Categoría: Diabetes Mellitus
Asúcar
¡Asúcar! —meaning sugar—is taken from Celia Cruz’s famous rallying cry, her way of injecting the music with that extra serving of sabor, or flavor. De la exposición que dedicada a Celia Cruz realizó el Smithsonian Institute
Dicho así, y con cierta entonación enfática, este término no es otra cosa que el característico grito con el que adornaba sus canciones la reina de la salsa, la guaracha y el guaguancó Ursula Hilaria Celia Caridad Cruz Alfonso. En medio mundo si cualquiera lanza ese grito con la entonación debida y un suave pero enérgico meneo de hombros y caderas, en seguida se rememora un mundo de lentejuelas, mulatas, maquillaje, boas de plumas y mucho, pero que mucho asúcar.
Este ambiente más propio del mítico cabaré Tropicana que de una seria revista médica, nos da pie sin embargo para comentar la aparición de las ya clásicas recomendaciones de la ADA sobre esa enfermedad por exceso de asúcar, la diabetes. Como todos los principios de año el monográfico suplemento de la revista Diabetes Care actualiza estas pautas o Standards of Medical Care: 2011 Clinical Practice Recommendations que se pueden obtener a texto completo y de forma gratuita en la página web de la revista, eso sí en ingles.
Un excelente comentario en el blog de Mateu Seguí nos da una aproximación resumida y en nuestro idioma. Por diversas circunstancias, a las que no son ajenos la proliferación de fármacos antidiabéticos, se ha producido un aumento del interés por este padecimiento y su manejo, especialmente por la diabetes tipo dos (DM-II), por ello conviene repasar estos estándares para de forma rápida y estar al dia de lo que está asentado y de lo que está por venir.
jugando con las cosa de comer
Tomado del excelente blog Salud y otras cosa de comer
como son
Las especialistas (por contraposición a los generalistas que incluye a médicos de cabecera, pero también a los buenos internistas y especialistas «generales» – cuanta buena gente se perdió cuando los ambulatorios de especialidades fueron «tomados» por el hospital-) son de una pasta especial, después de muchas disquisiciones he llegado la conclusión de que no es que sean peores o mejores que nosotros, son distintos. Por mucho que algún aprendiz de brujo se empeñe en denostarlos
, no es que sean malos, son diferentes. Para ellos, la evidencia es un arcano moderno y pintón, la estadística y la epidemiologia es un máster que hay que hacer si uno quiere dejar de ver pacientes, los factores de riesgo causas incontestables que hay que tratar a toda costa, el uso racional del medicamento y el coste oportunidad una cosa de gerentes progres, y cualquier cosa que no sea de su especialidad no merece ni un minuto de atención, solo el tiempo que lleva derivarlo a su médico de cabecera.
La convicción se ha reafirmado hoy al leer esa frase Not an orthopaedic article en un servicio de alerta bibliográfica (SAB) en el que participo. Me explico, este SAB envía periódicamente artículos seleccionados a diferentes médicos afiliados voluntariamente y agrupados por especialidades. El médico debe leer el artículo, darle una determinada puntuación de acuerdo a su novedad e interés y si lo considera necesario un comentario breve. Los resultados de esta valoración, tras pasar un filtro, se publican en diferentes revistas y servicios e difusión. En general cada artículo se evalúa por dos o tres médicos por especialidad y/o grupo de interés, siendo frecuente que el mismo artículo se evaluado por varias especialidades a la vez.
Uno de estos artículos, en concreto un interesante meta-análisis publicado en el CMAJ Long-term use of thiazolidinediones and fractures in type 2 diabetes: a meta-analysis el SAB lo ha enviado a varios médicos de al menos cuatro especialidades.
