Mi conclusión es que por fin tenemos la coartada para poder utilizar Google sin complejos de documentalistas revenias.  Serendipia para unos, la nueva forma de buscar información médica para otros, el uso de herramientas de búsqueda como Google une a su potencia, la rapidez y facilidad de uso lo que revierte en un ahorro importante de esfuerzos en las búsquedas de información. Se pueden encontrar herramientas de búsqueda y base de datos mejor construidas, más estructuradas, incluso más científicas, pero ¿son tan útiles como Google?