Comentario contestación de un miembro del grupo de Surgery – Orthopaedics: Not an orthopaedic article
¡Como son!
que nivel maribel
Dentro de la clasificación de Bleck de los niveles de evidencia, a saber
- Nivel 0 = cosas que creo
- Nivel 0a: cosas que creo a pesar de los datos disponibles
- Nivel 1: ensayos clínicos controlado y aleaorizados (ECAs) que estan de acuerdo con lo que yo creo
- Nivel 2: otros datos recogidos previamente
- Nivel 3: opinion de expertos
- Nivel 4: ECAs que no estan de acuerdo con lo que yo creo
- Nivel 5: lo que tu crees y yo no
se le pueden añadir unos subniveles más castizos y propios de nuestra peculiar idiosincrasia., a saber tambien:
- nivel 1-a: la evidencia puede decir lo que le salga de los coj… lo que hay que hacer es esto
- nivel 1-ab : pues a mi me va mu bien,….. y como la evidencia es del «extranjero»
- nivel 1-abc: Lo dice la guía (protocolo,algoritmo ,via, proceso, papelillo) del servicio (área u hospital) y no hay mas que hablar.
Sera interesante ver a que nivel de estos se acogeran los hacedores de opinión y carteristas de servicios, cuando lean el espectacular artículo publicado en el NEJM titulado Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes
Diabetes guiada y revisitada
Los chicos/as de Hemos leído (sin duda el mejor blog de alerta e información fármacoterapéutica en español sin envidiar nada a otros blogs extranjeros) han publicado un post donde se hacen eco de los cambios en el consenso de la ADA y la EASD para el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2. La revisión de este consenso, ya comentado en este blog, después de dejar vistas para sentencia (de muerte) a las glitazonas a principios de 2008, se posiciona claramente sobre algunos de los medicamentos de reciente comercialización. A los comentarios propios de cualquier post, estos intrépidos farmacéuticos levantinos añaden un estupendo kit de diapositivas para el que las quiera utilizar, por ejemplo en la sesión de un centro de salud. Bien hecho
Es una pena que no esperaran unos días porque en ese caso podrían haber incluido los algoritmos de la guía sobre diabetes del SNS presentada apenas un día después, como anunciaba Miguel Mollina en su blog. Para intentar enmendar este problema se cogen las diapositivas de hemos leído, se le añaden un par, las ponemos en Slide Share y todo resuelto
– supogo que daran permiso-.
Pd: muy interesantes las guías pero no se porque me da la impresión de que se van a quedar pronto viejas, si no lo están ya, en fin veremos. Lo que si es viejo, reviejo es la forma de presentarlas y difundirlas.
lo que dicen los expertos de las tiritas
En el mismo artículo del J Fam Pract 
se señala:
Despite the lack of definitive evidence, the Department of Health and Human Services calls on us to increase the proportion of patients with diabetes who monitor their blood sugar at least once daily to 60% as part of its Healthy People 2010 initiative.8 The American Diabetes Association states that self-monitoring of blood glucose may help patients taking oral antidiabetic agents achieve glycemic goals.9 And the International Diabetes Federation recommends that self-monitoring of blood glucose be offered to all people with type 2 diabetes taking insulin or oral agents—and be part of the patient education that is given to all those who are newly diagnosed.10
8. US Department of Health and Human Services Healthy People 2010. Increase the proportion of adults with diabetes who perform self-blood-glucose-monitoring at least once daily. Available at: http://www.healthypeople.gov/document/html/objectives/05-17.htm.
9. American Diabetes Association Executive summary: standards of medical care in diabetes—2008. Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S5–S11. Available at: http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/31/Supplement_1/S5.
10. International Diabetes Federation Clinical Guidelines Taskforce Global guidelines for type 2 diabetes: recommendations for standard, comprehensive and minimal care. Diabetes Med. 2006;23:579–593.
tiritas
Una revista de medicina de familia hace regularmente encuestas entre sus lectores con una pregunta relacionada con la temática de uno de sus artículos. El resultado a la pregunta de «si recomienda la auto-monitorización con tiras reactivas de la glucemia en pacientes diabéticos que no utilizan insulina» es el que se ilustra en la figura.
Es decorazonador y más teniendo en cuenta que esta en absoluta discordancia con lo que se preconiza en el artículo-resumen que origina la pregunta, este se hace eco del estudio ESMON publicado en el BMJ que tanta y tan inutil repercusión mediática ha tenido.
Si eso piensan los médicos que podemos esperar de pacientes y políticos. Me temo que las tiras reactivas nos perseguiran por muchos años, es muy atractiva la simplista idea de medir para controlar y más si es a costa del contribuyente. Como dice Andreu Segura en El País, en ausencia de criterios correctos de utilización, la «maquinita del azúcar» se convierte en un fetiche que estimula un control obsesivo cuyos perjuicios superan con creces los beneficios derivados de mantener unas concentraciones estables de glucosa en sangre.
No esta de más recordar a Muir Gray cuando dice que la variable más importante que los diabeticos tipo dos deben controlar es su peso, si ademas quieren medir algo pueden probar a contar los pasos que andan y añadir 3000 pasos más al día.
paradojas de la gestión clínica
……..pero existen múltiples resultados claramente relacionados con el proceso (denominados resultados intermedios) y que sí parecen estar directamente ligados a la calidad de la atención. Actualmente a ningún médico de familia se nos escapa la importancia de conocer a nuestros pacientes diabéticos, saber su número y el número de veces que los vemos, o cuántas HbA1c les pedimos a lo largo del año, pero consideramos que probablemente nos gustaría más que se nos pidiera nuestro porcentaje de pacientes con control glucemico, perfil lipídico y tensional aceptables o, incluso, cuál es a lo largo del tiempo la evolución de lesiones en los pies o de ingresos hospitalarios
Casado Vicente V. La cartera de servicios: diez años después. Medifam. 2001; 11(10): 10-19
A poco que se escarbe en la evaluación de los servicios que se prestan en atención primaria se ven las dificultades que surgen para la elección de los resultados a medir. Tras desechar la excesiva importancia de la medición del proceso, se esta haciendo hincapié en la medición de resultados. Dada la dificultad de medir resultados finales, se confía en resultados intermedios, de los que se supone que estan directamente relacionados con resultados importantes en salud. Sin embargo la relación directa de los resultados intermedios o subrrogados y por tanto su validez como medida de resultado se esta poniendo en duda cuando se habla de medicamentos, que sirven para tratar esas mismas enfermedades.
Un boletín del Ministerio de Sanidad y Consumo se hacia eco de una artículo publicado en la revista JAMA donde se recogen los datos de casi quinientos ensayos clínicos registrados e iniciados recientemente en paciente diabéticos. Sólo un pequeño porcentaje de ellos (18%) incluyen en su diseño variables de resultado que pueden ser de interés para los pacientes como pueden ser mortalidad, calidad de vida, morbilidad, dolor o estado funcional, como variable principal del estudio (el 46% si se consideran también las variables secundarias), mientras que el 61% utilizaban una variable subrogada (hemoglobina glicosilada- HbA1c-, colesterol, función renal, fotocoagulación en la retina) y el 16% un parámetro fisiológico o de laboratorio .
Dicen los autores y recoge el boletín que resulta muy difícil conocer el valor de las intervenciones (ya sean farmacológicas o no) en ausencia de información sobre resultados que tengan verdadero interés tanto para los pacientes como para los clínicos. Además añaden «El uso creciente de variables subrogadas en los estudios en diabetes posiblemente obedezca al interés en obtener resultados de forma más inmediata, con menos pacientes y un menor coste. No obstante, estos resultados son de dudosa utilidad para guiar las decisiones sobre el cuidado de los pacientes, perdiéndose una oportunidad para proporcionar información que sea verdaderamente útil».
Es curioso que la dudosa utilidad no se traslade a cuando se utiliza, por ejemplo la hemoglobina glicosilada, para evaluar la calidad de la atención a los diabéticos o incluso, como sucede con las normas técnicas mínimas de la cartera de servicios, cuando se mide no ya los resultados, sino el simple hecho de determinarla (la HbA1c ). Entra así, la gestión clínica, en una paradoja como se señala en un delicioso comentario publicado en el NEJM, podemos tener una magnifica grafica de HbA1c, y estar matando pacientes, también a la vez, podemos estar premiando una actividad, que no solo no beneficia sino que podría empeorar los resultado verdaderamente importantes.
Podríamos preguntarnos ¿si el seguimiento de los criterios habituales de calidad revierte en un mejor control en los pacientes diabéticos? ¿ que es un mejor control del paciente diabéticos? ¿El mejor control de los pacientes diabéticos, atendidos en (buenos)- según los jefes- centros de salud revierte en una mejora de los resultado verdaderamente importantes?
La respuesta …………
dez años despues ¿estamos igual?
Se publica en el NEJM los resultados del seguimiento de los pacientes que participaron en el famoso estudio UKPDS, aunque todavía no esta en la versión impresa se puede consultar en la web de la revista
10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes
Según los autores se mantienen las ventajas en las reducciones de las complicaciones microvasculares y emergen reducciones significativas en variables como la mortalidad o el IAM que en el estudio original no aparecían como estadísticamente significativas al comparar entre el grupo de tratamiento mas o menos intensivo con fármacos, y el de dieta o terapia convencional. Todo ello parece apoyar una estrategia intensiva y con fármacos en el tratamiento de la diabetes tipo dos. Esta idea ya estaba descontada por los expertos y lideres de opinión a raíz de la sesgada difusión de los resultados del estudio original.
Ahora se pretende aumentar los fundamentos que sustente la idea del tratamiento intensivo, pero hay que recordar entre otras cosas y antes de lanzarse a la piscina, que ya el estudio original tenía bastantes flaquezas, que ya no es un estudio aleatorizado sino de seguimiento y que las diferencia siguen siendo pequeñas y algunas lindan la no significación. Maxime si como se ha publicado recientemente en la misma revista Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes más control no siempre es mejor e incluso puede ser peligroso
Asmo txarreko jarrerak osasunean
El inefable Juan Gervas define malicia sanitaria como la intención que esta detrás de un conjunto de actividades sanitarias caracterizadas por su dudosa utilidad para el individuo y la sociedad y por su indudable beneficio para quienes las promueven y promocionan. A pesar de su provocador nombre el origen de la malicia suele ser bienintencionado, aunque sus efectos no lo sean. Igualmente en muchos casos, los que la proponen no son maliciosos sensu stricto, sino ingenuos, ignorantes y/o imprudentes
Gervas en su articulo donde da cuerpo a este concepto habla de médicos y políticos como inductores de estas actividades maliciosas, pero sin duda habría que añadir otros protagonistas como los periodistas y el publico en general o los pacientes en particular. Estos lejos de ser victimas propiciatorias (que también) a vece actúan como colaboradores necesarios o incluso como atolondrada fuerza de choque, carne de cañón, de los maliciosos.
Un reciente ejemplo de los muchos que hay, lo encontramos el otro día en el agregador social de noticias menéame, donde se hacían eco del post sobre una carta al director publicada en el País quejándose de que a una paciente no se le suministraban gratuitamente tiras de control de glucosa en sangre.
El cúmulo de despropósitos comienza en el mismo periódico, bastaba que hubieran buceado en sus archivos y leer lo que en sus mismas páginas se ha publicado sobre la inutilidad de estos controles en diabéticos no insulin-dependientes*. Pero siguiendo el hilo y los comentarios del post original se topa uno con lo mejor, una representante de pacientes tan airada como ignorante, una política, médica por más señas, igualmente desinformada, y un pobre médico que intenta poner racionalidad en la discusión y sale trasquilado e injustamente insultado.
La verdad es que los motivos y la ignorancia (consciente o no) tienen claros objetivos políticos, y por tanto se le puede encuadrar en la lucha no demasiada limpia que libran entre ellos. Pero de todo este lío al final uno se lleva la agria sensación de que cuando la demagogia entra por la ventana, la ciencia y el sentido común tienen que salir por otra y esto sucede con demasiada frecuencia en el campo de la sanidad, a izquierda y a derecha. ¡lastima!
*En pacientes con diabetes tipo 2 no insulinizados no debe recomendarse el autoanálisis de la glucemia. Comentario dela revista C@P sobre el artículo Farmer A, Wade A, Gonder E, Yudkin P, Frech D, Craven A, et al. Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial BMJ 2007; 335: 132.
Primum non nocere 2025 